Haipro-ilmoitukset johtamisen välineenä Potilasturvallisuuspäivät 2013

HaiPro-ilmoitukset

johtamisen välineenä

19.3.2013

Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Esitetty Potilasturvallisuuspäivillä Helsingissä

19.3.2013

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Petri Pommelin 2 Potilasturvallisuuspäivät, 19.3.2013

Turvallinen lääkehoito –

suositus, STM 2006

Turvallinen hoitoyksikkö

Riskienhallintamalli,

Lääkelaitos 2004

HaiPro-projektit

VTT, Lääkelaitos, STM

2005-2008

Potilasturvallisuuden

edistämisen ohjausryhmä

STM 2006-2008

Suomalainen

potilasturvallisuusstrategia

2009-2013

Vaaratapahtumien

raportointimenettely

THL 2009

Potilasturvallisuusopas

THL 2011

Terveydenhuoltolaki

2011

Asetus laadunhallinnan

ja potilasturvallisuuden

toimeenpanosta

Potilasturvallisuutta

taidolla –ohjelma

THL 2011-2015

Potilasturvallisuus on IN

SUJUVAA

Potilasturvallisuuden

verkkokoulutus THL

2012-2014


PSHP:n strategia 2012-2016

Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä potilas

saa korkeatasoista ja turvallista hoitoa oikeaan aikaan.

Potilas ja hänen läheisensä saavat hoidosta hyvän kokemuksen, joka syntyy hoidon lisäksi hyvästä kohtelusta ja riittävästä tiedosta ymmärrettävällä kielellä. Potilaan hyvä hoito perustuu luottamukseen ja potilaan kuunteluun.

Potilas ja hänen läheisensä ovat mukana suunnittelemassa, toteuttamassa ja arvioimassa hoitoa mahdollisuuksiensa mukaan.

Henkilökunta tukee potilaan omaa kykyä ehkäistä ja hoitaa sairauksia sekä kuntoutua.

Potilasta tuetaan hoitopaikan valinnassa. Vertailutietoa eri hoitopaikkojen laadusta ja potilasturvallisuudesta on julkisesti kaikkien saatavilla.

Potilaan hoito perustuu yhdenmukaisiin

hoitomenetelmiin ja hoidossa huomioidaan

potilas yksilönä. Näyttöön perustuvat

käytännöt juurrutetaan toimintatavoiksi.

Hoito perustuu jatkuvaan arviointiin ja

kehittämiseen. Potilasturvallisuutta

arvioidaan aktiivisesti ja havaittuihin

poikkeamiin puututaan korjaavin

toimenpitein välittömästi.

Potilas hoidetaan mahdollisuuksien mukaan

yhdessä hoitopaikassa. Potilas saa

riittävästi tietoa jatkohoidosta.

Sairaanhoitopiiri kerää jatkuvaa palautetta

hoidosta oma-aloitteisesti. Potilas voi

käyttää useita yhteydenottotapoja.

Potilaiden kokemuksia palveluista

hyödynnetään toiminnan kehittämisessä.

Yhteistyötä syvennetään potilasjärjestöjen

ja muun kolmannen sektorin kanssa.


Mitä riskienhallinta on?


Operatiiviset riskit

Strategiset riskit

Vahinkoriskit Taloudelliset

riskit

”Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekä

turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta”

”Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi, haittatapahtumien

ilmoittaminen hoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädösten edellyttämä

raportointi ja korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat"

• Estävät strategisten

tavoitteiden toteutumista

• Ulkoiset muutokset

• Lainsäädäntö

• Maine

• Päivittäinen toiminta

• Prosessit, henkilöstö

• Ulkoiset tekijät

• Odottamattomat

äkilliset tapahtumat

• Onnettomuudet

• Vahingot

• Sisäiset ja ulkoiset

taloudelliset tekijät

• Rahoitus


STRATEGIA

RISKIENHALLINTA-

POLITIIKKA

Riskirekisteri

Organisaation tavoitteet

Prosessin

tavoitteet

Prosessin

tavoitteet

Prosessin

tavoitteet

Toimintaprosessin

tavoitteet

Toimitusvarmuus Kustannustehokkuus

Palvelu-

lupaus

Palvelulupauksen kannalta

kriittiset vaiheet Asiakkaan kokema laatu

Riskien kokonaisarvio

Lainsäädäntö ja valtakunnalliset strategiat

Riskien hallinnan tilannearvio

Prosessit

Asiakas

Talous

Henkilöstö

Turvallisuus


PSHP:n riskienhallintapolitiikka

Riskienhallintasuunnitelman lähtökohtana olevat riskit vuonna 2013


Riskienhallintaprosessin aikataulu

Turvallisuusraportti

johtoryhmälle


johtoryhmälle


johtoryhmälle


Lähete Hoitopalaute

Erikoissairaanhoito

Yhteinen ymmärrys tavoitteista ja toteutuksesta

Labra-

palvelut

Kuvantamis-

palvelut

Lääke-

huolto

Huolto-

palvelut

Hallinto-

palvelut

Palvelulupauksen kannalta kriittiset

vaiheet Palvelu

-lupaus

Hoitoketjun tavoitteet ja mittarit? Milloin epäillään? Miten tutkitaan? Milloin lähetetään? Mitä lähetteessä tulee olla? Minne lähetetään? Hoito erikoissairaanhoidossa Jatkohoito avohoidossa, konsultaatiot

