UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICAUniversidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POST GRADO

RESIDENTADO MEDICO DE GÍNECO-OBSTETRICIA

MORTALIDAD MATERNA POR PRE-ECLAMPSIA EN EL

HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

2004-2008

T E S I S

Para optar el título de:

MÉDICO ESPECIALISTA EN GÍNECO-OBSTETRICIA

Presentado por:

LUÍS HENRY PÉREZ RAMOS

LIMA – PERÚ

2009

ASESOR

Dr. JULIO AGUILAR FRANCO.

Médico Gíneco-obstetra del Hospital Daniel Alcides Carrión

Tutor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

AGRADECIMIENTOS

Al personal de médicos asistentes,

residentes y personal administrativo y

asistencial del Departamento de Estadística

del Hospital Nacional “Daniel Alcides

Carrión”, por su invalorable apoyo.

A mis asesores por su colaboración

desinteresada.

DEDICATORIA

A mis padres, Luis y Cecilia por su

constante estímulo y motivación.

A mis docentes y amigos por su

paciencia y comprensión.

ÍNDICE

Página

1. Resumen 1

2. Summary 3

3. Introducción 5

4. Planteamiento de la investigación 7

4.1. Planteamiento del problema 7

4.2. Formulación del problema 9

4.3. Marco Teórico 9

4.4. Justificación de la Investigación 15

4.5. Limitaciones de la Investigación 16

4.6. Hipótesis 17

4.7. Formulación de objetivos 17

4.7.1. Objetivo general 17

4.7.2. Objetivos específicos 18

5. Metodología: 19

5.1. Tipo de estudio 19

5.2. Área de estudio 19

5.3. Población de estudio 19

5.4. Procedimientos 20

5.5. Aspectos éticos 21

5.6. Análisis de datos 22

6. Resultados 23

7. Discusión 30

8. Conclusiones 34

9. Recomendaciones 35

10. Referencias Bibliográficas 36

11. Anexos 44

11.1. Definición de Términos 44

11.2. Grados de evidencia 46

LISTAS DE TABLAS

1. Tabla 1 23

2. Tabla 2 25

3. Tabla 3 27

4. Tabla 4 28

5. Tabla 5 29

6. Tabla 6 46

7. Tabla 7 46

LISTAS DE GRÁFICOS

1. Gráfico 1 24

2. Gráfico 2 24

3. Gráfico 3 26

4. Gráfico 4 26

5. Gráfico 5 27

6. Gráfico 6 29

7. Gráfico 7 30

8. Gráfico 8 30

9. Gráfico 9 31

LISTAS DE ABREVIATURAS

HNDAC Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”

HELLP Síndrome caracterizado por la presencia de anemia hemolítica +

enzimas hepáticas elevadas + plaquetopenia

RCIU Restricción del crecimiento intrauterino

FMO Falla multiorgánica

HR Hazard ratio

IC95% Intervalo de confianza al 95%

DE Desviación estándar

p Nivel de significancia

1.

2. RESUMEN

Objetivo: Determinar cuál es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia en el

Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión” (HNDAC) y cuáles son sus factores

asociados.

Material y métodos: Estudio de tipo cohorte retrospectivo en el cual se revisaron

las historias clínicas de todas las gestantes con diagnóstico de pre-eclampsia que

ingresaron al HNDAC durante el período 2004-2008, con el objetivo de analizar

la mortalidad de las mismas y sus factores asociados.

Resultados: Durante el periodo de estudio se registraron un total de 283 casos de

pre-eclampsia, con una edad promedio de 27.1 ± 7.8 años, siendo el 22%

primigestas, y el 10% multíparas. Al momento del parto la edad gestacional

promedio fue de 36.9 ± 2.9 semanas, un promedio de 6.3 ± 2.8 controles

prenatales, una presión sistólica de 156 ± 17 mmHg y una presión diastólica de

95 ± 15 mmHg. Entre las gestantes la complicación más frecuente fue pre-

eclampsia severa (61%), seguida en menor medida por falla multiorgánica (15%),

síndrome HELLP (12%) y RCIU (11%), detectándose sólo algunos casos de

Oliguria (5.3%) y muerte fetal (0.4%). Eventualmente el 90% de las gestantes

dieron a luz por parto cesárea y sólo el 10% por vía vaginal. En total se

registraron un total de 12 muertes maternas asociadas a pre-eclampsia, lo significa

que la letalidad por pre-eclampsia es del 4.2%. De acuerdo a nuestros resultados la

sobrevida en general fue a los 36, 38 y 40 semanas del 97.9%, 94.1% y 89.3%

respectivamente. En forma bivariada se logró identificar como factores asociados

a la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia: oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-

64.4, p <0.001), Síndrome HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) y falla

8

multiorgánica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p =0.041). Sin embargo, según nuestro

análisis multivariante, sólo oliguria aparentemente constituye un verdadero

predictor de sobrevida en el caso de las gestantes con pre-eclampsia.

Conclusiones: La Mortalidad Materna por Pre-eclampsia atendidas en el

HNDAC es relativamente baja, más aún mientras más avanzada esté la gestación

menor es la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia, teniéndose como el

principal predictor de sobrevida la ausencia de oliguria.

Palabras clave: Pre-eclampsia, mortalidad, factores asociados

9

3. SUMMARY

Objective: To determine what is the Maternal Mortality with Pre-eclampsia at

the “Hospital Nacional Daniel Carrion Alcides "and what are the factors

associated.

Methods: Retrospective cohort study in which we reviewed the clinical records of

all pregnant women with pre-eclampsia who were admitted to the “Hospital

Nacional Daniel Alcides Carrion" during the period 2004- 2008, with the aim of

analyzing the survival of these and associated factors. 

