DERMATITIS ATOPICA

R2MF PRECIADO RODRIGUEZ

WENDY JAQUELINE

NOV. 2011

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 4DELEGACION GUANAJUATODEPTO. MEDICINA INTERNA

DERMATOLOGIA

INTRODUCCION

Enfermedad pruriginosa, inflamatoria y crónica y recidivante

Multifactorial. Lesiones eczematosas, con distribución

característica, piel seca e intenso prurito. Diferentes factores precipitantes. Personas con una historia personal o familiar

de atopia rinitis o asma.

INTRODUCCION

ATOPIA.- Propensión heredada a responder inmunológicamente a alergenos naturales con la producción continua de anticuerpos IgE

SINONIMOS Prurigo de Besnier. Eczema constitucional. Eczema del lactante. Eczema flexural. Neurodermatitis atopica. La “comezón del séptimo año”. La “enfermedad de los niños bonitos.

EPIDEMIOLOGIA 80% antes de los 5 años. 60% en el primer año. 45% en los primeros 6 meses de vidaDespues

de los 5 años20

En los primeros 6 meses

22

De los 1os 6 meses al año

26

Del año a los 5 años

32

APARICION D.A.

EPIDEMIOLOGIA

Figura entre los primeros 5 lugares de consulta dermatológica.

Afecta de un 3 a 20 % de la población en general.

Incidencia en México 3.7 % Se presenta en 15 a 30 % en niños. 2 a 10% en adultos.

EPIDEMIOLOGIA Mayor en áreas urbanas, países

desarrollados y clases sociales altas. El predominio es menor en zonas rurales

“teoría de la higiene”. No diferencias raciales. Igual ambos sexos.

EPIDEMIOLOGIA Niños con DA antes de los 2 años, un

37% los mantiene a los 7 años. Adultos con DA solo un 17%

comenzaron después de la adolescencia.

Se asocia con asma y rinitis.

DERMATITIS ATOPICAETIOPATOGENIA

A. FACTORES GENETICOS

Origen genético poligénico Historia familiar positivo 70% de casos con

atopia. Herencia autosomica dominante Se han encontrado antígenos de

histocompatibilidad(HL-A9, HL-A3, HL-B12, HL-Bw40)

La región con mas vinculación se ha identificado en el cromosoma 11q13.

FACTORES GENETICOS INVOLUCRADOS

Concordancia entre gemelos monocigóticos - dicigóticos.

Así mismo el asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica muestran agrupación familiar.

Los hijos de padres con eccema tienen un riesgo mayor de desarrollar dermatitis.

Existen 3 genes en el locus 5q31-33 que muestran asociación con la DA y son la IL-4, IL-13 y el inhibidor de proteasas SPINK5.

El gen de la filagrina (FLG) ha demostrado una asociación muy significativa con la DA.

La filagrina tiene un papel clave en la diferenciación epidérmica y en la función barrera.

Inicialmente mecanismos inmunes - predominio de reacciones Th2 con producción de niveles elevados de IgE.

Genes involucrados en la inmunidad, inflamación, infección y la función barrera cutánea.

Existe una interacción muy significativa entre la inmunidad cutánea (tanto innata como adquirida) y la función barrera juega un papel fundamental en el control de la entrada de alergenos y agentes infecciosos.

Enfasis en las alteraciones debidas a la mutación de la filagrina.

B. MUTACION DE LA FILAGRINA Mutación de la filagrina: Defectos de un único gen más frecuentes y comunes como

causantes y modificantes de enfermedad. La Filagrina codifica una proteína epidérmica importante

expresada de forma abundante en las capas más externas de la epidérmicas.

Riesgo aumentado de rasgos complejos que incluyen la dermatitis atópica, dermatitis de contacto alérgica, asma, rinitis alérgica y alergia a los cacahuetes.

Esas variaciones genéticas también influencian en la severidad del asma, alopecia areata y la susceptibilidad a infecciones herpéticas.

Los defectos en la filagrina sugieren que el defecto inicial de la dermatitis atópica se encuentra en la alteración de la función barrera (hipótesis fuera-dentro).

La mutación en la filagrina puede tener un papel en el desarrollo de todas las manifestaciones clave de la dermatitis atópica.

FACTORES PATOGENICOS DE LA MUTACION DE FILAGRINA

C. ALTERACIONES DE LA FUNCION DE BARRERA Alteraciones de la función barrera: Permite la entrada de alergenos a través de la piel. La función barrera se encuentra en las porciones

inferiores del estrato córneo, constituida por queratinocitos diferenciados (corneocitos) unidos entre sí por los corneodesmosomas.

La hiperactividad de las proteasas epidérmicas y exógenas (producidas por el staph. aureus y por el ácaro del polvo entre otros) provoca una ruptura de los corneodesmosomas, permitiendo la entrada de alergenos, que son captados por las células de Langerhans y presentados a los linfocitos T.

DEFECTOS DE LA FUNCION DE BARRERA

D. TRASTORNOS INMUNES1.- ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNE INNATO El sistema inmune protege al huésped de los patógenos. Acción coordinada entre el sistema inmune innato y adaptado. El sistema inmune innato es el más antiguo y actúa como la primera

línea de defensa contra los ataques ambientales. El sistema inmune innato detecta a los microbios a través de un

grupo de proteínas codificadas por varios genes denominadas receptores de patron de reconocimiento (PRRs que incluyen receptores intracelulares y de transmembrana), que reconocen patrones moleculares comunes a muchas clases de patógenos conocidos como patrones moleculares asociados a patógenos.

Su activación da lugar a la producción de citocinas, quimiocinas, péptidos antimicrobianos así como a la activación de células inmunes (células dendríticas inmaduras, células natural-killer, y neutrófilos).

Esta respuesta innata se produce de forma rápida y es eficiente en eliminar los patógenos y limitar el daño tisular.

El sistema inmune innato también inicia y determina la magnitud y especificidad de la respuesta inmune adaptada que requiere varios días para desarrollarse.

La piel y las mucosas es el lugar donde se localizan e interaccionan el sistema inmune innato y adaptado.

