心肌梗死伴室速的处理策略和时机心肌梗死伴室速的处理策略和时机PCIPCI 还是还是 ICD?ICD?

浙江大学医学院附属第一医院心内科浙江大学医学院附属第一医院心内科郑良荣郑良荣

植入式心律转复除颤器的治疗建议

非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停

伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定

原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤 .

I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII

I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII

I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII

心肌梗死所致 LVEF<35%且心肌梗死 40天以上， NYHA II 或 III级

NYHA II 或 III级， LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者

心肌梗死所致 LVEF<30%，且心肌梗死 40

天以上， NYHA I 级 (原为 IIa)

心肌梗死所致非持续性室速， LVEF<40％，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速

I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII

I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII

I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII

I IIa IIbIIII IIa IIbIIII IIa IIbIIIIIa IIbIII

植入式心律转复除颤器的治疗建议

影响策略选择的因素

ICD PCI

心梗后的时间心梗后的时间 LVEF 1. 病变适宜于 PCI 且有自发或诱发缺血表现（ IB ）2. 病变适宜于 PCI 且有再发心梗表现（ IC ）3 病变适宜于 PCI 且有心源性休克或血流动力学不稳定（ IB

）4.LVEF<40%, 心力衰竭，严重室性心律失常，常规 PCI （ＩＩＡ－Ｃ）

48 小时内48 小时 -40 天

40 天以上

LVEF<35-40%LVEF>40%

Post-MI NSVT

the proximity of the NSVT to MI

The first 48 hoursRelated to ischemia or reperfusionNo prognostic significance

在心肌梗死后患者和透壁性心肌梗死急性期发生的心脏骤停幸存者中进行的研究表明， 梗死后 24 ～ 48 小时发生的致命性室速并不意味着随时间延长危险持续

Prevalence, characteristics and significance of ventricular tachycardia detected by 24-hour continuous electrocardiographic recordings in the late hospital phase of acute myocardial infarction. Bigger JT Jr et al. Am J Cardiol. (1986)

Incidence of and Outcomes Associated With Ventricular Tachycardia or Fibrillation in Patients Undergoing Primary

Percutaneous Coronary Intervention

329/5745 例 STEMI发生 VT/Vf (5.7%)

早期 VT/Vf 延迟 VT/Vf

25 例在 PCI 之前 117 例在术后 (3-63h)180 例在术中

90% 在 48 小时之内， 64% 发生在 PCI 结束之前

另 7 例时间不详JAMA. 2009;301(17):1779-1789

Incidence of and Outcomes Associated With Ventricular Tachycardia or Fibrillation in Patients Undergoing Primary

Percutaneous Coronary Intervention

33.3%

17.2%

3.6%

Factors related to lateVT/VF

Conclusions

In this study, occurrence of VT/VF before or after the end of cardiac catheterization in patients presenting for primary PCI was associated with increased 90-day mortality.

JAMA. 2009;301(17):1779-1789

提示：提示： 1.PPCI1.PPCI 后仍有部分患者会发生延迟后仍有部分患者会发生延迟 T/T/

VfVf ，并伴有，并伴有 9090 天的死亡率增高天的死亡率增高 -- 有必要植入有必要植入ICDICD 吗？吗？2. 对那些 >4 个以上危险因素、 TIMI<3 、 ST 段回复<70% 的患者是否需要 ICD 一级预防？

STEMI ManagementSTEMI Management----primary PCI Assessment of Left Ventricular FunctionAssessment of Left Ventricular Function

----transthoracic echocardiogram >2 days after PPCI Electrophysiological StudyElectrophysiological Study----If sustained monomorphic

VT with a cycle length (CL) 200 ms was induced by 4 extra stimuli, the EPS result was considered positive for inducible VT

ICD ImplantationICD Implantation

Outcomes of Early Risk Stratification and Targeted Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantation After ST-Elevation Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention

nZaman, S. et al. Circulation 2009;120:194-200

Flow chart of patient recruitment and group outcome

(mean, 4±2 days)

(mean, 10 days after

infarction

Group3 6/28(22%) 有恰当的 ICD 治疗 共 42 阵 VT （ 365±78 ms ）， ATP 终止 The mean time to first event was 11±10

months

　 Conclusions

　 对于 ST 段抬高患者 PPCI 后， LVEF<40% 、 EPS 诱发出 VT 者早期植入 ICD 能降低死亡率

更有理由相信在此期间发生 Vf 者有必要植入 ICD

提示

Circulation. 2009;120:194-200

Early measurement of LVEF after STEMI, combined with targeted EPS, may provide a viable method of selecting patients most likely to benefit from ICD therapy and may have advantages over the current clinical standard of using LVEF<30% at ≥40 days after MI as the sole selection criterion.

Effect of reperfusion time on inducible VT early and spontaneous ventricular arrhythmias late after STEMI treated

with PPCI

Patients were divided into three groups based on reperfusion time as early( 3h), intermediate(3-5 ≦h),or delayed reperfusion( ＞5)

6-10days after PPCI

.

