189 - Enfermedad Pelvica Inflamatoria

Dr. Alejandro Sáez C.Becado M. De Urgencia

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad CatPrograma de Medicina de Urgencia P. Universidad Catóólica de Chilelica de Chile

INTRODUCCIONINTRODUCCION

InfecciInfeccióón del endometrio, de las trompasn del endometrio, de las trompasde Falopio, ovarios y/o de las estructurasde Falopio, ovarios y/o de las estructurasppéélvicas adyacentes, causada por lvicas adyacentes, causada por microorganismos de transmisimicroorganismos de transmisióón sexual y n sexual y por otras bacterias que ascienden de la por otras bacterias que ascienden de la vagina.vagina.


EIP EIP -- vvíía ascendentea ascendente


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

DifDifíícil de sabercil de saberAsintomAsintomááticas aprox. 40%ticas aprox. 40%La clLa clíínica solo se aproxima al diagnostico nica solo se aproxima al diagnostico en un 60%en un 60%USA es de 1 millUSA es de 1 millóón de casos por an de casos por añño, o, 200.000 hospitalizados200.000 hospitalizados1212--18 casos por 1.000 mujeres de 1518 casos por 1.000 mujeres de 15--24 24 aañños.os.


Edad: riesgo mayor entre 20 y 29 años Hábitos sexuales– inicio precoz, número de parejas sexuales (más de una

pareja en los últimos 6 meses) y frecuencia coital(más de 5 coitos semanales)

Uso DIU: inserción, extracción y DIU propiamente talAntecedentes de PIP previos o ETSProcedimientos e instrumentación ginecológicarecienteDuchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en 73%.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Los mLos máás frecuentes:s frecuentes:NeisseriaNeisseria gonorrhoeaegonorrhoeae,,ChlamydiaChlamydia trachomatistrachomatisBacteria Bacteria anaerobicasanaerobicas encontradas en la vagina, encontradas en la vagina, como: como: BacteroidesBacteroides sppspp..Cocos Cocos GramGram (+): (+): streptoccocusstreptoccocus agalactiaeagalactiaeE. E. ColiColiMycoplasmaMycoplasma hominishominis

Mayormente Mayormente polimicrobianapolimicrobiana


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAinfección ascendente

ENDOMETRIO Trompas

reacción inflamatoria

vasodilatación

Trasudación de plasma y destrucción del endosalpinx

exudadopurulento

peritonitis pélvicacrecimiento de floraanaerobia.

abscesos

endometritis salpingitis


CLINICACLINICADolor abdominal 95% cuadrantes inferioresDolor abdominal 95% cuadrantes inferioresDispareuniaDispareuniaExamen GinecolExamen Ginecolóógico: dolor a la movilizacigico: dolor a la movilizacióón del n del ccéérvixrvix, , en en úútero o anexos.tero o anexos.Dolor en el hipocondrio derecho Dolor en el hipocondrio derecho (S(Sííndrome de ndrome de FitzFitz--HughHugh--CurtisCurtis))Descarga vaginal anormalDescarga vaginal anormalMenometrorragiaMenometrorragiaDismenorreaDismenorreaFiebreFiebreNauseas , vNauseas , vóómitosmitos


CLINICACLINICA

Cuando hay Cuando hay endometritisendometritis, la , la paciente presenta:paciente presenta:–– Descarga vaginal,Descarga vaginal,–– SangramientoSangramiento intermenstrualintermenstrual–– Dolor uterino al examen Dolor uterino al examen

GinecolGinecolóógicogico


DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Criterios ClCriterios Clíínicos de nicos de HagerHager

Criterios mayoresCriterios mayores-- Sensibilidad a la palpaciSensibilidad a la palpacióón abdominal con o sin signo de n abdominal con o sin signo de

BlumbergBlumberg-- Sensibilidad anexial al tacto vaginalSensibilidad anexial al tacto vaginal-- Sensibilidad a la movilizaciSensibilidad a la movilizacióón del cuello o del n del cuello o del úúterotero

Criterios menoresCriterios menores-- Temperatura mayor a 38 Temperatura mayor a 38 °° C C -- GramGram cervical con diplococos cervical con diplococos gramnegativosgramnegativos intraceluleresintraceluleres-- Leucocitosis mayor a 10000 Leucocitosis mayor a 10000 celcel/mm3, PCR y VHS/mm3, PCR y VHS-- Complejo inflamatorio anexial al examen Complejo inflamatorio anexial al examen bimanualbimanual o o

ecografecografííaa-- Material purulento en lMaterial purulento en lííquido peritoneal obtenido por quido peritoneal obtenido por

culdocentesisculdocentesis

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO


ExamenesExamenes de Laboratoriode Laboratorio1. Hemograma con VHS.2. Proteína C reactiva.3. Uroanálisis.

