早期以心電圖診斷心肌梗塞

Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction

謝慕揚/廖哲偉/陳俊凱

Preface

● 以前在intern時，讀過一本書，書名是Cope's Early Diagnosis of Acute Abdomen.

● 作者Zachary Cope在他的書中寫得很清楚，整本書跟evidence-based medicine無關，純粹是他

個人診斷急性腹痛的經驗。全書他用栩栩如生的文字，將一個肚子痛的問診，理學檢查，以及診斷

，洋洋灑灑寫了好幾萬字。讓讀的人有一個清楚的像貌，就算是沒真的接觸過perforate peptic

ulcer, 也能在讀懂書之後，能夠有系統的處理，而不致於延誤診斷。這本書在經過Harvard

Medical School的William Silen整理後，一直到現在還在出版。William Silen是唯一一個在

Harrison's Internal Medicine有兩章是給外科醫師執筆的章節的作者。

● 現在當VS了，在急診看過大大小小的AMI被delay診斷，不禁懷疑起一件事，為什麼書本都寫得清

清楚楚的心肌梗塞的診斷方法，到了實際臨床要應用時，還是那麼困難？所有的胸痛，明明病人的

症狀清楚，就因為對心電圖沒把握，所以一直要到cardiac enzymes高上去了，才能夠診斷AMI.

又或是常常cardiac enzymes因為顯而易見的原因而升高，但是因為lab data都列出來了，實在不

容忽視，所以診斷又理所當然只剩下AMI, 而沒有其它的鑑別診斷了。

● 這份文件的目地只有一個，讓讀者對於心肌梗塞的病人，有一個清楚的輪廓，不要再在急診發生CV

醫師到場，對於診斷過程跟處置，覺得不夠周延的場面了。

● 在evidence-based medicine跟guideline盛行的時代，有的時候，醫學的教育還是要訴諸經驗的

傳承。所有的patient care不應該只照guideline處理，我想要強調的是：病患的照顧一定要

individualized. 每個病人的表現都是unique的，前輩們的經驗，對照當代的evidence-based的研

究，兩者合併，才是對的事。

What Every ED (emergency department 急診室) Staff Should Know

1. Electrocardiography (心電圖)

1. Principles

1. Never hesitate to repeat ECG

1. 當病人還在胸痛，還有症狀時，千萬要記得追蹤心電圖。如果是STEMI

(ST-elevation myocardial infarction), 可以在短短的十五分鐘之內，由

hyperacute T wave變成ST elevation. 所以如果第一張ECG是

non-diagnostic(無法診斷), 而病人又是持續性的胸痛(persistent pain), 記

得在十五分鐘之內再做一張ECG. 千萬別等六小時再做，因為到時候可能已經

QS pattern都出現了。

2. 心肌梗塞(myocardial infarction)的早期心電圖變化，以hyperacute T wave

change最容易在急診第一時間被miss掉。所有被遲診斷的十張STEMI心電圖當中，

有七張都是因為沒有認出來hyperacute T wave所致。常常第一個看心電圖的醫師，

只有看到reciprocal的ST depression, 而忽略了它。以致於病人被當成NSTEMI治療

(可是病患其實是STEMI!)。

2. ECG waveform interpretation

1. ST elevation

1. 在V2-3, QS都已經出

來了，同時ST elevation也很明顯，這時的T wave還是upright. 另外可以見

到的是: sinus tachycardia, 有個P wave在QS pattern之前。

2. 在V5還有

R wave, 同時是很明顯的ST elevation, 跟上例一樣，如果連續兩個leads都

有見到，那馬上就可以聯絡急導管了。按照經驗，這麼明確而且高的ST

elevation, 一定是在相鄰的好幾個leads都見得到STE, 同時在其它導程，也會

見到明顯的reciprocal change.

3. V4有很明顯的ST elevation. 請記得這

個ST elevation它的斜率 (slope!) 看多了就會有感覺。ST elevation其實沒

什麼好說的，只要多看個幾次，就會認了。常常會認不出來的情況。多半是病

患合併有RBBB時，會看不出來。

4. 也有碰過intern & R1, 把ST elevation跟之後的tall T wave, 兩個加在

一起，認成是RBBB的〈哭笑不得〉，但是因為同樣的事發生過兩次，所以還

是需要小心鑑別。

2. Hyperacute T wave

1. 這是hyperacute T wave的ECG, T

wave很高，高得比R wave還高。同時可以見到ST segment明顯地拉上去了

(ST elevation).

