Historia clínica general
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Health & Medicine
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Parte fundamental en la integración del expediente clínico
Contiene además: notas de evolución, reportes de laboratorio, registros de signos vitales y una gran variedad de documentos indispensables
PARTES
Esencialmente, la historia clínica se subdivide en 2 grandes capítulos: el interrogatorio y examen físico.
INTERROGATORIO : ficha clínica, signos y síntomas principales, antecedentes, principio y
evolución del padecimiento e interrogatorio por aparatos y sistemas.
Una historia clínica debiera ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varias decenas de años
UN DOCUMENTO DOCENTE
El proceso del pensamiento, la habilidad para organizar, analizar y sintetizar la información; la habilidad para expresarse así como el manejo correcto del lenguaje
UN DOCUMENTO CIENTÍFICO
La calidad de la atención que un paciente recibe es directamente proporcional a la calidad del expediente clínico de dicho paciente
Frecuentemente un expediente será el único punto de contacto entre el personal médico de una institución y entre éste y el personal administrativo
Gran parte de la investigación clínica esta basada en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos.
La carencia de historias clínicas que contengan por lo menos el mínimo de información necesaria frecuentemente impide la elaboración de estudios
UN DOCUMENTO HUMANO
La historia clínica deberá además permitir al que la estudia ver hacia aspectos más abstractos, pero no por eso menos importantes, referentes al paciente como un ser humano sobre quien una gran multitud de factores económicos, sociales, educacionales y morales actúan constantemente
GENERALIDADES ACERCA DEL INTERROGATORIO
El interrogatorio es aquella parte de la historia clínica en que por medio de diversas técnicas, usualmente una serie de preguntas y respuestas, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente
En algunas ocasiones el médico permitirá al paciente el expresarse espontáneamente con sólo la intervención ocasional del examinador para mantener la conversación dentro de los límites deseados.
Este método no es generalmente aplicable a todos los pacientes, ya que estos tienden a expresar en forma iconexa y desorganizada la información referente a su padecimiento.
Esto trae como consecuencia una pérdida importante de tiempo y frecuentemente se cae en el error de referirse a temas banales o sin relación alguna con el padecimiento del que se está tratando.
Por esto es deseable que el médico trate siempre de intercalar preguntas estratégicas que mantengan el flujo de la conversación en forma adecuada.
La sistematización y el orden del interrogatorio tiene una importancia capital en el estudio de los pacientes
El medico deberá conocer perfectamente y sin necesidad
de consulta, las partes fundamentales del
interrogatorio para que ningún capítulo quede sin ser cubierto
adecuadamente.
INTERROGATORIO DIRECTO
La situación en la que el médico o el estudiante obtienen la información directamente del paciente a través de una serie de preguntas y respuestas debidamente sistematizadas y seleccionadas
INTERROGATORIO INDIRECTO Situación en la que el médico se encuentra
frente al problema de que un paciente no será capaz por si mismo de proporcional la información requerida
Los niños, los enfermos con trastornos neurológicos o
psiquiátricos, los pacientes intoxicados o inconscientes
2. Cortés y atento: En la gran mayoría de los casos el interrogatorio será el punto inicial de contacto entre el médico y su paciente
3. Interesado: El médico deberá dejar en su paciente la impresión de que se interesa genuinamente en sus problemas y que requiere de un mínimo de información básica para resolverlos
4. Discreto: La discreción y el tacto para tratar especialmente aquellas áreas en que los problemas más íntimos y personales del paciente deberán abordarse, estarán siempre en la mente del médico que lleva a cabo la entrevista
5. Ambiente adecuado: Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con iluminación y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad y seguridad
ORDEN1. Ficha clínica2. Signos y síntomas
principales3. Principio y evolución del
padecimiento actual4. Antecedentes:a) Hereditarios y familiaresb) Personales no patológicos y
sociológicosc) Personales patológicosd) Intervenciones quirúrgicase) Transfusiones. Traumatismos
f) Ginecológicos y obstétricos
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
g) Aparato digestivoh) Aparato cardio-respiratorioi) Aparato urinarioj) Aparato genitalk) Sistema hemático y linfáticol) Sistema endócrinom) Sistema nervioso y órganos de
los sentidosn) Sistema músculo esquelético
6. Síntomas generales7- Terapéutica empleada
FICHA CLÍNICA: La ficha clínica comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan, esta se encuentra constituida por los siguientes datos:
1. Nombre del paciente2. Edad3. Sexo4. Estado civil5. Lugar de origen6. Lugar de residencia7. Ocupación