MiettinenMiettinen et al (1993) encontraron que et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas, la sensibilidad y ambas estaban alteradas, la sensibilidad y VPN para diagnVPN para diagnóóstico de PIP substico de PIP subíían a 96 y an a 96 y 97% respectivamente 97% respectivamente



MiettinenMiettinen et al. et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and CTest performance of erythrocyte sedimentation rate and C--reactive protein in reactive protein in assesingassesing the severity the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J of acute pelvic inflammatory disease. Am J ObstetObstet GynecolGynecol 1993; 169: 11431993; 169: 1143--99

EcografiaEcografiaEstudios de evaluaciEstudios de evaluacióón de rendimiento de n de rendimiento de ecografecografíía a transvaginaltransvaginal (ECO TV)(ECO TV) en en pacientes con sospecha de PIP muestran pacientes con sospecha de PIP muestran una buena especificidad pero, rangos muy una buena especificidad pero, rangos muy variables de sensibilidadvariables de sensibilidadCacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients withsuspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992; 80: 912.Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tractinfection. Obstet Gynecol 1997; 90:54

Con mayor rendimiento mientras mayor es Con mayor rendimiento mientras mayor es el tamael tamañño de la lesio de la lesióónnPattenPatten R. El R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with

laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681



Marcadores Marcadores EcogrEcográáficosficos para inflamacipara inflamacióón tubaria n tubaria fueron descritos por fueron descritos por TimorTimor--TritschTritsch et alet al–– Grosor de la pared de la trompaGrosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm mayor o igual a 5 mm

(100% de los casos agudos y 3% de los cr(100% de los casos agudos y 3% de los cróónicos)nicos)–– Signo de la Signo de la ““rueda dentadarueda dentada””, visible en el corte transversal de , visible en el corte transversal de

la trompa (86% de los casos agudos y 3% crla trompa (86% de los casos agudos y 3% cróónicos)nicos)–– SeptumSeptum incompletosincompletos, correspondientes a repliegues de la , correspondientes a repliegues de la

trompa dilatada trompa dilatada (92% de todos los casos, no discrimina entre cr(92% de todos los casos, no discrimina entre cróónico y agudo)nico y agudo)

–– Signo de Signo de ““cuentas de rosariocuentas de rosario””: n: nóódulos dulos hipoerecoghipoerecogéénicosnicosintramuralesintramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte transverso de 2 a 3 mm vistos en el corte transverso (presente solo en 57% de los casos cr(presente solo en 57% de los casos cróónicos)nicos)

–– Complejo tuboComplejo tubo--ovovááricorico, en que trompa y ovario son , en que trompa y ovario son reconocibles pero, no separables por compresireconocibles pero, no separables por compresióón vaginal n vaginal (36% casos agudos y 2% cr(36% casos agudos y 2% cróónicos)nicos)

–– Absceso tuboAbsceso tubo--ovovááricorico: p: péérdida total de la estructura normal de rdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formaciuno o ambos anexos, con formacióón de un conglomerado que n de un conglomerado que pude contener coleccipude contener coleccióón de fluido.n de fluido.

–– LLííquido libre en fondo de sacoquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos posterior: 50% de los casos agudos y 10% cragudos y 10% cróónicosnicos



La ecografLa ecografíía es reconocida su utilidad en a es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y procesos avanzados como complejos y abscesos tuboabscesos tubo--ovovááricos, los cuales ricos, los cuales representan un grupo a considerar dentro representan un grupo a considerar dentro del diagndel diagnóóstico diferencial de patologstico diferencial de patologíía a ovováárica maligna rica maligna



Laparoscopia : Laparoscopia : ““GoldGold StandardStandard””

HagerHager (1987) tambi(1987) tambiéén establecin establecióócriterios criterios laparosclaparoscóópicospicos de gravedad de gravedad

Criterios Criterios LaparoscLaparoscóópicospicos

PIP LEVEPIP LEVE: Trompas libres; eritema y edema en al : Trompas libres; eritema y edema en al menos una trompa, con escaso exudado.menos una trompa, con escaso exudado.PIP MODERADOPIP MODERADO: trompa no permeable, dif: trompa no permeable, difíícil de cil de movilizar, adherencias movilizar, adherencias anexialesanexiales y compromiso de y compromiso de tejidos locales.tejidos locales.PIP SEVEROPIP SEVERO: : piospiosáálpinxlpinx o complejo tuboo complejo tubo--ovovááricorico



CLASIFICACIONCLASIFICACIONGAINESVILLE: pronostico y tratamientoGAINESVILLE: pronostico y tratamiento

