肢无力、心肌肥厚、 肌酶升高肢无力、心肌肥厚、 肌酶升高 22例例

复旦大学附属中山医院

病例病例 11

患者，男性， 21岁

“反复发作性心悸 5 年，活动气急 2 月”入院。

心悸严重时伴黑矇、晕厥。伴背部肌肉酸痛感，

起始时间不明。

3 年前在外 Holter示全程预激 (WPW B 型 ),心超示

肥厚型心肌病， CK 1086 IU/L， CK-MM 786

IU/L， CK-MB 26 IU/L “ ，诊断 肥厚型心肌病预激

”综合征肌源性疾病可能 ，行射频消融术，术后心悸症

状减轻

1 年前心悸再发伴晕厥， ECG示 B 型预激，再次行射频消融

7 月前心悸再发伴晕厥

体格检查体格检查 T 37.2 ℃ ， P 98 bpm， R 20次 / 分， BP

100/68mmHg

神志清，平卧位，精神萎，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿罗音，心尖部可及抬举样搏动，心界向左下扩大，心率 98bpm，心律齐，双下肢轻度浮肿。四肢肌张力正常，肌力 4 级，病理征（ - ）

辅助检查辅助检查 肝功能受损： ALT 548 U/L , AST 968 U/L, LDH 2019 U/L ，

hs-CRP 79.4mg/L

肾功能、电解质、甲状腺功能、风湿全套、免疫球蛋白均未见明显异常

肌酶升高： CK 792 U/L ， CK-MM 763U/L ， CK-MB 29

U/L ， cTnT 0.370 ng/ml ， NT-proBNP 17428 pg/ml

静息下心电图静息下心电图

心悸时心电图心悸时心电图

胸片胸片

LVEDD 63mm

LVEF 34%

室间隔 18mm

左室后壁 19mm

左心室扩大，左室壁自二尖瓣至乳头肌水平增厚约 13 －20mm ，各节段收缩活动普遍减弱

超声心动图超声心动图

头颅 MRI 及脑电图：均未见明显异常

心律失常：预激综合征 B 型， PSVT，射频消融术后

心肌肥厚

– 非梗阻性肥厚型心肌病？

晕厥

– 心源性可能， PSVT

• 肝功能损害

• 原因？

诊断

心肌肥厚的鉴别诊断心肌肥厚

主动脉瓣狭窄

ECG：低电压，淀粉样变老年人： Hypertensive Hypertrophic Cardiomyopathy of the Elderly

高血压

肥厚型心肌病

主动脉瓣狭窄

ECG：低电压，淀粉样变老年人： Hypertensive Hypertrophic Cardiomyopathy of the Elderly

高血压

Hypertrophic Cardiomyopathy

Spirito, P. et al. N Engl J Med 1997;336:775-785 > 140

Circulation: Cardiovascular Genetics. 2009;2:81-86

心肌肥厚的鉴别诊断

心肌肥厚

肌病

W-P-W syndrome

肌电图：肌源性损害。

镜下肌纤维内可见空泡样改变，免疫组化示

R-dystrophin（ + ）、 C-dystrophin （ + ）、 α-SG （ + ）、 β-SG（ + ）、 γ-SG （ + ）、 dysferlin （ + ）、 merosin （ + ），在肌纤维内可见深染的膜样结构（左三角肌）肌纤维内自噬体形成，考虑溶酶体肌病

HE 100 PAS 200

ACP 200 dystrophin-200

左侧三角肌病理活检

Danon Disease LAMP2基因突变功能缺失所致糖原累积病 LAMP2 ： X-linked 基因 临床特征：心肌病，肌病，不同程度的智力障碍， 女性成年发病，男性 20 岁前发病。 其他表现： WPW syndrome ，血 CK 升高，或眼部疾病。

病理：心肌和骨骼肌细胞胞浆内含有自噬体和糖原的空泡样改变

N Engl J Med. 2005;352:362–372.Circulation. 2005;112:1612-1617.

Danon Disease

发生率： 2 of 35 patients with HCM 4 of 24 patients with increased left ventricular wall

thickness and ECGs suggesting ventricular preexcitation. 2 of 50 probands diagnosed with pediatric- or juvenile-

onset HCM for mutations in LAMP2.

N Engl J Med. 2005;352:362–372.Circulation. 2005;112:1612-1617.

预后： 7 young cases ( 6 boys): Over a mean (SD) follow-up of 8.6 (2.6) years, and by age

14 to 24 years, the study patients developed left ventricular systolic dysfunction (mean [SD] ejection fraction, 25% [7%]) and cavity enlargement, as well as particularly adverse clinical consequences, including progressive refractory heart failure and death (n = 4), sudden death (n = 1), aborted cardiac arrest (n = 1), or heart transplantation (n = 1).

JAMA. 2009;301(12):1253-1259.

