URGENCIAS TIROIDEAS
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URGENCIAS TIROIDEAS
DR EDUARDO JAIME CAVAZOS R2 UMQ
PATOLOGIA TIROIDEA. La T4 libre es la forma activa de la hormona tiroidea. V O F.
El dx de tormenta tiroidea es clínico o de lab . V o F .
La regulación de la secreción de hormonas tiroidea tiene un mecanismo de retroalimentación negativa a nivel de eje hipotalámico- hipofisario. V O F .
El propiltuiracilo es un fármaco bloqueador de la síntesis de hormonas tiroideas . V O F
en el tx de coma mixedema toso se utilizan levo tiroxina
iv a dosis de 500ug iv V O F
PATOLOGIA TIRODEAS
URGENCIAS TIROIDEAS
1. TORMENTA TIROIDEA.
2. COMA MIXEDEMETOSO.
EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES La gandula tiroides es un
órgano de secreción interna que produce hormonas tiroideas (T3 Y T4). Y que es estimulado por el eje hipotalámico –hipofisario a través de la horma estimúlate de la tiroides .
Proviene embriológicamente de endodermo (intestino primitivo)
Se origina de una invaginación a nivel de piso de la faringe denominado conducto triogloso que desciende hasta el cuello
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRIODES La glándula tiroides esta
formada por 2 lóbulos que están unidos entre si por un istmo.
Se extiende desde C5 hasta T1
Se sitúa por debajo de la laringe y se abraza ala tráquea desde el 1º hasta el 5º anillo.
Pesa aproximadamente 20 gramos y es de color marron
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES RELACIONES ANTERIORES
SON:1. Esterno tiroideo.2. Esternohoideo.3. Vientre superiordel
omohideo .
RELACIONES POSTERIORES Y LATERALES SON:
1. Paquete vasculo nervioso del cuello (a. carótida, vena yugular y el asa de hipogloso además de la tráquea y el vago.)
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES Los 2 lóbulos tiene forma
piramidal y en su porción superior están en relación con el cartílago tiroideo.
Su irrigación arterial esta dada por las siguientes arterias:
1. Arteria tiroideas superiore.
2. Arteria tiroidea inferior. 3. Arteria tiroidea interna. Ramas de la carótida
primitiva.
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES IRRIGACION VENOSA1. Venas tiroideas sup2. Venas tiroidea media3. vena tiroidea inferior.
Inervación 1. Plexos tiroideos sup
medios e inf que proviene de los ganglios simpáticos cervicales .
2. Los nervios laríngeos recurrentes .
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRODES DERNAJE LINFATICO.1. Ganglios linfáticos
pre traqueales.2. G .L .Pre laríngeos.
3. Ganglios linfáticos profundos .
La glándula tiroidea esta
1. Envuelta en una capsula fibrosa fina que envía tabiques a su interior
HISTOLOGIA DE LAGANDULA TIROIDES
HISTOLOGIA DE LA TIROIDES
FOLICULOS TIROIDEOS :
1. Células foliculares.2. Material coloide.3. Células para
foliculares ( secreción de
calcitonina)
FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES La tiroides capta yodo por
medio de la bombas de yodo y del sodio potasio.
su principal función es la de yodar el aminoácido tiroxina.
Forma mono yodo , di yodo tiroxina .
La unión de una mono yodo tiroxina+ di yodo tiroxina = T3 triydo tiroxina.
Diyodo tiroxina+ diyo tiroxina= T4 tetra yodo tiroxina.
FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES. Regulación por medio
de el eje hipo talamico-hipo fisiario .
Mecanismos de regulación negativa.
Acción a nivel de tejidos periféricos.
T4 --------T3que es la forma activa.
FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. T3 y T4:1. Consumo de 02 a
nivel de tejidos periféricos .
2. Metabolismo de los carbohidratos.
3. Metabolismo a nivel de los lípidos.
4. Efectos inotrópicos y crono trópicos a nivel de corazón.
5. Estimulan la Guconeogenisisy l a Glucogenolisis hepatica.
6. Maduración de tejidos a nivel fetal.
7. Mantiene el estimulo cerebral normal para la hipoxia y la hipercapnia a nivel de centro respiratorio .
8. Metabolismo basal
Regulación de la motilidad intestinal.
