- Α Σ Φ Α Λ Τ Ι Κ Α Υ Λ Ι Κ Α -

√ Ε1(ΑΣ)-Δ.320ΚΜ/2

Α Ι Τ Η Σ Η Π Ρ Ο Σ : Αποκεντρωμένη Διοίκηση Μακεδονίας Θράκης

Γενική Διεύθυνση Χωροταξικής και Περιβαλλοντικής Πολιτικής

Διεύθυνση Τεχνικού Ελέγχου

Τμήμα Ελέγχου Υλικών και Ποιότητας Δημοσίων Έργων Περιφέρειας Α.Μ.Θ.

Ονοματεπώνυμο: ………………………………………

……………………………………………………………………

Ιδιότητα / σχέση με το έργο για το οποίο ζητούνται οι έλεγχοι / δοκιμές :Ανάδοχος �Ιδιοκτήτης �

Δ/νση :……………………………………………………….

……………………………………………………………………

Τηλέφωνο : ……………………………………………….

Παρακαλώ να προβείτε σε :

Δειγματοληψία στις ………………… και Έλεγχο …… ασφαλτικών δοκιμίων

Έλεγχο ……… ασφαλτικών δοκιμίων, που φέραμε στις ………………………….

με δειγματοληψία που έγινε στις ………………………………………

από τον : Ανάδοχο � Ιδιοκτήτη �Επιβλέποντα �

Ανάδοχο / Ιδιοκτήτη παρουσία του Επιβλέποντα �

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ

Έργο : ………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Επιβλέπουσα Υπηρεσία : ………………………………………………………………………………..

Επιβλέπων : ………………………………………………………………………………………………………

Κατηγορία ασφαλτικών : ……………………………………………………….Τύπου : ………..

Μελέτη σύνθεσης ασφαλτομίγματος :

Αρ. πρωτ. ……………….. Ημερομηνία ……………… Εργαστήριο ………………………………………

Μονάδα παραγωγής ασφαλτομίγματος : ……………………………………………………..

Πιστοποίηση αδρανών υλικών ασφαλτομίγματος CE : NAI � OXI �

ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΙ ΕΛΕΓΧΟΙ

1. Προσδιορισμός Ποσοστού ασφάλτου2. Προσδιορισμός Κοκκομετρικής ανάλυσης αδρανών ασφαλτομίγματος3. Δοκιμή Marshall4. Προσδιορισμός Πάχους ασφαλτικών στρώσεων με τη λήψη πυρήνων

α/α ΘέσηΑριθμός

δειγμάτων

Ημερομηνία

Λήψης

Ζητούμενοι

Έλεγχοι

1234567

…… Α ι τ ……………

ΘΕΜΑ : ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΦΑΛΤΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ

Επιθυμητή από τον πελάτη ημερομηνία έκδοσης

αποτελεσμάτων : ……………………………………………..

Ο πελάτης επιθυμεί:

Να τηρηθούν αντιδείγματα (για ένα μήνα

μετά την έκδοση της Έκθεσης Δοκιμών) :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Να παρευρίσκεται στις δοκιμές :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Να γίνει αξιολόγηση των αποτελεσμάτων :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Παρατηρήσεις :……………………………………………………

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :

1. Διπλότυπο Είσπραξης με αρ. :

…………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………..

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ : ……………………………………

……………………………………………………………………………..

Κομοτηνή, ………………………………………………………

____________________________________

Ο πελάτης με την παρούσα αίτηση ζήτησε

επιπλέον τα εξής : ……………………………………………..

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….