入院后给予强心、利尿、扩血管、保肝， ACEI

改善心肌重构、可达龙控制心律失常等治疗后患者心悸症状较前减轻，肝功能改善，未再有晕厥发作。

治疗及随访

病例病例 22

患者，男性， 16岁 “乏力 7 月，双下肢浮肿 3 月，右侧肢体浮肿 20 ”天余 7 月前无明显诱因出现双侧抬腿乏力，休息后无缓解 3 月前出现双下肢浮肿，喜右侧卧位，在当地医院就诊，予地高辛，双克，安体舒通等治疗后乏力，浮肿症状减轻

出院后症状反复出现，伴纳差。 20天前出现右侧上肢、颈部，右颜面部水肿。

【【既往史既往史】】

年幼时诊断为高度近视，左眼 800度，右眼 1000度； 4“ ”岁时心超提示 肥厚型心肌病

无家族性遗传疾病史

体格检查体格检查 T 36.9 ℃， P 90 bpm ， R 20 次 / 分， BP 114/74mmHg

神志清，平卧位，精神萎靡，体型瘦长，眼睑，颜面部轻度浮肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征 (+), 双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，心界向左下扩大，心率 90bpm ，心律齐，胸骨左下缘可闻及 3/6 级吹风样收缩期杂音，肝肋下 3 指，剑突下 4 指，肝区有叩击痛，移动性浊音（ + ），双下肢浮肿，右侧肢体明显肿胀

四肢肌张力正常，双下肢肌力 4 级，抬头肌肌力 4 级，双侧腱反射稍弱，病理征（ - ），蹲下后不能自行站立。

辅助检查辅助检查 肝功能受损：白蛋白 30 g/L ， ALT 285 U/L , AST 452

U/L, LDH 1472 U/L

肌酶升高： cTnT 0.407 ng/ml ， CK 2126 U/L ， CK-MM

2073 U/L ， CK-MB 53 U/L

尿蛋白（ + + +）， 24h尿液总量 2.2L ，尿液蛋白定量0.33 g/24h

肾功能、电解质正常、甲状腺功能、风湿全套、免疫球蛋白、血沉均未见明显异常

hs-CRP 79.4mg/L

心电图心电图

超声心动图超声心动图

显示左心扩大，左心室肥厚，以室间隔为主（ 16mm），肺动脉高压（ 58mmHg）

2009年 4 月（当地医院） 2009年 9 月（当地医院）

乏力、浮肿待查： 肥厚型心肌病？ 慢性全心功能不全 心包积液 NYHA III级 中重度肺动脉高压

• 肺部感染 双侧胸腔积液

• 肌源性损害待查

• 肝功能异常待查

• 先天性高度近视

诊断

【【辅助检查辅助检查】】

肺部 HRCT: 两肺下叶炎症，双侧胸腔积液，心包积液，心尖部低密度影病灶

上肢静脉彩超：腋静脉及肱静脉上端血栓形成

肝脏 B 超：淤血性肝肿大，肝脏肋下3 指，剑突下4 指，腹水 70mm

肌电图：肌源性损害。

病理活检：部分肌纤维内可见空泡样结构， PAS染色示空泡内有糖原沉积， ACP染色示部分纤维（ + ）。

免疫组化分析：肌纤维： R-dystrophin （ + ）、 C-dystrophin （ + ）、 a-SG（ + ）、 b-SG （ + ）、 y-SG （ + ）、 dysferlin（ + ）、merosin （ + ）

股四头肌病理活检提示溶酶体肌病

讨论

肥厚型心肌病肥厚型心肌病

发病机制：•获得性 : 血液动力学障碍、内分泌疾病等，如高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、生长激素

•遗传性 :

- 编码心肌节蛋白的基因突变- 编码心肌节蛋白以外基因突变引起的全身疾病，累及心脏伴左心室心肌肥厚 , 称为肥厚型心肌病样心肌病

分类：

1.遗传代谢疾病伴发心肌肥厚，如：糖原沉积病、线粒体肌病、遗传淀粉样变， Danon病

2.线粒体病累及心脏

3.遗传性神经肌肉疾病伴发的左心室肥厚

遗传性肥厚型心肌病遗传性肥厚型心肌病

DanonDanon 病病 通过基因明确诊断的 Danon病患者中，全部患者均有

心肌病，其中 84％表现为心肌肥厚型， 90％男性患

者和 33％女性患者伴有骨骼肌病，主要表现为肌无力，

70％男性患者和 6 ％女性患者伴有智力障碍

本病进展迅速，死亡率高，绝大多数患者在 30岁前死

亡，死亡原因多为心力衰竭

心脏移植是惟一有效的治疗方法

对于青少年患者发生不明原因的心肌肥厚、心力衰竭伴肝酶异常、骨骼肌病、肌无力，应考虑 Danon病可能

建议

心肌肥厚的鉴别诊断心肌肥厚

老年人： Hypertensive Hypertrophic Cardiomyopathy of the Elderly

高血压

肥厚型心肌病

主动脉瓣狭窄

高血压

ECG：低电压，淀粉样变

肌病+W-P-W ： Danon 病

谢谢谢谢