HISTORIA CLÍNICA SOBRE GASTROENTEROLOGIA

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

NOMBRE: Diana Estefanía Salazar Flores

SEMESTRE: Séptimo “A”

DEPENDENCIA: Gastroenterología

Dra. Esp. Jeaneth Atiaja

22-4-2016HISTORIA CLÍNICA

MEDICINA INTERNA I

Universidad Técnica de AmbatoFacultad de Ciencias de la Salud

Carrera MedicinaMedicina Interna I

HISTORIA CLÍNICADatos de Filiación:

NOMBRE: BARRENA LLERENA LUIS HECTOREDAD: 84 AÑOSNACIDO EN: PATATERESIDE EN: PATATEDIRECCIÓN CENTRO DE PATATERESIDENCIA OCACIONAL NO REFIERESEXO MASCULINORAZA MESTIZOESTADO CIVIL: CASADOINSTRUCCIÓN: NINGUNA (ANALFABETA)LATERALIDAD: DIESTRORELIGIÓN: CATOLICAGRUPO SANGUÍNEO: DESCONOCEOCUPACION: ANTES AGRICULTORPROFESIÓN NINGUNA

Antecedentes Patológicos Personales: Úlcera Gástrica ya tratado Hiperplasia Protática Benigna diagnosticada hace 1 año en tratamiento

con Tamsulosina 0,4 mg Hipoacusia Bilateral sin tratamiento

Antecedente Patológicos Quirúrgicos: No refiere

Antecedentes Patológicos Familiares: Padre fallecido con hipertensión arterial Madre fallecida con ulcera gástrica Hermano con hipertensión arterial Hermana con gastritis crónica

Alergias: Ninguna

Medicación: No especificado

Transfusiones:

No refiere

Hábitos: Alimentación: 3 veces al dia Micción: 2 veces al dia Defecación: 2 veces al dia Alcohol: no refiere Tabaco: no refiere Droga: Si refiere en la adolescencia

Motivo de ConsultaVómito con sangre

Enfermedad ActualPaciente y familiar refieren que hace aproximadamente 3 meses presenta dolor abdominal tipo cólico en epigastrio de intensidad progresiva con episodios de hematemesis de poca cantidad alternando con vómito postprandial de contenido alimentario, cuadro que se acompaña de pirosis, vértigo, aumento en la salivación y astenia generalizada, además familiar de paciente refiere dificultad para orinar con disminución del calibre y fuerza del chorro urinario acompañado de nicturia en número de 3 ocasiones, tenesmo vesical y disuria, cuadro clínico que aproximadamente hace 36 horas se exacerba con alza térmica no cuantificada y con episodios de vómito aumentados en intensidad y frecuencia por lo que decide acudir al servicio de emergencia de esta casa de salud donde se decide su ingreso.

Revision Actual de Sistemas:

Síntomas generales- Dolor: Lo referido en enfermedad actual- Fiebre: No Refiere- Astenia: Lo referido en enfermedad actual- Anorexia: hace 2 meses, como fecha real y aparente en moderada cantidad, - Apetito: disminuido hace1 mes como fecha real y aparente- Peso: disminuido no cuantificado hace 2 meses como fecha real y aparente - Diaforesis: presente en la noche

APARATO RESPIRATORIO- Disnea: presente de medianos esfuerzos de larga data- Cianosis: no refiere- Tos: presente leve seca de años de evolución - Expectoración: no refiere- Hemoptisis: no refiere

APARATO CIRCULATORIO- Precordalgia: no refiere-Palpitaciones: presente de leve intensidad hace 1mes como fecha real y aparente- Edema: no refiere- Ascitis: no refiere

- Síncopes y lipotimias: no refiere- Palidez: presente generalizada crónica- Rubicundez: no refiere

APARATO DIGESTIVO:Boca- Trastornos de la masticación: no refiere- Salivación: Lo referido en enfermedad actual- Halitosis: No presente

Esófago- Disfagia: No Refiere - Odinofagia: No Refiere- Pirosis: No refiere- Regurgitación: No Refiere

Estómago y duodeno- Náusea: Lo referido en enfermedad actual- Vómito: Lo referido en enfermedad actual- Hematemesis: Lo referido en enfermedad actual- Aerofagia: No Refiere- Acidismo: presente de leve intensidad hace 2 meses como fecha real y aparente- Eructos: no refiere- Hipo: No Refiere