Results: During the study period there were a total of 283 cases of pre-eclampsia,

with an average age of 27.1 ± 7.8 years, with 22% nulliparous, and 10%

multiparous. At birth the mean gestational age was 36.9 ± 2.9 weeks, the average

of prenatal visits 6.3 ± 2.8, the systolic pressure of 156 ± 17 mmHg and a diastolic

pressure of 95 ± 15 mmHg. Among pregnant women the most frequent

complication was severe pre-eclampsia (61%), followed by multiple organ failure

(15%), HELLP syndrome (12%) and IUGR (11%), detecting only a few cases of

oliguria (5.3%) and stillbirth (0.4%). Eventually 90% of pregnant women gave

birth by cesarean delivery and only 10% vaginally. In total there were a total of 12

maternal deaths associated with pre-eclampsia, for a mortality rate of

4.2%. According to our results of overall survival was at 36, 38 and 40 weeks of

97.9%, 94.1% and 89.3% respectively. In the bivariate analysis we identified as

factors associated with the survival of our pregnant women with pre-eclampsia:

oliguria (HR = 20.7, 95% CI 6.7-64.4, p <0.001), HELLP syndrome (HR = 4.7,

95% CI 1.4-15.7, p = 0.12) and multiple organ failure (HR = 3.3, 95% CI 1.1-

10.5, p = 0.041). However, according to our multivariate analysis, only oliguria

10

apparently constitute a real predictor of survival in the case of pregnant women

with pre-eclampsia.

Conclusions: The Maternal Mortality with Pre-eclampsia treated at the HNDAC

is relatively low; furthermore while more advanced is the pregnancy lower is the

survival of pregnant women with pre-eclampsia, being the main predictor of

survival the presence of oliguria.

11

INTRODUCCIÓN

Los desórdenes hipertensivos del embarazo constituyen una serie amenaza

para la vida tanto de la madre como del producto. De acuerdo a la literatura una

madre que desarrolla pre-eclampsia durante su embarazo tiene un riesgo elevado

tanto de un abruptio placentae, como una de sufrir una falla renal aguda, un

accidente cerebrovascular hemorrágico, una complicación cardiovascular, y un

último caso de perecer como consecuencia de estas complicaciones.1

La pre-eclampsia es por mucho una de las principales causas de mortalidad y

morbilidad materna tanto en los países en vías de desarrollo como en los países

desarrollados.2 De acuerdo a lo reportado por Mackay et al en países desarrollados

como los Estados Unidos aproximadamente 1 de cada 5 muertes maternas se

asocian con pre-eclampsia/eclampsia, para una razón de mortalidad por pre-

eclampsia de 1.5 muertes por cada 100 000 nacidos vivos.3De acuerdo lo

reportado por Kullima la mortalidad secundaria a las complicaciones por pre-

eclampsia pueden llegar incluso a constituir el 46% del total de muertes maternas

en países en vías de desarrollo como Nigeria.4 En el Perú la incidencia de pre-

eclampsia se ha estimado en entre el 10 y el 15%.5-9 Siendo, según Chirinos J,

mucho mayor en la costa que en la sierra, aunque la mortalidad materna asociada

a pre-eclampsia en estos últimos se comporta prácticamente a la inversa, mueren

más mujeres en los hospitales de la sierra del Perú que los hospitales de la costa.10

12

Gracias al avance de la medicina moderna y al incremento de las coberturas en

salud mucho muchos investigadores consideran que indicadores de mortalidad

secundarios a pre-eclampsia han mejorado en las últimas dos décadas.11 A pesar

de ello cuál los estimados respecto de la sobrevida promedio de los gestantes con

pre-eclampsia así como los estimados de la tasa de mortalidad secundaria a pre-

eclampsia son muy escasos en la literatura.12 En la práctica la mayoría de

estimados de mortalidad reportan el porcentaje de muertes maternas secundarios a

pre-eclampsia, el cual se estima en alrededor del 15-20%.13

Sin embargo una serie de factores pueden afectar significativamente el

pronóstico tanto de la madre como del producto. Entre los principales factores

predictores de muerte por pre-eclampsia/eclampsia se describen: la edad

gestacional al momento de la aparición de la enfermedad, la gravedad de la

enfermedad, la calidad de la atención, y la presencia o ausencia de desórdenes

médicos pre-existentes.13, 14 Tal es así que los resultados maternos y perinatales se

consideran generalmente favorables cuando las mujeres desarrollan una pre-

eclampsia leve más allá de las 36 semanas de gestación. Por el contrario, tanto la

morbilidad y la mortalidad por pre-eclampsia se incrementan significativamente

cuando las mujeres que desarrollan su pre-eclampsia de 33 semanas de gestación,

padecen de algún desorden médico pre-existentes,13-20 o cuando la gestante no

tiene acceso a una médico recibido de calidad, como sucede en los sectores más

pobres de los países en vías de desarrollo.13, 14

13

Ante la escasez de evidencia respecto de la sobrevida y sus factores asociados

en gestantes con pre-eclampsia en países como el nuestro, nosotros creímos

necesario desarrollar el presente trabajo de investigación.

4. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

4.1. Planteamiento del problema

La pre-eclampsia es considerada como uno de los mayores problemas

obstétricos que se pueden suceder durante un embarazo.15 Por si sola es

responsable de gran parte de la mortalidad materna - 15-20% en los países en

vías de desarrollo -, y de gran parte de la morbilidad perinatal (agudos y a

largo plazo), llámese muertes perinatales, parto prematuro y retardo del

crecimiento intrauterino.13 En el Perú, pre-eclampsia constituye la segunda

causa de muerte materna, representando el 17-21% de muertes a nivel

nacional.16 De acuerdo con lo descrito por Sánchez S, la pre-eclampsia se

relacionan con el 17-25% de las muertes perinatales y constituye la primera

causa de restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU).17

En general, la mortalidad asociado a pre-eclampsia es relativamente

baja.1 Hoy en día se estima que la tasa de mortalidad materna asociada a pre-

eclampsia varía de un 0,4% hasta un máximo de 7,2% en los países

desarrollados; mientras que entre las naciones en vías de desarrollo - donde la

accesibilidad a centros médicos de tercer nivel es limitada -, la mortalidad

materna puede superar hasta el 25%.18-22

14

Si bien pre-eclampsia ha sido asociada a una serie de factores, tales

como, raza (raza negra), paridad (nulíparas), gestación múltiple, edad (madres

añosas) antecedente familiar, o problemas médicos subyacentes (hipertensión,

obesidad, enfermedad renal, etc.)23, 24, a ciencia cierta, se desconoce si estos

mismos factores constituyen factores pronósticos de muerte asociada a pre-

eclampsia.

