¿Qué hacer con la desnutrición y la anemia durante el embarazo?

M.C. María Eugenia Flores-Quijano

Nutrición materna

• Es un proceso complejo e interactivo, condicionado por el estado de nutrición

que la mujer tenía antes del embarazo y modificado por diferentes factores.

• Su abordaje necesita ser desde una perspectiva del curso de la vida.

Flores-Quijano ME. Nutrición en el embarazo. Nutriología Médica, 2015

Viteri F. Nutrition Reviews. 2011

Desnutrición y deficiencia de micronutrimentos

• Estado patológico resultado de una alimentación insuficiente, de un incremento en el

requerimiento nutrimental o bien, de la incapacidad de absorber o utilizar los

nutrimentos.

• Es común que se acompañe por la deficiencia de micronutrimentos, lo cual trae como

resultado estados patológicos como la deficiencia de hierro y anemia.

FIGO, Recommendations on adolescent, preconception and maternal nutrition: “Think Nutrition First” 2015

WHO, Iron Deficiency Anaemia. 2001

Anemia por deficiencia de hierro

• Deficiencia extrema de hierro, resultado de un balance negativo crónico.

• Concentración de hemoglobina por debajo del dos desviaciones estándar de la

distribución normal de hemoglobina en una población dada.

FIGO, Recommendations on adolescent, preconception and maternal nutrition: “Think Nutrition First” 2015

WHO, Iron Deficiency Anaemia. 2001

Etapas del desarrollo de la anemia por deficiencia de hierro

1. Reducción de la reserva de hierro

• Reducción progresiva de las reservas de hierro en el hígado que se refleja por una

disminución de la ferritina.

• No se presentan alteraciones funcionales, es decir la producción de hemoglobina no

está comprometida que se refleja por una concentración normal.

Gibson R. Principles of Nutritional Assessment , 2005

2. Eritropoyesis deficiente de hierro (“deficiencia de hierro sin anemia”)

• Agotamiento de las reservas que se refleja por una concentración de ferritina baja.

• Reducción progresiva del suministro de hierro a las células eritropoyéticas que se

refleja por un aumento del receptor de transferrina en suero (rTfs).

• Nula o muy leve alteración funcional que se refleja por una concentración de

hemoglobina normal o ligeramente disminuida.

Gibson R. Principles of Nutritional Assessment , 2005

3. Anemia por deficiencia de hierro

• Agotamiento de reservas y escaso suministro de hierro a las células eritropoyéticas

• Ferritina baja y mayor concentración de rTfs

• Alteración funcional, síntesis de hemoglobina está comprometida que se refleja por

una concentración menor a 2 desviaciones estándar de la población y alteraciones

morfológicas (hipocromía y microcitosis)

Gibson R. Principles of Nutritional Assessment , 2005

Durante el embarazo aumenta el requerimiento de hierro:

• Incremento del volumen eritrocitario de la madre.

• Requerimiento del feto y reserva para el recién nacido.

• Compensar la pérdida durante el parto.

Milman N. Ann Hematol, 2006

Instituto de Medicina de EUA, 2006

RNP = requerimiento nutrimental promedio; IDR = ingestión diaria recomendada * Pérdidas basales: heces orina, sudor y descamación de la piel ** pérdida de hierro en la menstruación

Fe

Contexto social, económico y político

Falta de recursos: financieros, humanos, físicos, sociales y naturales

Pobreza: empleo, autoempleo, vivienda, servicios, pensiones etc.

Cuidados inadecuados

Insalubridad, medio ambiente yservicios de salud

Consumo insuficiente de alimentos

Enfermedad(infecciones)

Desnutrición materno-infantil

Inseguridad alimentaria

Causas básicas

Causas subyacentes

Causas inmediatas

Modificado de: Black RE y cols. The Lancet, 2008, 371

ANEMIA

Causas

Otras causas que aumentan el riesgo de desnutrición y/o de deficiencia de

micronutrimentos:

• Problemas de salud.

• Alimentación incorrecta:

– Dieta vegetariana estricta (mal llevada).

– Diete vegana (mal llevada).

• Trastornos de la alimentación

– Anorexia nervosa.

– Abuso de laxantes, de ejercicio físico excesivo.

• Uso de sustancias: drogas, alcohol, tabaco.