El sistema inmune innato cutáneo está compuesto por 3 componentes principales:

1)Barrera anatómica/física (estrato córneo y uniones intercelulares)

2)Celular (células de presentación antigénica, queratinocitos, mastocitos y polimorfonucleares) 3) Elementos secretorios (péptidos antimicrobianos (AMP), citocinas y quimiocinas).

INMUNIDAD INNATA CUTANA Y DEFECTOS RELACIONADOS EN LOS PACIENTES CON D.A.

2-TRASTORNOS EN EL SISTEMA INMUNE ADAPTADO: Existen diversas evidencias que

sugieren que las alteraciones inmunes sean uno de los componentes fundamentales de la dermatitis atópica en incluyen alteraciones de las poblaciones de linfocitos T, de las células de Langerhans, niveles de IgE elevados y el desarrollo de infecciones cutáneas

A. Alteración en las subpoblaciones de linfocitos T:

Proliferación de linfocitos T cooperadores de clase Th2 .

En general cuando se entra en contacto con diversos alergenos (derivados del polen, ácaro doméstico, caspa del gato, etc.) los adultos y niños sin atopia desencadenan una reacción inmune de baja intensidad, con producción de anticuerpos con especificidad para el alergeno de clase IgG1 y IgG4 y sus células T responden al contacto con el alergeno con una respuesta de células T cooperadoras del tipo Th1, con producción de interferon-γ e interleucina 2.

Los individuos con atopia, por el contrario, cuando entran en contacto con los alergenos producen una respuesta con formacion de anticuerpos de la clase IgE, y la exposicion a los alergenos de las celulas T, provoca una respuesta de las celulas T cooperadoras del tipo Th2 con produccion de interleucina 4, 5 y 13.

Este predominio de celulas Th2 estaria determinada por factores geneticos y ambientales requiriendo: predisposición, existencia de alteraciones en el organo diana y factores desencadenantes.

En las lesiones agudas de dermatitis atópica -caracterizadas por lesiones de eczema, edema y vesiculación - existe un predominio de células Th2, pero en las lesiones crónicas con engrosamiento cutáneo y liquenificación existe un cambio en el tipo de infiltrado con predominio de células Th1.

ALTERACION DE SUBPOBLACIONES DE LINFOCITOS T

B. Niveles de IgE: La mayoría (80%) de pacientes con dermatitis atópica tiene unos niveles séricos de IgE elevados. Estos niveles son probablemente debidos a la mayor producción por los linfocitos B, regulados por la secreción de citocinas de los linfocitos Th2.

Los anticuerpos de clase IgE se unen a mastocitos y basófilos induciendo una marcada activación celular y la liberación de varios mediadores tales como histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, quininas, etc, que son responsables de la respuesta inflamatoria.

Es también frecuente encontrar en los pacientes con dermatitis atópica positividad a diversos alergenos utilizados en las intradermoreacciones (prick test).

Estos datos sugieren que las alteraciones inmunes estarían centradas en reacciones de hipersensibilidad tipo I –mediadas por IgE- No obstante, es también evidente que las características inmunohistológicas de la dermatitis atópica son más afines con las de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV que de tipo I.

C. Papel de las células de Langerhans: Las células de Langerhans son células de presentación antigénica que están presentes en la epidermis y dermis. Tienen como función la captación, procesamiento y presentación de antígenos a los linfocitos T.

En los pacientes con dermatitis atópica se ha demostrado que las células de langerhans tienen en su superficie una alta expresión del receptor para la IgE y en las lesiones de atopia presentan en su superficie IgE.

Ademas las células de langerhans en los atópicos estimularían a los linfocitos T indiferenciados y de memoria hacia un patrón de secreción de citocinas característico de Th2.

Estos hallazgos sugieren el posible mecanismo por el cual la IgE puede contribuir a las alteraciones de la inmunidad celular y al desarrollo de las lesiones de eczema.

D. Infecciones cutáneas: La alteración en el sistema inmune innato de los atópicos es responsable de la colonización por staphylococcus aureus que está presente en el 90% de las lesiones cutáneas de atopia.

En un porcentaje alto (50%) estos estafilococos son productores de exotoxinas (enterotoxina A, B y toxina del síndrome del shock tóxico tipo 1), que actúan como superantígenos y pueden provocar una activación marcada de los linfocitos T y de los macrófagos.

Asimismo los antígenos estafilocócicos podrían inducir la secreción de citocinas con perfil de Th2. También se ha demostrado que los estafilococos productores de superantígenos podrían inducir una resistencia a los tratamientos con corticoides, reduciendo su eficacia.

E. Mecanismo del prurito: El síntoma más importante de la dermatitis atópica es el prurito persistente que altera la calidad de vida de los pacientes.

El prurito en la dermatitis atópica puede estar relacionado con la piel xerótica y probablemente no está relacionado con la liberación de mediadores por parte de los mastocitos.

La epidermis está inervada por terminaciones nerviosas sensitivas asociadas a los queratinocitos y células de Langerhans.

Los queratinocitos son capaces de liberar mediadores involucrados en la regulación de la sensación de prurito.

La ausencia de efecto de los antihistaminicos sugiere que la histamina no tenga un rol en su producción.

F. Autoinmunidad en la dermatitis atópica Además de desarrollar anticuerpos de clase IgE frente a alergenos alimentarios y aeroalergenos los pacientes con dermatitis atópica desarrollan anticuerpos contra proteínas de los queratinocitos y de las células endoteliales.

Estos hallazgos sugieren que la dermatitis atopica está en la frontera entre una enfermedad alérgica y una enfermedad autoinmune.

FACTORES DESENCADENANTES

ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

DERMATITIS ATOPICA

PERSONALIDAD ATOPICA Son niños vivos, inteligentes, simpáticos, labilidad

emocional, con tendencia a la depresión, hiperactivos.

Defensivos, obsesivos y agresivos. En estas personas hay ansiedad, hostilidad,

timidez, falta de adaptación, rechazo a la madre.

