HISTORIA CLÍNICA.

La historia clínica es un registro científico y debe ser exacto.

Se debe redactar mediante una técnica adecuada.

Una vez redactada se debe archivar y clasificar como fuente de consulta e investigación.

Es aconsejable usar técnicas estadistícas simples y fáciles de aprender.

REGISTRO.

Forma parte del expediente y contiene los datos en que se basa el diagnóstico.

Es documento científico y material de investigación permanente

Cualidad sobresaliente es su exactitud que deriva de un interrogatorio correcto y acertada exploración física.

EXACTITUD.

La exactitud depende de un interrogatorio correcto, una acertada exploraciòn y el uso inteligente de los métodos de laboratorio y de ayuda diagnóstica de gabinete. Deben ser consignados para poder ser aprovechables por quien quiera consultarlos.

Aumenta el prestigio de quien la formula.

ESTRUCTURA Y ORDEN GENERAL.

Datos de identificación.

Antecedentes pertinentes.

Padecimiento actual.

Datos de exploración física.

Datos de laboratorio.

Conclusiones del médico: diagnóstico, tepapéutica y pronóstico.

USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

1.-Como registro hospitalario.

2.-Como registro de consulta diaria.

3.-Como mareial para la publicaciópn.

INTERROGATORIO.

Directo o indirectoFicha de identificación completa, (tacto para

preguntar la edad y datos intimos en las mujeres).

Satisfacer las necesidades del sujeto (motivo de la consulta) y seguir con los antecedentes ligados o no con el padecimiento y el resto de los datos clásicos de una buena historia clínica.

BASES PSICODINÁMICAS.

La relación médico-paciente se inicia con el lenguaje, que inicia los primeros nexos afectivos. Diálogo regido por el respeto y la consideración, no interrumpir bruscamente al paciente; adaptarse a la cultura del paciente, hacer preguntas claras , en un lugar alejado de ruidos y que el paciente se sienta a gusto y dispuesto a relatar hechos molestos o íntimos.

SINTOMAS PRINCIPALES.

Comprenden las molestias sobresalientes del padecimiento o causa de la consulta;se deja tribuna libre y se anotan en una lista anotando el tiempo en que aparecieron y las demás enel orden que el paciente las relate. Se insiste una o dos veces en que nos diga todas las molestias que lo acongojan anotandolas en el orden de aparición.

HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL.

Se relata en forma lo más cercano a la realidad la historia del padecimiento y su evolución como si fuera una biografía de la enfermedad tratando de no omitir detalles hasta legar a consignar cual es el estado actual del padecimiento.

INTERROGATORIO DE APARATO CARDIOVASCULAR.

1.-Precordialgias: a).-tipo.b).-Sitio.c).-Intensidad.d).-Duración.e).-irradiaciones.f).-Síntomas acompañantes.g).-Condiciones con las que aparece.H).-Condiciones con las que desaparece.i).-Condiciones con las que se exacerva.

INTERROGATORIO.

2.-Disnea:

a).-De esfuerzo: grandes, medianos , pequeños o mínimos efuerzos.

b).-De reposo.

c).- Disnea paroxistica nocturna.

d).-Edema agudo del pulmón.

INTERROGATORIO

3.-Palpitaciones: Intensidad, frecuencia,condiciones en que aparecen y cuanto duran y como desaparecen.

4.-Escotomas centellantes o cintilantes.

5.-Lipotimias, síncope, mareo y vertigo.

6.-Zumbidos de oídos.

7.-Edemas : Sitio, horario, intensidad, evolucion.

EXPLORACION FÍSICA

Inspección general;Además de la posición del paciente y los signos de disnea y dolor se puede observar la cianosis y los edemas.

La cianosis se observa en padecimientos congénitos y en el cor pulmonale crónico.

En su patogenia intervienen cuatro mecanismos:disminución de la oxigenación de la sangre a nivel del pulmón, mezcla de sangre arterial con venosa en padecimientos congénitos, aumento en la extracción de oxígeno a nivel tisular y aumrnto enla cantidad total de hemoglobina.

EDEMA

El edema periférico y los derrames en las cavidades serosas se deben a la acumulación de líquido en los espacios extravasculares por: aumento de la presión capilar, secundario al aumento de la presión venosa; aumento de la permeabilidad capilar; disminución del drenaje linfático y la retención de agua y sodio por el riñón.

CUELLO.

Nos interesa estudiar forma y volúmen ,crecimientos anormales de ganglios y tiroides.

Latido Carotídeo: igual y homocrotoAlteraciones del pulso: pulso parvus,

pequeño y céler, anácroto, bisferiens, filiforme; aumentado, saltón, dicroto,alternans, paradoxusus, bigemino

Pulso venoso: Ingurgitación yugular

INSPECCIÓN

Latído de la punta: nos interesa el sitio, la extensión y la amplitud.

En condiciones anormales: Inspección estática: a).- Hundimientos y b).-

Prominencias.Inspección dinámica: a).- Latido apexiano

desplazado o exagerado y b).-Latídos extraapexianos: esternal inferior,precordiales, en 2º. EII., etc.

PALPACIÓN.

Iero. Se palpa la punta: Sitio, extensión y amplitud. Se palpa acostado y en decubito lateral izq.(Pachon); se busca thrill, choques valvulares, o galopes.

