REKTOVAJİNAL FİSTÜLLERİN ETYOLOJİSİ TANI VE TEDAVİSİ

Doç. Dr. Dağıstan Tolga ArıözAfyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

• Çoğunlukla obstetrik travmaya bağlı olarak gelişen, rektum ile vajina arasında büyüklüğü değişen bir kanaldır.

• Anal açıklığın 3 cm üzerinden başlar.

RVF-ETYOLOJİ

• Obstetrik travma• Crohn Hastalığı• Kanser (rektovajinal septumu içeren, serviks veya

vajen kökenli)• Histerektomi sonrası• Diğer inflamatuar hastalıklar (Divertikülit,

Ülseratif Kolit, Abseler, Tbc vb)• Pesser kullanımı• POP cerrahisi için meş kullanımı

OBSTETRİK TRAVMA

• Özellikle gelişmemiş ülkelerde sık

• Epidemiyolojik veri (Etiyopya) %0.22

• Bunun %1-8’i RVF

OBSTETRİK TRAVMA

• Uzamış doğum eylemine bağlı bası nekrozu

• Üçüncü ve 4. derece perineal laseasyonların yetersiz tamiri

• Operatif doğum veya hızlı doğuma bağlı tanınmamış küçük laserasyonlar

Demokratik Kongo Cumhuriyeti

Etiyopya

• Seçilmiş 19 çalışmanın 15’i sub-Saharan Afrika, 4’ü Ortadoğu

• Ortalama doğum eylemi süresi 2.5-4 gün• Adolesan doğum, doğum eyleminin uzun sürmesi,

evde doğum, primiparite, kısa boy

• Büyük çoğunluğu önlenebilir nedenler• Yeterli obstetrik bakım ve hastanede doğum• Özellikle uzamış doğumlar, operatif doğumlar

ve hızlı doğumlar fistül açısından iyi değerlendirilmeli

RVF-CROHN HASTALIĞI

• Obstetrik travmadan sonra en sık 2. RVF nedeni

• RVF, Crohn Hastalığının tedavisi en zor perianal manifestasyonudur.

• Crohn Hastalığı RVF oranı ~ %10• 10 yıl sonra %33• 20 yıl sonra %50• Rekürren fistül oranı %34

Hannaway CD et al. Col. Dis. 2008Schwartz DA et al. Gastroenterol. 2002Radcliffe AG et al. Dis Colon Rectum 1988

RVF-POP MEŞ CERRAHİSİ

RVF-POP MEŞ CERRAHİSİ

• FDA, 2011 uyarısı yaparken POP-Meş cerrahisine bağlı 13 RVF bildirmiştir.

• Ouaissi ve ark. kolorektal literatürü tarayarak 6 RVF tamiri bildirmişlerdir.

• Choi ve ark. ise 10 olgu bildirmişlerdir.

FDA Executive Summary 2011Ouaissi M et al. World J Gastroenterol 2010Choi JM et al. Female Pelvic Surg Rec Surg 2012

• Retrospektif review• Tek merkez çalışma• 2000-2011 arası• Toplam 37 RVF tamiri• 10 olgu meş cerrahisi• Bunun 8’i transvajinal

meş cerrahisi*

RVF-PESSER

• İleri yaş hastalarda ihmal edilmiş pesser kullanımına bağlı nadir bir komplikasyon

Yong PJ et al. Female Pelvic Med Rec Surg 2011Cichowski S et al. Obstet Gynecol 2013

RVF-BELİRTİ ve BULGULAR

• Küçük RVF asemptomatik• Gaz kaçırma• Kötü kokulu vajinal akıntı• Vajenden gaz ve gaita gelmesi• Fistülöz açıklıkta hassasiyet-CROHN

• Mukoid veya kanlı diyare ile birlikte fistülöz açıklıkta hassasiyet-CROHN

• Fekal inkontinans-SFİNKTER HASARI

RVF-TANI-I

• Obstetrik travmaya bağlı RVF vajenin alt 1/3 kısmındadır.

• Alt vajinal duvar boyunca kadifemsi, girintili çıkıntılı bölge

• Rektovajinal septumda incelme• Rektal mukozada çadırlaşma

RVF-TANI-II

• Kolposkopik inceleme• Küçük tel vb aletlerle inceleme• Metilen mavisi içeren jel veya enema ile rektal

uygulama• Proktoskopi• Fistülografi• USG-MRI• Endoanal USG- Endoanal MRI (Özellikle CROHN)

RVF-TEDAVİ

• Bekleyici yaklaşım• Medikal tedavi• Cerrahi tedavi– Abdominal– Transvajinal– Transperineal– Transanal– Laparoskopik

RVF-MEDİKAL TEDAVİ

• Sadece bazı Crohn Hastalığı grubu için geçerlidir.