3. QS pattern with ST elevation

4. T wave inversion

5. Review: the evolutional changes of STEMI

1. 常常在講的evolutional changes of STEMI, 在google搜尋：evolutional

changes STEMI，都看得到！

2. T wave inversion, 在STEMI時，通常是在病患住進CCU一到兩天後才會出

現。所以在CCU的住院醫師要記得最起碼要daily follow ACS病患的ECG. 因

為偶爾也是會有診斷不明的病患要靠出現typical evolutional change才確診

STEMI的。

3. 為什麼STEMI的evolutional changes重要？

1. to prove it to be transmural myocardial infarction

2. to DDx with pericarditis

2. History taking and symptoms

1. A timely-approach

1. 當第一時間知道病人有胸痛時，不論如何（不管胸痛多嚴重，或當時有其它任何

complaint）都馬上立刻做一張心電圖。心電圖不應該有任何delay的理由。確定有人

開始做心電圖之後，馬上跟病患的陪同者確認病史。待病患完成心電圖後，再把重要

的訊息做確認，根據心電圖的發現，儘快做治療的決定。

2. Chest pain history

1. History taking of STEMI

1. 病患常常除了胸痛之外，還會有全身性的主訴，像是覺得累，容

易疲倦 (malaise, frank exhaustion). 胸痛的nature也會不太

一樣，有的老人家只講悶 (結果做起來是LAD proximal total

occlusion!), 有的則是很痛很痛 (intolerable pain). 胸痛的

severity在STEMI時，當然是較嚴重，同時持續的時間也長 (超

過30 minutes, 有的則長到好幾個小時都在痛). 各式各樣形容

chest pain的形容詞都可以聽得到：緊緊的 (constricting),

crushing, oppressing, compressing, heavyweight,

squeezing, 偶爾也會有atypical的形容詞：choking, viselike,

stabbing, knifelike, boring, burning. 痛的radiation典型的是

痛到下巴，痛到雙肩，延著左前臂到手指，variation也可以很大

，曾經碰過只痛喉嚨的 (痛到連ENT都找來了)，也碰到過只有痛

手腕或是左小指的 (association with chest discomfort)。痛

的location典型的是痛在retrosternal area, 不典型的是在

epigastrium. 所以偶爾會聽到老人家的主訴是肚子不舒服或消化

不良 (indigestion)，結果最後是AMI.

2. STEMI的痛跟unstable angina, stable angina差別在哪裡？通

常STEMI會痛得更厲害，痛得更久，對於NTG沒反應。這是因為

STEMI的pathology都是已經plaque rupture造成thrombus

formation而造成vessel obstruction了。(曾經聽過一句話：病

人對oral NTG沒有response, 所以不是AMI... 這句話的問題在

於：沒有正視心電圖的變化，沒有認真找到其它chest pain的原

因，就依據症狀直接rule out AMI...)

3. STEMI病患的chest pain可以在到院時就不痛，或是緩解了，也

可以持續地痛個不停。會被miss掉的病人，多半是到院已經不痛

了的病患。Angina (myocardial-origin chest pain) 跟STEMI

的痛的由來，咸信是由於nerve endings在ischemic

myocardium受傷的區域裡所引起的，至於已經necrotic的

myocardium, 是不會感覺到痛的。所以已經infarcted的地方是

不會痛的。只要又痛起來，一定要想辦法優先改善ischemia. 在

導管室裡，只要血管一打通，病患會馬上立刻感覺到痛的強度減

弱了，甚至可以到完全不痛 (當下也馬上可以看到ST elevation

緩緩地回到baseline)。

4. 在哪些情況下，STEMI的發生是無痛的？在elderly, women,

diabetic patients, patients received heart transplantation

的這幾個族群，因為nerve endings退化，被damage, 被切斷

，STEMI的症狀就不是主要以痛為表現了，病患主要是以chest

tightness, LV failure, increased sympathetic tone為主要表

現：weakness, frank syncope, lung edema, diaphoresis,

nausea, vomiting.

