Osteomiyelit Patofizyolojisi ve Tedavi Prensipleri · Sistemik dolaþý-ma yayýlýp kemiðe gelen...

Every operation in surgery is an experiment in

bacteriology.

Sir Berkeley Moynihan

Kemik ve eklem enfeksiyonlarýndaki tedavinin

baþarýsý, anatomik ve patofizyolojik bazý özellikler

nedeniyle, vücudun diðer bölgelerindeki enfeksiyon-

larýn tedavisinde elde edilen baþarýlara kýyasla

düþüktür. Hastalarýn çoðu, defalarca ameliyat

edilen, uzun süre deðiþik antibiyotik tedavileri alan,

ama enfeksiyonu hala devam eden olgulardýr.

Osteomiyelitin bu süregen hali hastayý, hem fiziksel

olarak kýsýtlayan hem de psikiyatrik sekeller býraka-

bilen bir tablodur. Keza, 2. Dünya Savaþý'nda Yahudi

kýyýmýnýn en saldýrgan isimlerinden biri olan Joseph

Goebbels'in ýrkçýlýk ile birleþen bu tutumunun,

çocukluk döneminde geçirdiði osteomiyelit sonrasý

geliþen sakatlýðýna duyduðu öfkeden kay-

naklandýðýný kendi biyografisinden öðreniyoruz (1).

Bu yazýnýn amacý osteomiyelit etyolojisini,

patofizyolojisini ve antimikrobiyal tedavi prensip-

lerinin ana hatlarýný yeni bilgiler eþliðinde hatýrla-

mak, hücresel ve moleküler düzeydeki bilgilere

klinik perspektiften bir bakýþ yapmaktýr.

Osteomiyelit; bir mikroorganizmanýn infeksiyöz

ve inflamatuar süreçler ile kemik dokuda hasar

yaratmasý sonucu ortaya çýkan ilerleyici karakterde

bir hastalýktýr(2-4). Kemiðin sadece bir bölümü tutula-

bildiði gibi medüller kanal, periost, korteks ve çevre

yumuþak dokularýn tümü bu tabloya katýlabilir (Þekil

1). Tarihteki ilk osteomiyelit kayýtlarýna, MÖ 2500 yýl-

larýndaki Hindu yazýtlarýnda rastlanmaktadýr.

Hipokrat (MÖ 400), travma ile iliþkili olarak geliþen

kemik enfeksiyonlarýný ve sekestrin spontan atýl-

masýný tarif etmiþtir. Onyedinci yüzyýlda Howship ve

Havers kemik anatomisini ayrýntýlý olarak taným-

lamýþ ve Percival Pott sekestrektomiyi tarif etmiþtir.

1830'da Brodie, dokuz adet kronik kemik apsesi

olgusu yayýnlamýþtýr. 1834'de Nelaton, osteomiyelit

terimini kullanmýþtýr (5).

Yýllar önce osteomiyeliti olan hastalarýn % 20'si

ölürken günümüzdeki sterilite anlayýþý, tedavi

seçenekleri ve antibiyotiklerdeki ilerlemeler ile

osteomiyelite baðlý ölümler artýk gözlenmeyip,

hastalýðýn komplikasyonu sonucu görülen sekel

oraný %5'e inmiþtir(6). Baþarýlý bir tedavinin kuralý,

kemik biopsisi ile taný koyarak radikal bir þekilde ölü

dokularýn temizlenmesi ve uzun süreli etkin antibi-

yoterapidir(3). Günümüzde iyileþme oranlarýndaki bu

artýþa karþýn, osteomiyelit halen ortopedistleri ve

enfeksiyon hastalýklarý uzmanlarýný uðraþtýran bir

konudur. Tedaviden 40 yýl sonra tekrar alevlenen

osteomiyelitli olgu sunumlarý olduðunu düþünürsek

bu hastalýðýn küründen bahsetmenin ne kadar zor

olduðu anlaþýlacaktýr.(7)

EtyolojiOsteomiyelit, çoðu zaman bakteriyel kökenli

olup kabaca iki oluþum þekli vardýr.

1. Hematojen yayýlým ile oluþan osteomiyelit,

2. Bulaþma ile oluþan osteomiyelit (cerrahi, trav-

ma, komþu enfeksiyon odaðý).

Bazý yazarlar vasküler hasar sonrasý geliþen

osteomiyelit olgularýný (diyabetik ayaklar vb),

metabolik, iskemik ve nöropatik süreçlerinin olmasý

nedeniyle farklý bir baþlýk altýnda deðerlendirirler(2,3).

Akut hematojen osteomiyelit, daha çok çocuk-

larda görülen osteomiyelit þeklidir. Sistemik dolaþý-

ma yayýlýp kemiðe gelen mikroorganizmalardan

kaynaklanmakla birlikte bakteriyemi, çocukluk

çaðýnda neredeyse her gün gerçekleþen bir olaydýr.

Sadece diþ fýrçalamak ile dahi aðýz florasý mikroor-

ganizmalarý sistemik dolaþýma karýþýrlar(8). Yani lokal

ya da sistemik olarak kemik dokunun direncini azal-

Volkan Öztuna

2005 •• Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 63

Osteomiyelit Patofizyolojisi ve Tedavi Prensipleri

Volkan Öztuna*

*: Doç. Dr., Mersin Üniversitesi Ortopedi ve Tramatoloji A.D.

Þekil 1: Metafizer bölgedeki

osteomiyelit apsesinin medüller

kanal, korteks ve periostta yaptýðý

hasar.

tan predispozan bir faktör daha devreye girmedikçe

enfeksiyon geliþmez. Enfeksiyonun oluþmasýnda

kemik dokudaki lokal nedenler (travma) ve hastanýn

sistemik defansýnýn düþük olmasý (immun yetmezlik

sendromlarý, diyabet, malnutrisyon, kronik hastalýk-

lar, vb.) rol oynar(2,5). Kabak ve ark.’ nýn yaptýðý

deneysel çalýþmada, lokal travmanýn enfeksiyonu

belirgin olarak arttýrdýðý gösterilmiþtir(9).

Genellikle 2 yaþýn altýnda ve 8-12 yaþ arasýnda

tutulum daha fazla görülür. Hastanýn yaþýna göre

enfeksiyonun seyri de deðiþmektedir. Septik emboli

ile kemiðin metafizine gelen organizmalar infla-

masyonu baþlatýr. Metafizer bölgenin venöz yapýsý

sinüzoidal ve dar lümenli (8 µm) olduðu için akým

buralarda yavaþlar ve mikroorganizmalar endotel

duvarýn arasýndaki boþluklardan kemiðe kolayca

geçebilir(10). Ayrýca metafizer bölgedeki makrofajlarýn

aktivitesi, kemiðin diðer bölgelerine göre daha

düþüktür. Deneysel çalýþmalardan elde edilen bil-

gilere göre, inflamasyon sonrasý ödem nedeniyle

avasküler bir saha oluþmaya baþlar ve 48 saat içinde

abse formasyonu geliþir. Daha sonra kemik iliðinde

lokal nekroz oluþur ve nekroz çevresindeki ödem

büyüme kýkýrdaðýnýn kalsifiye zonuna kadar yayýlýr.

