REVISION DE TEMASEPSIS

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNAB

SEPSIS

• Síndrome clínico: manifestacion sistemica de una infección

• Respuesta exagerada

• Desregulación

• Vasodilatación, inflamación, aumento de la permeabilidad vascular

• Cascada de eventos que llevan a daño tisular

SEPSIS

• Inflamación maligna intravascular

• Maligno: no controlado, disregulado, autosostenible

• Intravascular: Interaccion celula a celula en el espacio intersticial

• Inflamatorio: respuesta inflamatoria exagerada

SEPSIS

• Elementos proinflamatorios y antiinflamatorios contra agente infeccioso

• SEPSIS SEVERA: Disfunción de órgano o hipoperfusión tisular

“Specific etiologic organisms also contribute to morbidity; for example, infections with Candida

species, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, and Serratia marcescens are predictors of the clinical parameters associated with shock”

Normalmente…

• Infeccion activa respuesta inflamatoria

• En el sitio de la injuria se expresan en el endotelio moleculas de adhesión

• Leucocitos son atraidos y por ende se activan los PMN

• Expresan mol: adhesion y marginación

SIRS SepsisSepsisSevera

ChoqueSéptico

> 2 Anormales• Temp >38 - < 36• FC > 90 lpm• FR > 20 rpm• WBC > 12,000/mm3

< 4,000/mm3

>10% bandas

Infección Sospechada

oconfirmada

Disfunción Orgánica Hipoperfu.

Presencia de estado de

choque

Reanimacion inicial en sepsis

.Reanimacion inicial en las primeras 6 horas

.En pacientes con lactato serico mayor a 4 mmol-l no retrasar el traslado a UCI.Metas de reanimacion PVC 8-12 mmHg.Presion arterial media 65 mm Hg.Gasto urinario 0.5 ml k 1 hora .Cateter venoso central vena cava superior .Hematocrito menor de 30% transfusion de GRE.Inicio de Dobutamina 20 g k minuto maximo

LAS PRIMERAS 6 HORAS !!!

Medir lactato sericoObtener hemocultivos antes de ABInicio precoz AB

Primeras 3 horas si URGENCIASPrimeras horas si UCI

Lactato mayor de 4 mmol l o hipotension Iniciar reanimacion con 20 cc k de cristaloidesEmplear vasopresores

Si hay shock Medir PVC y mantenerla Saturacion venosa central medicionMantener ScO2 70% o mas

Diagnostico

. Obtener cultivos apropiados antes de iniciar terapia AB pero esto no puede retrazar la administración de AB.Obtener dos o mas CULTIVOS.Obtener uno o mas muestras percutaneas.Una muestra de cada acceso vascular puesto en 48 horas.Cutlivo en otros sitios indicados segun el caso.Estudios de imagen lo mas pronto posible para confirmar o identificar posible origen de la infeccion

Antimicrobianos

Iniciar en las primeras 4 horas en sepsis severa y shock septico

AB amplio espectro uno o mas agentes CONTRA bacterias y hongos con buena penetrancia en el lugar de la infeccion

Regimen de antibiotico eficaz que prevenga resistencia, toxicidad y minimos costos

Considerar terapia combinada en PseudomonaConsiderar terapia empirica en pacientes neutropenicosCombinar terapia 3 a 5 dias y desescalonar segun reportes

Duracion de la terapia de 7 a 10 dias: mayor si la respuesta es lenta o hay evidencia de foco no drenable o deficit inmune

Suspender AB si la causa termina siendo NO INFECCIOSA

Control e identificacion del origen de la infeccion

El sitio anatomico de la infeccion deberia establecerse tan rapido como sea posible y dentro de las primeras 6 horas de presentacion

Evaluacion dirigida a la infeccion como en el caso de drenajes de abscesos o debridamiento tisular

Implementar medidas de control tan pronto como sea posible: infeccion pancreatica, necrosis

Reanimacion con liquidos

• Reanimacion con coloides o cristaloides

• Target CVP 8 mm Hg (12 mm Hg si ventilacion mecanica)

• Dar 1000 cc de cristaloides o 300 cc de coloides en 30 min , mayores volumenes pueden inducir hipoperfusion

• Reducir si hay compromiso cardiaco, hemodinamico

Vasopresores

● Mantener PAM 65

● Norepinefrina y dopamina eleccion

Epinephrine o vasopresina no inicial en shock septico

Usar epinefrina si las dos primeras no sirven

No use dopamina a dosis bajas para proteccion renal

Intente pasar cateter arterial si requiere vasopresores

Inotropicos

• Dobutamina en pacientes con disfuncion miocardica

Esteroides

Hidrocortisona endovenosa si no responde inicialmente a fluidos y vasopresores

ACTH test no es recomendado para identificar origen del shock , hidrocortisona

Hidrocortisona se prefiere a la dexametasona

Fludrocortisona 50 mg oral una vez al dia pued e ser alternativa

Hidrocortisona 300 mg dia

No usar corticoides si no hay SHOCK

Proteina C activada humana recombinante

• rhAPC adultos con disfunción organica inducida por sepsis y riesgo de muerte APACHE II mayor a 25 o falla organica multiple

• Pacientes con sepsis severa y bajo riesgo APACHE de 20 o menos o sin daño de organo no deberia usarse

Componentes sanguineos

Si hemoglobina debajo de 7 , mantener un tarjet de 7 a 9

Situaciones especiales como IAM, SEVERA HIPOXEMIA, HEMORRAGIA AGUDA, ENFERMEDAD DE CORAZON CIANOTICO, ACIDOSIS LACTICA

No usar eritropoyetina para anemia relacionada a la sepsis

No usar PFC para corregir anormalidades de la coagulacion

No usar terapia antitrombina

Administrar plaquetas si

5000/mm3 (5 109/L) haya o no haya sangrado

5000–30,000/mm3 (5–30 109/L) si hay sangrado significativo

(50,000/mm3 [50 109/L]) solo si se hacen procedimientos invasivos o cirugia

Ventilacion mecanica

Volumen target de 6 mL/kg en pacientes son ALI O ARDS

Mantener presion mayor a 30 cm h20, Considerar chest wall compliance

PEEP para evitar colapso pulmonar

Sedacion

Si hay ventilacion mecanica

Bolos de sedacion – despierto

Evitar bloqueadores neuromusculares

Control de la hiperglucemia

● Usar insulina para controlar hiperglucemia inducida por sepsis

● Mantener 150 mg dl

● Controles cada 1 a 2 horas y cada 4 horas si esta estable

● Interpretar con precaucion niveles bajos pues pueden indicar volumen sanguineo o plasmatico bajo

Bicarbonato

• No usar para mejorar hemodinamica del paciente o reducir requerimiento de vasopresores

• En acidosis lactica con 7,15 o menos

Trombosis venosa profunda

● Usar a bajas dosis a no ser que sea contraindicado

Usar medias de compresion

Mejor usar HBPM

Proteccion gastrica

• Uso de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones para prevenir sangrado gastrointestinal

• Puede producir neumonia asociada a ventilador

Marcadores

• PCR– Excluir sepsis màs que para confirmarla.– Un valor elevado no necesariamente es

sepsis PERO normal excluye sepsis.– Util en el seguimiento NO AISLADO– Los niveles de PCR siempre deben ser

interpretados en el contexto clìnico.

Marcadores

• Procalcitonina– Diagnòstico temprano de infecciòn probable – Diferenciar SIRS no infeccioso de Infecciòn– Util para evaluar severidad de infecciòn– Guiar AB en NAV