Curso Taller Análisis de Causa Raíz (ACR)

CURSO TALLER

ANÁLISIS DE CAUSA RAIZMsc Ing. Víctor D. Manríquez, CMRP

2013

Programa

Día 1

Gestión del Riesgo

Análisis de Causa Raíz

Árbol de Fallas

Día 2

Diagrama de Ishikawa

5 Porqués

Causa Efecto

Día 3

Método Apollo

RealityCharting V6

RealityCharting Simplified

Día 4Gestión de ACR

Informe de ACR

Víctor D. Manríquez 2

GESTIÓN DEL RIESGO

COBIT & ITIL : Riesgos Tecnológicos

ISO 27000: Seguridad de la Información

ISO 140001: Riesgos ambientales

OHSAS 18001: Riesgos laborales

PMBOK: Riesgos en proyectos


GESTIÓN DEL RIESGO

ISO 31000:2009 – Gestión del Riesgo –

Principios y guías

ISO/IEC 31010:2009 – Gestión del Riesgo –

Técnicas de evaluación del riesgo

ISO 73:2009 – Gestión del Riesgo –

Vocabulario


Riesgo

Efecto de la

incertidumbre

sobre los

objetivos.


Riesgo

OPORTUNIDAD

Riesgo Positivo

AMENAZA

Riesgo Negativo


Técnicas de Análisis de Riesgo

Análisis BayesianoAnálisis costo

beneficioAnálisis de árbol

de eventosAnálisis de árbol

de fallos

Análisis de cadenas de

Markov

Análisis de Capas de Protección

(LOPA)

Análisis de Causa Raíz (RCA)

Análisis de causas y consecuencias

Análisis de circuitos de fugas

Análisis de decisión

multicriterio(MCDA)

Análisis de escenarios

Análisis de Impacto de

negocio (BIA)

Análisis de la confiabilidad

humana

Análisis de modo y efecto de la falla

(FMEA )

Análisis de peligros y puntos críticos de control

(HACCP)

Análisis de riesgos preliminar (PHA)

Análisis Qué pasa si

Árbol de fallos y sucesos

iniciadores (bowtie)

Árboles de decisión

Curvas FN DelphiEntrevistas

estructuradas o semiestructuradas

Estudio de Peligros y

Operabilidad(HAZOP)

Evaluación del riesgo ambiental

Índices de riesgo Listas de ejemplo

Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad

(RCM)

Matrices de probabilidad y consecuencia

Simulación de Monte Carlo

Tormenta de ideasVíctor D. Manríquez 8

Planear

Verificar Hacer

Actuar

Calidad

Tiempo

Ciclo PHVA


Plan

Check Do

Act

Calidad

Tiempo

Ciclo PDCA


PLAN

1. DESCUBRIR EL DESPILFARRO, ASUMIR EL FALLO

2. ESTUDIAR EL PROCESO

3. ESTABLECER LOS PUNTOS

CRÍTICOS DEL PROCESO

4. ESTABLECER LOS PROCEDIMIENTOS DE CONTROL

5. OBTENER DATOS FIABLES

6. EMPLEAR HERRAMIENTAS DE CALIDAD PARA SU ANÁLISIS

7. EVALUAR LOS FALLOS/DESPILFARROS

8. INVESTIGAR LAS CAUSAS ÚLTIMAS DE LOS FALLOS

9. PROPONER SOLUCIONES PARA ELIMINARLOSACT

CHECK DO

Mejora continua – Ciclo de Deming


DO

10. PROBAR LAS

SOLUCIONES EN

PEQUEÑA ESCALA

CHECK

11. COMPROBAR

LOS RESULTADOS

ACT

12. IMPLANTAR LA

SOLUCIÓN DE

FORMA DEFINITIVA

PLAN

Mejora continua – Ciclo de DEMING



Objetivos

CALIDAD

CERO DEFECTOS

SEGURIDAD

CERO ACCIDENTES

MANTENIMIENTO

CERO EMERGENCIAS

Pluralitasnon estponenda sine necessitate.

La pluralidad no se debe postular sin necesidad.

Navaja de Ockham

Guillermo de Ockham (1280-1349)

Víctor D.

Manríquez14

La complejidad

no debe

admirarse, debe

evitarse.

Ser consistente con los principios

CALORÍAS

ALMACENADAS

INGRESO

CALORÍASSALIDA

CALORÍAS

SISTEMA

PRIMERA LEY DE LA

TERMODINÁMICA

Víc

tor D

. Manríq

uez

15

¿DIETAS?