Causas

Ingestión insuficiente dehierro o nutrimentos: Folato, vit. A, B6, B12 y C

Biodisponibilidad:• Embarazo• Procedencia del Fe++

• Cantidad de fibra• Presencia de Vit. C

Mayor requerimiento:• Más masa eritrocitaria• Feto• Placenta• Embarazo gemelar

Reservas de hierro• Período intergenésico

corto

Pérdidas:• Cese de menstruación• Sangrado

1 De Regil LM. Anemias de origen nutricio. Nutriología Médica, 20152 Bengoa JM y cols. Guías de alimentación: Bases para su desarrollo en America Latina. Caracas: Fundación Cavendes/UNU; 1988

Complicaciones:• Diabetes

Causas

Dietas con baja disponibilidad de hierro

• Sencilla, monótona, basada casi de modo exclusivo en cereales, raíces y tubérculos.

• Insignificante el consumo de carne, pescado, verduras y frutas frescas.

• Predomina el consumo de productos de maíz, trigo y frijol o alguna otra leguminosa.

• En promedio la absorción de la mezcla de hierro hemínico y no hemínico es 5%.

Causas

1 De Regil LM. Anemias de origen nutricio. Nutriología Médica, 20152 Bengoa JM y cols. Guías de alimentación: Bases para su desarrollo en America Latina. Caracas: Fundación Cavendes/UNU; 1988

0

5

10

15

20

Nutrimento % Adecuación

Vitamina A 83.9 (48.3-140.1)

Vitamina C 122.4 (57.8-229.1)

Folato 71.2 (51.4-96.6)

Hierro 154.7 (108.7-211.6)

Zinc 93.7 (68.1-125.7)

Calcio 78.4 (54.1-109.2)Bajo peso

Anemia

Prevalencia de bajo peso y anemia

Consumo de algunos nutrimentos

Solamente el 19.2 y 24.2% de la población

adolescente y adulta consume la cantidad de

frutas y verduras que se recomienda (400 g)

ENSANUT 2006 ENSANUT 2012

NeonatoBPN

Pequeño para EG: peso, talla y perímetro

cefálicoPrematurez

Hiperinsulinemia

2 añosLAZ <-2

> Morbi-mortalidad por infección

<Desarrollo neuroconductual

EscolarSobrepeso, > PAZ/LAZ

EscolarLAZ <-2

<Escolaridad, <Rendimiento escolar

Pubertad

Adulto Talla baja

Adiposidad centralHipertensión

DiabetesEnf. crónica

Adulto Talla baja

< CI<Resistencia física

Pobreza

Conceptus

Prendergast AJ. Paediatr Int Child Health, 2014

BPB, bajo peso al nacimiento; EG, edad gestacional; LAZ, score Z de longitud/edad; PAZ, escore Z peso/edad;CI, coeficiente intelectual

Consecuencias

En el bebé:

En la madre:

• Nacimiento prematuro• Bajo peso al nacimiento

• Desmedro /desnutrición

• Reserva de hierro inadecuada • Anemia

• Menor neurogénesis• Inadecuada mielinización

• Retardo en el desarrollo de funciones cognitivas

• Mayor riesgo de muerte materna en el parto• Menor capacidad de actividad física de cuidar a su bebé• Depresión postparto

• Menor capacidad de trabajo y productividad

• Mayor riesgo de infección

FIGO, Recommendations on adolescent, preconception and maternal nutrition: “Think Nutrition First” 2015

WHO, Iron Deficiency Anaemia. 2001

De Regil y cols. Anemias de origen nutricio. En: Nutriología Médica. Ed. Panamericana, 2015

Consecuencias

Pregestacional Indicador Comentarios

Baja talla Estatura < 145 cm

Bajo IMC IMC < 18.5 Kg/m2 • Menos reservas de energía• Deficiencia micronutrimentos

Hemoglobina < 12.0 g/dL(altitud CdMx 2250m, - 1.3 a la medición)

• No específico para deficiencia• Reflejo de deficiencia severa

Ferritina < 12 - 15 μg/L • Deficiencia de hierro

rTfs Utilizar el punto de corte del método • Deficiencia de hierro

Indicadores

Gestacional Indicador Comentarios

Ganancia de peso

Primer trimestre: 2º y 3er. trimestres:

Total:

1.0 -3.0 Kg0.44 – 0.58 Kg/sem12.5 – 18.0 Kg

• Menos complicaciones

Hemoglobina Primer trimestre:Segundo trimestre:

Tercer trimestre:

<11.0 g/dL<10.5 g/dL<11.0 g/dL

• Anemia

Ferritina < 12 μg/L • Deficiencia de hierro

rTfs Utilizar el punto de corte del método • Deficiencia de hierro

Indicadores

1. Mitigar las causas básicas y subyacentes.

2. Acceso a dietas correctas, a servicios de salud y sanidad.

3. Programas de planificación familiar.

4. Espaciamiento intergenésico mayor de dos años.

5. Alimentación sana.

6. Actividad física.

7. Detección de desnutrición y anemia.

8. Tratamiento de desnutrición y anemia.

Consecuencias

Alimentos que son buena fuente de hierro y de sustancias que promueven su absorción

Hierro heme

• Carne, hígado, moronga, otras visceras.