Yeyuno, Íleon y Colon- Estreñimiento: No Refiere- Melenas: no refiere- Meteorismo: No Refiere

Sigma, Recto y Ano- Tenesmo: No Refiere

Hígado y vías biliares- Ictericia: no refiere- Acolia: no refiere- Coluria: no refiere

APARATO UROGENITAL Urinario-Dolor Lumbar: localizado en ambas fosas renales de leve intensidad -Poliuria: no refiere-Polaquiuria: no refiere-Nicturia: Lo referido en enfermedad actual -Disuria: Lo referido en enfermedad actual -Tenesmo vesical: Lo referido en enfermedad actual -Incontinencia: no refiere-Enuresis: no refiere-Oliguria: Lo referido en enfermedad actual-Chorro urinario: débil, delgado, tipo entre cortado

-Características de la orina: volumen disminuido, color amarillo intenso de aspecto espumoso, de leve mal olor Genital- La libido: ausente- La potencia: ausente- Trastornos en el acto sexual: ausente- Eyaculación: no especifica

SISTEMA ENDOCRINO- Polifagia: no refiere- Polidipsia: no refiere- Cambios en cara y cuerpo: no refiere- Sudor: aumentada desde hace 4 días como fecha real y aparente- Pelo: Cantidad y disposición: adecuada para la edad y sexo- Temblores: no refiere- Percepción de la temperatura ambiental: ligeramente disminuida- Contracturas musculares: no refiere- Fuerza muscular: disminuida - Sed: conservada - Cambios en la dieta: ninguno

SISTEMA NERVIOSO-Cefalea: tipo punzante en número de 2 ocasiones, como fecha real y aparente, de poca duración y leve intensidad-Disestesias: no refiere-Parestesias: no refiere-Convulsiones: no refiere-Parálisis: no refiere-Síncopes y lipotimias: no refiere-Sueño: 4 horas al día no reparador-Memoria: mediata, inmediata disminuidas -Temperamento: cambios repentinos de la tranquilidad a la depresión hace 1 mes como fecha real y aparente.

SISTEMA LOCOMOTOR- Artralgias: no refiere- Edema articular: no refiere- Movilidad articular: disminuida- Ruidos articulares: aumentados en articulaciones rotulinas bilaterales - Fuerza muscular: disminuida- Deformaciones: no refiere- Calambres: no refiere- Claudicación: no refiere- Várices: no refiere

APARATO OCULAR- Acuidad visual: disminuida por fisiología - Escotomas: no refiere- Xeroftalmia: no refiere- Visión de colores: conservada

- Blenorrea: no refiere- Lagrimeo: disminuido

APARATO OLFATIVO Y SENOS PARANASALES- Secreciones: no refiere- Epistaxis: no refiere- Olfación: normal- Congestión: no refiere- Obstrucción: no refiere

FARINGE Y LARINGE- Ardor: en leve intensidad hace 1 mes como fecha real y aparente - Disfonía: no refiere- Carraspeo: no refiere

SISTEMA HEMOLINFÁTICO- Petequias: no refiere- Púrpuras: no refiere- Equimosis: no refiere- Hematomas: no refiere- Adenomegalias: no refiere

DERMATOLÓGICO - Piel: levemente reseca- Lesiones: no refiere- Prurito: no refiere- Masas: no refiere- Fotosensibilidad: de leve intensidad - Acné: no refiere- Faneras: normales

Exámen Físico:TA FC FR SPO2 FIO2 TEM PESO TALLA IMC100/60 85 21 93% 0.21 36.6 51 kg 1,46 m 23.9

EXAMEN FÍSICO GENERALPaciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, afebril, hidratado, piel pálida generalizada, colaborador

EXAMEN FÍSICO REGIONAL - Cabeza: normocefálica, cabello de implantación y distribución normal. -Ojos: conjuntivas pálidas, pupila isocoricas normoreactivas a la luz y acomodación.-Nariz: fosas nasales permeables, no aleteo nasal.-Oídos: conductos auditivos externos ocupados parcialmente por cerumen, hipoacusia bilateral -Boca: mucosas orales húmedas, lengua saburral, falta de piezas dentales orofaringe no congestiva.