Abse büyüdükçe kemik iliði basýncý artar ve daha

fazla kemik segmenti avasküler kalýr. Ýnokülasyon

sonrasý 96. saatte abse dokusu iyice yayýlýr ve olgun-

laþýr(10). Ýntramedüller oksijen basýncý azalýr ve ortam

asidik hale gelir(2). Sonunda pürülan materyal kor-

teksi delip subperiostal sahaya, çevre yumuþak

dokulara yayýlýr ve cilde fistülize olur. Eðer enfeksi-

yon akut dönemde iyi tedavi edilmezse sekestr

oluþumu ve kronik osteomiyelit kaçýnýlmazdýr.

Kronik olgularda enfekte ve nekroze kemiðin

(sekestr) reaktif olarak geliþen kemik dokuyla

(involukrum) çevrelenmesi söz konusudur. Bu bölge

kanlanmasý bozulmuþ bir mikroorganizma yataðý

halindedir. Bütün devitalize kemikler sekestr haline

gelmez. Bir kýsmý osteoklastlar tarafýndan rezorbe

edilerek revaskülarize sahalar haline gelir.

Sekestrdeki Haversian kanallarý enfekte granülasyon

dokusu ile týkanmýþtýr. Bu bölgenin üzerindeki

periost dokusu da kalýnlaþmýþ ve skar halini

almýþtýr(3,5).

Açýk kýrýklar ve cerrahi sonrasý bulaþma ile

oluþan osteomiyelitler, ortopedistlerin en sýk

karþýlaþtýklarý enfeksiyonlardýr. Periostun sýyrýldýðý ve

çevre yumuþak dokularýn hasar gördüðü yüksek

enerjili travmalarýn yaptýðý kýrýklarda, enfeksiyon

görülme olasýlýðý artar(11). Açýk kýrýklarda hem Gram

pozitif, hem Gram negatif, hem de anaerob organiz-

malar ile bulaþ olabilir. Radikal debridman ve geniþ

spektrumlu antibiyotik kombinasyonlarý ile enfeksi-

yonlar önlenmeye çalýþýlmalýdýr. Dünyada yýlda 1

milyondan fazla kalça protezi ameliyatý yapýlmak-

tadýr. Diðer eklem protezlerini de ekleyince sayý çok

artmaktadýr(3). Cerrahi giriþimlerden önce profilaktik

antibiyotik uygulanmasý ve sterilite prensiplerine

gereken önemin verilmesi ile enfeksiyon oranlarý

azaltýlabilir. Operasyon sonrasý geliþen enfeksiyon-

larý engelleme konusunda 1941'de Mc Kissock

tarafýndan bildirilen bir raporda, aseptik þartlara çok

dikkat edildiðinde, ameliyathane içindeki personelin

gereksiz hareketleri kýsýtlandýðýnda, yumuþak doku

diseksiyonlarýnda hassas davranýldýðýnda enfeksiyon

oranýnýn %15'ten %1,1'e düþtüðü yayýnlanmýþtýr(12).

Ortopedi ameliyatlarýnýn diðer disiplinlerden farklý

olan yönleri, cerrahi iþlemler sýrasýnda kemiðin kan-

lanmasýnýn kolayca bozulabilmesi (periostun sýyrýl-

masý, medüller kanalýn oyulmasý vb.), mikroorganiz-

malarýn kemiðe yapýþmasýný kolaylaþtýran bir

ortamýn meydana gelmesi ve bir implantýn kullanýl-

masý sonucu biyofilm tabakasý oluþmasýdýr(2,8). Tüm

bu faktörler enfeksiyon oluþmasý sürecine katkýda

bulunur.

Osteomiyelitte Lokal Ýnflamasyon veKemik Hasarý

Kemik dokusunun harabiyetinden üç mekaniz-

ma sorumlu tutulur(1).

1. Bakterinin salgýladýðý endotoksinlerin yaptýðý

hasar (bakteriyel lipopolisakkarit).

2. Bakterinin osteoklastik aktiviteyi tetiklemesi.

3. Kemik matriks sentezinin engellenmesi.

Önceleri osteomiyelit sonrasý geliþen kemik

hasarýnda enfeksiyöz mekanizmalarýn daha etkin

olduðu sanýlýyordu. Fakat günümüzde mikroorga-

nizmanýn tetiklediði inflamatuar yanýtýn kemik

hasarýndaki rolü açýkça ortaya kondu. Bu mekaniz-

malarda, konaðýn baðýþýklýk sistemine ait makrofaj-

lardan ve bakteriyel lipopolisakkarit ile stimüle

edilmiþ osteoblastlardan salýnan IL-1, IL-6, IL-11,

nitrik oksit ve TNF gibi sitokinler rol oynar.(13-15) Bu

inflamatuar sürecin en iyi kanýtý, in vitro deneylerde

kemik hasarýnýn siklooksigenaz enzim inhibisyonu

ve anti IL-1 serumu ile engellenebilmiþ olmasýdýr(16).

Ýnflamasyonun diðer bir kolu olan lökotrienlerin de

osteoklastik aktiviteyi arttýrdýðý ve lökotrien yolaðýnýn


TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 •• Cilt: 4 Sayý: 1-264

5-lipoksigenaz enzim inhibisyonu ile bloke edilmesi

sonucunda kemik rezorbsiyonunda azalma olduðu

gösterilmiþtir(17). Bu yüzden klinik uygulamalarda

antibiyotik ile kombine anti-inflamatuar ajanlarýn

verilmesi tedavinin baþarýsýný arttýracaktýr.

Lipopolisakkarit ve gapstatin gibi bakteri kay-

naklý moleküller, sadece kemik yýkýmýnda deðil,

kemikteki kollajen yapýmýnýn engellenmesinde de

rol oynar ve osteoblastlarýn mitozla çoðalmasýný

bloke eder(1,13).

Ayrýca S. aureus, inflamasyonu tetikleyerek hem

PG-E2 üzerinden T lenfositlerinin çoðalmasýný

engeller(18), hem de ortama gelen nötrofillerin ve

monositlerin içine girerek yaþamýna devam ede-

bilir(19). Makrofajlarýn içinde mikroorganizmalarýn yok

edildiði fagolizozom yapýlarýna deðil, korunaklý olan

makropinozom yapýlarýnýn içine girer. Yani içinde

yaþayabileceði konak hücrelerini, inflamasyon

yaratýp önce kendi üzerine çeker daha sonra içlerine

girerek vücudun savunma mekanizmalarýndan

korunur. Böylece akut alevlenmeler ile karakterize

kronik enfeksiyonlarýn temeli atýlmýþ olur.