Hierro no heme

• Origen animal: lácteos y el huevo.

• Leguminosas: fríjol, lenteja, habas, garbanzos secos, soya.

• Verduras: chiles secos, calabacita, acelgas, espinacas, verdolagas, huauzontles,

quelites, hojas de chaya, tomatillo, chile poblano, hongos, coles de Bruselas.

• Cereales: productos elaborados con harinas enriquecidas.

• Otros: frutas secas, cacahuates y nueces.

¿Qué hacer?

Promotores de la absorción de hierro

Ácido ascórbico y ácido cítrico: Guayaba, piña, mango, naranja, toronja, fresa, zapote

negro, pimiento morrón, chiles secos y crudos, col, coliflor

Ácido málico y tartárico: zanahoria, papa, betabel, calabaza, jitomate

Péptidos que contienen cisteína (en especial los de carne): res, pollo, cerdo, pescado

Productos fermentados: salsa de soya, col agria y tepache

Nutriología Médica, 2015

¿Qué hacer?

Inhibidores de la absorción de hierro

Taninos: leguminosas, cerveza, vino tinto, café, bebidas de cola

Fitatos: leguminosas, cereales integrales, chocolate, nueces

Polifenoles: té negro, café, espinacas, orégano, nueces, leguminosas, vino tinto, especias

Calcio y fósforo: leche, productos lácteos, tortillas de nixtamal

Nutriología Médica, 2015

¿Qué hacer?

Esquema de suplementación diaria. Hierro y ác. fólico

Composición del

suplemento

Hierro: 30-60 mg de hierro elemental*

Acido fólico: 400μg

Frecuencia Un suplemento al día

Duración Todo el embarazo. Iniciar lo antes posible

Grupo destino Todas las embarazadas, adolescentes y adultas

Entornos Todos

*30 mg de hierro elemental equivalen a:

150 mg de sulfato ferroso heptahidratado

90 mg de fumarato ferroso

250 mg de gluconato ferroso

Suplementación preventiva

La Guía de Práctica Clínica recomienda usar sulfato ferroso (20% de Fe++

elemental, hidrosoluble, su absorción varía con el tipo de alimentos, puede cambiar

las percepciones de sabor y olor) en lugar de fumarato ferroso (33% de Fe++

elemental, poco hidrosoluble, su absorción no varía tanto con el tipo de alimentos,

altera poco las percepciones de sabor y olor).

Suplementación preventiva

Esquema de suplementación intermitente. Hierro y ácido fólico

Composición del

suplemento

Hierro: 120 mg de hierro elemental*

Acido fólico: 2,800 μg

Frecuencia Un suplemento por semana

Duración Todo el embarazo. Iniciar lo antes posible

Grupo destino Todas las embarazadas, adolescentes y adultas

Entornos Todos

*30 mg de hierro elemental, equivalen a 150mg de sulfato ferroso heptahidratado, 90mg de fumarato ferroso ó 250 mg de gluconato ferroso

Suplementación terapéutica

• La desnutrición es resultado una alimentación insuficiente, del incremento en el

requerimiento o de la incapacidad de absorber o utilizar los nutrimentos.

• La anemia es la deficiencia extrema de hierro, resultado de un balance negativo

crónico.

• Durante el embarazo, se incrementa el requerimiento de sustratos energéticos:

macro- y micronutrimentos, entre ellos el del hierro.

Conclusiones

• Cursar el embarazo con desnutrición y anemia repercute tanto en la madre como en

el feto en el corto, mediano y largo plazo.

• Es importante detectar el riesgo o diagnosticar a tiempo estos problemas con el fin

de prevenirlos o tratarlos y disminuir el riesgo de sus consecuencias.

• Para prevenir y tratarlos, es importante conocer sus causas subyacentes, básicas e

inmediatas con el fin de intervenir de una manera más efectiva, desde los cuidados

pre-gestacionales, prenatales y continuar una vez que el embarazo se haya resuelto.

Conclusiones

¡Muchas gracias por su amable

atención!