-Cuello: simétrico, no adenopatías, no presencia de ingurgitación yugular -Tórax: excavado expansibilidad conservada, no presencia de tiraje intercostal. -Corazón: ruidos cardiaco rítmicos hipofonéticos, no soplos. -Pulmones: expansibilidad disminuida, murmullo vesicular disminuido, no presencia de ruidos sobre añadidos. -Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaéreos disminuidos. -Extremidades: tono, fuerza y movilidad levemente disminuidos, no edemas, pulsos distales presentes, llenado capilar menor de 3 segundos - Ene: Glasgow 15/15, no signos de focalidad neurológica

Exámenes Complementarios

Exámenes de Laboratorio al ingresoLABORATORIO 11-04-2016 VALOR REFERENCIAL

BIOMETRIAHEMATICA

Recuento Leucocitario (WBC).........: 19.40 4.5 - 10Recuento de glóbulos rojos..............: 4.19 4.7 - 6.1Hemoglobina (HGB)........................: 12.2 14 - 18Hematocrito (HCT)..........................: 37.2 42 - 52Volumen corp. medio (MCV................: 89 80 - 94Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 29.1 27 - 31.2Concen HB Corp. media (MCHC).....: 32.8 32 - 36Recuento Plaquetas..........................: 406 130 - 400Neutrófilos %...................................: 68.8 40 - 65Linfocitos %.....................................: 23.1 40.5 - 45.5Monocitos %.....................................: 7.2 5.5 - 11.7Eosinófilos %....................................: 0.9 0.9 - 2.9Basófilos %......................................: 0.0 0.2 - 1

12-04-2016 VALOR REFERENCIAL

BIOMETRIAHEMATICA

Recuento Leucocitario (WBC).....: 6.60 4.5 - 10Recuento de glóbulos rojos.........: 3.71 4.7 - 6.1Hemoglobina (HGB)....................: 10.7 14 - 18Hematocrito (HCT)......................: 32.6 42 - 52Volumen corp. medio (MCV........: 88 80 - 94Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 28.8 27 - 31.2Concen HB Corp. media (MCHC).....: 32.8 32 - 36Recuento Plaquetas..............: 282 130 - 400Neutrófilos %.....................: 53.9 40 - 65Linfocitos %.......................: 38. 40.5 - 45.5Monocitos %......................: 6.4 5.5 - 11.7Eosinófilos %.....................: 1.6 0.9 - 2.9Basófilos %........................: 0.1 0.2 - 1


QUIMICASANGUINEA

GLUCOSA.........................: 87.80 70 - 100UREA EN SUERO...................: 21.6 10 - 50CREATININA......................: 0.6 0.7 - 1.212-04-2016 VALOR REFERENCIAL

QUIMICASANGUINEA

GLUCOSA.........................: 78.60 70 - 100UREA EN SUERO...................: 18.4 10 - 50CREATININA...................... : 0.5 0.7 - 1.2


PERFILHEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL..................: 0.33 0 - 1.1BILIRRUBINA DIRECTA..............: 0.21BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.13 0.21 - 0.8AST (SGOT)..................................: 16 0 - 41ALT (SGPT)..................................: 16 0 - 41FOSFATASA-ALKALINA.................: 61 0 - 270GAMA GT.........................: 28 8 - 61AMILASA….......................: 138 28 - 100LIPASA...…........................: 205.2 13 - 60


PERFILHEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL..................: 0.30 0 - 1.1BILIRRUBINA DIRECTA..............: 0.19BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.11 0.21 - 0.8AST (SGOT)..................................: 14 0 - 41ALT (SGPT)..................................: 15 0 - 41FOSFATASA-ALKALINA.................: 59 0 - 270GAMA GT.........................: 22 8- 61AMILASA….......................: 89 28 - 100LIPASA...…........................: 97.3 13 - 60

Gasometría

GASOMETRIA

PH.................................: 7.484PCO2............................: 30.0PO2...............................: 64.3BE...................................: -0.2TCO2.............................: 23.0HCO3............................: 22.0SAT. DE OXIGENO........: 93.9NA..............................: 127.3K.................................: 3.97

Uroanálisis

ELEMENTAL Y MICROSCOPICO

DENSIDAD..........................: 1.011PH.......................................:7.0 NITRITOS.............................7.0 PIOCITOS...........................: 0.4HEMATIES..........................: 0.5BACTERIAS........................: 6.1CELULAS EPITELIALES......: 0.3

Coprológico

COPRO

COLOR ……………………….……: AMARILLOASPECTO……………………….……: BLANDAGRASAS…………………………….…….....: +FLORA BACTERIANA……………: AUMENTADALEVADURAS E HIFAS DE HONGOS………: +OTROS……………………….…… : NEGATIVOPMN……………………….……… :NEGATIVO

Radiografía torácica Botón aórtico prominente, signos indirectos de hipertensión pulmonar, hilios engrosados, imagen radiopaca triangular de base pleural en base izquierda presencia de infiltrado paracardíaco bilateral.