Osteomiyelit EtkenleriHastane enfeksiyonlarýnda osteomiyelit etkeni

olarak sýklýkla karþýlaþýlan etkenler koagülaz (-)

stafilokoklardýr. S. aureus, özellikle akut hematojen

osteomiyelitte en çok izole edilen mikroorganiz-

madýr(2,5,6). S. epidermidis ise implant yerleþtirilen

cerrahi giriþimlerden sonra genellikle süregen ve

tekrarlayan enfeksiyonlara neden olur(6). Cerrahi

sonrasý erken dönemde ortaya çýkan enfeksiyonlar-

da dahi debridman ve antibiyoterapi yetersiz

kalmakta ve genellikle implantýn çýkarýlmasý gerek-

mektedir. Protez sonrasý enfeksiyonlarda propioni-

bakteriler de rol oynayabilir(20).

Özellikle yetiþkin hastalarýn vertebral tutulum-

larýnda Gram negatif organizmalarýn, travma son-

rasý geliþen osteomiyelitlerde miks floranýn, eroin

baðýmlýlarýnda Pseudomonas'ýn, uzun süre hastane

ortamýnda kalarak kateterize edilen hastalarda fun-

gal etkenlerin ve hemoglobinopatili hastalarda

Salmonella cinsi bakterilerin rol oynadýðý bilinmek-

tedir. Saðlýklý doðan infantlarda 2-4. haftalar arasýn-

da geliþen enfeksiyonlarda B grubu streptokoklar

rol oynamaktadýr. Özellikle çocuklarda ayakta

oluþan delici yaralanmalar sonrasý geliþen

osteomiyelitlerde Pseudomonas etkeni düþünülme-

lidir(8,20). Anaerob bakterilerin (özellikle B. fragilis)

neden olduðu enfeksiyonlar giderek artmaktadýr.

Mayo kliniði 182 osteomiyelitli hastadan 40'ýnda

anaerobik bakteri izole etmiþtir.(8) Bunun için alýnan

materyalin anaerob ortama ekilmesi ve subkültür-

lerin yapýlmasý rutin olmalýdýr. Miks enfeksiyonlarda

anaeroblarýn daha çok kemiðe, diðer bakterilerin ise

implantlara yapýþma eðiliminde olduðu göste-

rilmiþtir(21). Ülkemizde son senelerde tüberküloz

enfeksiyonlarýnda artýþ olmasý nedeniyle

osteomiyelit etkeni olarak M. tuberculosis de akla

getirilmelidir.

Osteomiyelit Geliþmesinde EtkinFaktörler

Enfeksiyonun görülme sýklýðýnda, þiddetinde ve

tedaviye alýnan yanýtta etkin olan faktörler; mikroor-

ganizmaya baðlý olanlar; hastaya ve cerraha baðlý

olanlar ve seçilen tedavi yöntemine baðlý olanlar

baþlýklarý altýnda incelenebilir. Bu yazýda daha çok

konaðýn savunma sistemleri ve mikroorganizmanýn

virülansýna baðlý faktörler gözden geçirilecektir.

Normal insan florasý

Osteomiyelit oluþumunda etkili faktörlerden

bahsederken en çok göz ardý edilen faktör, insanýn

normal cilt ve mukoza florasýdýr. Ýnsanýn hayatý

boyunca genelde duraðan kalan bu mikroorganiz-

ma topluluðu kimi zaman zararlý patojenlerle

yarýþarak baðýþýklýk sistemine yardým etmekte, kimi

zaman ise hastalýðý baþlatan esas neden olabilmek-

tedir. Normal floranýn bu davranýþlarýnda ortamdaki

pH, ýsý, oksijen seviyesi ve beslenme gibi deðiþik fak-

törler rol oynar. Ortopedik enfeksiyonlarda en çok

bahsi geçen cilt florasýdýr. Aksilla, perine ve parmak

aralarý gibi saklý bölgeler, kol ve gövde gibi açýk alan-

lara göre daha fazla sayýda bakteri barýndýrýr. Ter, ýsý

ve cilt üzerindeki lipid tabakasý arttýkça Gram negatif

bakteri görülme olasýlýðý da artar(20).

Protez ameliyatlarýndan sonra yara enfeksiyonu

görülme sýklýðý yaklaþýk %2 dir(6,21). Bu tür enfeksiy-

onlarda en sýk rastlanan mikroorganizmalar S.

aureus ve S.epidermidis'tir(3,20). S. epidermidis nor-

mal aerobik cilt florasýnýn baskýn mikroorganiz-

masýdýr. S. aureus ise daha çok nazal boþlukta ve

perine bölgesinde yerleþir ve floranýn %10-40'ýný

oluþturur. Sedef veya atopik dermatit gibi cilt

hastalýðý olanlarda bu kolonizasyon oraný %80'lere

ulaþabilir. Cilt florasýnda bulunan diðer mikroorga-

nizmalar propionibakteriler, streptokok ve Gram

Volkan Öztuna


negatif basillerdir. Týrnak etrafýndaki florada ayrýca

Aspergillus, Penicillum ve Mucor tipi mantarlar da

bulunur. Aðýz boþluðunun baskýn organizmalarý viri-

dans streptokoklar ve beta-hemolitik streptokok

suþlarýdýr. Dental iþlemler sonrasýnda floranýn % 25'i

geçici bakteriyemi yapmaktadýr. Bu iþlem özellikle

protezi olan hastalarda profilaktik antibiyotik uygu-

lamasý gerektiren bir durumdur(20).

Ameliyat öncesi bir dezenfektan ile yapýlacak

olan cilt temizliði, kýl kökleri ve subkutanöz yað bez-

lerindeki bakterileri tamamen temizlemese bile flo-

ranýn sayýsýný ciddi oranda azaltacaktýr.

Konaða ait diðer risk faktörleri

Konjenital nedenler arasýnda; kronik granülöma-

töz hastalýklar, hemofili, hipogammaglobulinemi,

orak hücreli anemi, kompleman defektleri, lökosit

adezyon defektleri gibi baðýþýklýk sistemini zayýflatan

hastalýklar sayýlabilir. Kazanýlmýþ nedenler arasýnda

sigara kullanýmý, diabetes mellitus, malinite, HIV

enfeksiyonlarý, organ nakli ve dializ hastalarý, üremi,

malnutrisyon, radyoterapi gibi nedenler vardýr. Bu

faktörler arasýnda sigaranýn, hastanýn kendisi

tarafýndan kaldýrýlabilecek bir risk faktörü olduðunu

vurgulamak gerekiyor. Keza, kontrollü çalýþmalarda

sigara içme öyküsü olan hastalarýn, sigara içmeyen-

lere kýyasla kýrýk kaynama sürelerinde uzama ve

enfeksiyon oranlarýnda yükselme saptanmýþtýr(22).