Estimulan la Guconeogenesis y l a Glucogenolisis hepática
Maduración de tejidos a nivel fetal.
Metabolismo basal
FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. Actúan sobre la
contracción y la relajación muscular.
Aumentan el recambio óseo y proteico
Mantiene el estimulo cerebral normal para la hipoxia y la hipercapnia a nivel de centro respiratorio .
Acción termo génica.
La T4 Y T3 son Trasportadas por 2 tipos de proteinas :
1. Albumina trasportadora de t3 y t4
2. La globulina trasportadora de t3y t4 .
3. Al llegar a los tejidos periféricos se fijan a otras proteínas que posteriormente liberan al interior celular a estas hormonas.
FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Solo una pequeña
fracción de T3 y T4 viaja libre .
Esto se conoce como la fracción libre deT3 Y T4
T4------T3 Y T3 INVERSA.
FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIRIODEAS
VALORES DE TSH VALORES DE T4 Hormona que mas se mide
Nivel nl de TSH =0.1ª 5u/LTO
TSH indica hipotiroidismo.
TSH con valores nl de T4 Y T3 Hipotiroidismo sub clinico.
TSH y T4 Y T3 =HIPOTIRODISMO
T4 fracción libre total es de 0.2%
T4 EL98% viaja unida proteínas.
T4=4.25 - 12.5 ug/dcl o 55 a160mm/dcl.
Dependiendo de diferentes laboratorios.
TSH Y T4 YT3 = Hipertirodismo
•
FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
VALORES DE T4 VALORES DE T3 VALORES ALTOS
TSH Y VALORES NL DE T3 Y T4 INDICAN HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO.
INDICE DE TIROXINA LIBRE)=1,2 A5.0UG/DCL
VALORES DE T3 SON DIFICILES DE MEDIR .
VALORES LIBRES DE T3=.03%.
INDICE DE TIROXINA LIBRE =3.54 -110PMMO/L.
AUMENTO DE T3=HIPERTIROIDISMO T3
TORMENTA TIROIDEA.
TORMENTA TIROIDEA.
Tormenta Tiroidea: es una expresión grave de un hipertiroidismo mal controlado de origen multifactorial que pone en peligro la vida de un paciente si no se detecta y se trata rápidamente.
TORMENTA TIROIDEA Mas frecuente en
mujeres entre los 40 y 70 años.
Incidencia de 1-2%.
Complicación de la enfermedad de Graves
Mortalidad de un 20-30%
TORMETA TIROIDEA. ETIOLOGIAAUMETO EN LA CAPTACION DE YODO
DISMINUCION EN LA CAPTACION DE YODO
Enfermedad de graves . Bocio. Nódulo tiroideo solitario. Tiroiditis neonatal. Tumores trofoblasticos. Tumores productores de
Tsh a nivel hipofisario. Resistencia perifericaa
la Tsh.
Tiroiditis infecciosa (viral).
Tiroiditis auto imune. (posparto).
Tiroiditis facticia.
Tiroiditis indolora.
Struma ovarico.
TOREMETA TIROIDEA. FACTORES DESENCADENTES .
TIROIDEOS EXTRA TIROIDEOS Cirugía de tiroides.
Palpación vigorosa de la tiroides.
Tratamiento con yodo radioactivo.
Suspensión de fármacos anti tiroideos
Infección Evc TEP. Parto. Cirugia Estrés Traumatismo. Cetoacidosis
diabetica
TORMENTA TIROIDEA
TORMENTA TIROIDEA :
Aumento en la producción de T3 y T4.
Disminución en los trasportadores.
Aumento en los receptores.
SNC.
S.CARDIOVASCULAR.
S. TERMOREGULADOR.
S GASTRO INTESTINAL.
METABOLISMO BASAL
TORMETA TIROIDEA CUADRO CLINICO
SNCSISTEMA TERMOREGULATOR
Agitación.
Desorientación.
Delirio.
Estupor.
Coma
Intolerancia al calor.
Hipertermia (condición mas grave.)