Endoscopia gastrointestinal alta -Esófago: mucosa sin patología. Línea Z a 30 cm de la ADS, 9 cm sobre el pinzamiento. el saco herniario en amplio con pliegues y el fondo. -Estómago: mucosa de antro y cuerpo con eritema parcelar moderado. no se toma biopsias. cardias tipo IV de Hill. -Duodeno: en el bulbo restos amarillentos en poca cantidad y una tablea. en la unión con la segunda porción la mucosa es congestiva con disminución de la luz en un 70%. no es posible avanzar a la segunda porción. Impresión diagnóstica

Hernia hiatal grande Gastropatía eritematosa moderada de antro y cuerpo Estenosis duodenal Restos alimentarios en bulbo

Lista de Problemas:1. Vómito postprandial 2. Dolor abdominal 3. Astenia 4. Alza térmica 5. Piel pálida 6. Anemia normocítica Normocrómica

7. Esfuerzo miccional 8. Disminución del chorro 9. Disuria 10. Leucocitosis: 19200 11. Neutrofilia: 68,8% 12. Amilasa de 138 13. Lipasa de 205 14. Rx tórax presencia de infiltrado paracardiaco bilateral

Problema 1. Vómito + dolor abdominal + astenia + alza térmica + amilasa y lipasa elevadas + leucocitosis con neutrofilia= hernia hiatal grande+ gastropatía eritematosa moderada de antro y cuerpo + estenosis duodenal

S.1 Paciente y familiar refieren que hace aproximadamente 3 meses presenta dolor abdominal tipo cólico en epigastrio de intensidad progresiva con episodios de hematemesis de poca cantidad alternando con vómito postprandial de contenido alimentario, cuadro que se acompaña de pirosis, aumento en la salivación y astenia generalizada cuadro clínico que aproximadamente hace 36 horas se exacerba con alza térmica no cuantificada y con episodios de vómito aumentados en intensidad y frecuencia motivo por el cual acude, al momento paciente refiere no presentar nausea por 22 horas, no vómito, refiere leve dolor en mesogastrio sin irradiación, tipo continuo y astenia, realiza la deposición hace 16 horas de características normales.

Problema 2. disminución de chorro miccional + esfuerzo miccional + nicturia y disuria= Hiperplasia prostática benigna

S.2 Familiar de paciente refiere dificultad para orinar con disminución del calibre y fuerza del chorro urinario acompañado de nicturia en número de 3 ocasiones, tenesmo vesical y disuria.

Problema 3. Radiografía de tórax con infiltrado paracardíaco bilateral= Neumonía adquirida en la comunidad

S.3 Paciente de 84 años se realiza radiografía de tórax donde se evidencia botón aórtico prominente, signos indirectos de hipertensión pulmonar, hilios engrosados, imagen radiopaca triangular de base pleural en base izquierda y presencia de infiltrado paracardíaco bilateral

Problema 4: Anemia normocítica Normocrómica

S.4 Paciente de 84 años al que se le realizan exámenes de laboratorio en donde encuentran: -hemoglobina (hgb). 12.2 y -hematocrito (hct). 37.2 y en un último control se encuentra: -hemoglobina (hgb): 10.7 y -hematocrito (hct): 32.6

PLAN TERAPÉUTICO

1. Dieta líquida hiperproteica fraccionada en 5 tomas npo desde las 22 horas 2. CSV 3. Control de signos vitales4. Dextrosa en solución salina 1000ml pasar iv a 80ml/h5. Butilescopolamina 20 mg iv prn 6. Omeprazol 40mg iv c/12h 7. Albendazol 400mg vo unica 8. Metoclopramida 10 mg iv prn 9. Serie esofagogástrica duodenal de control 10.Biometrías de control 11.Eco abdominal

Indicaciones de urología:

12. Tamsulosina 0,4 mg VO HS 13.Eco de próstata

Indicaciones de medicina interna

14.Perfil tiroideo 15.TAC de tórax 16.ECOGRAFÍA de tiroides.