Bakterilerin Virülans FaktörleriÝnsanlarda herhangi bir hastalýðýn ne zaman

baþladýðýný bilmek ve deðiþkenlere müdahele ede-

bilmek þansý olmadýðý için, kontrollü çalýþmalar yap-

mak olasý deðildir. Bu durumda hayvan deneyleri

osteomiyelit patogenezinin ve tedavisinin ince-

lenebildiði en güvenilir yöntemler olarak karþýmýza

çýkmaktadýr. Kullanýlan modeller, lokal travmatik

hasar sonrasý (ek olarak kemik segmentinin kanlan-

masýný bozmak için sklerozan madde enjekte

edilebilir) ortama yabancý cisim koyarak ya da koy-

madan, lokal ya da sistemik olarak belli sayýda

mikroorganizma verilmesi þeklindedir(4,10,23). Bu

deneylerden elde edilen bilgiler ýþýðýnda bakteriye ait

virülans faktörleri bakteri sayýsý, bakteri yapýlarý ve

biyofilm oluþturabilme kapasitesi olarak ince-

lenebilir.

Bakteri sayýsý

Baðýþýklýk sistemi saðlam olan bireylerde enfek-

siyon oluþmasý için gereken bakteri sayýsý, lokal ya

da sistemik problemleri olan hastalara göre çok

daha fazladýr. Hangi dokuda kaç tane bakteri ile

enfeksiyon olacaðýný bilmek olasý deðildir. Deneysel

çalýþmalarda ise bu sayý ayarlanabilir. Bunun için

kullanýlan birim, deney grubunun en az %50'sinde

(effective dose 50- ED50) hastalýðýn ortaya çýkmasý

için gereken inokulumdur ve genelde 106-108

cfu/mL arasýndadýr. Ýnsanlarda bu sayýnýn daha

düþük olduðu tahmin edilmektedir(4). Bu bilgiden

hareketle klinik uygulamalarda yapýlmasý gereken

iþlem, açýk yaralarý ve ameliyat sahasýný bol serum

fizyolojik ile yýkayarak ortamdaki bakteri sayýsýný

azaltmaya çalýþmaktýr. Ortamda yabancý cisim

bulunmasýnýn enfeksiyonu kolaylaþtýrýcý etkisi olup

olmadýðý farklý deneysel çalýþmalar ile araþtýrýlmýþtýr.

Bizim farelerde yaptýðýmýz bir çalýþmada

osteomiyelit oluþmasý için gereken asýl faktörün

kemik dokudaki hasar olduðu ve ortamda bulunan

yabancý cismin enfeksiyonun þiddetini arttýrmadýðý

ortaya konmuþtur(24). Kullanýlan biyomateryallerin

mikroorganizma kolonizasyonuna yataklýk edeceði

açýktýr, fakat enfeksiyon oluþmasý için sadece kolo-

nize olmuþ bir organizma topluluðu yetmeyecektir.

Klinik uygulamalarda, implantýn sadece kendisinin

deðil, kemiðe yerleþtirilmesi esnasýnda yapýlan doku

hasarýnýn da bu süreçte rol oynadýðý açýktýr. Ýn vitro

çalýþmalarda ortamda bulunan bazý metallerin

enfeksiyon oranýný arttýrmadýðý(25), in vivo çalýþmalar-

da ise kullanýlan hayvan modeline göre farklý

sonuçlar alýnabileceði bildirilmiþtir(26).

Bakteri yapýsý

Bakterilerin yüzey hücreleri ve bunlarýn taþýdýðý

reseptörler, özellikle osteomiyelit ve septik artritte

önemli rollere sahiptir. Kollajen baðlayan protein ve

fibronektin baðlayan protein yapýlarý, S. aureus ve S.

epidermidis'in virülansýný etkileyen faktörlerdir(27,28).

Ayrýca kemiðin kendisine ait, kollajen olmayan

osteonektin, osteokalsin, proteoglikan ve sialopro-

tein gibi materyalleri de S. aureus için hedef pro-

teinlerdir. Özellikle kemik sialoproteini ile sadece

osteomiyelit etkeni olan S. aureus suþlarý arasýnda

spesifik bir baðlantý modeli olduðu gösterilmiþtir(27).

Bu baðlantý ýsýya hassas ve geriye dönüþümlüdür.

Bu spesifik baðlanma endokardit etkeni olarak izole

edilen S. aureus suþlarý ile olmamaktadýr.

S. aureus'un salgýladýðý protein-A, Ig G nin Fc

kýsmýna baðlanarak kompleman sistemini bloke



eder. Ayrýca nötrofilleri parçalayan lökosidin adlý

maddeyi salgýlar. Pseudomonas aeruginosa ise elas-

taz, kollajenaz ve lesitinaz moleküllerini salgýlayarak

doku hasarý yapar ve kolayca abse formasyonu

oluþturur(29).

S. aureus, osteoblast içine girerek hücre içinde

yaþamýný sürdürebilen bir mikroorganizmadýr(30).

Hücre içinde metabolizmasýný deðiþtirerek uyum

saðlar ki bu süreç small-colony variants olarak

adlandýrýlýr(31). Moleküler düzeyde tedavi modaliteleri

bu mikroorganizmanýn hücre içine alýnmasýný,

organik yüzeylere (kollajen, fibrinojen, fibronektin

vb.) ve biyomateryallere tutunmasýný engelleyici

tedavi þekilleri üzerinde yoðunlaþýr. Bunlarýn baþýnda

stafilokok aþýlarý gelir ve bakterinin adeziv molekül-

lerinin pürifiye hallerinin canlýlara verilmesi ile

koruyucu bir baðýþýklýk kazanýlabileceðini gösteren

deneysel çalýþmalar mevcuttur(32,33). Büyüme faktör-

lerinin ise bu aþamadaki terapötik etkileri henüz

kesinlik kazanmýþ deðildir.

Her organizmada yüzey moleküllerini kodlayan

birer gen yapýsý vardýr (ica, cna, map genleri) ve

mikroorganizmalarýn her birinde farklý olabilen bu

gen yapýlarý virülansý tayin eden en önemli faktörler-

dendir(34). Yani enfeksiyondan sorumlu olan mikroor-

ganizmanýn genetik koduna göre tedaviden elde

edeceðimiz baþarý da deðiþmektedir. Farklý mutant-

lar farklý tedavilere farklý yanýtlar verecektir. Örneðin

S. epidermidis'in ica gen mutasyonu sonrasý

virülansý azalýr ve daha kolay eradike edilebilen

enfeksiyonlar oluþturur(35).

Biyofilm

Ortopedi ameliyatlarýndan sonra görülen enfek-

siyonlarda etkin olan bir diðer virülans faktörü ise

organizmanýn biyomateryallere ve organik dokulara

baðlanma ve biyofilm oluþturma kapasitesidir.