Lamentablemente, dado que las muertes por pre-eclampsia se producen

en su gran mayoría en los países en vías de desarrollo es muy poco lo que

sabemos al respecto. La escasa literatura disponible plantea que

principalmente las muertes asociadas se asocian principalmente tanto a las

complicaciones severas de esta enfermedad, llámese cuadros severos de

hipertensión, síndrome HELLP (H de hemólisis o "hemolysis" en inglés; EL

de enzimas hepáticas elevadas o "elevated liver enzymes" en inglés; y, LP de

plaquetas bajas o "low platelet count" en inglés) o falla multiorgánica

múltiple; como a la falta de acceso a un tratamiento apropiado. Este último

factor quizás uno de los principales responsables de muerte por pre-eclampsia

en países como el nuestro.

Tomando en consideración todo lo descrito anteriormente y la escasa

información que existe en general acerca de la sobrevida de las gestantes con

pre-eclampsia, es que hemos visto la conveniencia de plantear el presente

trabajo de investigación.

15

4.2. Formulación del problema

¿Cuál es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia y cuáles sus factores

asociados?

4.3. Marco Teórico

Pre-eclampsia, su definición y diagnóstico

La pre-eclampsia, es una enfermedad multisistémica, particularmente

única de los embarazos en humanos, de etiología desconocida.25 Según la

International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy se define

como la hipertensión (≥ 140/90 mmHg) que aparece después de las 20

semanas de gestación y que se acompaña de proteinuria significativa,

denominándose eclampsia cuando la hipertensión se acompaña de

convulsiones y/o coma.26

En el caso de pre-eclampsia la hipertensión se define como la evidencia

de presión arterial de por lo menos 140 mmHg (sistólica) o por lo menos 90

mmHg (diastólica), medida al menos en dos ocasiones, con un mínimo de 4-6

h de separación, a partir de la semana 20 de gestación, en mujeres que se

conoce eran normotensas antes de la gestación.15 En estos casos las

evaluaciones de presión arterial para establecer el diagnóstico no deben

separarse más de 7 días una de la otra.27

Se considera como pre-eclampsia severa cuando al estatus de

hipertensión severa se le asocia evidencia de proteinuria o si al estatus de

16

hipertensión per se le asocia con proteinuria grave (≥5 g por día).27

Definiéndose hipertensión severa cuando se producen aumentos sostenidos de

la presión arterial de por lo menos a 160 mmHg (sistólica ), por lo menos 110

mmHg (diastólica), o ambos.28 Adicionalmente, la pre-eclampsia también es

considerada severa si se tiene evidencia de falla multiorgánica, tales como,

edema pulmonar, convulsiones, oliguria (<500 mL por día), trombocitopenia

(plaquetas <100 000 por μL), alteración de enzimas hepáticas asociado a dolor

persistente en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, síntomas

neurológicos severos (por ejemplo, alteración del estado mental, cefalea,

visión borrosa o ceguera).27

En pre-eclampsia, proteinuria se define como la excreción de 300 mg o

más de proteínas cada 24 h. Si las muestras de orina de 24 h no están

disponibles, la proteinuria se puede definir como una concentración de

proteínas de 300 mg/L o más (≥1 + en tira reactiva) en por lo menos dos

muestras de orina al azar, con al menos 4-6 h de separación entre ellas.15 De

igual manera las mediciones por tira reactiva no debe ser medidas con una

separación de más de 7 días.27 Si bien el uso de las tiras reactivas constituyen

una alternativa cuando no se cuenta con proteinuria de 24 horas, una serie de

estudios han demostrado que la proteinuria medidas por tiras reactivas en

orina al azar correlacionan pobremente con las cantidades de proteínas

medidas en orina de 24 h, por lo que el diagnóstico definitivo de pre-

eclampsia debe ser realizado con proteinurias cuantificadas en orina de 24

horas.29

17

Es importante precisar que el diagnóstico de pre-eclampsia depende en

gran medida de la precisión con la que se realizan las mediciones de presión

arterial, es decir, del tamaño del manguito, la posición del brazo a nivel del

corazón, la calibración de equipos, entre otros aspectos relacionados a la

técnica de medición, lo cual es importante en mujeres obesas.30

Pre-eclampsia y sus factores asociados

Tradicionalmente, el enfoque predictivo de la pre-eclampsia ha recaído

en la identificación de factores de riesgo en la historia clínica materna, y el

examen instrumentado con el objeto de evidenciar la presencia de

hipertensión, proteinuria y edema. Más recientemente se a postulado la

importancia de identificar las manifestaciones de placentación anormal y la

reducción de la perfusión placentaria que asociados con su fisiopatología de

fondo. Mientras que hoy en día, se vienen ensayando nuevos métodos basados

en la identificación de marcadores bioquímicos, los cuales aún se encuentran

en una fase de investigación temprana.

Desde el punto de vista fisiopatológico la pre-eclampsia se caracteriza

por una respuesta vascular anormal a la placentación, la misma que se asocia a

un aumento de la resistencia vascular sistémica, así como a un aumento de la

agregación plaquetaria, con activación de los sistemas de coagulación y

disfunción de las células endoteliales.31, 32 Desde el punto de vista clínico, la

pre-eclampsia puede manifestarse tanto como con un componente materno

18

(hipertensión y proteinuria con o sin otras anomalías multisistémica,

eclampsia, falla renal aguda, síndrome HELLP, muerte, entre otras) como con

un componente fetal (parto pretérmino, RCIU, oligohidramnios y anomalías

en la oxigenación, muerte fetal entre otras).33 Sin embargo, tanto desde el

punto de vista fisiopatológico como clínico, las manifestaciones de la pre-

eclampsia son muy heterogéneo, por lo que las estrategias predictivas basadas

en estos dos enfoques por lo general son muy inconsistentes.

Desde el punto de vista epidemiológico la aparición de la pre-eclampsia

eclampsia dependen de la presencia o confluencia de una serie de factores.