Exámenes Complementarios de acuerdo a las indicaciones


BIOMETRIAHEMATICA

Recuento Leucocitario (WBC).....: 5.80 4.5 - 10Recuento de glóbulos rojos.........: 3.88 4.7 - 6.1Hemoglobina (HGB)....................: 11.2 14 - 18Hematocrito (HCT)......................: 33.8 42 - 52Volumen corp. medio (MCV........: 87 80 - 94Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 29.0 27 - 31.2Concen HB Corp. media (MCHC).....: 33.3 32 - 36Recuento Plaquetas..............: 442 130 - 400Neutrófilos %.....................: 58.6 40 - 65Linfocitos %.......................: 30.6 40.5 - 45.5Monocitos %......................: 7.9 5.5 - 11.7Eosinófilos %.....................: 2.8 0.9 - 2.9Basófilos %........................: 0.1 0.2 - 1


PERFILTIROIDEO

TSH (HORMONA TIROESTIMULANTE)...: 1.76 0.4 - 4T4 LIBRE........................: 1.50 0.932 - 1.71ANTICUERPO ANTI-TIROPEROXIDA....: 40.72 5 - 34

Serie esofagogástrica duodenal

Luego de ingesta oral de contraste baritado se observa esófago de tamaño, ubicación y peristaltismo normal en tercio proximal y medio, a tercio distal o unión gastroesofágico se observa esófago dilatado con pliegues engrosados que se llena con el contraste en forma irregular por probable masa tumoral o hernia hiatal presente asociada, el estómago de capacidad adecuada con mucosa conservada sin evidencia de lesiones expansivas, bulbo y marco duodenal de características normales. Impresión diagnóstica: Engrosamiento irregular con dilatación de esófago distal, por probable masa tumoral y/o hernia hiatal

Tomografía abdominal: Se evidencia un crecimiento moderado de la glándula prostática y glándula pancreática dentro de los límites normales

Impresión diagnóstica: Crecimiento prostático + páncreas normal

Ecografía tiroideaSe observa glándula tiroidea de textura heterogénea, aumentada de tamaño. El lóbulo derecho mide de largo 4.4 cm por 2.0 cm de ancho y por 1.4 cm de antero posterior; con presencia de nódulos solidos de 12, 13 y 15 mm de paredes calcificadas y probables adenomas. El lóbulo izquierdo mide de largo 4.2 cm por 2.0 cm de ancho y por 2.0 cm de antero posterior con presencia de adenoma de 3.1 cm. El istmo mide 3 mm de contornos regulares. Impresión diagnóstica: Bocio nodular difuso

Resumen de evolución y complicaciones:

Paciente de 84 años con antecedentes de anemia, hiperplasia prostática benigna, hipoacusia bilateral que acude por dolor abdominal + vomito postprandial + alza térmica + astenia: en paraclínicas se obtiene pcr de 24, amilasa de 138, lipasa de 205.2, a la radiografía de abdomen presenta borramiento de psoas derecho. Al momento familiar de paciente refiere mareo postural, en exámenes se muestra disminución de leucocitosis con leucocitos de 6600, neutrófilos de 53 %, etc. de 32,6, bh de 10,7 dando un cuadro de anemia, en su estancia hospitalaria mantenía nauseas que llegaban al vomito para lo cual se realizó endoscopia digestiva alta dando diagnóstico de estenosis duodenal y hernia hiatal grande y se realizó serie gastroesofágica para confirmar diagnóstico, al momento el paciente se encuentra asintomático con buena tolerancia gástrica motivo por lo cual se decide el alta.

Indicaciones de alta 1. Alta más indicaciones 2. Omeprazol 20 mg VO c/12h por 15 días luego 20 mg VO QD 3. Control por consulta externa de gastroenterología en 1 mes

Indicaciones de urología: 4. Tamsulosina 0,4 mg VO HS 5. Control por consulta externa de urología Diagnóstico de ingreso:

- Dolor abdominal en estudio + hiperplasia prostática benigna

Diagnóstico de egreso: - Hernia hiatal + hiperplasia prostática benigna

Días de hospitalización: - 4 días

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