Biyofilm, bakterilerin birbirlerine ve materyallere

baðlanarak oluþturduðu polisakkarit içerikli, jele

benzeyen bir tabakadýr(31,35). Biyofilm yapýsý, konaðýn

baðýþýklýk sistemi elementlerinin ve antibiyotiklerin

organizmalara ulaþmasýný engelleyen bir bari-

yerdir(36,37,38). Vücutta bulunan biyofilmlerin %80'i

stafilokoklar tarafýndan oluþturulur. Bunun nedeni

cilt florasýndaki bu mikroorganizmanýn kateter üze-

rine kolayca birikebilmesi, cerrahi sýrasýnda yapýlan

manipulasyonlar sayesinde cilt florasýnýn derin

dokulara ve implant üzerine kolaylýkla ulaþabilme-

sidir(35) (Þekil 2).

Biyofilmler insan vücudunda kateterler, implant-

lar, kalp kapaklarý, kontakt lensler, böbrek taþlarý ve

organik dokularda bulunabilirler. Bütün yabancý

cisimler vücut tarafýndan tanýnýp laminin, fibronek-

tin, vitronektin, kollajen ve fibrinojen içeren bir pro-

tein tabakasý tarafýndan örtülür. Slime faktörü denen

bu yapý, mikroorganizmayý hem implanta hem de

organik dokulara baðlayabilir(1,28,39). Ayrýca stafilokok-

larýn yüzeyinde "microbial surface components rec-

ognizing adhesive matrix molecules" (MSCRAMM)

denen bir grup protein, bu slime yapýsý ile sýký bir

baðlantý kurar ve glikokaliks (biyofilm) oluþur. Bu

baðlantýda teikoik asit yapýsýnýn da rolü büyüktür(40).

Biyofilm tabakasýnýn ana maddesi N-asetil glukoza-

mindir ve iki farklý polisakkarit yapýsý oluþturur. Tip 2

polisakkarit yapýsý hücreler arasý agregasyondan

sorumlu olup diðer adý polisakkarit interselüler

adezindir (PIA). Bu yapý, hidrofilik yüzeylere

fizikokimyasal baðlarla tutunma özelliðine sahip

olan komponenttir(31,35). Stafilokok enfeksiyonlarýnda

adý geçen bu moleküllerin bilinmesi, tedavide yeni

modaliteler geliþtirilmesi açýsýndan önemlidir.

Çünkü bu yapýlar pürifiye edilmiþ halleri ile canlýlara

injekte edildiði zaman koruyucu baðýþýklýk saðlaya-

bilirler (Stafilokok aþýsý)(41). Bu araþtýrmalar uzun süre

hastane ortamýnda kalacak olan hastalarý,

nozokomiyal enfeksiyonlara karþý koruyacak aþýla-

ma politikalarýnýn temelini oluþtururlar.

Genelde implantlar üzerine yapýþma iki

basamakta gerçekleþir. Birinci aþama hidrofobik

güçler, van der Waals güçleri gibi fizikokimyasal

çekimler ile mikrobun yüzeye tutunmasýdýr (yapýþma

fazý). Ýkinci aþama ise özel protein yapýlarla slime

faktörü oluþmasý ve bakterilerin birikmeye devam

etmesidir (birikme fazý)(42). Her aþamada farklý

Volkan Öztuna


Þekil 2: Hem kemik hem de biyomateryal üzerinde oluþan biyofilm

tabakasýnýn þematik çizimi (mikroorganizmalar ve fibriler yapý).

moleküller devreye girer. Her iki süreçte etkili olan

yapý "biofilm associated protein" dir. Sonuçta

yabancý materyalin yüzeyi çok katmanlý hücre

kümelerinden oluþan biyofilm tarafýndan kaplanýr

(Þekil 3).

Tedavi Prensipleri Osteomiyelitte tedavinin ana prensipleri radikal

bir þekilde nekrotik dokularýn temizlenmesi, ölü

boþluklarýn doldurulmasý ve uzun süreli etkin

antibiyoterapidir(2,3,20,31). Abse oluþmuþ akut olgular-

da ve kronik osteomiyelitlerde cerrahi esastýr. Amaç

sekestr, enfekte ve skar halindeki yumuþak dokularý

debride etmek ve iyi bir vasküler yatak oluþturmak-

týr. Yetersiz debridman büyük bir olasýlýkla nükse

neden olur. Geniþ rezeksiyon sonrasý kemik ve

yumuþak dokuda rekonstrüksiyon gerektiren

defektler kalabilir. Ekipte enfeksiyon hastalýklarý

uzmaný ve gerekebilecek serbest kas veya kas-kemik

flepleri için plastik cerrahýn bulunmasý gerekir.

Kemik defektinin olduðu durumlarda serbest fibula

grefti ve Ýlizarov prensipleri ile kemik transportu

planlanabilir.

Cerrahi prensiplerin olduðu kadar antibiyoterapi

prensiplerinin de ortopedistler tarafýndan bilinmesi

gereklidir. Hem endosteal hem periosteal kan

dolaþýmý bozulmuþ olan sekestr bölgesi, sistemik

olarak verilen antibiyotiklerin penetre olabileceði bir

odak deðildir. Ortopedik cerrahiler sonrasýnda yer-

leþtirilen implantlarýn ve çevre dokularýn üzerinde

geliþen biyofilm tabakasý da vücudun savunma sis-

temlerini ve antibiyotikleri etkisiz hale getiren bir

bariyer görevi yapar. Ayrýca çoðu olguda görülen

fistüller sekonder enfeksiyona neden olurlar. Bu

nedenlerle, mikroorganizmalar üzerinde etkili ola-

cak antibiyotik seçiminde hem kemik dokuya iyi

geçiþ yapabilen, hem de biyofilm tabakasýný

parçalayabilecek ilaçlar tercih edilmelidir(6,31,35).

Kullanýlan antibiyotiðin bakterisidal etkisinin yaný

sýra, kemik dokusuna yüksek oranda penetre ola-

bilmesi önemlidir(10). Hayvan deneylerinde kemiðe

en iyi geçiþ yapan ajanýn Klindamisin olduðu göste-

rilmiþtir. Sýrasý ile diðer antibiyotikler Vankomisin,

Nafsilin, Tobramisin, Sefazolin, Sefalotindir(4).