Entre los factores de riesgo más importantes tenemos: primiparidad, número

limitado de exposiciones a esperma, inseminación artificial, tabaquismo,

edades gestacionales extremas (embarazo adolescente, embarazo en añosas),

embarazo múltiple, antecedente personal o familiar de pre-eclampsia previo,

antecedente de bajo peso al nacer de la madre, embarazo hidrópico previo,

cromosomopatías, mola hidatiforme y una serie de patologías de la madre

tales como, hipertensión arterial, enfermedad renal, infecciones maternas

(urinarias, odontológicas, por chlamydia o por citomegalovirus), trombofilia,

obesidad, diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 y 2, déficit de proteína

S, déficit de proteína C, síndrome antifosfolipídico e hiperhomocisteinemia.34-

36 Mientras que se ha identificado como un factor protector el cambio de

pareja luego de haber tenido un embarazo pre-eclámptico.37

19

Desde el punto de vista de los marcadores bioquímicos, un número cada

vez mayor de agentes bioquímicos vienen siendo evaluados como potenciales

predictores de pre-eclampsia eclampsia. Lamentablemente ninguno de ellos ha

demostrado tener un consistente valor clínico aún.38, 39 Pero hasta el momento,

entre los más prometedores tenemos: la proteína placentaria 13 (PP-13), así

como la tirosin kinasa fms soluble-1 (sFlt-1), el factor de crecimiento

placentario (PIGF) y endoglina soluble (sSeng).40 De acuerdo a la revisión

hecha por Baumann et al estos marcadores permiten una detección de pre-

eclampsia en etapas relativamente tempranas de enfermedad y, lo más

importante, posees valores predictivos relativamente altos, y su certeza

diagnóstica mejora considerablemente cuando se utilizan en forma combinada

con una ecografía Doppler del primer trimestre.40

A pesar de los grandes avances realizados en la última década en el campo de

la atención materno perinatal, la incidencia de casos de pre-eclampsia no ha

cambiado.41 A pesar de la gran producción científica publicada acerca de este

trastorno, esta no se ha traducido en una mejora sustancial en los métodos de

predicción o prevención de este tipo de desórdenes.42-44

Pre-eclampsia y la Mortalidad Materna

Duley et al describieron ya hace más de una década que la mortalidad

asociada a pre-eclampsia era muy similar entre los países de África,

Latinoamérica y el Caribe. Cuando publicó esa revisión allá por 1992, se

20

estimaba entonces que alrededor de 63 000 mujeres fallecían todos los años a

causa de pre-eclampsia y que esta significaba entre el 10 y 15% de toda la

mortalidad materna a nivel mundial.45 Lamentablemente, desde entonces, poco

a nada se avanzada en la lucha por disminuir la incidencia de esta patología.41

Hoy en día se estima que la tasa de mortalidad materna asociada a pre-

eclampsia es del 0,4-7,2% en los países desarrollados, mientras que en algunas

naciones en vías de desarrollo esta puede superar hasta el 25% de la

mortalidad materna nacional.18-21 En el Perú se estima que la pre-eclampsia

causa el 10 y el 15% en población hospitalizada.5-9

Si bien pre-eclampsia es uno de los temas más abordados en las revistas

especializadas en Gíneco-Obstetricia, aún sigue siendo muy poco lo que

sabemos acerca de los factores que se asocian a mortalidad en las pacientes

con pre-eclampsia. Rescatando la poca data disponible al respecto, podemos

decir que entre los factores de riesgo de muerte para pacientes con pre-

eclampsia tenemos: el momento en que se manifiesta la enfermedad (durante

el embarazo, en gestaciones a término o en el posparto)46, la severidad del

cuadro hipertensivo47, la calidad del manejo médico48, o la preexistencia de

patología de fondo (hipertensión, obesidad, enfermedad vascular, diabetes

mellitus, entre otras).49, 50

4.4. Justificación de la investigación

Pre-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad

materna y perinatal en los países en vías de desarrollo entre ellos el Perú. Sin

21

embargo, la mayoría de los estudios sobre pre-eclampsia han sido en

realizados en los países desarrollados donde la casuística de las formas severas

de esta enfermedad es extremadamente rara.51

Aún a pesar del gran desarrollo terapéutico del manejo de los desórdenes

hipertensivos del embarazo y el gran impacto que han tenido estos en la

mortalidad asociada a esta enfermedad, aún muchos de nuestros pacientes

siguen falleciendo por la que hoy se considera, una mortalidad relativa

plenamente prevenible.12 Y ello debido principalmente a la baja cobertura en

salud que tiene nuestra población y la ineficacia de nuestros protocolos de

diagnóstico temprano. Urge entonces además de una mejora sustancial de la

cobertura de nuestro sistema de salud, una mayor investigación respecto a las

estrategias de prevención de las formas severas de esta enfermedad.

Hoy sabemos que existen una serie de factores que se asocian a la

probabilidad de que una paciente tenga pre-eclampsia o no, pero se desconoce

cuál es el rol de estos en la mortalidad relativa a pre-eclampsia en nuestra

población. Los factores de riesgo de pre-eclampsia por años han constituido

una pieza fundamental de los protocolos de manejo de las gestantes con pre-

eclampsia. Sin embargo poco o nada sabemos de su real utilidad pronóstica

cuando ya sabemos que la paciente manifiesta su enfermedad. La evidencia

que algunos factores tales como, el momento en que se manifiesta la

enfermedad, la severidad del cuadro hipertensivo, la accesibilidad oportuna a

una manejo médico de calidad, o la preexistencia de patologías de fondo

22

aumenta considerablemente la probabilidad de muerte en las pacientes con

pre-eclampsia, sin embargo desconocemos qué otros factores podrían

ayudarnos a predecir la este tipo específico de mortalidad.

Lamentablemente uno de los aspectos que menos se han desarrollado en

el campo de los desórdenes hipertensivos del embarazo es la sobrevida en pre-

eclampsia y sus factores asociados. De ahí que consideramos que nuestra

investigación se encuentra plenamente justificada.