Perusterveydenhuolto

1

2

3

4

5 6

7

8 9

10

11

12

13

14

Riskin arviointi


Vaaratapahtuman

tunnistaminen ja

ilmoittaminen

Vaaratapahtuman

välitön tarkastelu

Ennakoiva

toiminnan

riskien

tarkastelu

Vaaratapahtuma-

joukon tarkastelu

Muutokset ja pyrkimykset

turvallisuuden

hallitsemiseksi

Kaikki ilmoitetut

tapahtumat

Vaaratapahtuma

n perusteellinen

tarkastelu

Valikoidut

tapahtumat

Kaarin Ruuhilehto, 2009


Turvallisuusraportin 1/2013 potilasturvallisuusosio

PT-suunnitelman tavoitteiden mukaan

Riskienhallinnan painoalueisiin perustuen on

tuotettiin tilastot seuraavista näkökulmista

päivystyspotilaan hoidon sujuvuuteen liittyvät tapahtumat,

potilaan siirtyminen ensiavusta osastolle

lääkehoidon toteutukseen liittyvät vaaratapahtumat,

määräysvirheet ja kirjaamisvirheet

aseptiikkaan tai hygieniaan liittyvät tapahtumat

potilastiedon hallintaan (dokumentointiin) liittyvät

tapahtumat


Ilmoitettujen vaaratapahtumien tyypit vuonna 2012

a) sairaanhoitopiiri (n=4943) b) koko Pirkanmaa (n=13192)


Sairaanhoitopiirin vaaratapahtumien

a) luonne b) seuraus potilaalle

n=4943


Päivystyspotilaan hoitoon liittyvät vaaratapahtumat –

potilaan siirtyminen ensiavusta seuraavaan yksikköön (n= 122 / 103 vuonna 2011)


Lääkehoidon toteutukseen liittyvät vaaratapahtumat (n=2030 / 1745 vuonna 2011)

Kirjaamisvirhe Määräysvirhe


Aseptiikkaan tai hygieniaan liittyvät tapahtumat (n=83 / 97 vuonna 2011)

0

10

20

30

40

50

60

tam

mi

helm

i

maa

lis

huhti

touko

kesä

heinä

elo

syys

loka

mar

ras

joulu

Lu

ku

määrä

TOT 2011

TOT 2012

MRSA, tammi-joulukuu 2011–2012 koko PSHP:n alue


Potilastiedon hallintaan (dokumentointiin) liittyvät tapahtumat (n=533 / 437 vuonna 2011)


Organisaation arvot

Kehittämisen tavoitteet: turvallisuus – laatu – aika – kustannustehokkuus - moraali

Tehdään kerralla oikein

(laatu ja turvallisuus)

Potilaan hoidon

sujuminen (virtaus)

Ehkäise viiveitä

Paranna arvovirtaa

Imuohjaus

Oikea hoito

Oikeassa paikassa

Oikeaan aikaan

Oikealle potilaalle

Tunnista juurisyy

Ehkäise virheet ja

haittatapahtumat

Johto lähellä arkea

ja työntekijöitä

Ei syyllistetä

Henkilöstön

kehittäminen

Tasoitettu työkuorma Heijunka Standardoitu työ

Jatkuva parantaminen Kaizen

Miten potilaan hoidon sujuvuutta ja turvallisuutta parannetaan?

1 2

3 4

5

7 8

6 6

8 9

n = STM:n asetuksen luetelmakohta


Mitä yritämme

saada aikaan?

Miten tiedämme,

että muutos on

parannus?

Mitä muutoksia

voimme tehdä,

jotta tulos olisi

parannus?

Suunnittele

Toteuta Tarkista

Toimi

Lähde: Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP.

The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). 2009

1. Muodosta ryhmä

2. Aseta tavoitteet

3. Määrittele mittarit

4. Valitse parantamisen kohteet

5. Kokeile ratkaisua tai muutosta

6. Ota ratkaisu tai muutos käyttöön

7. Levitä hyvää käytännön ideaa


Osaaminen

Palvelukokemus

Johtaminen

+

-

Palvelupolku

Haipro-ilmoitukset johtamisen välineenä Potilasturvallisuuspäivät 2013

Health & Medicine

Transcript of Haipro-ilmoitukset johtamisen välineenä Potilasturvallisuuspäivät 2013