HISTOLOGIA

Histológicamente, la dermatitis atópica se caracteriza por acantosis, algunas veces ligera espongiosis, hiperqueratosis, e hipergranulosis. Se suele observar un infiltración linfocítica con neutrófilos y fibrosis de la dermis papilar causada por el rascadoEl eczema crónico atópico se corresponde histológicamente al liquen simple crónico. El rascado crónico produce hiperqueratosis, fibrosis y acantosis y muchas veces no se puede determinar la causa primaria

DERMATOSIS ATOPICA EN LA FASE CRONICA. LA EPIDERMIS MUESTRA HIPERPLASIA PSORIASIFORME

DERMATOSIS ATOPICA EN LA FASE AGUDA CON ESPONGIOSIS, VESICULACION, EDEMA INTERCELULAR

CLINICA Las características clínicas de la dermatitis atópica son variables en relación con la

edad, incluyendo: Prurito: uno de los hallazgos más importantes y constantes de la atopia. El prurito de los

atópicos es intenso y generalmente cursa a brotes. El prurito hace que los pacientes se autoinduzcan lesiones por el rascado. Si bien la causa del prurito no esta bien determinada, parece ser debida a la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas.

Eczema: Las lesiones de eczema pueden ser agudas y crónicas. Las lesiones agudas se caracterizan por máculas, pápulas y placas eritematosas, vesiculosa, exudativas y muy pruriginosas. El rascado y las escoriaciones repetidas dan lugar a las lesiones crónicas, que se caracterizan por acompañarse de marcado engrosamiento cutáneo con evidente liquenificación y presencia de pápulas secas y fibrosas. La distribución de las lesiones varía según la edad afecta . En los lactantes existe una tendencia hacia la mayor afectación de cara y cuello y a medida que el niño se va haciendo adulto las lesiones tienden a localizarse en las caras de extensión de las extremidades. En las lesiones de eczema crónico existe una acantosis epidérmica con marcada hiperqueratosis y moderada o discreta espongiosis observándose en la dermis la existencia de infiltrado inflamatorio linfocítico con marcada presencia de eosinofilos y mastocitos.

Liquenificación: es característico la observación de lesiones cutáneas liquenificadas, consistiendo en placas poco delimitadas en las que existe un engrosamiento cutáneo con marcada visualización de los pliegues y líneas cutáneas

Prurigo: pequeñas pápulas con una discreta vesícula, con marcada excoriación que son resultado del rascado vigoroso.

Dermatitis exfoliativa: en casos de atopia extensa pueden mostrarse clínicamente como una dermatitis exfoliativa generalizada teniéndose que incluir en el diagnóstico diferencial de las eritrodermias.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA DERMATITIS ATOPICA EN RELACION CON LAS DIFERENTES EDADES DE AFECTACION

La dermatitis atópica se clasifica en: Dermatitis atópica precoz (también llamada

ezcema del lactante) Dermatitis atópica tardía (llamada a veces

eczema flexural o prúrigo eczematol-liquenoide de Besnier)

Las lesiones se localizan según la edad del paciente:

En el bebé no móvil, se observan en la cara y en el cuero cabelludo

En el niño que gatea en las superficies extensoras de las extermidadades, tronco, cuello y cara

En los niños mayores y adolescentes: muñecas, tobillos, fosas poplítea y antecubital y cuello

La dermatitis atópica precoz se inicia casi siempre después de los tres primeros meses de vida. Comienza por un prurito muy intenso, sobre todo en las mejillas y en la frente, seguido de eritema y desescamación. La erupción es simétrica y respeta la nariz y la barbilla, afectando casi siempre el cuero cabelludo.

La enfermedad puede prolongarse durante años, con brotes y remisiones. Las exacerbaciones coinciden con la salida de los dientes, cambios de temperatura e infecciones de las vias respiratorias

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DEL GRUPO DE TRABAJO DEL

REINO UNIDO (1994)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE D.A. (CONSENSO DE LA ACADEMIA AMERICANA DE DERMATOLOGIA)

REGLA DE LOS 5 DEDOS

FASES Y LESIONES DE D.A. Se consideran tres clases de lesiones

primarias de la piel: En la fase aguda, pápulas eritematosas

pruríticas y vesículas sobre una piel eritematosa. A menudo, se encuentran asociadas extensas excoriaciones y erosiones de la piel con exudados

En la fase subaguda, predominan las excoriaciones y las escamaciones

En la fase crónica, se observa placas engrosadas de la piel, liquinificación, y pápulas fibróticas. En esta fase, pueden coexistir los tres tipos de lesiones

DERMATITIS ATOPICA

FENOTIPO CUTANEO pacientes con piel seca Exageración de los pliegues Hipersensible Responden con prurito ante

diversas circunstancias

Anomalías en la sudación (aumento de la respuesta sudorifera a la Metilcolina, hiperreactividad a la estimulación colinérgica)

DERMATITIS ATOPICACUADRO CLINICO

HAY 3 FASES CRONOLOGICAS O CLINICAS:

1. la fase del lactante. Primeras semanas y 2 años.

2. la fase del escolar. 4- 14 años

3. la fase del adulto. 15-23 años.

DERMATITIS ATOPICACUADRO CLINICO

1. FASE DEL LACTANTE. Cara. Predomina en mejillas Respecta el triangulo central de la cara Eritema Pápulas Dermatitis aguda (eccema del lactante) Costras hemáticas Puede extenderse hasta piel cabelluda, pliegues

retroauriculares y de flexión. Tronco, nalgas O generalizarse Aparecen por brotes en general desaparecen a los 2 años

DERMATITIS ATOPICACUADRO CLINICO

2. FASE DEL ESCOLAR O INFANTIL

Lesiones en pliegue de flexión

de los codos, huecos poplíteos,

Cuello, muñecas, parpados o

Región peribucal.

Hay placas eccematosas o liquenificadas.

Prurito intenso

Evolución en brotes, desaparece o

Progresa hacia la ultima fase.

