Historia clínica estudiantes
-
Upload
hector-jose-velazquez-gonzalez -
Category
Documents
-
view
78 -
download
0
Transcript of Historia clínica estudiantes
El Proceso de Evaluación Clínica:
Destrezas para la Historia Clínica Héctor José Velázquez González, PhD(c)
14 de agosto de 2014
Motivo de Consulta
AnamnesisPlan de
Evaluación
Observaciones generales y
conductuales
Administración de
Instrumentos
Redacción de Informe
Historia Clínica
“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio
y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley” (Capítulo I, Artículo I, Definiciones).
Generalidades
Constituye una base para el proceso de psicodiagnóstico (Modelo Médico).
Marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.
Generalidades
Historia Clínica
Una anamnesis
.
Serie de datos biográficos
acerca de la historia de desarrollo biológico,
psicológico y social de un
sujeto particular.
¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí
ahora?
Generalidades
• Las variadas (áreas de la Historia Clínica)
serán cubiertas en un orden que dependerá
de las molestias actuales del paciente, en
cómo relata su historia y las preferencias del
psicólogo.
• No existe una pauta universal para realizar el
examen mental y registrar la Historia Clínica.
Aplicación de la Historia Clínica
• Las disposiciones de la presente
resolución serán de obligatorio
cumplimiento para todos los prestadores
de servicios de salud y demás personas
naturales o jurídicas que se relacionen
con la atención en salud (Artículo 2).
Características de la Historia
Clínica
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad Científica
Disponibilidad
Oportunidad
Integridad
• Reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
• Abordaje bio-psico-social.
• Interrelación con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria (social).
Secuencialidad
• Consignarse en la secuencia cronológica
en que ocurrió la atención.
• Es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al paciente.
Racionalidad Científica
• Evidencie en forma lógica, clara y
completa, el procedimiento que se realizó
en la investigación de las condiciones de
salud del paciente, diagnóstico y plan de
manejo.
Disponibilidad
• Es la posibilidad de utilizar la historia
clínica en el momento en que se necesita,
con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad
• Es el diligenciamiento de los registros de
atención de la historia clínica, simultánea
o inmediatamente después de que ocurre
la prestación del servicio.
Datos Sociodemográgicos
• La información a diligenciar en estos
campos corresponde a los datos
generales del paciente y se diligencian
cumpliendo los requisitos exigidos por
estos.
Nombre, Sexo, Edad, Documento de
identidad, Lugar y fecha de nacimiento,
Dirección residencia, Estrato, Teléfono de
residencia, Teléfono celular,
Profesión/escolaridad, Ocupación,
Remitido por, Entidad EPS, Tipo
Datos del Acudiente
• La información a diligenciar en estos
campos corresponde a los datos
generales de la persona que acompaña
paciente (si aplica) y se diligencian
cumpliendo los requisitos exigidos por
estos.
Motivo de ConsultaDescribir los síntomas del paciente que motivan al paciente a acudir a evaluación:
• propias palabras, aunque parezca extraño.
Si esta en “coma o mudo”, describir el síntoma principal.
Si las fuentes tienen otra información, describir en la
enfermedad actual.
Historial de la Situación
• Se escriben de manera cronológica los
síntomas o evolución de la problemática
desde el momento de su presentación
hasta la actualidad.
– ¿Cuándo inicio el episodio?
– ¿Cuáles fueron los activadores y
precipitantes?
Historia de la Situación
La comprensión de la historia responde a:
¿Por qué acude ahora?
¿Por qué acude al profesional ahora?
¿Circunstancias vitales al inicio y
cuándo empezaron los síntomas, cambios de
conducta y cómo lo afectaron para que
el trastorno se manifestara?
Conocer la personalidad
sana anterior.
Historia de la Situación
Evolución de síntomas se reporta
de manera sistemática y organizada.
Realizar una corroboración de
signos y síntomas.
¿Cuáles de los eventos desencadenantes
pasados que llevan a síntomas inmediatos?
¿En qué medida ha afectado al paciente en
sus actividades?
¿Cuál es la naturaleza de la disfunción?
¿Existen síntomas psicofisiológicos?
(Ubicación, intensidad y fluctuación)
Historia de la Situación
Identificar afrontamiento (ansiogénicas, estrés)
¿Cómo vive el afrontamiento?
¿Cómo comenzó la situación?
Un paciente bien organizado provee un relato cronológico, pero uno desorganizado resulta difícil de entrevistar (cronología confusa)
Contacto con familiares y amigos suele ser de gran ayuda.
Intentos Previos para
Solucionar
• Los procesos terapéuticos,
farmacológicos, espirituales, entre otros
que el paciente haya consultado para
afrontar la situación actual o situaciones
similares previas
Percepción del Paciente
Explicación que el/la paciente ofrece ante la
situación, síntomas o problemática actual.
Se tiene en consideración el sistema de
creencias que la persona tiene para atribuir
o comprender lo que sucede o sucedió.
Redes de Apoyo
• Grupos sociales, culturales,deportivos y
otros a los que pertenece o perteneció
el/la paciente.
Prenatal y Perinatal
• ¿Hubo algún problema durante el
embarazo y el parto?
• ¿Consumió alcohol u otras sustancias
durante el embarazo?
• ¿Parto vaginal o por cesárea?
• Complicaciones en el parto.
• Defectos congénitos.
Principio de la Infancia (primeros 3
años)
• Interacción madre – hijo (durante lactancia y control de esfínteres).
• Historia de presencia humana y apego durante los primeros 3 años.