• Metronidazol (cerrahiye ek, %25 başarı)• Infliximab (TNF-α Ak, %46 başarı)• Kortikosteroidler• Sulfasalazin• Azathioprine

Mahadevan U. et al. Al Pharm Ther 2003Present DH et al. N Engl J Med 1999Hannaway CD et al. Col. Dis 2008

RVF-MEDİKAL TEDAVİ

Hannaway CD et al Col Dis 2008

RVF-PREOPERATİF HAZIRLIK

• Rektovajinal fistüllerin çoğu hemen erken dönemde opere edilebilir.

• Ancak;– Yara enfeksiyonu– Lokal sellülit– Endurasyon varsa cerrahi tdv ertelenir.

RVF-PREOPERATİF HAZIRLIK

• Bu konuda bir standart yok• Klinikten kliniğe yaklaşım değişebilir• Cerrahiden 24-72 sa önce sıvı diyet• Mekanik barsak temizliği– 24-48 sa önce Mg sitrat, Golytelly vb.– 1 gece önce fleet enema vb.

• Antibiyotik profilaksisi (24 sa veya 30 dk önce)– Sefalosporinler– Klindamisin+Gentamisin

RVF-CERRAHİ PRENSİPLER

• Dokunun yeterli mobilizasyonu

• Tüm fistül kanalının çıkarılması

• Fistülün rektal ağzının dikkatli kapatılması

• Sütür hatları boyunca gergi olmaması

• Uygun cerrahi zaman

RVF-CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

• Abdominal• Transvajinal• Transperineal• Transanal• Laparoskopik

RVF-CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

• Perineoproktotomi ve tabakalı kapatma (Transsfinkterik yaklaşım)

• Basit Fistülektomi– Tabakalı kapatma– Kese ağzı şeklinde (pursestring) kapatma

• Transvers transperineal yaklaşım• Latzko prosedürü (yüksek tamir)• Transrektal yaklaşım• Adjuvan teknikler

– Modifiye Martius grefti (bulbokavernöz kas veya labial yağ dokusu)– Çevirici kolostomi

PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM)

Te Linde’s Operative Gynecology

PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM)

Te Linde’s Operative Gynecology

PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM)

• Sıklıkla obstetrik travma hasarlarında uygulanır (3. ve 4. derece perineal laserasyon)

• Sfinkter hasarı varlığında daha uygun• Sfinkter hasarı yoksa iatrojenik hasar

nedeniyle önerilmez

BASİT FİSTÜLEKTOMİ-TABAKALI KAPATMA

Baggish Karram

BASİT FİSTÜLEKTOMİ-TABAKALI KAPATMA

BASİT FİSTÜLEKTOMİ-KESE AĞZI KAPATMA

Te Linde’s Operative Gynecology

BASİT FİSTÜLEKTOMİ-KESE AĞZI KAPATMA

BASİT FİSTÜLEKTOMİ

• Primer kapanma oranı %75• Hemostaz ve potansiyel ölü boşluklara dikkat

edilmeli• Daha önce başarısız girişim varsa ‘greft’

kullanılabilir.• Önemli dezavantajı; yeterli doku

mobilizasyonunun zor olması

Casadesus D et al J Obstet Gynecol 2006

TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM

TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM

TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM

• Sfinkteri koruması nedeniyle transsfinkterik yaklaşıma üstündür.

• Yeterli diseksiyon alanı sağlar.• En az 5 tabaka kapatıldığı için güçlüdür.• Vajinal açıklık longitudinal, rektal açıklık

transvers olarak kapatıldığı için rekürrens çok az.

Wiskind AK et al AJOG 1992

ADJUVAN TEKNİKLERMODİFİYE MARTİUS GREFTİ

ADJUVAN TEKNİKLERMODİFİYE MARTİUS GREFTİ

• Bulbokavernöz kas veya labial yağ dokusu• Büyük ve/veya zor fistüllerin kapanma oranını

arttıran bir yöntem• Crohn, radyasyona bağlı RVF, başarısız tamir

öyküsü, yüksek fistül• Neovaskülarite, ölü boşlukları doldurma

Elkins TE et al Obstet Gynecol 1990

ADJUVAN TEKNİKLERÇEVİRİCİ KOLOSTOMİ

• Büyük fistüller• Yüksek yerleşimli fistüller• Radyasyona bağlı fistüller

RVF-POSTOPERATİF BAKIM

• Postop 24-72 sa sıvı diyet• Takiben 3-4 hafta düşük rezidülü diyet• Perine bakımı• Erken ambulasyon• Erken taburculuk

SONUÇLAR

• RVF çoğunlukla obstetrik travmaya bağlı gelişir.• Özellikle operatif doğumlar sonrası iyi bir

rektovajinal muayene yapılmalı.• Cerrahi prensiplere uymak, seçilecek cerrahi

yöntemden çok daha önemlidir. • Özellikle komplike olgularda multidisipliner

yaklaşım gereklidir.

Başımız sağolsun