Günümüzde stafilokok osteomiyeliti tedavisi için

kullanýlan antibiyotikler metisilin hassas stafilokoklar

için penisilinaza dirençli penisilinler (nafsilin,

metisilin, oksasilin) veya birinci kuþak sefalosporin-

lerdir. Metisilin dirençli stafilokok osteomiyelitlerinde

ise seçenekler glikopeptidlerdir(2,43). Fakat klinik

uygulamalarda, özellikle protez konmuþ olgularda

bu antibiyotiklerin tek ajan olarak kullanýlmasý yeter-

siz kalabilmektedir. Bunun nedeni anaerob ortamda

bu antibiyotiklerin minimum inhibitör konsantras-

yon deðerlerinin artmasý, bakterisidal etkilerinin

zayýf olmasý ve biyofilm tabakasýna karþý etkisiz

kalmalarýdýr(44). Bunun için sistemik ya da lokal kom-

binasyon tedavileri düzenlenmiþtir. Sistemik kombi-

nasyonlarda rifampin, kinolonlar ve makrolidler ter-

cih edilmektedir. Çünkü bu antibiyotikler makrofaj

içine girerek hücre içindeki mikroorganizmalarý yok

edebilir ve biyofilm tabakasýný geçebilirler(45). Özellik-

le makrolidler, mikroorganizma üzerine çok etkili

olmasa da biyofilm tabakasýna etkili olmasý

nedeniyle kombinasyon tedavisinde tercih edilebilir-

ler. Bir deneysel çalýþmamýzda gösterdiðimiz gibi

makrolid grubu antibiyotiklerden olan klaritromisin,

P. aeruginosa üzerine bakterisidal etkileri olmasa da

bu mikroorganizmanýn yaptýðý biyofilm tabakasýný

parçalayarak seftazidim ile yapýlan kombinasyon

tedavisinin baþarýsýný arttýrmaktadýr(46). En iyi

antimikrobiyal ajan ya da ajanlar kombinasyonu

hangisidir gibi bir soruya verilecek en iyi cevabý

Stengel ve arkadaþlarýnýn yayýnladýðý bir meta-ana-

lizde bulmaktayýz(47). Beta-laktam, kinolon, glikopep-

tid ve rifampin tedavilerinin karþýlaþtýrýldýðý 22 çalýþ-

manýn sonucunda, uzun süreli rifampin-siproflok-

sasin kombinasyonunun stafilokok enfeksiyonlarýn-

da etkin olduðundan, fakat çalýþmalarýn yöntem-

lerindeki eksiklikler nedeniyle tedaviler arasýnda

karþýlaþtýrma yapýlmasýnýn zor olduðundan

bahsedilmektedir. Genel kural antibiyotiklerin,

implant yerleþtirilmeyen olgularda 6 hafta intra-



Þekil 3: Bir yabancý cisim yüzeyinde oluþmuþ biyofilm tabakasýnýn elek-

tron mikroskobik görüntüsü (80 KVx1500).

venöz yolla verilmesidir. Kinolon grubunun eklendiði

olgularda oral tedaviye geçiþ yapýlabilir(2,3). Fusidik

asit de kombinasyon tedavilerinde baþarýlý sonuçlar

veren bir ajandýr(48). Yeni bir preparat olan Linezolid

hakkýnda iyi sonuçlar bulunmakla birlikte, daha

fazla araþtýrma yapýlmasý gerekmektedir(49).

Protez sonrasý ortaya çýkan enfeksiyonlarda,

eðer gevþeme varsa sadece implantý çýkarmak ve

lokal-sistemik antibiyoterapi uygulamak yetersiz

kalacaktýr. Çünkü biyofilm tabakasý sadece yabancý

cisim yüzeylerinde deðil, çevresindeki organik doku-

larda da oluþmuþtur. Bu biyofilm tabakasý, medüller

kanalýn daha fazla oyulmasý ve burr kullanýlmasý ile

mekanik olarak uzaklaþtýrýlmalýdýr(5,20). Erken

dönemdeki (ilk 6 hafta) enfeksiyonlarda protez sta-

bil ise, iyi bir debridman sonrasýnda antibiyoterapi

ile implant çýkartýlmadan tedavi denenebilir. Özellik-

le rifampin-siprofloksasin kombinasyonu ile iyi

sonuçlar alýnmýþtýr(50). Protezin çýkarýlamadýðý bu

durumlarda standart tedavi süreleri uzatýlabilir hatta

hayat boyu supresyon tedavileri önerilebilir(6).

Sistemik uygulamalarda toksik etkileri ortaya

çýkabilen antibiyotiklerin özellikle enfeksiyon

sahasýnda yüksek konsantrasyonlara ulaþmasýný

saðlamak için lokal antibiyotik uygulamalarý ve

taþýyýcý sistemler geliþtirilmiþtir. Bunlar kemik

çimentosu, kemik greftleri, alçý, polilaktat ve

poliglikolat membranlar, Ca sülfat-fosfat, hidroksi-

apatit, amiloz-niþasta implantlarý gibi taþýyýcýlar-

dýr(51-54). Günümüzde en çok uygulanan þekli ile

gentamisin içeren metakrilat boncuklarýnýn kullanýl-

masý, hem ölü sahanýn doldurulmasýný hem de lokal

antibiyotik konsantrasyonunun yüksek tutulmasýný

saðlar(55). Bu uygulama ile lokal antibiyotik kon-

santrasyonunun sistemik uygulamaya göre 200 kat

fazla olduðu gösterilmiþtir(56). Kýsa dönem (10 gün),

uzun dönem (90 gün) ve kalýcý uygulama gibi

deðiþik þekillerde uygulanabilir. Biz de ratlarda yap-

týðýmýz bir deneysel osteomiyelit çalýþmasýnda, sis-

temik teikoplanin tedavisine ek olarak fusidik asit

içeren kemik çimentosu uygulamasýnýn, tek ajan

kullanýlmasýna kýyasla enfeksiyonu daha fazla

baskýladýðýný saptadýk(48). Biyoçözünür (biodegrad-

able) olan taþýyýcý sistemler daha sonra çýkarýlmalarý

gerekmediði için daha avantajlýdýrlar. Günümüzde

antibiyotik salýnýmýný kontrol eden biyoçözünür taþý-

ma sistemler üzerinde çalýþmalar sürmektedir.

Son zamanlarda hiperbarik oksijenin, yapýlan

cerrahi giriþime ek olarak kullanýlmasý durumunda

faydalý olabileceði belirtilmektedir. Enfekte ve

nekrotik dokunun uzaklaþtýrýlmasýný takiben uygu-

lanan tedavilerin lokal direnci arttýrdýðý, makrofaj

göçünü hýzlandýrdýðý, özellikle diabetik hastalarda

dokunun oksijenlenmesini arttýrýp neo-vaskülarizas-

yon saðladýðý ve bakterisidal etki gösterdiði bilin-

mektedir(31,57).

Enfeksiyonlarýn oluþmamasý için önlemler

almak, tedavi etmekten daha kolay, daha etkili ve

çok daha ucuzdur. Elektif ortopedi ameliyatlarý

öncesinde, hastalarýn olasý enfeksiyon odaklarýnýn

taranmasý ve tedavisi (idrar yollarý vb.), operasyon-

dan 30 dakika önce IV yolla baþlanacak bir antibi-

yotik profilaksisi, dezenfektanlarla yapýlacak iyi bir

cilt temizliði, laminar hava akýmýnýn kullanýldýðý ve

hastane enfeksiyon komitesi tarafýndan devamlý

denetlenen ameliyathane ortamlarýnýn saðlanmasý

ve operasyon sýrasýnda yumuþak doku ve kemikte

yapýlacak iþlemlerde doku hasarý oluþturmamak için

hassas olunmasý, enfeksiyon geliþtikten sonra

yapýlacak iþlemlerden çok daha basit ve etkindir.