TORMENTA TIROIDEA
S CARDIOVASCULAR. S .GASTROINTESTINAL Taquicardia.
Hipertensión.
Arritmias.
Icc.
Dolor precordial.
Nauseas , vómitos.
Diarrea.
Ictericia.
Perdida de peso.
Aumento del apetito.
Desnutrición.
Deficiencias vitamínicas
SISTEMA METABOLICO
TORMENTA TIROIDEA
TORMENTA TIROIDEA.
En pacientes de la 3º edad puede haber casos de tormentas Tiroideas atípicas .
Estas se pueden manifestar como : 1. Crisis convulsivas2. Iam 3. Coma.4. Ira por rabdomiolisis.5. Evc no embolico.
TORMENTA TIROIDEA .
Dx de tormenta tiroidea PUNTAJE SOBRE
DIFERENTES SISTEMAS: S.termoregulador=5ª30
pts Snc =0a30 pts. S cardivascular=5 a25 pts ICC=0 -10 pts. SGI=0-20 pts historia precipitante=0-
10pts
Dx es clinico .
Puntaje de 45 = tormenta tiroidea.
Puntaje de 24 – 44=tormenta tiroidea inminente.
Puntaje de 24=hipertiroidismo.
Temperatura °F (°C)99–99.9 (37.2-37.7)100–100.9 (37.8-38.2)101–101.9 (38.3-38.8)102–102.9 (38.9-39.2)103–103.9 (39.3-39.9)>/= 104.0 (>/= 40.0)
51015202530
Efectos sobre el sistema nervioso centralAusenteLeve (agitación) Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema) Severa (convulsiones, coma)
0102030
Disfunción gastrointestinal-hepática
Ausente Moderada (diarrea, nauseas/vómitos, dolor abdominal) Severa (ictericia inexplicada)
01020
Disfunción cardiovascular Taquicardia (latidos/minuto)90–109110–119120–129130–139>/= 140
510152025
Insuficiencia cardíaca congestivaAusente Leve (edema pedal) Moderada (rales bibasales) Severa (edema pulmonar)
051015
Fibrilación Auricular Ausente Presente Eventos precipitante Ausente Presente
010 0
10
Sistema de puntuación: Una puntuación de 45 o más es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, una puntuación de 25-44 sugiere tormenta inminente, y una puntuación por debajo de 25 es poco probable que presente una tormenta tiroidea
TORMENTA TIROIDEA
LABORATORIO IMAGENOLOGIA Leucocitosis con desviación
hacia la izq.
Hiperglucemia
Elevación de la cpk
Elevación de marcadores hepáticos .
Elevacion de hormonas tiroideas
Gama grama tiroideo :
Glándula híper funciónate.
TORMENTA TIROIDEA.DX DIFERENCIAL Ansiedad Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmon. Patología inducida por calor. Psicosis. Gestación Menopausia Feocromocitoma. S. neuroleptico maligno. Shok séptico. Toxicidad por anti colinérgicos. S .de abstinencia farmacologica.
TORMENTA TIROIDEA TRATAMIENTO Manejo en urgencias ------- ingreso a UCIA.
Manejo de A, B, C,; monitorización de funciones vitales en forma continua.
MANEJO DE A Y B: mascarilla tipo venturi al 30%o intubación oro traqueal con ventilación asistida según sea el caso Modificando la fio2 en función de los resultados gasométricos.
Manejo de C: via venosa periférica y central : utilizar sol fisiológicas que alternen con sol glucosa das al 5% a razón de 3 -5ltos /24hrs modificándola velocidad de infusión según se presente icc o hipertensión.
Colocar sonda Foley para control de diuresis horaria
TORMENTA TIROIDEA Manejo de la hipertermia por medio de :
1. Medios físicos,
2. Acetaminofedn 500mg vo o por sng cada horas.
3. Coloropromazina 25 mg v iv cada 6 horas: bloquea el centro termorregulador
4. No utilizar salicilatos. Estos desplazan alas hormonas tiroideas de las proteínas trasportadoras y aumentan la hipertemia.
TRAMAINETO DE TORMENTA TIROIDEA .BLOQUADORES DE H,TIRIODEAS.