DERMATITIS ATOPICACUADRO CLINICO

3. FASE DEL ADULTO. Menos frecuente Superficie de flexión de las Extremidades, cuello, nuca, Dorso de manos o genitales Placas de liquenificacion o eccema

El prurito es intenso, a veces paroxístico, sobre todo por la noche. Cuando el prurito es muy severo, la piel seca aumenta de espesor, liquenificándose.

SIGNOS O SINTOMAS ASOCIADOS Otros signos o síntomas asociados a la

dermatitis atópica son: Xerosis, ictiosis, aumento del número de

líneas palmares, hiperqueratosis pilar, pitiriasis alba, eczema del pezón, dermatografismo blanco, cataratas subcapsulares anteriores, queratocono, pliegues de Dennie-Morgan y acentuación perifolicular.

En la mitad de estos enfermos se encuentan otros síntomas atópicos: asma, jaqueca, rinitis vasomotora y crisis espásticas intestinales y vesiculares.

EXCORIACIONES POR RASCADO

El intenso prurito y la reactividad cutánea son las características cardinales de la dermatitis atópica. El prurito puede ser intermitente durante el día y suele empeorar por la noche. Sus consecuencias son el rascado, las escoriaciones, las pápulas pruriginosas y la liquenificación. Aunque no se conoce la patogénesis del prurito cutáneo, se cree que puede ser inducido por varios mediadores de la inflamación como algunos neuropéptidos, los leucotrienos, la histamina y las enzimas proteolíticas.

XEROSIS

La xerosis es un término que se aplica a cualquier condición de la piel que muestra una sequedad anormal. La piel con xerosis de caracteriza por mostrar una red de finas líneas con pequeñas escamas de color más oscuro. Puede estar asociada a manchas eritematosas y la excoriación no siempre está presente.En la dermatitis atópica las piernas son las primeras en verse afectadas por la xerosis. La piel seca es una condición bastante frecuente en las personas mayores.

ICTIOSIS

La ictiosis es un desorden de la queratinización, que se presenta a menudo de forma independiente, pero que en ocasiones se asocia a la dermatitis atópica. Ictiosis se caracteriza por una extrema sequedad de la piel y diversos grados de escamación y exfoliación de la piel. Las escamas observadas en el cuero cabelludo suelen ser pequeñas, pero van aumentando de tamaño en dirección caudal en el resto del cuerpo, siendo bastante grandes en las piernas

HIPERLINEARIDAD PALMAR

Hiperlinearidad palmar La sequedad de la piel en las palmas de las manos y la hiperlinealidad palmar confieren a las manos el mismo aspecto que las de una persona anciana, aunque se trate de niños de corta edad.

PLIEGUES DE DENNIE- MORGAN

Los pliegues o arrugas de Dennie-Morgan son una arrugas más o menos acentuadas que aparecen debajo de los párpados inferiores durante los primeros meses de la vida y pueden deberse a un edema del párpado. Aunque es un marcador de atopía mas que de dermatitis atópica, puede ser un signo útil para el diagnóstico de esta enfermedad en los individuos de raza blanca. Sin embargo, en los sujetos de raza negra, los pliegues infraorbitales son muy frecuentes y no guardan una relación con la dermatitis atópica.Estos pliegues permacecen durante toda la vida, pero se hacen menos evidentes con la edad.

PLIEGUES DE DENNIE - MORGAN

Pliegues de Dennie-MorganEn los sujetos de raza negra, los pliegues infraorbitales de Dennie-Morgan son muy frecuentes y no guardan una relación con la dermatitis atópica.Estos pliegues permanecen durante toda la vida, pero se hacen menos evidentes con la edad.

DERMOGRAFISMO BLANCO

Dermografismo blancoEste fenómeno, que consiste en la formación de una línea o zona más pálida que el resto de la piel al golpearla o presionarla con un instrumento romo, revela una vasoconstricción local producida por una elevación de los niveles de histamina La mancha suele aparacer rápidamente después de la maniobra y se disipa en unos 30 minutos. Este fenómeno se observa no solo en la dermatitis atópica, sino que también es muy frecuente en la urticaria

SIGNO DE HERTOGHE

El signo de Hertoghe, típico de la dermatitis atópica es una alopecia superciliar parcial a expensas de los extremos laterales de las cejas que son filogenéticamente más jóvenesEl signo de Hertoghe se observa también en el hipotiroidismo, en la sífilis, en la lepra (a veces es un signo precoz), en la queratosis pilar y en la intoxicación por talio.

COMPLICACIONESInfecciones víricas La dermatitis atópica puede verse complicada por infecciones vírícas siendo las más serias las producidas por el herpes simple que puede afectar a pacientes de cualquier edad ocasionando un eczema herpético o erupción variceliforme de Kaposi. Después de un período de incubación de 5 a 12 días se desarrolla una erupción vesiculopustular, erosiones y costras con tendencia a agruparse. La erupción ocasiona prurito y las erosiones son muy dolorosas. Estas lesiones coalescen haciendose más grandes y hemorrágicas. Eventualmente pueden extenderse a todo el cuerpo.

Infecciones víricas Aunque la mayor parte de las veces el agente causal es el herpes virus tipo 1, puede ser originada por el herpes virus tipo 2 y por el virus Coxasachie A16. Cuando se realizaba, la vacuna antivariólica producía un cuadro similar no sólo en los pacientes con dermatitis atópica vacunados sino también en enfermos expuestos a sujetos vacunados. La creciente amenaza del bioterrorismo ha provocado de en algunos países se haya reintroducido la vacuna antivariólica, por lo que esta forma de eczema, llamado eczema vaccinatum ha vuelto a aparecer. La vacunación de la viruela está contraindicada en los pacientes con dermatitis atópica a menos que haya un serio riesgo de contagio

DermatofitosisLas infecciones superficiales por hongos son más frecuentes en los sujetos con dermatitis atópica y pueden contribuir a una exacerbación de la enfermedad. Los gérmenes causales de mayor trancendencia son el Trichophyton rubrum y el Malassezia furfur. Este último es una hongo lipofílico que se encuentra normalmente en las partes más sebosas de la piel. En los pacientes con dermatitis atópica a menudo se encuentran anticuerpos IgE frente al M. furfur.Las dermatofitosis contibuyen notablemente al cuadro general de la dermatitis atópica de forma que cuando se erradica el hongo mediante un tratamiento antimicótico mejora la dermatitis

