Historia Clínica
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Selene Vázquez Medina MCHyA PTC MTT 18/06/22 SELENE VAZUEZ MEDINA 1
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Historia Clínica. Selene Vázquez Medina MCHyA PTC MTT. INTRODUCCION. CLINICA Institución medica oficial o particular, en la que se enseña el arte medico junto a la cama de los enfermos. INTRODUCCION. HISTORIA CLINICA - PowerPoint PPT Presentation
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Selene Vázquez Medina MCHyA PTC MTT
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CLINICA Institución medica oficial o
particular, en la que se enseña el arte medico junto a la cama de los enfermos.
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HISTORIA CLINICA Es el instrumento del arte de
distinguir una enfermedad basada en síndromes característicos.
Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.
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La historia clínica es el documento central del expediente clínico
Es lo mas relevante de todo, desde el punto de vista clínico y legal.
Por lo que deberá estar escrito en forma clara y sin abreviaturas.
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Es la biografía del individuo con relación a su padecer.
Constituyendo un elemento valioso de análisis documentado
Permite sistematizar la información para facilitar el análisis y la interpretación.
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I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO1.1. Datos personales 1.2. Motivo de consulta1.3. Enfermedad actual y sus
antecedentes.1.4. Antecedentes personales1.4.1. Fisiológicos 1.4.2. Patológicos1.4.3. De medio1.4.4. Habitos1.5. Antecedentes Heredofamiliares.
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II. EXÁMEN FÍSICOIII. RESUMEN SEMIOLOGICOIV. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICASV. TRATAMIENTOVI. NOTAS DE EVOLUCION.
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ES LA FORMULACION DE PREGUNTAS
METODO POR EL CUAL RECOPILAMOS LA INFORMACION DE SIGNOS Y SINTOMAS.
ESA INFORMACION NOS PERMITE ESTABLECER UN ADECUADO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
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Formulación de preguntas: No hacer preguntas directas Evitar sugerir las respuestas Eludir toda pregunta que obligue
al enfermo a elegir entre 2 alternativas
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En la medicina occidental se maneja un interrogatorio dirigido y el de libre exposición por parte del paciente.
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En el caso del interrogatorio de medicina tradicional china es recomendable hacer un interrogatorio dirigido, ya que el paciente occidental desconoce los aspectos importantes de la MTCH.
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No usar términos propios de la MTCH ya que el paciente no entiende y puede crear confusiones.
Por lo que debemos ser cuidadosos al referir los conceptos de la Medicina Tradicional China.
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Nombre completo Edad Sexo Domicilio actual Teléfono Lugar de residencia Escolaridad Ocupación Persona responsable
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Nos habla de la Energía Yuan (Hereditaria), fuerza motriz de las actividades del cuerpo.
Entre mas rebosante habrá más salud y menos enfermedad.
En deficiencia, provocara cambios patológicos debidos al agotamiento del Qi congénito.
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Es importante interrogar los AHF del paciente aunque de momento no tenga relación con el problema actual.
Nos puede ser útil para recomendar medidas preventivas ya que en este aspecto la MTCH nos ofrece una metodología muy útil.
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Por ejemplo: Px con antecedentes de DM se le recomendará no abusar de alimentos dulces y grasoso para no desgastar el calentador medio.
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Modo de vida: Relación de horarios de trabajo descanso
Profesión: Saber si le gusta las actividades que realiza.
Hábitat: Sx bi obstructivo, desarrollo de enfermedades de cierto clima.
Situación socio – económica: Tipo de alimentación.
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Historial propio del paciente sobre cuadros previos.
Es importante determinar el origen de esos padecimientos.
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Por ejemplo: Una mujer que refirió STV (metrorragias) resuelto con Histerectomía total por lo que requiere remplazo hormonal, acude por presentar cansancio matutino, tendencia a la depresión, fácil enojo, fácil olvido, adormecimiento de extrem (Def Xue H)
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Nos permite indagar sobre la energía wei y Zhen.
E Wei: Proviene de la energía nutritiva y E zhong pectoral.
E zhen: E verdaderamente antipatógena.
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Estudia el hoy existencial, que se traduce en un padecimiento ser agudo o crónico.
Lo que se traduce en Yin-Yang, de frio-calor, de exceso o deficiencia, interno externo.
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Individualizar: (semiología) Localización: Donde se localiza
anatómicamente. Cualidad del síntoma o
sensación: Cómo duele o se presenta el síntoma.
Fenómenos de agravación o mejoría.
Síntomas concomitantes.21/04/23 22SELENE VAZUEZ MEDINA
Nitidez de síntoma. Jerarquización de síntoma de
mayor a menor importancia, intensidad, frecuencia, incapacidad etc.
Sx mínimo de valor máximo: Permite tener pocos síntomas bien clasificados, localizados, jerarquizados con un máximo de 6 a 8 síntomas.
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Exhortar al paciente hacer conciencia del síntoma:
Ser o dar más claridad al síntoma.
Comprometerse a cambiar habitos
No dejar solo la responsabilidad al equipo de salud.
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Preguntas obligadas: Frio-Calor Sudoración Cabeza y cuerpo Tórax, parrilla costal, epigastrio y
abdomen. Emociones Sueño Apetito – Alimentación. Sed Excretas
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Orina Órganos de los sentidos Energía y sangre Menstruación y sexualidad
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Preguntar sensaciones Agravaciones – Mejorías Por la exposición a frio o calor. Por abrigarse o por descubrirse.
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Sensación de frio o calor en alguna parte del cuerpo.
Esto nos ayudará a determinar la naturaleza de los FP que han invadido o el desequilibro entre Yin o Yang
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Sudor es el liquido del corazón y se produc3e porque el Yang evapora los líquidos.
Puede ser: Espontánea: Def Qi y debilidad
del Yang defensivo.
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Nocturna: Durante el sueño y cesa al despertarse, es por deficiencia de Yin.
Profusa: En síndromes de tipo def de Qi de Yang y la de exceso debida a calor Yang en el interior.
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En cabeza: Por atque de calor patógeno en Jiao superior o acumulación de calor humedad en Jiao Medio.
En frente es por exceso de Yang por deficiencia de Yin, el Yin no contiene al Yang y este sale junto con los líquidos y el Qi.
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En medio cuerpo: FPE viento humedad obstruyen los canales, por desarmonía entre las energías nutritiva y defensiva o entre Qi y Xue.
Puede ser hemicuerpo derecho o Izquierdo, Superior e Inferior.
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Manos y pies: Debida a fuego y acumulación de calor en los canales de Pericardio y Riñón.
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