• ¿Hubo alguna enfermedad psiquiátrica o médica en los padres que interfirió con las interacciones padres – hijo?
• ¿Se ocuparon del paciente otras personas que no fueran su madre?
• ¿Manifestó el paciente problemas precoces como una ansiedad grave ante extraños o debida a la separación?
Primera Infancia
• ¿Fue un niño tímido, inquieto , hiperactivo, retraído, estudioso, extrovertido, tímido, atlético, simpático?
La personalidad emergente del niño:
• ¿Juegos y juguetes favoritos?
• ¿Jugaba solo, con otros niños, o no le gustaba jugar?
Preferencia por el rol activo o pasivo en los
juegos físicos
Capacidad de concentrarse, tolerar
frustración y posponer la gratificación.
Infancia Media (3-11 años)• Identificación de géneros, los castigos empleados en casa y personas que aportaron en la
disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana.
• Experiencias escolares: amistades y separación de la madre.
• ¿Capacidad de cooperar con otros, entender reglas, desarrollar conciencia temprana?
• Pautas precoces de impulsividad, agresión, pasividad, ansiedad y conducta antisocial.
• Historia de cómo aprendió a leer, desarrollo intelectual y motriz.
• Dificultades en el aprendizaje, gestión y efectos.
• Pesadillas, fobias, enuresis, provocar fuegos, crueldad con los animales, masturbación excesiva.
Pubertad y Adolescencia
• Relaciones con los profesores y las materias y sus intereses favoritos.
• Participación en deportes y aficiones, averiguar sobre cualquier problema físico o emocional en esas fases.
• ¿Sentido de identidad del paciente?
• ¿Cuál era el nivel de consumo de alcohol y otras sustancias?
• ¿Era sexualmente activo y cuál era la calidad de sus relaciones sexuales?
• ¿Implicado y era interactivo en la escuela y compañero, o se aislaba, era retraído o visto como alguien raro por los demás?
Pubertad y Adolescencia
• ¿Tenía por lo general una autoestima
intacta, o había evidencias de complejo de
inferioridad?
• ¿Cuál era su imagen corporal?
• ¿Hubo episodios suicidas?
• ¿Hubo problemas en la escuela, como un
excesivo absentismo?
• ¿Cómo utilizaba su tiempo?
Pubertad y Adolescencia
• ¿Cómo era la relación con sus padres?
• ¿Cuáles era sus sentimientos sobre el desarrollo de características sexuales secundarias?
• ¿Cuál fue su reacción ante la menarquia o espermarquia?
• ¿Cuál era la actitud del paciente con respecto a salir con chicos y chicas, el contacto físico, el enamoramiento las fiestas y los juegos sexuales?
Pubertad y Adolescencia
Resulta útil dividir la
información como:
• Relaciones sociales
• Historia escolar
• Desarrollo cognitivo motor
• Problemas emocionales y físicos
Familiograma
• Se grafica el familiograma del consultante
se diligencian los datos solicitados en el
cuadro que lo acompaña.– Nombre y apellido
– Parentesco
– Edad
– Escolaridad
– Ocupación
Familiograma
• Relación del paciente con esta persona:
se describe brevemente el tipo de relación
existente entre esta persona y el paciente.– Cercana
– Distante (Relación que existe pero es lejana)
– Muy estrecha
– Separada (quiebre, no hay ningún tipo de relación)
– Conflictiva
– Muy estrecha conflictiva
– Cercana conflictiva
– Distante conflictiva
Área Personal• Se describen aspectos
relacionados con la auto
percepción que la persona
tiene de sí misma, de sus
intereses, de sus rasgos
de personalidad, de sus
cualidades, sus defectos y
demás aspectos
relacionados con el
paciente y que sean
relevantes para la
comprensión de caso.
Área Académica
Aspectos relacionados con la historia y el rendimiento académico del paciente, identificando las áreas de mayor facilidad y de dificultad que presente el consultante, se mencionan los cursos reprobados y el número de veces que fueron o que han sido repetidos, se indaga sobre intereses, motivaciones y expectativas que e paciente tenga en esta área.
Área Social
• Descripción general del funcionamiento
social que tiene la persona, desde sus
redes de apoyo, grupos, actividades que
realiza en el tiempo libre, práctica
deportiva, y demás aspectos que sean
relevantes en esta área.
Historial Laboral
• Se escribe el nombre de la empresa
donde trabaja, el cargo desempeñado, el
tiempo de vinculación y se describen las
características generales de las relaciones
interpersonales con los jefes y con los
compañeros.
Antecedentes Personales
• Se escriben los antecedentes de
enfermedad física y mental que ha
presentado el/la paciente y se menciona el
tratamiento recibido.
• Así mismo se sondean antecedentes de
conductas de riesgo: adicciones,
delincuencia, consumo de sustancias,
pornografía, internet, juego patológico,
otro), alteraciones o cambios en la
conducta sexual.
Antecedentes Personales
• Importante averiguar sobre enfermedades
médicas, pues muchas pueden
confundirse con enfermedades
psiquiátricas:– Endocrinopatías: Adisson, hipotiroidismo.
– Tratamientos: corticoesteroides (síntomas maníacos
o psicóticos).
– Coexistencia de enfermedad física puede provocar
un problema psiquiátrico. [“Luego de un infarto”].
– Datos de los fármacos no psiquiátricos prescritos.
Relaciones de Pareja
• Se describe las relaciones de
pareja del / la paciente,
especificando tiempo de
duración, nivel de satisfacción,
manejo de conflictos,
estrategias de solución,
espacios y actividades
compartidas, estrategias de
solución de conflictos
utilizadas.