Conjuntivitis vernal Este tipo de conjuntivitis ocurre en los niños con dermatitis atópica y es más frecuente en tiempo cálido. A menudo es bilateral y puede ser recurrente.Se caracteriza por un severo escozor, con lagrimación y exudaciones mucosas espesas que contienen eosinófilos. Se suelen formar grandes papilas en la conjuntiva bajo el párpado superior. El prurito se agrava con la luz, los irritantes o el sudor.Otros síntomas oculares relacionados con la dermatitis atópica son el queratocono (debido al continuo frotarse los ojos) y las cataratas cuya frecuencia es elevada (hasta 21%). No se sabe con certeza si las cataratas son una manifestación primaria de la dermatitis atópica o si son la consecuencia del frotado de ojos y de la administración extensa de corticoides tanto locales como sistémicos

DERMATITIS EXFOLIATIVA

La eritrodermia (o dermatitis exfoliativa) es cualquier enfermedad inflamatoria que afecta a más del 90% de la superificie corporal. Esta complicación es relativamente rara pero puede ser muy potencialmente mortal. Usualmente se debe a una superinfección por un S. aureus productor de toxinas, a una infección por herpes simple o a la irritación continua.En algunos casos, la interrupción de un tratamiento corticoide sistémico utilizado para tratar la dermatitis atópica puede desencadenar un eritroderma exfoliativo

FACTORES DE RIESGO Son numerosos los factores de riesgo que

hay que considerar en la dermatitis atópica: Alimentación: puede ser particularmente

importante en infantes y niños pequeños: hasta un 95% de niños con dermatitis atópica severa son alérgicos a algunos alimentos y mejoran al suspender su ingesta. La lactancia materna exclusiva no reduce elriesgo de desarrollar dermatitis atópica, y por otra parte, la exposición neonatal breve y temprana a la leche de vaca no incrementa el riesgo de desarrollar la enfermedad en los primeros años de vida

Vestimenta: Se debe evitar la ropa de lana, seda, o fibras sintéticas, siendo preferible la ropa holgada de algodón, de trama fina y de colores claros; para el lavado de las prendas es preferible el uso de jabones blancos, evitándose el uso de detergentes, suavizantes o blanqueadores.

Clima y medio ambiente: Se deben evitar los cambios bruscos de temperatura; el sudor es un factor importante para desencadenar prurito en los atópicos. El uso de aire acondicionado puede ser perjudicial para el paciente, ya que por un lado seca el ambiente y por otro lo expone a cambios bruscos de temperatura. En los casos severos es necesario el uso de purificadores de aire, sobre todo en los niños con susceptibilidad a reaccionar a los aeroalergenos ambientales ambientales, tales como el Dermatophagoides pteronyssinus y el Dermatophagoides farinae que son los ácaros más frecuentes en nuestro medio.

Microorganismos: El Staphylococcus aureus constituye un factor desencadenante importante, colonizando en el 90% de los casos la piel de los pacientes con dermatitis atópica frente a solo el 5% en las personas sanas. El S. aureus es capaz de producir una variedad de entero- y exotoxinas que desencadenan una respuesta inflamatoria en la piel del paciente exacerbando y perpetuando la lesión; además algunas de estas exotoxinas actúan como superantígenos que inician una respuesta inmunológica mediada por linfocitos con cadenas Vb.

Prurito El prurito es característicamente constante,

persistiendo inclusive durante el sueño. El prurito es producido no solo por mediadores inmunológicos como la histamina y la bradiquinina, sino también por neuropéptidos tales como la sustancia P, neuroquinina A y péptido relacionado al gen de calcitonina. También se han sugerido opioides como la encefalina y la b-endorfina e incluso algunas citoquinas, como la IL-2.

Por lo tanto, la histamina no parece ser el principal mediador del prurito de la DA, lo cual es evidenciado por la pobre respuesta a la terapia antihistamínica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencia debe realizarse

con otras entidades como la dermatitis seborreica, psoriasis, infecciones fúngicas, dermatitis de contacto alérgica y con un grupo de síndromes complejos que asocian lesiones semejantes a la dermatitis atópica como el Síndrome de Síndrome de Wiskott-Aldrich, el síndrome de Ommen, el Síndrome de hiper IgE, entre otros.

La lista de enfermedades que presentan síntomas que son similares a los de la dermatitis atópica es muy larga. En entre ellas se encuentran enfermedades genéticas, infecciones, enfermedades inmunológicas, enfermedades metabólicas y otras dermatosis.Todas ellas deben ser consideradas antes de realizar el diagnóstico de dermatitis atópica.

Dermatitis seborreica: suele ser más precoz, localizada en el cuero cabelludo (costra lactea), cejas y pliegues inguinales. Presenta descamación importante y exudado sebáceo, amarillento. Afecta el área del pañal y pliegues. No suele existir prurito.

Dermatitis de contacto: puede coexistir con la dermatitis atópica, pero la vemos en niños normales expuestos a irritantes como la orina, la saliva, las heces, o algunos detergentes. Es menos seca y pruriginosa. Escabiosis: lesiones con surco y vesícula, intenso prurito de predominio nocturno. Otros miembros de la familia están afectos.

Dermatitis herpetiforme: es una erupción vesiculosa, muy pruriginosa, que se distribuye de forma simétrica en las superficies de extensión y en la zona lumbar. Se asocia a enfermedad celíaca que puede ser subclínica.

Dermatitis alérgica de contacto: se limitan al área de contacto con el material alergénico. La localización repetitiva nos pone sobre la pista. No suele aparecer en los primeros meses de vida.

Psoriasis: lesiones descamativas en placas localizadas en codos, rodillas, cuero cabelludo y clásicamente en las uñas. Afecta el área genital y ombligo..

