ACUPUNTURA EN ACUPUNTURA EN DERMATITIS ATOPICA Y DERMATITIS ATOPICA Y

MECANISMOS MECANISMOS NEUROINMUNOLOGICOSNEUROINMUNOLOGICOS

..ACTUALIZACIONACTUALIZACION

Articulo de RevisiónArticulo de Revisión

Claudia L. Robayo M. MDClaudia L. Robayo M. MD

AgradecimientosAgradecimientos A mis padres por todo.A mis padres por todo. A mis hermanas por A mis hermanas por

estar siempre .estar siempre . A la Universidad Militar A la Universidad Militar

por su ayuda eficaz.por su ayuda eficaz. Y todos los que hicieron Y todos los que hicieron

posible que escribiera posible que escribiera este articulo.este articulo.

IntroducciónIntroducción

En esta revisión se presentan los En esta revisión se presentan los aspectos más relevantes de la aspectos más relevantes de la dermatitis atópica (DA) así como dermatitis atópica (DA) así como evidencia emergente sobre los evidencia emergente sobre los posibles mecanismos posibles mecanismos inmunomoduladores detrás del uso inmunomoduladores detrás del uso de la acupuntura en esta patología.de la acupuntura en esta patología.

¿Que es la dermatitis ¿Que es la dermatitis atópica?atópica?

La DA es una dermatosis inflamatoria, La DA es una dermatosis inflamatoria, crónica, pruriginosa y recurrente. crónica, pruriginosa y recurrente. Clínicamente se caracteriza por Clínicamente se caracteriza por presencia de prurito intenso, xerosos, presencia de prurito intenso, xerosos, lesiones tipo pápulas, escoriadas y lesiones tipo pápulas, escoriadas y liquenificadas, distribución simétrica liquenificadas, distribución simétrica en zonas de flexión curso intermitente en zonas de flexión curso intermitente e historia personal o familiar de otras e historia personal o familiar de otras condiciones atópicas.condiciones atópicas.

EpidemiologíaEpidemiología La prevalencia de la La prevalencia de la

enfermedad varia entre enfermedad varia entre 0,73% en Tanzania a 0,73% en Tanzania a 23% en Noruega; en 23% en Noruega; en Colombia Dennis y col Colombia Dennis y col reportaron una reportaron una prevalencia de 3.9% y el prevalencia de 3.9% y el estudio ISSAC Fase III estudio ISSAC Fase III encontró una encontró una prevalencia de 14,65% prevalencia de 14,65% en niños de seis a siete en niños de seis a siete años y 12,28% en los años y 12,28% en los trece a catorce años.trece a catorce años.

EtiologíaEtiología

Factores GenéticosFactores Genéticos Antecedente familiar de primer Antecedente familiar de primer

grado de consanguinidad.grado de consanguinidad. Alteraciones en grupos de genes que Alteraciones en grupos de genes que

codifican proteínas estructurales codifican proteínas estructurales (filagrina), proteasas epidérmicas e (filagrina), proteasas epidérmicas e inhibidores de proteasas, generando inhibidores de proteasas, generando alteración en la función de barrera alteración en la función de barrera cutánea.cutánea.

Mecanismos patogénicos de la mutación de la filagrina involucrados en la dermatitis atópica

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                       

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLatopia/CLatopia.html

EtiologíaEtiología

Factores ambientalesFactores ambientales Polución: “Hipótesis higienista”Polución: “Hipótesis higienista” Microorganismos: riesgo aumentado Microorganismos: riesgo aumentado

a la colonización o infección por a la colonización o infección por ciertos microorganismos tales como ciertos microorganismos tales como Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, virus herpes virus herpes y y Malassezia sympodialisMalassezia sympodialis..

Figura 3Defectos en la función barrera en la dermatitis atópica

                                                                                                                                        

                                                                                                                                                                                                                                                                                   

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLatopia/CLatopia.html

EtiologíaEtiología

Factores InmunológicosFactores Inmunológicos Desbalance en la respuesta Th2/Th1, con Desbalance en la respuesta Th2/Th1, con

incremento de los niveles de IgE, eosinofilia incremento de los niveles de IgE, eosinofilia e hiperreactividad de los mastocitos.e hiperreactividad de los mastocitos.