5. 病患胸痛到想吐或是狂吐是重要的症狀，多半是因為ischemia導

致vagal reflex或Bezold-Jarish reflex導致。以MI的位置來分

，inferior wall MI比anterior wall MI來得多以

nausea/vomiting為表現。所以常見的missed diagnosis就如

下所述：老人家只講epigastric pain, 同時又合併

nausea/vomiting, 結果一個inferior wall MI就在急診裡，被當

成acute cholecystitis, peptic ulcer, gastritis，打了一堆

Buscopan之後，意外地被診斷 (因為CK/CK-MK/Troponin升高

了，但是半張ECG都沒做... >_ stroke, abdominal pain->

renal infarction.

7. DAA (dissecting aortic aneurysm) 也可以合併AMI, 通常是

DAA的dissecting flap影響到RCA ostium的開口造成inferior

wall MI. 所以對於胸痛的病史詢問還是要夠小心！對於胸痛時前

胸痛到後背的病患，都應把disseting aortic aneurysm列入鑑

別診斷。

8. 不會痛的STEMI跟會痛的STEMI預後有差嗎？研究起來是沒有差

別 (Prognosis一樣差)。

1. 病人之前有胸痛過嗎？今天下午是幾點開始痛的？痛的位置在哪裡？有沒有轉

移痛？ (著手作心電圖中...)

2. 痛的嚴重度有多少（pain scale）？有沒有盜汗？有沒有喘？有沒有暈？

3. Past history (過去史)

1. 以前有心臟病嗎？有沒有做過心導管？

2. 如果都是在外院住院，那就簡單問：有住過加護病房嗎？有被電擊器

（心律不整）電過嗎？有被呼吸道插管（呼吸衰竭）過嗎？

4. Drug history (用藥史)

1. 現在在吃什麼藥？ 有沒有天天吃aspirin (如果有裝過支架，加問有無

clopidogrel).

2. 威而剛 (sildenafil [Viagra]), 必問！因為會決定是否使用NTG, 同時此

藥未必從用藥記錄看得到。

5. 心臟內科或外科門診都看哪一位醫師？

6. 有家族史嗎？Family history of CAD, premature CAD, dyslipidemia?

7. DDx questions

1. 發燒，畏寒，發抖寒顫

2. 咳痰，頻尿

3. Computer data

1. 台大醫院系統都電腦化了，很多時候不用浪費時間跟病患或家屬確定history,

請把最重要的history留下來問，剩下的請多用電腦。

2. Chart, 病患之前的住院病摘

1. 何時做的心導管？幾條血管被involve, 放的是什麼支架？

2. 有哪些co-morbidity? cancer? hypertension, diabetes mellitus,

dyslipidemia?

3. 什麼時候需要立刻跟舊的ECG做比較？

1. 需要知道病患的LBBB是否是舊的。

2. 需要知道是否早就是QS pattern with ST elevation (with

apical aneurysm formation).

4. UCG (ultrasonocardiography), 之前的心臟超音波如果做過，可以馬上看

LVEF (心臟收縮功能)和LVEDD (心臟有無擴大？), 和有無valvular heart

disease.

1. 請focus在LVEF, LVEDD, MR or AR.