2º.Se palpa la región paraesternal inferior derecha.

3º.Se palpa el área precordial y4º Se palpan las regiones infraclaviculares izq. Y

derecha.

PERCUSIÓN

Sólo interesan tres hechos:

1.-Percusión del apex.

2.-Percusión del 2º. Espacio intercostal izquierdo y

3.-Percusión del 2º Espacio intercostal derecho.

AUSCULTACIÓN

Se usa el estetoscopio.

El orden de exploración es:

1.-El apex o foco mitral.

2.-Mesocardio.

3.-Base del apéndice xifoides (foco tricuspideo).

4.-2º. E. I. I. (foco pulmonar).

5.-3er. E. I. I. (foco aórtico accesorio).

6.-2º. E. i. D. (foco Aórtico).

AUSCULTACIÓN

1.- Caracteres generales de los ruídos cardiacos.

Frecuencia: taquicardia, normal y bradicardia.

Intensidad: acentuados, normales o disminuidos.

Sucesión: rítmicos o arrítmicos.

AUSCULTACIÓN.

2.-Alteraciones particulares de los ruidos cardiacos:

1er. Ruido: aumento o disminución de su intensidad, timbre, y desdoblamiento.

2º.Ruido: Aumentado de intensidad, timbre y desdoblamiento o duplicación.

3.-Ruidos agregados: choques valvulares, soplos, frotes pericardicos o galopes.

BANDAS DE FRECUENCIA APROXIMADAS AUDIBLES

A.-De 20 a 50 c/seg, ruidos cardiacos.

B.-De 70 a 250 c/seg. Retumbos.

C.-De 300 a 600 c/seg. Soplos sistólicos.

D).-Por arriba de 800 Soplos diastólicos aórticos.

SOPLOS CARDIACOS.

1.-Caracteristicas acústicas: a),-Intensidad.

b).-Frecuencia, tono o altura.

c).-Timbre o cualidad.

d).-Longitud o duración

SOPLOS.

2.-Características clínicas:a).-Foco de Mx Intensidad.

b).-Situación dentro del ciclo.

c).-Irradiaciones

d).-Efectos de algunas maniobras.

SOPLOS SISTÓLICOS.

I.-De eyección: Mesosistólicos de forma romboidal y corriente hacia delante.

1.-mesosistólico aórtico.

2.-mesositólico pulmonar.

II.-De regurgitación: Pansistólicos, corriente hacia atrás.

3.-pansistólico mitral.

4.-pansistólico tricuspideo

5.-pansistólico de comunicación interventricular.

SOPLOS DIASTOLICOS CORRIENTE CENTRIPETA

I.-De regurgitación: Diastólicos precoces; in diminuendo através de valvulas sigmoideas insuficientes.

6.-diastólico precoz de I Ao.

7.-diastólico precoz de Graham Stell.

SOPLOS DIASTÓLICOS CORRIENTE CENTRIPETA.

II.-De llenado ventricular: corriente hacia delante a traves de orificio mitral o tricúspide, estenosis valvular, alteración valvular o corriente aumentada A/V.

A.-Fase rápida pasiva mesodiastólicos o retrasados:

8.-mesodiastólico de la estenosis mitral.

9.-mesodistólico de Austin Flint

SOPLOS DIASTÓLICOS CONTINUA.

10.-Mesodistólico de Carey Coombs.

11.- Mesodistólico mitral funcional.

12.- mesodiastólico de estenosis tricúspidea

. 13.-mesodiastólico tricuspideo funcional

DIASTÓLICOS CONTINUA.

B).-Fase activa auricular.

14.- Soplo presistólico de estenosis mitral.

15.- Soplo presistólico de estenosis tricúspidea.

SOPLOS CONTINUOS.

Corriente continua a favor de un desnivel de presión durante todo el ciclo cardiaco.

I.-De regurgitación: Continuo con acentuación del 2º. Tono, sistólio y diastólico de regurgitación. Corriente retrógrada,salvo en fístula A/V pulmonar.

16.-P.C.A.,aneurima perforado del seno de valsalva,venana aorto pulmonar.

17.-Fistula A/V pulmonar, sistémica y coronaria.

SOPLOS CONTINUOS.

II.-De obstrucción:Continuos con acentuación alrededor del 2º. Tono y corriente hacia delante.

18.-Coartación aórtica.

19.-en H. A. P. con estenosis de rameas periféricasde arteria pulmonar.

SOPLOS CONTINUOS

III.-Venoso: Continuo con acentuación mesodiastólica (fase de llenado r´pido ventricular) corriente venosa turbulenta hacia delante.

20.-Zumbido venoso.

SOPLOS INOCENTES.

Soplos de eyección, sistólicos precoses, 2º. Ruído normal.

21.-soplo inocente pulmonar.

22.-soplo inocente aórtico-

Sistólico precoz: oscilaciones regulares de baja frecuencia producida por la vibración de aluna estructura laxa.

23.-soplo de Still o vibratorio.

SOPLOS INOCENTES.

Soplo tardío in crescendo a menudo iniciado por un clic.

24.-soplo sistólico tardío de Evans.

Sistólico precoz: frecuenteen el pectum excavatum y cifoesciliosis.

25.-soplo paraesternal.