Anormalidad primaria del sistema inmune Anormalidad primaria del sistema inmune innato y adaptativo, generando una innato y adaptativo, generando una cascada de eventos con la producción y cascada de eventos con la producción y liberación de mediadores de la inflamación liberación de mediadores de la inflamación siendo los principales implicados las células siendo los principales implicados las células T CD4 y CD8.T CD4 y CD8.

FisiopatologíaFisiopatología

Por estímulos antigénicos, en la fase Por estímulos antigénicos, en la fase inicial hay activación de los linfocitos inicial hay activación de los linfocitos Th2 y Natural Killer, con liberación de Th2 y Natural Killer, con liberación de IL-4, IL5, IL-13.IL-4, IL5, IL-13.

En la fase crónica se asocia a En la fase crónica se asocia a respuesta Th1 y Th0 con liberación respuesta Th1 y Th0 con liberación de IL-5, IL-11, IL-12, IL-18 entre de IL-5, IL-11, IL-12, IL-18 entre otras.otras.

Figura 4Alteración de las subpoblaciones de linfocitos T en la dermatitis atópica

                                                                                                                                                         

                                                    

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLatopia/CLatopia.html

FisiopatologíaFisiopatología

Variable extrínseca Variable extrínseca que afecta al 70%- que afecta al 70%- 80% de los 80% de los pacientes con pacientes con elevación elevación importante de los importante de los niveles de IgE en niveles de IgE en suero.suero.

Variable intrínseca Variable intrínseca con bajos niveles de con bajos niveles de IgE.IgE.

FisiopatologíaFisiopatología

Defecto en la función de barrera Defecto en la función de barrera epidérmica postulándose epidérmica postulándose mecanismos como: alteración de mecanismos como: alteración de ceramidas, colesterol y ácidos grasos ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres. Defecto intrínseco de los libres. Defecto intrínseco de los queratinocitos relacionado con la queratinocitos relacionado con la menor producción de péptidos menor producción de péptidos antimicrobianos.antimicrobianos.

ClínicaClínica

Fase Aguda: Presencia Fase Aguda: Presencia de papulas vesículas de papulas vesículas sobre una base sobre una base eritematosa.eritematosa.

Fase Subaguda: Fase Subaguda: Pápulas confluentes Pápulas confluentes dentro de placas dentro de placas eritematodescamativaeritematodescamativas mal definidas.s mal definidas.

Fase Crónica: Fase Crónica: Liquenificaciòn de las Liquenificaciòn de las lesiones.lesiones.

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLlinfomas/mf22.jpg

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Criterios del Reino UnidoCriterios del Reino Unido Criterio Mayor: Prurito.Criterio Mayor: Prurito. Criterio Menor: Presencia de tres de los Criterio Menor: Presencia de tres de los

cinco criterios menores.cinco criterios menores. Historia personal o familiar de atopíaHistoria personal o familiar de atopía Historia de compromiso de pliegues cutáneosHistoria de compromiso de pliegues cutáneos Historia de piel seca en el ultimo añoHistoria de piel seca en el ultimo año Eczema flexural visible o eczema que afecta Eczema flexural visible o eczema que afecta

las mejillas, frente, extremidades dístales las mejillas, frente, extremidades dístales en menores de cuatro años.en menores de cuatro años.

Inicio de la enfermedad antes de los dos Inicio de la enfermedad antes de los dos años.años.

TratamientoTratamiento

La meta del tratamiento de la DA es La meta del tratamiento de la DA es el control de los síntomas y no la el control de los síntomas y no la curación de la enfermedad.curación de la enfermedad.