4.5. Limitaciones de la investigación

Todo diseño de estudio tiene limitaciones que pueden ser propias del

diseño, por cuestiones logísticas o simplemente de interpretación o

representatividad, el nuestro no es la excepción. Algunas de las limitaciones

de este estudio ameritan mencionarse y tomarse en cuenta. De acuerdo a las

clasificaciones de medicina basada en evidencia, el grado de evidencia de

nuestro estudio es del nivel III y por ende su poder de recomendación

corresponde a un nivel C, es decir, los resultados de este estudio, se limitan

tanto en su validez como en su representatividad sólo la población de

referencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, y no es correcto

extrapolar nuestros resultados a otro centro de salud. Una de las principales

limitaciones del estudio es su carácter retrospectivo, por lo que evidentemente

no se puede garantizar la solidez de los datos lo cual significa que nuestros

resultados encierran un potencial sesgo de recolección. Otra limitación de este

estudio es que si bien se planteó un diseño de tipo cohortes retrospectivo es

23

muy probable que esta cohorte de pacientes se encuentre sesgada sólo para

aquellas que eventualmente dieron a luz en el hospital ignorándose todos

aquellos casos que iniciaron sus controles en el HNDAC pero terminaron

dando a luz en otro nosocomio, incluyendo probablemente otro sesgo de

recolección. Por último, es preciso mencionar que uno de los principales

sesgos del estudio radica en la imposibilidad de contar con un registro

completo de los controles por cuanto algunas gestantes no asistieron a todos

sus controles.

4.6. Hipótesis

Existen algunos factores que incrementan o disminuyen la mortalidad

entre las gestantes con diagnóstico de pre-eclampsia.

4.7. Formulación de objetivos

4.7.1. Objetivo general:

Determinar cuál es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia y cuáles

sus factores asociados.

24

4.7.2. Objetivos específicos

Determinar cuál fue sobrevida promedio de las pacientes

diagnosticadas con Pre-eclampsia en el Hospital Nacional “Daniel

Alcides Carrión” durante el periodo 2004-2008.

Determinar qué factores determinaron la sobrevida de las pacientes

diagnosticadas con Pre-eclampsia .

25

5. METODOLOGÍA

5.1. Tipo de estudio

Según la clasificación epidemiológica este estudio clasifica como un estudio

de tipo cohortes retrospectivo.

5.2. Área de estudio

El presente estudio se llevó a cabo en el servicio de Gíneco-obstetricia

del Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”, sito en la Av. Guardia

Chalaca 2176, Bellavista – Callao, Perú. Dicho servicio cuenta con un staff de

veinticinco médicos Gíneco-Obstetras y catorce médicos residentes, un

completo centro quirúrgico ,con tres salas de operaciones y acceso las 24

horas al laboratorio central del Hospital. El Hospital Nacional “Daniel Alcides

Carrión” es un hospital nivel III del Ministerio de Salud. Se encuentra

localizado en plena zona urbana de la capital y constituye el hospital más

grande y completo del Ministerio de Salud en la región Callao, con una

población de referencia de aproximadamente 150 000 familias, provenientes

de todos los estratos socioeconómicos, con un promedio de 2000 atenciones

mensuales en el servicio ambulatorio de Gíneco-Obstetricia, atendiéndose un

promedio de 50-60 casos de pre-eclampsia al año.

5.3. Población de estudio

Todas las historias clínicas de los gestantes diagnosticadas con pre-

eclampsia que dieran a luz en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”,

durante el periodo 2004-2008 serán consideradas como potenciales unidades

de análisis y todas aquellas que cumplan los siguientes criterios de selección

serán finalmente ingresadas al estudio:

26

Criterios de inclusión: Historias clínicas de gestantes diagnosticadas con

pre-eclampsia que dieran a luz en el Hospital Nacional “Daniel Alcides

Carrión”, durante el periodo 2004-2008

Criterios de exclusión: Pacientes sin diagnóstico definitivo de pre-

eclampsia.

5.4. Procedimientos

Siguiendo un diseño de estudio de tipo cohortes retrospectivo, se

procedió a revisar todas las historias clínicas de los casos incidentes de Pre-

eclampsia (Presión arterial ≥ 140/90 mmHg, en gestantes de 20 o más semanas

de gestación, acompaña de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24

horas) diagnosticados entre enero del año 2004 y Diciembre del año 2008 en

el servicio de Gíneco-Obstetricia del HNDAC, cada una de las cuales fue

considerada como unidad de análisis de nuestro estudio. A partir de cada una

de ellas se obtuvieron los siguientes datos o variables: Muerte asociado a Pre-

eclampsia, edad de la madre, edad gestacional, gravidez, paridad, número de

controles, presión arterial, complicaciones asociadas a pre-eclampsia (Pre-

eclampsia severa, falla multiorgánica, síndrome HELLP, RCIU, oliguria,

eclampsia, ACV hemorrágico y muerte fetal) y tipo de parto.

Para ello se seleccionará sólo a aquellas pacientes con diagnóstico

definitivo de pre-eclampsia, es decir hipertensión (≥ 140/90 mmHg) que

aparece después de las 20 semanas de gestación y que se acompaña de

proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24 horas.26 Cada una de las

27

cuales fue seguida retrospectivamente con el objeto de identificar si alguna de

nuestra variables de interés constituía o no un factor asociado al evento

muerte. Con todas y cada una de las variables anteriormente descritas se

intentara modelar el tiempo para muerte mediante la función de sobrevida

utilizando la regresión de Cox.

Durante el proceso de recolección de datos a cada historia clínica se le

asignó un código de manera tal que cada una de nuestras variables de interés

pudiera ser vertida a una ficha de recolección de datos (Anexo VI.1) para

luego ser doble digitada en una base de datos electrónica, la misma que fue

enviada a un experto estadístico para su ulterior análisis.

5.5. Aspectos éticos

De acuerdo con las normas internacionales de investigación toda la

información obtenida de los sujetos de estudio fue manejada en forma

estrictamente confidencial, delegando en el investigador principal, la

responsabilidad de salvaguardar en todo momento el anonimato de las

gestantes. El proyecto del estudio fue revisado y aprobado por el jurado

calificador de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de

San Marcos, quienes determinaron que el presente estudio calificaba como

exento de revisión por cuanto se trataba de un análisis secundario de datos

agrupados y respetaban los principios éticos de la bioética.