B DE HORMONAS TIROIDEAS
PROPILTURACILO (tab 50mg )
1. Dosis inicial :600 A 1000MG (12 a 20 tab vo o por sng )
posteriormente 200 a 250mg cada 6 horas v oral o por sng (4 a 8 tab) hasta que la crisis este controlada.
2. Dosis de mantenimiento 100mg( 2tab) cada 8 horas
METIMAZOL .
20MG cada 6 horas vo o sng hasta 120mg .
Dosis de carga de 60 a100mg con o sin ella
TRATAMIENTOB DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS. B DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS.
YODURO DE POTASIO . 5 Gotas cada6 horas. 1 gota =38mg de yodo
Se debe de administrar en la 1a hora posterior ala inhibición de síntesis de hormonas tiroidea.
YODO INORGANICO DOSIS .02 A2MG 8 GOTAS =6MG cada
6horas. Se debe de
administrar en la 1 hora posterior ala inhibición de síntesis de hormonas tiroideas .
TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEAF. INHBIDORES DE T4 A T3
F. INHBIDORES DE T4 A T3
PROPANOLOL .
20 A 40 mg vo o sng cada horas -----480mg.
Iv 0.5 a1mg y
subsecuente de 2ª3mg en 15 minutos.
ESMOLOL .
Dosis de carga de 250 a500ug /kg .
Infusión continua 50 a100ug /kg /min.
TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEAALERGIA ALOS B BLQUEADORES .
ALERGIA ALOS B BLQUEADORES .
RESEPRINA. Dosis de 2.5 a 5mg
1m cada 4horas .
Contraindicados en caso de choque o colapso cardiovascular
Guanetidina Dosis 30 a40mg
voral o x sng cada 6 horas .
Contraindicados en caso de choque o colapso cardiovascular
TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA
ESTEROIDES ESTEROIDES Bloquean la
conversión de T4 A T3.
Inhiben la producción de cortisol .
HIDROCORTIZONA.
Dosis de 100mg iv cada 8 horas (dosis de estress)
DEXAMETASONA .
Dosis de 2mg iv cada 6horas.
TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA Tratamiento de complicaciones cardiovasculares a base
de :1. Digitalicos.
2. Antiarritmicos.
3. Diuréticos.
4. Anticoagulantes por riesgo de embolizacion. Tratamiento de las causas precipitantes .
Buscar focos infecciosos : realizar hemo y uro cultivos. Tomar Tele de tórax
COMA MIXEDEMATOSO
COMA MIXDEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO :
condición patológica que representa un
estado grave del hipotiroidismo con repercusiones sistémicas graves que pone en peligro la vida de un paciente
COMA MIXEDEMATOSO
ETIOLOGIAFACTORES DESENCADENTES .
Mas frecuente en mujeres de la 3º edad.
Pos radiación en cuello
Pos qx de enfermedad de graves .
Hipotiroidismo. Sec a fármacos anti
tiroideos
Evc Traumatismos. Iam. Stda. Farmacos. Infecciones . Hipotermia y
hipoglicemia. Epoc. Infecciones.
FISIOPATOLOGIA COMA MIXEDEMATOSO Disminución de T3 y T4 Disminuye el metabolismo basal. SNC------------------------ LETARGO. COMA ,
SICOSIS. S TERMOREGULADOR -------------HIPOTERMIA. S .CARDIOVASCULAR---------- ---
HIPOTENSION , BRADICARDIA , COLAPSOVASCULAR.
SISTEMA RESPIRATORIO.------------ CO2 Y PO2.
S .METABOLICO.-----------------HIPOGLICEMIA, HIPONATREMIA --------------ALTERACIONES NEUROLOGICAS
FISOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Las 2 principales causas infecciosas de descompensaciones en el coma mixedema toso son
INFECCIOSAS .1.-Neumonías .
2.- Urosepsis
COMA MIXEDEMATOSO
CUADRO CLINICO LABORATORIO Confusión . Letargo. Psicosis. Coma. Hipotermia. Bradicardia y hipotensión. colapso vascular Edema facial. Intolerancia a frio. Piel fría y pelo quebradizo. Macroglosia.
