Ficha CELIS
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FICHA NICA DE MATRCULA
1. Datos Generales del Estudiante1.1 Datos Personales
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono2014 C.P. ANTACOLPA HUANUCO LAURICOCHA SAN MIGUEL DE CAURI2011 Antacolpa Antacolpa HUANUCO LAURICOCHA SAN MIGUEL DE CAURI
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajanAo Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
Control de Peso - TallaFecha Peso Talla Observaciones
Da Mes Ao
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Otros controlesFecha Tipo de Resultado
Da Mes Ao Control
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Nacimiento Registrado(2)HUERTA CELIS MAGALY H M X SOLTERO S X No
Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna CASTELLANO11 07 2000
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Pas Per Religin CRISTIANA - CATOLICA Departamento HUANUCO Nmero de hermanos 3 Lugar que ocupa 1 Provincia LAURICOCHA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Distrito SAN MIGUEL DE CAURI Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X
Tipo de Documento de IdentidadD.N.I. X C.E Otro EspecificarN 7 1 6 3 0 9 3 8
Cdigo del Estudiante
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NacimientoNormal X Cesrea
Con complicacionesObservaciones
VacunasEdad aprox.
Vacuna
Datos Padre MadreApellido Paterno HUERTA CELISApellido Materno VELASQUEZ SALVADORNombres GRETEL MILA LINAVive Si X No Si X NoFecha de Da Mes Ao Da Mes AoNacimiento 11 06 1981 08 03 1982Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA SECUNDARIA INCOMPLETAOcupacin ESTUDIANTE SU CASAVive con el Estudiante Si X No Si No XReligin CRISTIANA - CATOLICA
Ministerio de Educacin
Alergias
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
Aspecto Actividad Edad
Psicomotriz
Levant la cabeza Se sent Gate Se par Camin Control su esfnteres
Lenguaje Habl las primeras palabras Habl con fluidez
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.Enfermedades sufridas
Edad aprox. Enfermedad
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
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4. Datos del Apoderado
2.2 TrasladosFecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados
Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
Datos - AosNombre de la Institucin Educativa
Cdigo ModularDepartamentoProvinciaDistritoInstancia de Gestin Educativa DescentralizadaNivelModalidad (1)Programa (Slo EBA) (2)Ciclo (Slo EBA) (3)Forma (4)GradoSeccinTurno (5)Situacin final (6)Ao LectivoRecuperacin Pedaggica
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante2.1 Matrcula
3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha
5. Supervivencia de los PadresVive
PadreMadre
Datos - AosApellido PaternoApellido MaternoNombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.OcupacinDomicilioTelfono
Datos - AosFecha
Apellidos y Nombres
Cargo
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial
[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA)(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos
[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
[5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche[6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) RetiradoPara el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido
0 2 9 4 6 6 0 0 7 5 2 0 6 3 0 7 5 2 0 6 3 1 2 5 1 1 9 8
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
2011 2012 2013 2014 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao14 04 2011 07 03 2012 04 03 2013 19 05 2014
SUSANIVAR JESUS FERR SUSANIVAR JESUS FERR CAMPOS CONDOR ANAMEL
DOCENTE POR HORAS OTROS
2011 2012 2013 2014HUERTA HUERTA CELIS HUERTA
VELASQUEZ VELASQUEZ SALVADOR VELASQUEZ
GRETEL GRETEL MILA LINA GRETEL
PADRE PADRE MADRE PADRE
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
11 06 1981 11 06 1981 08 03 1982 11 06 1981SUPERIOR NO UNIV.COM SUPERIOR NO UNIV.COM SECUNDARIA INCOMPLET SUPERIOR NO UNIV.COM
ESTUDIANTE ESTUDIANTE SU CASA ESTUDIANTE
ANTACOLPA ANTACOLPA AV. FRANCISCO 101 AR
ANTACOLPA
2011 2012 2013 2014Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
HUANUCO HUANUCO HUANUCO PASCOLAURICOCHA LAURICOCHA LAURICOCHA DANIEL ALCIDES CARRI
SAN MIGUEL DE CAURI SAN MIGUEL DE CAURI SAN MIGUEL DE CAURI YANAHUANCA
UGEL LAURICOCHA UGEL LAURICOCHA UGEL LAURICOCHA UGEL DANIEL ALCIDES
PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
EBR EBR EBR EBR
ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO
A A A UNICA
MAANA MAANA MAANA TARDE
2011 2012 2013 2014 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____32381 ANTACOLPA ANTACOLPA SEOR DE LOS MILAGRO
X X X X
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