28

5.6. Análisis de datos

Para efecto del análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico

STATAtm versión 11.0 (Statacorp, Texas, USA). Inicialmente se realizó un

análisis descriptivo de nuestras variables de interés. Para ello las variables

cualitativas según su frecuencia absoluta y su frecuencia relativa, mientras que

las variables cuantitativas mediante su promedio y desviación estándar.

Posteriormente se procedió a estimar la tasa de mortalidad asociada a pre-

eclampsia así como la sobrevida promedio a las 36, 38 y 40 semanas de

gestación. Luego, haciendo uso de la función de sobrevida y las curvas de

Kaplan Meier se evaluó el grado de asociación entre cada una de nuestras

variables de interés. Por último se modeló el tiempo para muerte asociada a

pre-eclampsia mediante una regresión de Cox multivariante. Para cada uno de

los predictores encontrados se estimó su correspondientes hazard ratio (HR),

acompañados de su respectivo intervalo de confianza (I.C.) al 95%. En todos

los casos se utilizó un nivel de confianza del 95% y un valor de p para

determinar las diferencias estadísticamente significativas.

29

6. RESULTADOS

Sobre las características generales (Tabla 1).- Durante el periodo de

estudio se registraron un total de 283 casos de pre-eclampsia en el HNDAC. El

promedio de edad de las gestantes fue de 27.1 ± 7.8 años con un rango de 13 a 47

años (Gráfico 1), siendo el 22% primigestas, y el 10% multíparas (Gráfico 2).

Tabla 1. Características generales de las gestantes con pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008

Característica N (%) Edad (Años)

Media ± DE* 27.1 ± 7.8≤ 19 13 ─ 4720 – 29 62 (21.9)30 – 39 117 (41.3)≥ 40 84 (29.7)

-GestacionesMedia ± DE* 2.2 ± 1.51 119 (42.1)2 – 3 111 (39.2)≥ 4 53 (18.7)

ParidadMedia ± DE* 1.2 ± 1.50 122 (43.1)1 – 3 133 (47.0)≥ 4 28 (9.9)

Partos a términoMedia ± DE* 0.9 ± 1.20 149 (52.7)≥ 1 47.4 (47.4)

Partos pre términoMedia ± DE* 0.1 ± 0.30 270 (95.4)≥ 1 13 (4.6)

AbortosMedia ± DE* 0.3 ± 0.60 219 (77.4)≥ 1 64 (22.6)

Hijos vivosMedia ± DE* 1.0 ± 1.20 128 (45.2)≥ 1 155 (54.8)

* Desviación estándar

30

Gráfico 1. Distribución de las gestantes con Pre-eclampsia según su edad, HNDAC: 2004-2008

Gráfico 2. Distribución de las gestantes con Pre-eclampsia según su fórmula obstétrica, HNDAC: 2004-2008

31

Sobre el perfil clínico de la población (Tabla 2): Al momento del parto

la edad gestacional promedio fue de 36.9 ± 2.9 semanas (Gráfico 3), teniendo 6.3

± 2.8 controles prenatales en promedio (Gráfico 4), una presión sistólica promedio

de 156 ± 17 mmHg y una presión diastólica promedio de 95 ± 15 mmHg (Gráfico

5)

Tabla 2. Perfil clínico de las gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004- 2008

Característica N (%) Edad gestacional (Sem.)

Media ± DE* 36.9 ± 2.9≤ 32 24 (8.5)33 – 34 22 (7.8)35 – 46 50 (17.7)37 – 38 105 (37.1)39 – 40 67 (23.7)41 – 42 15 (5.3)

Controles (Nº)Media ± DE* 6.3 ± 2.8Ninguno 2 (0.7)1 – 3 45 (15.9)4 – 6 97 (34.3)7 – 9 100 (35.3)≥ 10 39 (13.8)

Presión sistólica (mmHg)Media ± DE* 155.8 ± 16.9≤ 120 5 (1.8)121 – 34 70 (24.7)141 – 46 163 (48.1)161 – 38 56 (19.8)≥ 181 16 (5.7)

Presión diastólica (mmHg)Media ± DE* 95.1 ± 15.2≤ 120 58 (20.5)121 – 34 69 (24.4)141 – 46 95 (33.6)161 – 38 46 (16.3)≥ 181 15 (5.2)

* Desviación estándar

32

Gráfico 3. Distribución de la población de estudio según su Edad Gestacional, HNDAC: 2004-2008

Gráfico 4. Distribución de la población de estudio según el Número de Controles Prenatales que recibió, HNDAC: 2004-2008

33

Gráfico 5. Distribución de la población de estudio según su Presión Arterial, HNDAC: 2004-2008

Sobre la evolución (Tabla 3): En nuestra cohorte la complicación más

frecuentemente encontrada fue Pre-eclampsia Severa (61%), seguida en menor

medida por falla multiorgánica (15%), síndrome HELLP (12%) y RCIU (11%),

detectándose sólo algunos casos de Oliguria y muerte fetal. Eventualmente el 90%

de las gestantes dieron a luz por parto cesárea y sólo el 10% por vía vaginal.

Tabla 3. Evolución de las gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008

Evolución N (%) Complicaciones

Pre-eclampsia severa 172 (60.8)Falla multiorgánica 42 (14.8)Síndrome HELLP 34 (12.0)RCIU 31 (10.9)Oliguria 15 (5.3)Eclampsia 4 (1.4)ACV hemorrágico 3 (1.1)Muerte fetal 1 (0.4)

PartoVaginal 29 (10.3)Cesárea 254 (89.8)

Leyenda: HELLP, Anemia hemolítica + Enzimas hepáticas elevadas + Plaquetopenia; RCIU, Restricción del crecimiento intrauterino

34

Sobre la sobrevida de las gestantes con Pre-eclampsia (Tabla 4).-

Durante el periodo de estudio la Mortalidad Materna asociada a Pre-eclampsia

encontrada en el HNDAC fue del 4.2%, reportándose un total de 12 muertes

maternas sobre un total de 283 casos de pre-eclampsia. La mediana del tiempo de

seguimiento en general fue de 38 semanas con un rango interquartílico de 3

semanas de seguimiento, lo que significó un tiempo de seguimiento acumulado

10441 semanas de seguimiento. El número de eventos fatales registrados fue de

12 (4.2 %) lo que significó una razón de 4 muertes por cada 100 semanas de

seguimiento, siendo la sobrevida media a las 36, 38 y 40 semanas del 97.9%,

94.1% y 89.3% respectivamente (Figura 6).