2. Negative ECG at first scene

1. 常常第一張心電圖是無法診斷的，這時請還是重視病患的clinical symptoms and

signs. 如果是明顯厲害的胸痛，還是可以當做ACS unstable angina治療。接下來繼

續把重要的history問完。

2. Risk factors, 當不用做急導管，時間充裕後，還是需要把risk factors釐清。

1. Age

2. History of CAD

3. Male gender

4. Active smoker

5. Diabetes mellitus

6. Dyslipidemia

7. Family history of CAD/AMI

3. Absence of risk factors cannot be used to exclude cardiac ischemia

要注意的是，就算沒有半個risk factors, 還是不能夠依此排除cardiac ischemia, 因

為還是要以臨床的證據為主。

4. 有哪些情況會在young age就發生AMI呢？請還是認真地鑑別診斷！

1. Coronary congenital anomaly

2. Kawasaki disease in childhood with coronary aneurysm

3. Female in post-partum status

4. Cocaine use or other drug addiction

5. Pheochromocytoma

6. Coronary emboli from infective endocarditis

3. Comorbidity identification, 病患的胸痛屬實，第一個還是要想myocardial ischemia, 以

下是最重要的DDx with AMI跟comorbidity

1. Aortic dissection

2. Pulmonary embolism

3. Pericarditis

4. Sepsis

1. 請幫每個病患把關，別魯莽地讓sepsis的病人做急導管，因為這樣子常常只會

讓病患死得更難看。

2. 試想一個sepsis with DIC, multiple organ failure (including acute renal

failure)的病人，做了導管，接受了一堆contrast medium的exposure，放了

支架後再run上heparin... 他的下場會有多慘。Sepsis induce myocardium

suppression常常都是可逆的，打對了antibiotic再加上夠強的supportive

management (ventilator, CVVH support, and sometimes IABP), 都是

可以有機會逆轉的。如果橫生枝節，做了不必要的心導管檢查，加予

iatrogenic intrinsic renal failure due to contrast nephropathy,

massive GI bleeding due to DIC and iatrogenic heparin... Survival

rate是會更差的。

3. 我們還是有很多方法可以鑑別診斷cardiogenic shock versus septic shock

的。不見得都要靠導管診斷。

4. 面對任何一個病人，如果他的troponin-I/troponin-T是上升的，請還是小心地

鑑別診斷troponin-I/troponin-T上升的原因

1. Important DDx of elevated troponin-I/Troponin-T

1. Myocardial infarction

2. Sepsis

3. Pulmonary embolism

4. Renal insufficiency

5. Transient supraventricular tachycardia

6. Post CPR/DC shock

5. GI bleeding

1. 有的AMI病人出事並不是因為太慢做PCI (primary coronary intervention)

，而是因為GI bleeding造成secondary cardiac ischemia之後，被抓去做了

導管。導管不管成功與否，在CCU (cardiac care unit)裡發生了refractory

massive GI bleeding. 病患因為放了stent了，但是卻因為使用了heparin,

造成GI bleeding止不下來。嚴重者可以因為bleeding而死亡。導管成功地把

血管打通了，但是病人卻死了。這是很可悲的事情。

2. Hx: 最近三天有沒有解黑便（tarry stool)? 有沒有peptic ulcer disease,

GERD, 或是開過肚子的刀。

3. PE: 有沒有pale conjunctivae, pale palm, pale lips? 這三個基本的地方看

過了，自然就知道要不要馬上補個digital anal exam.

4. Tx: 如果upper GI bleeding的證據確鑿，請不要給aspirin or heparin. 請直

接correct anemia. 如果同時合併厲害的胸痛，請直接使用anti-platelet:

clopidogrel and anti-angina agent: NTG. 剩下要不要用aspirin, heparin,

PCI, 由CV man決定。

4. Anginal-equivalent

1. Dyspnea

2. Hypotension

3. Arrhythmias

4. Indigestion/ belching

5. Atypical presentation

1. TIA/stroke, 跟sudden onset的reduction in cerebral perfusion有關，病人多半

已有cerebral arteriosclerosis.

2. Hypotension

3. Arrhythmias

4. Indigestion/ belching

5. Apprehension and nervousness

6. Peripheral embolization

3. Physical examination (理學檢查)

1. What would a STEMI patient look like? 以下儘量以生動的敘述，讓人瞭解病危的病人有

哪些徵兆或危象。

1. The general appearance of STEMI

1. STEMI (或是其它很critical的病人)看起來可以相當地焦慮緊張 (anxious), 很

痛苦或辛苦 (in considerable distress). 病人的表情通常都很anguished (受

盡折磨的樣子)地在床上東扭西扭 (restless). 相對地，單純的angina的病人通

常都是平靜地躺在床上，因為他知道只要動作增加，胸痛就會onset。反之，

STEMI的病人永遠找不到一個姿勢是舒服的。

2. 病人常常會不由自主地或摸或搥自己的胸部 (massage or clutch their

chests), 也常常會在胸口處做出握拳狀的手勢 (clenched fist over chest)表

達疼痛感 (Levine's sign, named after Dr. Samuel A. Levine).

3. 病患如果有LV dysfunction, 發生了sympathetic stimulation, 還會合併有

cold perspiration (盜汗)跟skin pallor (臉色發白). 呼吸的pattern也會改變

，那是因為lung congestion and edema in progression, 所以病患常會坐

在床邊gasping (張口喘氣). 除了gasping之外，很多中年男性是以喉嚨緊緊的

，像被掐住一樣形容呼吸困難的感覺 (feeling of suffocation)。如果病患開始

狂咳了，或是咳出粉紅泡泡痰 (pink frothy sputum)，其實多半已經進展到

frank lung edema了。

4. 如果病患進入cardiogenic shock status, 常常都一動也不動地躺在床上

(listless or lethargic). 皮膚這時看起來相當的蒼白 (pallor)，摸起來相當冰

冷潮濕 (cold and clammy). 四肢有時候還可以看到mottling (斑紋狀的紋

路, 或藍或白). 四肢，指甲床，嘴唇都可以看到cyanosis.