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE DERMATITIS ATOPICA Y SEBORREICA

Las enfermedades que pueden ir asociadas a la dermatitis atópica derivan de la misma etiología de atopía (p.ej. asma bronquial o rinitis) mientras que otras constituyen entidades propias.Las más importantes se dividen en cinco gruposenfermedades cutáneas enfermedades metabólicas enfermedades genéticas inmunodeficiencias otras manifestaciones de atopia

EVALUACION DE SEVERIDADCOSTA´S CORE

SCORAD

TRATAMIENTO

El tratamiento de la dermatitis atópica requiere un enfoque multifactorial y dirigido a los factores que están involucrados en el desarrollo de las lesiones cutáneas: 1)xerosis, 2)inflamación, 3)prurito y 4)infección. Deben extremarse el cuidado de la piel, evitando los factores irritantes no específicos que están involucrados en el desarrollo de los brotes de atopia

NIVELES TERAPEUTICOS EN EL MANEJO DE LA DA

1.- Xerosis cutánea: deben extremarse las medidas de hidratación mediante la utilización de cremas emolientes o vaselina, aplicándolas inmediatamente tras la realización del baño. En los pacientes con dermatitis atópica es importante mantener una buena higiene corporal con baños frecuentes seguidos de la aplicación de los emolientes.

2.- Inflamación: Los corticoides representan la medicación más útil para controlar las

reacciones inflamatorias que están presentes en los pacientes atópicos. En pacientes con enfermedad resistente a los corticoides pueden

utilizarse otros agentes como inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus), fotoquimioterapia, la ciclosporina, la azatioprina o el interferon.

La administración tópica o sistémica de corticoides constituye la terapéutica más eficaz como agente antiinflamatorio, tanto en la fase aguda como crónica de la enfermedad. Los corticoides inhiben la activación de múltiples proteínas y citocinas inflamatorias.

La administración sistémica es muy útil para controlar la fase aguda o exacerbaciones extensas de la enfermedad, pero su utilización debe evitarse en una enfermedad de curso crónico como esta, ya que existen múltiples efectos secundarios producidos por su utilización continuada incluyendo aumento de peso, cataratas, osteopenia, síndrome de Cushing, etc.

La administración tópica es también útil en el control de la enfermedad pero su uso continuado puede producir la aparición de atrofia cutánea y efectos sistémicos, por lo que una vez se consigue el control de las lesiones debe reducirse la frecuencia de su utilización.

CORTICOIDES TOPICOS. 1ª linea en tx DA. Dos veces al dia. Una de las aplicaciones después del baño. Para exacerbación aguda corticoide de mediana potencia

(pocos días). De una vez al dia a 2 días por semana. Ungüento mas potente que la pomada y ésta que la crema. En eccema exudativa es preferible una crema. Corticofobia. Corticoides potentes nunca deben usarse en: cara, cuello,

axila, ingles y zona del pañal. Aplicación de corticoide bajo compresa humeda. (eleccion de

corticoide correcta y cumplimiento). Hidrata la piel, mayor penetración de corticoide, sensación de frecor disminuye prurito.

1ª semana propionato de fluticasona al 0.05%, diluido al 5, 10, 25 y 50%

Inhibidores tópicos de la calcineurina (Tacrolimus y pimecrolimus): ambos productos son inhibidores de la activación de las células T y se ha demostrado que su aplicación tópica es útil en el tratamiento de las lesiones de dermatitis atópica, estando indicada su utilización en períodos cortos de tiempo en pacientes de más de 2 años y que no responden a tratamientos habituales.

Ambos fármacos se unen a inmunofilinas citoplasmáticas formando un complejo que bloquea la calmodulina, impidiendo la activación de calcineurina, enzima necesaria para la activación mediante defosforilación del factor nuclear de los linfocitos activados. Sin este factor no puede iniciarse la transcripción del gen de la interleucina 2 y se bloquea la activación y proliferación, de las células T así como la producción de citocinas.

TACROLIMUS. Ungüento al 0.1 yal 0.03 %. Aplicado durante 3 semanas disminuyo el eccema en un 67.84% y 75%. Diferencias con distintas concentraciones no significativas.

Mejor respuesta al 0.1% (40-36%). En edad pediatrica tiene mayor efectividad en

comparación con hidrocortisona al 1%. Principal efecto colateral: ardor y prurito

durante primeros dias minutos despues de la aplicación. Aumento incidencia de eccema herpetico.

Disminuye la colonización por S. aureus al reparar la barrera cutanea.

Pimecrolimus Nuevo inmunomodulador, inhibidor selectivo de las

citocinas inflamatorias producido por el Streptomyces hygroscopicus.

Acaba de comercializarse en nuestro país con indicación para dermatitis atópica leve-moderada.

Su efectividad, que es rápida, no disminuye con el tiempo, ni se produce efecto rebote al suspenderlo.

Presenta un patrón de seguridad muy bueno aplicándolo en crema al 1% en dos dosis diarias.

Puede utilizarse en lactantes, reduciendo la incidencia de exacerbaciones que precisen corticoides.

Hay que plantearlo pues como un tratamiento de primera línea asociado siempre a emolientes.

Ciclosporina A El primer macrólido inmunomodulador

que se desarrolló fue la ciclosporina. Al igual

que el tacrolimus y la ascomicina actúa

inhibiendo la transcripción de citocinas a través de la inhibición de la calcineurina. La ciclosporina se utilizó por primera vez en dermatitis atópica en 1987

La ciclosporina actúa rápidamente y es muy eficaz para el control de los brotes de dermatitis atópica. Sin embargo, su toxicidad, especialmente renal, limita su uso a largo plazo, por lo que se reserva para brotes graves y resistentes a otros tratamientos.

La ciclosporina es una medicación inmunosupresora utilizada en la prevención del rechazo de trasplantes. Actúa por medio de la inhibición de la respuesta mediada por los linfocitos T, reduciendo el patron de secreción de citocinas Th2 presente en los atópicos, su utilización obtiene unas respuestas rápidas y eficaces, pero debe limitarse su uso debido a los efectos nefrotóxicos que puede presentar.