En términos generales se emplean En términos generales se emplean hidratantes y emolientes, corticoides hidratantes y emolientes, corticoides tópicos y sistémicos, fototerapia, tópicos y sistémicos, fototerapia, probióticos, inmunomoduladores, probióticos, inmunomoduladores, antihistamínicos, cambios en la antihistamínicos, cambios en la dieta y medidas generales.dieta y medidas generales.

Medicina Tradicional China Medicina Tradicional China y Acupunturay Acupuntura

La acupuntura componente de la La acupuntura componente de la MTC. Consistente en la estimulación MTC. Consistente en la estimulación con agujas filiformes en puntos con agujas filiformes en puntos predeterminados del cuerpo algunas predeterminados del cuerpo algunas veces usando calor (moxibustion), veces usando calor (moxibustion), presión o electricidad presión o electricidad (electroacupuntura).(electroacupuntura).

AcupunturaAcupuntura

Teoría ancestral.Teoría ancestral. Estudios imagenologicos y fisiológicos Estudios imagenologicos y fisiológicos

indican que la acupuntura activa el sistema indican que la acupuntura activa el sistema nervioso central e induce procesos de nervioso central e induce procesos de inmunomodulación.inmunomodulación.

Tradicionalmente la acupuntura ha sido Tradicionalmente la acupuntura ha sido usada para tratar síntomas y enfermedades usada para tratar síntomas y enfermedades tales como disfunciones del sistema nervioso tales como disfunciones del sistema nervioso autónomo, central y periférico, dolor, autónomo, central y periférico, dolor, trastorno metabólico y desordenes alérgicos.trastorno metabólico y desordenes alérgicos.

Mecanismos de acción de la Mecanismos de acción de la acupunturaacupuntura

La inserción de agujas dentro del La inserción de agujas dentro del cuerpo activa fibras nerviosas cuerpo activa fibras nerviosas aferentes, su señal viaja hasta la aferentes, su señal viaja hasta la médula espinal y desde allí al médula espinal y desde allí al sistema nervioso central, donde sistema nervioso central, donde interviene en la síntesis y función de interviene en la síntesis y función de numerosos neuromoduladores.numerosos neuromoduladores.

Liberación de opioides endogenos.Liberación de opioides endogenos.

Mecanismos de acción de la Mecanismos de acción de la acupunturaacupuntura

La EA activa el hipotálamo, centro La EA activa el hipotálamo, centro primario de la modulación inmuno primario de la modulación inmuno neuroendocrina así como afecta la neuroendocrina así como afecta la síntesis y acción de varios síntesis y acción de varios neurotransmisores (catecolamina, neurotransmisores (catecolamina, glutamato, acetilcolina, etc).glutamato, acetilcolina, etc).

Acción mediadora de neurotrofinas.Acción mediadora de neurotrofinas.

Mecanismos de acción de la Mecanismos de acción de la acupunturaacupuntura

El microtrauma generado inicia la secreción El microtrauma generado inicia la secreción de histamina, bradicinina, sustancia P, de histamina, bradicinina, sustancia P, serotonia entre otras, que conlleva a serotonia entre otras, que conlleva a inflamación local. El factor XII, el inflamación local. El factor XII, el plasminogeno, las quininas y complemento plasminogeno, las quininas y complemento toman también parte su secreción causa toman también parte su secreción causa vasodilatación llevando a migración local vasodilatación llevando a migración local leucocitaria con secreción de citoquinas que leucocitaria con secreción de citoquinas que estimulan al hipotálamo activando el eje estimulan al hipotálamo activando el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal que conduce hipotálamo-hipófisis-adrenal que conduce secreción de glucocorticoides para regular la secreción de glucocorticoides para regular la inflamación y los procesos de reparación.inflamación y los procesos de reparación.

Posibles mecanismos Posibles mecanismos reguladores de la reguladores de la

acupuntura en la DAacupuntura en la DA

Evidencia emergente indica que la Evidencia emergente indica que la acupuntura estimula la inmunidad acupuntura estimula la inmunidad innata y adquirida.innata y adquirida.