5. CNS方面，隨著shock的嚴重度而發展，病患可以變得disoriented and

confusion.

6. 上述的表現常常都在severe shock的病人看到。有時候病人未必要合併低血壓

就可以進入shock status (normotensive shock). 所以不要只根據血壓做臨

床判斷。如果臨床上有更差的徵兆，那應該依據最差的finding做診斷及治療計

劃。

2. Goal-directed approach

1. 請一定要重視心臟科病患的vital signs. 包含意識，體溫，心跳，血壓，呼吸數，及血

氧濃度。在一顆failing heart, 這些徵兆都在在決定治療的方向跟用藥如何決定。所以

請在走到床邊看病人的第一時間，將vital signs弄得一清二楚。心跳數是多少？心尖

脈還是末稍脈？血壓是多少（收縮以及舒張壓）？CV man是一定會在電話裡問的！

2. 病患的vital signs怎麼對應到我們對於hemodynamics (血循動力學)的評估？每個

護理師都可以報得出來病人的vital signs, 但是對於病患hemodynamic stability的

評估是整體的。

3. PE:

1. Vital signs

2. Signs of LV dysfunction and valvular heart disease (murmur)

3. S3 gallop

4. Rales

5. Sinus tachycardia

6. Hypotension

7. Jugular vein engorgement

3. Cold sweating

4. Agitation

5. Cold and clammy extremities

6. Agonizing breathing pattern

7. Cyanosis

8. Dyspnea

9. Fatigue

10. Syncope

11. Altered sensorium

12. Stroke

13. Nausea/vomiting

14. Lethargy

4. Tips in management patients and their family

1. 如何跟family解釋急導管的重要性？

2. 如何跟patients & family解釋病情的嚴重性？

1. 需要持續觀察生命徵象，因為病情變化可以很快。

2. 因心肌梗塞導致心律不整再死亡的病人，大部份是在到院後24小時內，有一半的人是

在頭一個小時發生。

3. 症狀：胸口悶，胸口痛，肚子痛，頭昏，喘，咳嗽，不認得人，噁心，嘔吐

緊急導管

1. Primary PCI: 講到primary, 指的就是最緊急的導管。

2. Coronary angiography

3. 心血管辨認的學習網站：http://www.syntaxscore.com/ (終極的網站：找裡面的tutorial)

1. 下面是angiography的圖，分別是LAD, RCA, LCX的angiography (都是RAO view). 常常

CV講的都是縮寫，會有很多同事聽不懂，是故整理如下。如果你能夠看懂angiography, 其

實常常更能了解CV在急導管當時，在忙些什麼。

1. LCA-> LAD and LCX, 有時候LCA (left coronary artery)還會再分出LAD & LCX

的level分出ramus intermedius artery, 形成三叉口的構造。ramus intermedius

是大家常講的term, 它負責LV的anterolateral, and high lateral wall.

2. RCA在末端會分支為PDA and PLA. PDA (posterior descending artery/branch)

& PLA (posterolateral artery/branch)都是負責supply LV的下壁 (inferior wall).

Acute marginal branch則是supply RV. 常常CV講的都是PDA/PLA/AM, 所以聽到

時要能反應出來，大家在講的是RCA的某條branch.

2. Catheters recognization

1. 急導管時，在angiography上就可以認出來的foreign bodies, 可以間接推測病患的

狀況 (with IABP or ECMO)。

2. JR4 and JL4分別是Judkin Right 4Fr and Judkin Left 4Fr的縮寫。JR4 and JL4

的curve是不一樣的，分別用來勾RCA and LCA. 在angiography上，可以看到

JR4/JL4的tips, 它們都是2mm in diameter, 所以可以用catheter tips來估計

vessel的粗細，來判斷要放多大的stents.

3. IABP and ECMO的tube粗細不同，位置也大不相同。這些都有機會在angiography

中找到。

2.

3.