Objetivo Objetivo TerapTerapééuticoutico

Estructuras Estructuras ComprometidasComprometidasGradoGrado

Conservar vidaConservar vidaATO rotoATO rotoIVIV

Conservar ovarioConservar ovarioAbsesoAbseso Tubo OvTubo Ováárico rico (ATO)(ATO)IIIIII

Conservar Conservar fertilidadfertilidad

EndometritisEndometritis--salpingitissalpingitis--peritonitisperitonitisIIII

Tratar infecciTratar infeccióónnEndometritisEndometritis--salpingitissalpingitisII


HOSPITALIZACIHOSPITALIZACIÓÓNNSospecha o diagnóstico de absceso pélvico o peritonitis.Curso clínico severo.Síndrome séptico.Pacientes negligentes o de difícil seguimiento.Pacientes embarazadas.Fracaso terapéutico al tratamiento ambulatorio.Posibilidad de tratamiento quirúrgico.Diagnóstico incierto. Especialmente para descartar patología quirúrgica: apendicitis, embarazo ectópicoPrepúber, adolescente o núlipara joven


SECUELASSECUELAS

Algia pélvica crónica 20%

Infertilidad 15-25 %

Embarazo ectópico 8% (5-7 veces)

Recidiva 25%

Perdida de la anatomía pélvica normal


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

En tEn téérminos generales:rminos generales:Debe abarcar a Debe abarcar a GramGram ((--) y anaerobios) y anaerobiosSegSegúún grado de gravedadn grado de gravedadSegSegúún si es ambulatorio o hospitalizadon si es ambulatorio o hospitalizadoEjemplo :Ejemplo :–– G1: G1: ciprofluxacinociprofluxacino y y metronidazolmetronidazol ((V.OV.O))–– G2: G2: cefalosporinacefalosporina 33ra ra + + doxicilinadoxicilina ((I.VI.V) )

luego luego DoxicilinaDoxicilina ((V.OV.O.).)Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad CatPrograma de Medicina de Urgencia P. Universidad Catóólica de Chilelica de Chile

G3: G3: –– tratamiento medico 70% (PNS + CAF + tratamiento medico 70% (PNS + CAF + GentamicinaGentamicina))–– quirquirúúrgico (laparoscopia): rgico (laparoscopia): 1.1. ATO > 8cmATO > 8cm2.2. BilateralidadBilateralidad3.3. ComplicaciComplicacióón (rotura)n (rotura)4.4. Se evalSe evalúúa respuesta al tratamiento medico hasta las 48 hrs. :a respuesta al tratamiento medico hasta las 48 hrs. :5.5. No disminuye de tamaNo disminuye de tamaññoo6.6. No pasan los sNo pasan los sííntomas (por lo menos un 50%)ntomas (por lo menos un 50%)

G4: HisterectomG4: Histerectomíía Total abdominal + SOB a Total abdominal + SOB

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


Caso ClCaso Clííniconico

Paciente mujer de 24 aPaciente mujer de 24 añños de edad acude a urgencia con os de edad acude a urgencia con fiebre de tres dfiebre de tres díías de duracias de duracióón, nauseas, vn, nauseas, vóómitos y dolor mitos y dolor de bajo vientre. Niega historia de disuria, hematuria o de bajo vientre. Niega historia de disuria, hematuria o ulcera genital. Niega embarazo. FUR hace 28 dulcera genital. Niega embarazo. FUR hace 28 díías. as. Refiere uso de DIU desde hace dos aRefiere uso de DIU desde hace dos añños. Niega alergia a os. Niega alergia a medicamentos. medicamentos.

Al examen, encuentra temperatura de 39 Al examen, encuentra temperatura de 39 ºº C, frecuencia C, frecuencia cardiaca de 110 por minuto, frecuencia respiratoria de 28 cardiaca de 110 por minuto, frecuencia respiratoria de 28 por minuto, y presipor minuto, y presióón arterial de 100/60.n arterial de 100/60.


La paciente luce enferma, sudorosa en regular La paciente luce enferma, sudorosa en regular estado general, no linfo adenopatestado general, no linfo adenopatíías. as.

Al examen fAl examen fíísico, dolor leve a la palpacisico, dolor leve a la palpacióón n profunda en el cuadrante inferior derecho. profunda en el cuadrante inferior derecho. Sonidos Sonidos hidrohidro aaééreos presentes. reos presentes. Al examen pAl examen péélvico impresiona palpar masa lvico impresiona palpar masa anexial derecha y dolor a la movilizacianexial derecha y dolor a la movilizacióón cervical. n cervical. El El úútero es suave y ligeramente alargadotero es suave y ligeramente alargado


Caso ClCaso Clííniconico

Caso Caso ClinicoClinico1.1. ¿¿Mencione tres condiciones que podrMencione tres condiciones que podríían estar an estar

relacionadas con el cuadro de la paciente (dolor relacionadas con el cuadro de la paciente (dolor abdominal bajo y fiebre)?abdominal bajo y fiebre)?