La dosis inicial, en brotes graves de dermatitis atópica, suele ser de 5 mg/kg/día repartidos en 2 tomas con reducción de la dosis (1 mg/kg/día cada 1-2 semanas), según respuesta clínica, tan pronto como sea posible hasta la supresión total.

Existen dos pautas de tratamiento con ciclosporina: tratamientos discontinuos de entre 3 y 4 meses de duración y tratamientos continuados durante al menos un año a dosis muy bajas para evitar rebotes.

El tratamiento continuado consigue un mejor control de la dermatitis atópica, pero la dosis acumulada de ciclosporina suele ser mayor.

La ciclosporina puede producir numerosos efectos adversos como náuseas, dolor abdominal, parestesias, temblor, hiperplasia gingival, hipertricosis e inmunosupresión con aumento de la incidencia de neoplasias cutáneas y linfomas.

Sin embargo, el principal problema de la ciclosporina es su toxicidad renal.

La ciclosporina está contraindicada en niños que tengan algún tipo de inmunodeficiencia, sean epilépticos o presenten alteraciones renales.

No existe una dosis “segura” o un tiempo de utilización “seguro”, por lo que su uso debe limitarse al mínimo tiempo posible y a la menor dosis eficaz.

Hay que obtener una medición basal de la creatinina, función hepática, electrolitos, magnesio y ácido úrico, así como una presión arterial basal.

Durante los primeros 2 meses se solicitará una analítica cada 2 semanas y después mensualmente.

Es aconsejable medir la presión arterial semanalmente. Si en alguno de los controles se detecta un aumento de

la creatinina de más del 30 % del valor basal, un aumento de más de dos veces del valor de las transaminasas o un aumento en dos mediciones seguidas de presión arterial, se recomiendadisminuir en el 25 % la dosis y repetir las determinaciones a las 2 semanas.

Si la anomalía nose corrige se reduce otro 25 % la dosis y, si aún así persiste la alteración, se suspenderá definitivamente el tratamiento.

La ciclosporina se metaboliza por la vía del citocromo P-450 por lo que antes de iniciar el tratamiento hay que avisar y proporcionar una lista de medicamentos que interaccionan con la ciclosporina.

Los más relevantes en dermatología son los macrólidos y el itraconazol.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están contraindicados por ser también nefrotóxicos.

Cuando se utiliza en niños es preferible retrasar las vacunaciones, ya que, al menos teóricamente, puede interferir con una correcta inmunización.

Inhibidores de la fosfodiesterasa Los leucocitos de los pacientes atópicos tienen una

actividad aumentada de la fosfodiesterasa de la adenosinmonofosfato (AMP).

Ello determina una disminución del AMP intracelular, produciendo niveles anormalmente elevados de mediadores de la inflamación.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa, al revertir en parte estas alteraciones, pueden ser útiles para el tratamiento de la dermatitis atópica.

La administración sistémica de estos compuestos se ha visto limitada por la aparición de náuseas y vómitos.

La aplicación tópica de dos de estos compuestos, la cipamfilina y el CP800633, ha demostrado cierta eficacia en estudios muy preliminares.

Azatioprina La azatioprina es un análogo sintético de las

purinas con acciones inmunosupresoras. En dermatología se ha utilizado sobre todo

como agenteahorrador de corticoides en enfermedades ampollosas.

En los últimos años se han publicado estudios sobre el tratamiento con azatioprina de la dermatitis atópica grave en adultos y niños, así como excelentes revisiones.

La azatioprina es un fármaco eficaz, barato y bastante seguro, aunque eslento de acción.

Los principales efectos adversos son la mielotoxicidad y que puede aumentar el riesgo de neoplasia (sobre todo linfomas).

Hasta hace poco el riesgo de mielotoxicidad era imprevisible. El descubrimiento de que existe una gran

variabilidad,genéticamente determinada, en la actividad de tiopurina metiltransferasa, una de las enzimas implicadas en la metabolización de la azatioprina, ha permitido identificar aquellos pacientes con actividad disminuida y, por tanto, con un mayor riesgo de mielotoxicidad.

Por otro lado, hay un subgrupo muy pequeño de pacientes que pueden tener una actividad aumentada y requerirán una dosis superior de azatioprina para mostrar una respuesta terapéutica y que tienen un riesgo superior de hepatotoxicidad.

La posibilidad de la medición sistemática de la actividad de tiopurina metiltransferasa ha determinado que se reconsidere el tratamiento con Azatioprina.

En resumen, la azatioprina es una alternativa terapéutica para atopias refractarias con un perfil de seguridad probablemente superior a la ciclosporina y más barata, pero de acción más lenta y de menor eficacia.

Mofetilmicofenolato El mofetilmicofenolato es un agente

inmunosupresor utilizado mayoritariamente en el trasplante de órganos.

En dermatología se ha empleado sobre todo para psoriasis y enfermedades ampollosas.

Actúa inhibiendo la síntesis de purinas bloqueando la respuesta proliferativa de los linfocitos B y T.

La experiencia en el tratamiento de dermatitis atópica se limita a la población adulta y a estudios abiertos con pocos pacientes.

El perfil de seguridad es superior al de la ciclosporina y al de la azatioprina.

Otros fármacos inmunosupresores El metotrexato es un fármaco inmunosupresor

muy utilizado en dermatología, raramente se ha empleado para el manejo de la dermatitis atópica.

Inicialmente se intentó una pauta de dosificación semanal, similar a la que se utiliza para el tratamiento de la psoriasis, sin demasiada respuesta.

Últimamente se ha empleado con dosificaciones más frecuentes, de 5 a 7 días a la semana no sólo en la dermatitis atópica, sino también en asma con mejores resultados.

El interferón gamma también se ha empleado con éxito en una minoría de pacientes, adultos y niños con dermatitis atópica grave.

Sin embargo, es un fármaco poco atractivo para el tratamiento de la dermatitis atópica en niños porque es extremadamente caro y obliga a tres inyecciones subcutáneas semanales.

La inmunoglobulina intravenosa se ha demostrado eficaz en casos aislados.