Osteomiyelit patofizyolojisine ait bilgi birikimi art-

týkça, enfeksiyona baðlý kemik hasarýný engelleyecek

moleküler düzeyde yeni tedavi modaliteleri geliþe-

cek ve hatta koruyucu aþýlama teknikleri klinik uygu-

lamada geniþ yer alacaktýr.

Yazýþma Adresi: Doç. Dr. Volkan Öztuna

Eðriçam Mah., 12. cadde,

Doktoroðlu 2 sitesi, B blok

D:20, Mersin, 33169.

e-posta: oztuna67@ mersin.edu.tr

Kaynaklar1. Nair SP, Meghji S, Wilson M, Reddi K, White P, Henderson B:

Bacterially induced bone destruction: mechanisms and mis-

conceptions. Infect Immun 1996, 64(7):2371-80.

2. Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH: Osteomyelitis in long

bones. J Bone Joint Surg 2004, 86-A(10):2305-18.

3. Lew DP, Waldvogel FA: Osteomiyelitis. N Engl J Med 1997,

336(14):999-1007.

4. Mader JT: Animal models of osteomiyelitis. Am J Med 1985,

78(suppl 6B):213-7.

5. Evans RP, Nelson CL, Lange TA: Pathophysiology of

Osteomyelitis. In: Surgery of the musculoskeletal system, Mc

Collister Ewarts (ed), Churchill Livingstone, 1990, s:19-35.

6. Brause DB: Infections with Prosthesis in Bones and Joints.

In: Principles and Practice of Infectious Diseases, Mandell

GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Churchill Livingstone,

Philadelphia, 2005, s:1332-7.

7. Waldvogel FA, Vasey H: Osteomyelitis: the past decade. N

Engl J Med 1980, 303(7):360-70.

Volkan Öztuna


8. Warner CW: Osteomyelitis. In: Campbell's Operative

Orthopaedics, Canale ST (ed), Mosby Year Book, St.

Louis,1998, s:578-600.

9. Kabak S, Tuncel M, Halici M, Tutus A, Baktir A, Yildirim C:

Role of trauma on acute haematogenic osteomiyelitis aetiol-

ogy. Eur J Emerg Med 1999, 6(3):219-22.

10. Norden CW: Lessons learned from animal models of

osteomiyelitis. Rev Infect Dis 1988, 10(1):103-10.

11. Bowen TR, Widmaier JC: Host classification predicts infec-

tion after open fracture. Clin Orthop 2005, 433:205-11.

12. Mc Kissock W, Wright J, Miles AA: The reduction of hospital

infections of wounds. A controlled experiment. Br Med J

1941, 2:375.

13. Millar SJ, Goldstein EG, Levine MJ, Hausmann E:

Modulation of bone metabolism by two chemically distinct

lipopolysaccharide fractions from Bacteroides gingivalis.

Infect Immun 1986, 51(1):302-6.

14. Ishimi Y, Miyaura C, Jin CH, et al.: IL-6 is produced by

osteoblasts and induces bone resorption. J Immunol 1990,

145(10):3297-303.

15. Riancho JA, Salas E, Zarrabeitia MT, Olmos JM, Amado JA,

Fernandez-Luna JL, Gonzalez-Macias J: Expression and

functional role of nitric oxide synthase in osteoblast-like

cells. J Bone Miner Res 1995, 10(3):439-46.

16. Ishihara Y, Nishihara T, Maki E, Noguchi T, Koga T: Role of

interleukin-1 and prostaglandin in vitro bone resorption

induced by Actinobacillus actinomycetemcomitans

lipopolysaccharide. J Periodontal Res 1991, 26(3 Pt 1):155-

60.

17. Franchi-Miller C, Saffar JL: The 5-lipoxygenase inhibitor

BWA4C impairs osteoclastic resorption in a synchronized

model of bone remodeling. Bone 1995, 17(2):185-91.

18. Yoon KS, Fitzgerald RH, Sud Jr S, Song Z, Wooley PH:

Experimental acute hematogenous osteomiyelitis in mice.

Influence of staphylococcus aureus infection on T-cell

immunity. J Orthop Res 1999, 17(3):382-91.

19. Gresham HD, Lowrance JH, Caver TE, Wilson BS, Cheung

AL, Lindberg FP: Survival of Staphylococcus aureus inside

neutrophils contributes to infection. J Immunol 2000,

164(7):3713-22.

20. Lahiji A, Esterhai JL: Principles of Treatment of Infection and

Antimicrobial Therapy. In: Chapman's Orthopaedic Surgey,

Szabo MR, Marder R, Vince KG, Mann RA, Lane JM, McLain

RF, Rab G (eds), Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia,

2001, s:3505-32.

21. Lambe DW Jr, Ferguson KP, Mayberry-Carson KJ, Tober-

Meyer B, Costerton JW: Foreign-body-associated experi-

mental osteomyelitis induced with Bacteroides fragilis and

Staphylococcus epidermidis in rabbits. Clin Orthop 1991,

266:285-94.

22. Castillo RC, Bosse MJ, MacKenzie EJ, Patterson BM: Impact

of smoking on fracture healing and risk of complications in

limb-threatening open tibia fractures. J Orthop Trauma

2005, 19(3):151-7.

23. Monzon M, Garcia-Alvarez F, Lacleriga A, Amorena B:

Evaluation of four experimental osteomiyelitis infection mod-

els by using precolonized implants and bacterial suspen-

sions. Acta Orthop Scand 2002, 73(1):11-9.

24. Öztuna V, Ersöz G, Coskun B, Kaya A, Çolak M, Kuyurtar F:

Farelerde oluþturulan osteomiyelit modellerinde yabancý

cisim uygulanmasýnýn lokal ve sistemik infeksiyon bulgularý

üzerine etkileri. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2002, 13(2):

94-8.

25. Gristina AG, Rovers GD: An in vitro study of the effects of

metal used in internal fixation on bacterial growth . J Bone

Joint Surg (Proceedings) 1963, 45(A): 1104.

26. Darouiche RO, Landon GC, Patti JM, Nguyen LL, Fernau

RC, McDevitt D, Greene C, Foster T, Klima M: Role of

Staphylococcus aureus surface adhesins in orthopaedic

device infections: are results model-dependent? J Med

Microbiol 1997, 46(1):75-9.

27. Ryden C, Yacoub AI, Maxe I, Heinegard D, Oldberg A,

Franzen A, Ljungh A, Rubin K. Specific binding of bone

sialoprotein to Staphylococcus aureus isolated from patients

with osteomiyelitis. Eur J Biochem 1989, 184(2):331-6.

28. Nilsson M, Frykberg L, Flock JI, Pei L, Lindberg M, Guss B:

A fibrinogen-binding protein of Staphylococcus epidermidis.