Effect of reperfusion time on inducible VT early and spontaneous ventricular arrhythmias late after STEMI

treated with PPCI

Heart Rhythm 2011;8:493–499

0%

5%

10%

15%

≤ 3h 3-5h >5h

the i nci denceof spontaneous VA

the i nci denceof spontaneous VA

The incidence of spontaneous VA at 2 years

Heart Rhythm 2011;8:493–499

14%

8.9%,

0%

Sudden death or spontaneous ventricular arrhythmia

events for ICD patients

Heart Rhythm 2011;8:493–499 10/2910/29

Predictors of spontaneous ventricular arrhythmias/suddendeath

延迟 PPCI 、 EF ＜ 40% 和 EPS 阳性组植入 ICD 后约有30% 左右的患者在平均 8.5 个月后发生 VT/Vf 而得到恰当治疗

CONCLUSION

延迟 PPCI 、 EF ＜ 40% 和 EPS 阳性是决定梗死后早期和晚期心室电不稳定的重要因素。

这类患者具有较高（ 30% 左右）的 VT/Vf 事件发生率

更有理由相信在此期间发生 Vf 者有必要植入 ICD

Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter Defibrillator after Acute Myocardial Infarction （ DINAMIT

）

N Engl J Med 2004;351:2481-8.N Engl J Med 2004;351:2481-8.

Hence, the exclusion of patients with sustained ventricular arrhythmia>48 h post-MI and the limited use of revascularization therapy in patients with significant anterior MI may have inadvertently resulted in a selected group of patients at relatively lower risk of sudden arrhythmic death and perhaps proportionately at a higher risk of death from re-infarction and heart failure.

Post MI VT

ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2010)

　１．血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险．

　２．但很多研究表明， PCI 后仍有相当部分病人能够被诱发出 VT ，并导致 13% 的 SCD 比例。

　３．对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者应植入 ICD

冠心病患者持续单型室速 / 室颤伴轻度心肌酶普增高的处理与不伴有酶普增高者一样

如没有其他临床资料支持发生新的 MI，对这类患者心律失常的处理方法与不伴有心肌酶普升高者一样。

48 小时内 48 小时到 40 天 大于 40 天

此次 MI 相关的心律失常，非 ICD 适应症？

没有进一步心肌缺血的证据， VT/VF 与本次 MI 无关， ICD 为二

级预防适应症？

无 VT/VF 事件，陈旧性心梗，左室功能显著性不全，最佳药物治疗，预计良好生存率，为 ICD 一级预防适应症

ICDICD 在在 AMIAMI 不同时间不同的角色不同时间不同的角色

急性心肌梗死

1.1. 最优的药物治疗2. 评估缺血以及血管再通（如果有适应症） - PCI

48 小时内伴 VT

48h-40day48h-40day

发生在 PCI 前或后

延迟延迟 PPCIPPCI TIMI<3TIMI<3

STST 段回复段回复<70%<70%

NO ICD

后后

前前YesYes

NO ICD

VF 与缺血 / 再梗是否有关？

ICDICD

LVEF>40%

YesYes NoNo

NoNo

Case 1

7070 岁男性，因疲乏就诊，岁男性，因疲乏就诊， ECGECG 示下壁示下壁 QQ 波和波和 STST 段抬高，段抬高， CKCK 及肌钙及肌钙蛋白升高，既往无冠心病史。提示近期发生下壁心肌梗死。蛋白升高，既往无冠心病史。提示近期发生下壁心肌梗死。 ASPASP 、、 β-β-BB 、、 ACEIACEI 以及他汀类药物治疗。期间无反复心肌缺血及其他心梗早期以及他汀类药物治疗。期间无反复心肌缺血及其他心梗早期并发症。并发症。入院入院 33 天（出现最初症状天（出现最初症状 55 天后），发生持续性单形心室扑动（天后），发生持续性单形心室扑动（ 280280次次 // 分），进而发展为室颤，并且需要即刻进行除颤。分），进而发展为室颤，并且需要即刻进行除颤。

Case 1

问题：心脏导管造影提示 LVEF=40% ，下壁无活动，右冠脉闭塞，左前降支 <50% 狭窄。该患者是否需要接受 ICD 植入？

VF 与缺血 / 再梗是否有关 ;

LVEF>40%; 延迟延迟 PPCIPPCI; TIMI<3; ST; TIMI<3; ST 段回复段回复<70%<70%

Case 2

女， 73 岁， 发作性胸闷，胸口压榨感 2 次，每次约持续 4-5 分钟左右。

住院后次日早晨患者于床边坐位休息时突发神志不清，面色发青，呼之不应，颈动脉搏动消失，立即予平卧，胸外心脏按压，约 1 分钟后患者神志恢复。

入院时发生事件之前 ECG

该患者需植入 ICD 吗？

谢谢！谢谢！