Estudios del Dr. Hisamitsu demostró Estudios del Dr. Hisamitsu demostró que la EA sucesiva, estimulando el que la EA sucesiva, estimulando el punto E36 incremento la actividad de punto E36 incremento la actividad de las NK en el bazo.las NK en el bazo.

Posibles mecanismos Posibles mecanismos reguladores de la reguladores de la

acupuntura en la DAacupuntura en la DA Park y col en un estudio en ratones a Park y col en un estudio en ratones a

los que se les inyecto una proteína por los que se les inyecto una proteína por vía intraperitoneal se les indujo una vía intraperitoneal se les indujo una respuesta inmunológica mediada por respuesta inmunológica mediada por linfocitos Th2 e IgE; Luego se les linfocitos Th2 e IgE; Luego se les realizo EA en el punto E36 dando realizo EA en el punto E36 dando como resultado una disminución como resultado una disminución significativa de los niveles sericos de significativa de los niveles sericos de IgE e IL-4 clásicos de la respuesta Th2 IgE e IL-4 clásicos de la respuesta Th2 vista en la DA.vista en la DA.

Posibles mecanismos Posibles mecanismos reguladores de la reguladores de la

acupuntura en la DAacupuntura en la DA Salameh y col realizaron un estudio en 20 Salameh y col realizaron un estudio en 20

ptes con DA a quienes se les administro ptes con DA a quienes se les administro dos sesiones de acupuntura semanal más dos sesiones de acupuntura semanal más formula herbal tres veces al día por un formula herbal tres veces al día por un total de 12 semanas. Su eficacia se valoro total de 12 semanas. Su eficacia se valoro por medio del índice de calidad de vida en por medio del índice de calidad de vida en dermatología (DLQI), la escala análoga dermatología (DLQI), la escala análoga visual para prurito( VAS) y el índice de visual para prurito( VAS) y el índice de severidad y área de eczema (EASI). Al severidad y área de eczema (EASI). Al analizar resultados se observo reducción analizar resultados se observo reducción en el VAS, DLQI y mejoría en el EASI.en el VAS, DLQI y mejoría en el EASI.

Posibles mecanismos Posibles mecanismos reguladores de la reguladores de la

acupuntura en la DAacupuntura en la DA Takamo y col utilizaron moxibustion en Takamo y col utilizaron moxibustion en

el tratamiento de animales infectados el tratamiento de animales infectados con el virus herpes tipo 1 observándose con el virus herpes tipo 1 observándose un incremento de la respuesta Th1 .un incremento de la respuesta Th1 .

Cheng y col reportaron la utilización de Cheng y col reportaron la utilización de moxa indirecta sobre el sitio de la lesión moxa indirecta sobre el sitio de la lesión una vez al día por siete días en ptes una vez al día por siete días en ptes con DA se observo una mejoría de la con DA se observo una mejoría de la lesión en el 55% de los ptes.lesión en el 55% de los ptes.

Posibles mecanismos Posibles mecanismos reguladores de la reguladores de la

acupuntura en la DAacupuntura en la DA Boneberger y col realizo un tto Boneberger y col realizo un tto

combinado de acupuntura con moxa combinado de acupuntura con moxa puntos (Xuehai, Quchi y Zhubin) más puntos (Xuehai, Quchi y Zhubin) más moxa en el sitio de la lesión una vez moxa en el sitio de la lesión una vez al día por una semana. Después de al día por una semana. Después de dos semanas de finalizado el tto se dos semanas de finalizado el tto se observo un 45% de curación en el observo un 45% de curación en el sitio de la lesión.sitio de la lesión.

ConclusiónConclusión

La regulación de la liberación de La regulación de la liberación de neuropeptidos en las terminaciones neuropeptidos en las terminaciones nerviosas inducidas por la nerviosas inducidas por la acupuntura puede tener importantes acupuntura puede tener importantes implicaciones dentro de la regulación implicaciones dentro de la regulación de los procesos inflamatorios y de los procesos inflamatorios y manifestaciones sintomáticas de la manifestaciones sintomáticas de la regulación de los procesos alérgicos.regulación de los procesos alérgicos.