–– Respuesta:Respuesta: El dolor abdominal bajo en mujeres El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relacipuede guardar relacióón con diferentes condiciones, n con diferentes condiciones, entre ellas: entre ellas:

Enfermedad PEnfermedad Péélvica Inflamatoria lvica Inflamatoria Apendicitis AgudaApendicitis AgudaDiverticulitisDiverticulitisEmbarazo Embarazo EctEctóópicopicoAborto sAborto séépticopticoAbsceso Absceso IntraIntra abdominal secundaria a perforaciabdominal secundaria a perforacióón de colon n de colon Colitis (Colitis (isquisquéémicamica o infecciosa). o infecciosa). LinfadenitisLinfadenitis MesentMesentééricarica. .


Caso Caso ClinicoClinico2.2. Mencione los criterios mMencione los criterios míínimos necesarios para el nimos necesarios para el

diagndiagnóóstico de una Enfermedad Pstico de una Enfermedad Péélvica Inflamatoria. lvica Inflamatoria. –– Respuesta:Respuesta: El tratamiento El tratamiento sindrsindróómicomico para una EPI debe ser para una EPI debe ser

instituido en base a la presencia de los siguientes tres criteriinstituido en base a la presencia de los siguientes tres criterios os mmíínimos para su diagnnimos para su diagnóóstico y en la ausencia de otras posibles stico y en la ausencia de otras posibles causas: causas:

Dolor Abdominal Bajo Dolor Abdominal Bajo Dolor anexial Dolor anexial Dolor a la movilizaciDolor a la movilizacióón cervicaln cervical

3.3. ¿¿CuCuáál de los siguientes son los agentes causales ml de los siguientes son los agentes causales máás s comunes asociados a una EPI?comunes asociados a una EPI?

NeisseriaNeisseria gonorrea gonorrea ClamidiaClamidia trachomatistrachomatis


Los PIP agudos y crLos PIP agudos y cróónicos representan una patolognicos representan una patologíía de a de alta prevalencia en nuestro medio, con baja mortalidad alta prevalencia en nuestro medio, con baja mortalidad

Tiene importantes consecuencias a largo Tiene importantes consecuencias a largo plazoplazo como es como es el marcado impacto negativo sobre la fertilidad futura el marcado impacto negativo sobre la fertilidad futura

La clLa clíínica de los PIP generalmente es poco especnica de los PIP generalmente es poco especíífica con fica con una capacidad de diagnuna capacidad de diagnóóstico de alrededor un 50%stico de alrededor un 50%

Los tradicionales marcadores de infecciLos tradicionales marcadores de infeccióón e inflamacin e inflamacióón n (recuento de blancos, VHS y PCR)(recuento de blancos, VHS y PCR) presentan alta presentan alta sensibilidad pero poca especificidad.sensibilidad pero poca especificidad.

CONCLUSIONCONCLUSION


Un aporte relevante en el abordaje Un aporte relevante en el abordaje diagndiagnóóstico de PIP ha significado la stico de PIP ha significado la laparoscoplaparoscopííaa, especialmente en aquellos , especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda casos en que existe una razonable duda diagndiagnóóstica. stica. El examen ginecolEl examen ginecolóógico debe estar en la gico debe estar en la mente para los mente para los urgencistasurgencistas, en el , en el diagnostico diferencial de dolor abdominal diagnostico diferencial de dolor abdominal del cuadrante inferiordel cuadrante inferior

CONCLUSIONCONCLUSION


JacobsonJacobson (1969) demostr(1969) demostróó que el hallazgo de glque el hallazgo de glóóbulos blancos bulos blancos vaginales no posevaginales no poseíía valor estada valor estadíístico para diagnstico para diagnóóstico de PIP.stico de PIP.JacobsonJacobson L. et col L. et col LaparoscopyLaparoscopy in in thethe diagnosis diagnosis ofof acuteacute salpingitissalpingitis. . Acta Acta ObstetObstet GynecolGynecol ScandScand 1964; 43 : 1601964; 43 : 160--74 74 LivengoodLivengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran no eran úútiles en la diferenciacitiles en la diferenciacióón de pacientes con o sin PIP n de pacientes con o sin PIP LivergoodLivergood et al. et al. FindingsFindings duringduring inpatientinpatient tratmenttratment ofof clinicallyclinically severeseverelaparoscopylaparoscopy--documenteddocumented diseasedisease. . AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1992; 166: 1992; 166: 519519--24 24 HadguHadgu (1996) encontr(1996) encontróó que la presencia de descarga purulenta que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor cervical era el mejor predictorpredictor de PIP, sobre variables como VHS y de PIP, sobre variables como VHS y PCR .PCR .



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