Infect Immun 1998, 66(6):2666-73.

29. Howe RA, Spencer RC: Macrolides for treatment of

Pseudomonas aeruginosa infections? J Antimicrob

Chemother 1997, 40(2):153-5.

30. Hudson MC, Ramp WK, Nicholson NC, Williams AS,

Nousiainen MT: Internalization of Staphylococcus aureus by

cultured osteoblasts. Microb Pathog 1995, 19(6):409-19.

31. Lew DP, Waldvogel FA: Osteomyelitis. Lancet 2004,

364(9431):369-79.

32. Smeltzer MS, Gillaspy AF: Molecular pathogenesis of

staphylcoccal osteomyelitis. Poult Sci 2000, 79(7):1042-9.

33. Menzies BE, Kourteva Y, Kaiser AB, Kernodle DS: Inhibition

of staphylococcal wound infection and potentiation of antibi-

otic prophylaxis by a recombinant fragment of the

fibronectin-binding protein of Staphylococcus aureus. J

Infect Dis 2002, 185(7):937-43.

34. Gillaspy AF, Lee CY, Sau S, Cheung AL, Smeltzer MS:

Factors affecting the collagen binding capacity of

Staphylococcus aureus. Infect Immun 1998, 66(7):3170-8.

35. Gotz F: Staphylococcus and biofilms. Mol Microbiol 2002,

43(6):1367-78.

36. Baselga R, Albizu I, De La Cruz M, Del Cacho E, Barberan M,

Amorena B: Phase variation of slime production in

Staphylococcus aureus: implications in colonization and vir-

ulence. Infect Immun 1993, 61(11):4857-62.

37. Gracia E, Lacleriga A, Monzon M, Leiva J, Oteiza C,

Amorena B: Application of a rat osteomiyelitis model to

compare in vivo and in vitro the antibiotic efficacy against

bacteria with high capacity to form biofilms. J Surg Res

1998, 79(2):146-53.

38. Amorena B, Gracia E, Monzon M, Leiva J, Oteiza C, Perez M,

Alabart JL, Hernandez-Yago J: Antibiotic susceptibility assay

for Staphylococcus aureus in biofilms developed in vitro. J

Antimicrob Chemother 1999, 44(1):43-55.

39. Herrmann M, Vaudaux PE, Pittet D, Auckenthaler R, Lew PD,

Schumacher-Perdreau F, Peters G, Waldvogel FA:

Fibronectin, fibrinogen, and laminin act as mediators of

adherence of clinical staphylococcal isolates to foreign

material. J Infect Dis 1988, 158(4):693-701.

40. Hussain M, Heilmann C, Peters G, Herrmann M: Teichoic

acid enhances adhesion of Staphylococcus epidermidis to

immobilized fibronectin. Microb Pathog 2001, 31(6):261-70.

41. Maira-Litran T, Kropec A, Goldmann D, Pier GB: Biologic

properties and vaccine potential of the staphylococcal poly-



N-acetyl glucosamine surface polysaccharide. Vaccine 2004,

22(7):872-9.

42. Galliani S, Viot M, Cremieux A, Van der Auwera P. Early adhe-

sion of bacteremic strains of Staphylococcus epidermidis to

polystyrene: influence of hydrophobicity, slime production,

plasma, albumin, fibrinogen, and fibronectin. J Lab Clin Med

1994, 123(5):685-92.

43. Marone P, Concia E, Andreoni M, Suter F, Cruciani M:

Treatment of bone and soft tissue infections with teicoplanin.

J Antimicrob Chemother 1990, 25(3):435-9.

44. Blaser J, Vergeres P, Widmer AF, Zimmerli W: In vivo verifica-

tion of in vitro model of antibiotic treatment of device-relat-

ed infection. Antimicrob Agents Chemother 1995,

39(5):1134-9.

45. Schwank S, Rajacic Z, Zimmerli W, Blaser J: Impact of bac-

terial biofilm formation on in vitro and in vivo activities of

antibiotics. Antimicrob Agents Chemother 1998, 42(4):895-

8.

46. Kandemir O, Oztuna V, Milcan A, Bayramoglu A, Celik HH,

Bayarslan C, Kaya A: Clarithromycin destroys biofilms and

enhances bactericidal agents in the treatment of

Pseudomonas aeruginosa osteomiyelitis. Clin Orthop 2005,

430:171-5.

47. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Ekkernkamp A, Porzsolt F:

Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for

bone and joint infections. Lancet Infect Dis 2001, 1(3):175-

88.

48. Ersoz G, Oztuna V, Coskun B, Eskandari MM, Bayarslan C,

Kaya A: Addition of fusidic acid impregnated bone cement

to systemic teicoplanin therapy in the treatment of rat

osteomiyelitis. J Chemother 2004, 16(1):51-5.

49. Rao N, Ziran BH, Hall RA, Santa ER: Successful treatment of

chronic bone and joint infections with oral linezolid. Clin

Orthop 2004, 427:67-71.

50. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE: Role

of rifampin for treatment of orthopedic implant-related

staphylococcal infections: a randomized controlled trial.

Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA 1998,

279(19):1537-41.

51. Gunal I, Seber S, Kiraz N, Turkay S, Oztuna V, Gokturk E: [In

vitro evaluation of antibiotic diffusion from antibiotic impreg-

nated xenografts] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot

1996, 82(1):59-62.

52. Calhoun JH, Mader JT: Treatment of osteomyelitis with a

biodegradable antibiotic implant. Clin Orthop 1997,

341:206-14.

53. Dion A, Berno B, Hall G, Filiaggi MJ: The effect of process-

ing on the structural characteristics of vancomycin-loaded

amorphous calcium phosphate matrices. Biomaterials

2005, 26(21):4486-94.

54. Huneault LM, Lussier B, Dubreuil P, Chouinard L, Desevaux

C: Prevention and treatment of experimental osteomyelitis in

dogs with ciprofloxacin-loaded crosslinked high amylose

starch implants. J Orthop Res 2004, 22(6):1351-7.

55. Stabile DE, Jacobs AM: Development and application of

antibiotic-loaded bone cement beads. J Am Podiatr Med

Assoc 1990, 80(7):354-9.

56. Wahlig H, Dingeldein E, Bergmann R, Reuss K: The release

of gentamicin from polymethylmethacrylate beads. An

experimental and pharmacokinetic study. J Bone Joint Surg

1978, 60-B(2):270-5.

57. Wang J, Li F, Calhoun JH, Mader JT: The role and effective-

ness of adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the manage-

ment of musculoskeletal disorders. J Postgrad Med 2002,

48(3):226-31.

Volkan Öztuna


Osteomiyelit Patofizyolojisi ve Tedavi Prensipleri · Sistemik dolaþý-ma yayýlýp kemiðe gelen...

Documents

Transcript of Osteomiyelit Patofizyolojisi ve Tedavi Prensipleri · Sistemik dolaþý-ma yayýlýp kemiðe gelen...