T3 y T4. TSH. Hipertrigiceridemia. Hipoglucemia. Hiponatremia (dilucional y
por dsh.) Cpk .(MM).
EKG :bradicardias y bloqueos .
Gasometria : co2 O 2. Elevacion de las pfh .
CUADRO CLINICO DE COMA MIXEDEMATOSO.
TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMETOSO TX EN URG.--------------------UCIA MANEJO DE A,BC, A: APOYO VENTILATORIO : INTUBACION
OROTRAQUAL + VMA. B: MONITORIZACION CARDICA CONTINUA,
OXIMETRIA DE PULSO. TX DE LA HIPOTENSION CON SOL
CRISTALOIDES Y COLOIDES. INOTROPICOS COMO ULTIMO RECURSO
PORQUE PUEDEN SER REFRACTARIOS AL TX . RECALENTAMIENTO EN FORMA GRADUAL.
TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMATOSO RESTRICCION DE AGUA EN CASOS DE HIPONATREMIA
DILUCIONAL. SOL FISIOLOGICA LA .9% O SOL HIPERTONICAS EN CASO DE
HIPONATREMIAS X PERDIDAS DE LIQUIDOS REPOSICION GRADUAL.
HIDROCORTIZONA 200 -400MG IV EN DOSIS DIVIDIDAS EVITA CRISIS SUPRARENALES.
LEVOTIROXINA IV BOLO DE 500UG Y POSTERIORMENTE 50UG IV
CULTIVOS PARA PBL FOCOS INFECCIOSOS. DIGITALICOS A DOSIS BAJASY DUIRETICOS CON PRECUACION. MONITORIZACION DE ELECTROLITOS SERICOS. CATETER DE SAW GANZ
TRATAMIENTOFACTORES DE BUEN PRONOSTICO
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Aumento de temperatura dentro de las primeras 12 a36 horas, durante el tx
Normo tensión y FC que se estabilicen dentro de las primeras 12 a 3 6 horas , durante el tx
Bradicardias < de 40lpm
Hipotensión. Hipotermia sec a
recalentamiento . Iam Se psis . Edad avanzada. Tx con T3
TX DE COMA MIXEDEMATOSO ESQUEMA TERAPEUTICO COMBINADO LEVOTIROXINA 400UG O 4MG IV EN BOLO 100MG IV LEVOTIROXINA 24 HORAS DESPUES
SE MANTINE POR 3 DIAS . 50 UG IV DOSIS DE MANTENIMIENTO HASTA QUE
EL PACIENTE TOLERA VIA ORAL + 20UG DE T3 IV Y POSTERIORMENTE 10UG /8HORAS HASTA QUE EL PACIENTE ESTE CONCIENTE Y TOMADO DOSIS DE MANTENIMEINTO DE T4.
EL USO DE T3 SOLO PUEDE SER PELIGROSO POR LAS CONCENTRACIONES FLUCUTANTES DE ESTA HORMONA.
PUNTOS CALVES PARA EL DX
TORMENTA TIROIDEACOMA MIXEDEMATOSO
Mas frecuentes en mujeres con antecedentes de hipertiroidismo.
Fiebre . Confusión delirio, coma. Taquicardia. Hipertensión. Icc. Vomito , diarrea , ictericia. Perdida de peso . Intolerancia a calor. Factor desecad ente
Mas frecuentes en mujeres de la 3ª edad.
Antecedes de hipotiroidismo. Hipotermia. Desorientación , estupor ,
coma. Bradicardias, bloqueos, Intolerancia al frio
macroglosia. Edema que no deja fovea.
Obesidad y estreñimiento. Factor descendente.
RESUMEN DE TRATAMIENTO
TORMENTA TIROIDEACOMA MIXEDEMETOSO
M . A, B , C ENURGENCIA Propiltuiracilo. Metimazol. Yodo inorganico o Y de k . Propanolol . Hidrocortizona. Digitalicos. Duireticos. Antiarrimicos. Tx de la causa
desncadente.
M de A, B, C,. Levo tiroxina iv. Y
posterior v oral.
Hidrocortizona.
Buscar etiología y tratarla.