Tabla 4. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008

Total T´ de seguimiento (Edad gestacional)

Mediana ± RIQ (sem.) 38 ± 3 Sobrevida

Mortalidad 4.2% (12/283) Sobrevida a los 36 sem 97.9 % Sobrevida a los 38 sem 94.1 % Sobrevida a los 40 sem 89.3 %

Leyenda: RIQ, Rango Interquartílico.

35

Gráfico 6. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia, HNDAC: 2004-2008

Sobre el análisis de regresión.- De acuerdo al análisis bivariado la

sobrevida de las gestantes puede ser predicha de una manera bastante acertada

tanto por la presencia de oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-64.4, p <0.001) (Figura

7), del Síndrome HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) (Figura 8) como

por la evidencia de falla multiorgánica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p =0.041)

(Figura 9). Sin embargo según nuestro análisis multivariante sólo oliguria

aparentemente constituye un verdadero predictor de sobrevida en el caso de las

gestantes con pre-eclampsia.

36

Gráfico 7. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia según la presencia de oliguria, HNDAC: 2004-2008

Gráfico 8. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia según la presencia del Síndrome HELLP, HNDAC: 2004-2008

37

Gráfico 8. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia según la presencia de Falla Multiorgánica (FMO), HNDAC: 2004-2008

38

7. DISCUSIÓN

Los resultados de nuestro estudio se pueden resumir de la siguiente manera, la

mortalidad materna asociadas a pre-eclampsia atendidas en el HNDAC es

relativamente baja, registrándose 12 muertes maternas entre los 283 casos de pre-

eclampsia reportados en el últimos 5 años, lo que significó una letalidad del 4.2%.

De acuerdo a nuestros resultados la sobrevida a las 36, 38 y 40 semanas fue del

97.9%, 94.1% y 89.3% en nuestra población de estudio, lo que significa que

mientras más avanzada esté la gestación menor es la sobrevida de las gestantes

con pre-eclampsia. Si bien inicialmente se identificaron como potenciales

predictores de sobrevida oliguria, HELLP y falla multiorgánica, estos dos últimos

se encontraban confundidos con oliguria, por lo que sólo oliguria fue

eventualmente identificada como el verdadero predictor de la sobrevida de las

gestantes con diagnóstico de pre-eclampsia.

Como bien lo hemos planteado inicialmente la evidencia disponible respecto

de la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia es muy escasa. De acuerdo a

nuestros antecedentes en países desarrollados como los Estados unidos la tasa de

letalidad por pre-eclampsia es de 6,4 por cada 10000 casos. Sin consideramos que

en nuestro estudio la tasa de letalidad encontrada es del 4.2% corrigiendo nuestro

estimado para que estos datos sean comparables, ello significaría una letalidad de

420 por cada 10000 de pre-eclampsia y que en nuestro hospital se mueren 65

veces más mujeres por pre-eclampsia que en los Estados Unidos, motivo por el

cual podemos concluir que en nuestro hospital, la sobrevida de las pacientes con

pre-eclampsia no sólo es baja sino que la letalidad de la misma es sumamente alta.

39

De acuerdo a la literatura los principales factores predictores de mortalidad

por pre-eclampsia son las edades extremas, la falta de controles prenatales, la raza

negra, síndrome HELLP, eclampsia, oliguria y muerte fetal intraútero. Según el

registro de muertes maternas en los Estados Unidos, el riesgo de muerte por pre-

eclampsia aumenta ligeramente en las madres menores de 20 años y luego

aumenta marcadamente en las madres añosas.53 Según Mackay el riesgo de muerte

es significativamente alto entre las madres con 20 y 28 semanas (Riesgo relativo

[RR] 23.7; IC95%, 17.6-31.8), entre las gestantes de raza negra (RR, 2.1; IC95%,

1.3-3.3) y entre aquellas que no recibieron ningún tipo de atención prenatal

respecto de las que sí lo recibieron (RR, 3.9; IC95%, 2.3-6.6).3 Igberase et al

identificaron como principal predictor de muerte por pre-eclampsia la falta de

controles prenatales.54 Efetie et al, en cambio, identificaron que el principal

predictor de muerte por pre-eclampsia es el síndrome HELLP, responsable de

hasta el 46.2% de las muertes en gestantes con preeclampsia.55 Aboyeji et al, por

su lado, gran multiparidad y edad mayor a 40 años de edad.56 Small et al, por su

parte, identificaron como principales factores de riesgo de muerte fetal intraútero

(RR 7.57; IC95%: 2.76-12.69), eclampsia (RR 6.91; IC95%: 2.08-12.64), y

oliguria (RR 5.39; IC95%: 1.80-10.69).57 Azar et al, a su vez, identificaron como

predoctores de muerte asociada a pre-eclampsia: morbilidad cardiovascular

preexistente (OR 8.89, IC95%: 5.7-13.8), falta de cuidado antenatal (OR 3.74,

IC95%: 2.5-5.5), muerte fetal intraútero (OR 6.38, IC95%: 3.1-13.1).58

40

En nuestro estudio luego de analizar edad menos de 20 años, edad mayor de

40 años, menos de 3 controles prenatales, presión arterial sistólica, presión arterial

diastólica, pre-eclampsia severa, falla multiorgánica, síndrome HELLP, RCIU,

oliguria, eclampsia, ACV hemorrágico y muerte fetal intraútero, en forma

divariada los únicos factores de demostraron estar asociados a mortalidad por pre-

eclampsia fueron oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-64.4, p <0.001), Síndrome

HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) y falla multiorgánica (HR=3.3;

IC95%: 1.1-10.5, p =0.041). Ahora bien luego de modelar el tiempo para evento

(muerte) en forma multivariante, se encontró que tanto HELLP como falla

multiorgánica eran sólo confusores y que el verdadero predictor de mortalidad por

pre-eclampsia en el caso de nuestra población de estudio era sólo oliguria. En este

punto cabe precisar que el limitado número de eventos nos permitió un mejor

ajuste de modelo, hecho que se hace patente por la amplitud de los intervalos de

confianza calculados para cada uno de nuestras medidas de asociación.