Por el contrario, recientemente se ha publicado un estudio ciego con 10 pacientes adultos con dermatitis atópica grave, sin resultados beneficiosos.

Esta variabilidad de respuesta, junto con el coste elevado hacen que no sea una alternativa que deba tenerse en cuenta en el tratamiento de la dermatitis atópica en niños.

FOTOTERAPIA La fototerapia con psoraleno y luz ultravioleta (PUVA) es una

alternativa al tratamiento sistémico enatopias graves. Es un tratamiento eficaz pero lento en acción, siendo

especialmente útil como tratamiento de mantenimiento o para evitar nuevos brotes durante la retirada de tratamientos sistémicos.

En los niños raramente se utiliza fototerapia para el tratamiento de la dermatitis atópica por varios motivos.

En primer lugar es un tratamiento incómodo, ya que obliga al absentismo escolar de los niños y laboral de los padres, varios días a la semana durante varias semanas, lo que no hace más que deteriorar aún más la calidad de vida de estos pacientes y sus familias.

Por otro lado, el riesgo de cáncer cutáneo es otro factor limitante.

Por último, en los niños tratados con PUVA es difícil asegurar una protección ocular el resto del día. La American Academy of Pediatrics contraindica relativamente el tratamiento en niños de edad inferior a los 12 años.

A pesar de todo, en casos seleccionados este tratamiento puede ser muy útil en los niños atópicos.

También se ha utilizado la radiación ultravioleta B de banda estrecha en el tratamiento de la dermatitis atópica, aunque no se han realizado estudios en niños.

Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos de la fototerapia en la dermatitis atópica, en un país como el nuestro, lo que sí puede recomendarse es una mayor exposición al sol natural.

3.- Infección cutánea: La presencia de estafilococo aureus en la piel de la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica y su papel patogénico en el desarrollo de las lesiones de eczema sugiere que la administración de antibióticos pueda ser útil en el control de los brotes de dermatitis atópica.

Los pacientes con dermatitis atópica también presentan con mayor frecuencia complicaciones infecciosas bacterianas, fúngicas y víricas tales como molluscum contagiosum (eczema molluscatum) o por virus del herpes y además estas infecciones tienden a ser más extensas con múltiples elementos de molluscum o lesiones de herpes generalizado (eczema herpeticum o erupción de Kaposi-Juliusberg), que deben ser tratadas de forma precoz.

Siempre que haya exudación, costras o pústulas foliculares, es útil realizar tratamiento con antibióticos tópicos o mejor aún sistémicos.

La mayoría de S. aureus en niños atópicos son resistentes a la penicilina y cada vez con mayor frecuencia, también a eritromicina, pero son sensibles a cefalosporinas y a amoxicilina más ácido clavulánico.

Aunque lo ideal sería obtener siempre un cultivo y antibiograma en los casos de sobreinfección, la mayoría de las veces no es práctico o factible.

Las cefalosporinas de primera generación como cefalexina o cefalotina tienen la ventaja de que pueden administrarse dos veces al día y son baratas. Suelen bastar cursos cortos de 7 días.

Los antibióticos tópicos poco sensibilizantes como la mupirocina o el ácido fusídico, pueden ser muy útiles para alguna placa concreta de eccema sobreinfectado.

4.- Prurito: La patogenia del prurito en la dermatitis atópica no esta bien establecida. La utilización de antihistamínicos especialmente los anti H1, como la hidroxicina, es útil especialmente por el efecto sedante que presenta, pero su utilización no parece alterar el curso de la enfermedad.

ANTIHISTAMINICOS El control del prurito es uno de los aspectos más problemático

en el manejo de la dermatitis atópica. Muchas veces nos encontramos con que se han controlado las

lesiones eccematosas, pero el prurito persiste. En estos casos solemos prescribir antihistamínicos sin que

haya datos fundados sobre su eficacia. Actualmente se piensa que el prurito de los atópicos no está

mediado por histamina y, de hecho, para el control del prurito son más útiles los inhibidores de la secreción de IL-2 ciclosporina, ascomicina y tacrolimus).

—Los antihistamínicos se emplean para controlar el prurito. Se puede utilizar cualquiera de ellos, pero hay que tener en cuenta que los antihistamínicos H1 clásicos (hidroxicina, clorfeniramina) son más sedantes y tienen mayor posibilidad de producir efectos secundarios.

En casos rebeldes de prurito se pueden asociar dos tipos de antihistamínicos (uno de 1ª y otro de 2ª generación) o psicofármacos como la doxepina o la amitriptilina.

5.- Identificar y reducir los factores desencadenantes e irritantes : la realización de una historia clínica detallada puede ayudar a identificar los factores, la realización de mediciones de IgE específica para ciertos alergenos puede ser útil en la identificación de alergenos

6.- El descubrimiento del papel prominente del defecto de la filagrina hace que los esfuerzos terapéuticos en la dermatitis atópica deban centrarse en el restablecimiento de la función barrera.

Los agentes antiinflamatorios tópicos han demostrado eficacia en revertir la expresión reducida de filagrina en la piel lesional de la dermatitis atópica, otras vías terapéuticas pueden incluir la identificación de compuestos que puedan aumentar la expresión de filagrina y un tercer mecanismo incluiría modificar los mecanismos celulares con el fin de ignorar las mutaciones.

MEDICAMENTOS MAS UTILIZADOS EN DERMATITIS ATOPICA

ELECCION DEL VEHICULO DEPENDIENDO DE LA LOCALIZACION Y EL TIPO DE LESION

CRITERIOS DE REFERENCIA Diagnostico incierto. Falla en el tratamiento, falta de control: con

recaidas de 1 a 2 por semana y reacciones adversas a los emolientes.

Falta de respuesta de la DA localizada en cara.

Diagnostico diferencial con dermatitisd alergica por contacto.

Problemas psicologicos, sociales y escolares para el nucleo familiar acentuados por la DA.

DA asociada a infecciones graves o recurrentes, especialmente abscesos profundos y neumonias.

GRACIAS!!