Finalmente, es correcto precisar de que el bajo poder de nuestro estudio - nivel

III de evidencia y nivel C de poder de recomendación- limitan la validez externa

de nuestro estudio, por lo cual nuestros resultados sólo pueden ser interpretados

dentro del contexto en el cual fueron encontrados y no constituyen evidencia para

la recomendación práctica general. Sin embargo, ello no quita de que las

conclusiones constituyan un importante precedente para estudios posteriores que

ahonden un poco más en el porque de nuestros resultados así como evaluar el

potencial impacto de alguna de nuestras recomendaciones, tales como, programar

las cesáreas de las gestantes con pre-eclampsia en la semana 38 o 39 de gestación.

41

8. CONCLUSIONES

Basados en los resultados de nuestro estudio podemos concluir que:

La Mortalidad Materna por Pre-eclampsia atendidas en el HNDAC es

relativamente baja, más aún mientras más avanzada esté la gestación menor es

la sobrevida de las gestantes con Pre-eclampsia.

El principal factor predictor de sobrevida para las pacientes con pre-eclampsia

que se atendieron en el HNDAC en es la ausencia de oliguria

42

9. RECOMENDACIONES

Considerando que según medicina basada en evidencias la presente tesis es un

estudio trasversal que clasifica con un grado III de evidencia y un nivel C de

fortaleza de recomendación, por lo que existe “insuficiente evidencia para

recomendar práctica”, las siguientes recomendaciones sólo pueden tomarse en

cuenta para ser aplicadas en los hospitales del Hospital Nacional “Daniel Alcides

Carrión”:

Se recomienda reproducir el presente estudio a nivel nacional, con el objeto de

poder corroborar los resultados de nuestro estudio y con ello incentivar la

toma de decisiones basada en evidencias a fin de conocer cual es la magnitud

de la sobrevida por pre-eclampsia en nuestro medio así como identificar cuáles

son sus principales predictores y con ello mejorar nuestras protocolos de

manejo y prevención.

Se recomienda investigar las diferentes hipótesis que se han generado a raíz de

nuestros resultados poniendo especial énfasis en determinar si efectivamente

adelantar la cesárea electiva de un gestante con pre-eclampsia a la semana 39

o 38 tiene algún impacto en la letalidad atribuible a los cuadros de pre-

eclampsia.

Se recomienda comparar las tasas de letalidad encontrada en nuestro estudio

con la de otros hospitales del país a fin de discernir si efectivamente esta sigue

siendo alta ya no en comparación con lo reportado en países desarrollados sino

contra estadísticas más próximas a nuestra realidad.

10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Characteristics of preeclampsia- and eclampsia-related maternal death in rural

Haiti. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18(5):343-8.

58. Akar ME, Eyi EG, Yilmaz ES, Yuksel B, Yilmaz Z. Maternal deaths and their

causes in Ankara, Turkey, 1982-2001. J Health Popul Nutr. 2004;22(4):420-8.

50

10. ANEXOS

10.1. Definición de Términos

Muerte asociado a Pre-eclampsia.- Muerte de paciente con diagnóstico

de pre-eclampsia. Pre-eclampsia definida según la International Society for

the Study of Hypertension in Pregnancy se como la hipertensión (≥ 140/90

mmHg) que aparece después de las 20 semanas de gestación y que se

acompaña de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24 horas.

Edades extremas de gestación.- Definido como edad de la madre dentro

del rango de madre adolescente (edad de la madre < 18 años) o madre

añosa (edad > 35 años)

Paridad.- Número de partos de la paciente según fórmula obstétrica = P (b

c d e), donde; b, recién nacidos a término; c, recién nacidos prematuros; d,

abortos; e, hijos vivos actualmente.

Gravidez.- Número de gestaciones de la paciente según fórmula obstétrica

= G (a), donde; a, número total de gestaciones

Número de controles.- Número de controles prenatales a los cuales

acudió la paciente previamente al desenlace de su gestación, sea el parto,

su fallecimiento o el abandono en el seguimiento.

Complicaciones severas asociadas a pre-eclampsia.- Definido como la

presencia de hipertensión severa, pre-eclampsia severa, síndrome HELLP

o falla multiorgánica.

Muerte fetal intraútero.- Definido por la ausencia de latidos en el

ecocardiograma diagnosticada por un facultativo gíneco-obstetra

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Retardo del crecimiento intrauterino.- Definido como el peso estimado

por ecografía por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

Oliguria.- Definido como la producción de orina inferior a 1 mL/kg/h o

menos de 500 mL/día

Tratamiento específico.- Definido como la necesidad de usar algún

antihipertensivo u otro tratamiento adicional clasificado como

antihipertensivos (especificar cuál y con qué dosis), o la necesidad de

sulfato de magnesio, cuidados críticos (UCI), parto cesárea o la necesidad

de hemodiálisis

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10.2. Grados de evidencia

Tabla 5. MBE – Categorías de las evidencias

Categoría de Evidencia

Tipo de estudio

I.IA Ensayos Clínicos Aleatorizados multicéntricosIB Ensayos Clínicos Aleatorizados unicéntricos

II.IIA Ensayos Clínicos controlados no aleatorizadosIIB Ensayos cuasiexperimentales

III.Estudios descriptivos no experimentales

Estudios comparativosEstudios de correlaciónEstudios caso - control

IV. Comité de expertos u opinión de expertos

Tabla 6. MBE –Fortaleza de recomendación y niveles de evidencia

Fortaleza de recomendaciónNivel

de EvidenciaA Adecuada evidencia para adoptar una práctica IA – IBB Existe cierta evidencia para adoptar la práctica IIA – IIBC Insuficiente evidencia para recomendar práctica III – IVD Existe cierta evidencia para no recomendar la

prácticaIIA – IIB

E Existe adecuada evidencia para no adoptar práctica IA – IB

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