Uso de jerga

CAUSA VERDADERA CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRIMARIA CAUSA RAÍZCAUSA

SECUNDARIACAUSA REAL

CAUSA ESPECIAL CAUSA LATENTE CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA CAUSA DIRECTA CUASA INDIRECTA

CAUSA AMBIENTALCAUSA

INTERMEDIACAUSA

CONTRIBUYENTECAUSA

CONDICIONALCAUSA FÍSICA

CAUSA PREDOMINANTE

CAUSA ESENCIAL CAUSA FINAL CAUSA ASOCIADA CASUA GLOBAL CAUSA SISTÉMICA CAUS OBVIA

CAUSA GENERALCAUSA

PROGRAMÁTICACAUSA

ORGANIZACIONALCAUSA INFORMAL CAUSA PRÓXIMA CAUSA PRELIMINAR

CAUSA PARCIAL CAUSA HUMANA CAUSA PRIMA CAUSA ELEMENTAL CAUSA RAÍZ REAL CAUSA ÚLTIMA

Víctor D.

Manríquez16

Hagámoslo simple

CAUSA

CAUSA POSIBLE

LO QUE PRODUCE UN

EFECTO.

SOPORTADA CON

EVIDENCIAS

FALTA

EVIDENCIA

Víctor D.

Manríquez17


ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

Definir técnicas para cada nivel.

Todo correctivo debe tener un RCA.

Fallas críticas en equipos críticos = Emergencias = 0

El Análisis de Causa Raíz

(Root Cause Analysis – RCA)


El análisis de causa raíz (RCA

por sus siglas en inglés) agrupa

diferentes métodos de solución

de problemas dirigidos a

identificar las causas raíz de

problemas o eventos.

El Análisis de Causa Raíz

(Root Cause Analysis – RCA)


Es un proceso estructural

empleado para comprender las

causas de eventos pasados con

el fin de evitar su recurrencia.

MARS CLIMATE ORBITER

(MCO)

MARS POLAR LANDER

(MPL)

US $327,6 MILLONESVíctor D. Manríquez 21

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/19/Mars_Climate_Orbiter_2.jpg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/19/Mars_Climate_Orbiter_2.jpg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/92/Mars_Polar_Lander_undergoes_testing.jpg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/92/Mars_Polar_Lander_undergoes_testing.jpg

Lb – f = 4,45 N

Software: Fuerza en lb - f

MCO esperaba un valor en N


TIPOS COMUNES DE PROBLEMAS


DE DISEÑO

DE CREACIÓN

DIARIOS

BASADOS EN REGLAS

BASADOS EN EVENTOS

REGLAS VS. EVENTOS


NUESTRA MANERA

DE RESOLVER

PROBLEMAS ES

BASADA EN

REGLAS

NUESTRO MUNDO

ESTA BASADO EN

EVENTOS

CAUSA EFECTO

Víctor D. Manríquez

25

EN EL MUNDO

DE EVENTOS

HAY POCAS

REGLAS

ÚNICA

REGLA:

PRINCIPIO

CAUSA

EFECTO

CAUSAS


CONTROLAR LAS CAUSAS

DEJAR VIEJAS CREENCIAS

REALIDAD SINGULAR

CREENCIA QUE CAUSA LA MAYORÍA DE ARGUMENTOS

ES UNA ILUSIÓN

SENTIDO COMÚN ES UNA ILUSIÓN


RESOLUCIÓN PROBLEMAS BASADOS EN EVENTOS

ENTENDIMIENTO APRECIATIVO

SABER LO QUÉ ESTAMOS RESOLVIENDO

CREAR UNA REALIDAD COMÚN

SOLUCIONES BASADAS EN RELACIONES COMUNES DE CAUSA EFECTO


RESOLUCIÓN EFECTIVA DE PROBLEMAS


PROBLEMARELACIÓN

CAUSA EFECTOSOLUCIONES

PRINCIPIO CAUSA Y EFECTO


SON LA MISMA COSASON PARTE DE UN

CONTINUO INFINITO

CADA EFECTO TIENE POR LO MENOS DOS CAUSAS; 1 ACCION & 1 CONDICION

EFECTO Y CAUSA EXISTEN EN EL MISMO ESPACIO Y

TIEMPO

CAUSA EFECTO

CAUSA & EFECTO

CAUSA DE ACCIÓN

CAUSA DE CONDICIÓN


OBSTÁCULOS ACTITUD INQUISIDORA

FALTA DE CONOCIMIENTO

FALTA DE INTERÉS

FALTA DE TIEMPO

PREDISPOSICIÓN A SOLUCIÓN FAVORITA

LIMITACIONES DE LA MENTE

CONTAR CUENTOS


DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTO

ELEMENTOS FUNDAMENTALES

CAUSAS DE ACCIÓN

CAUSAS CONDICIONALES

CONEXIÓN CAUSAL

EVIDENCIA ALTO ó ?


SOLUCIONES


PREVIENEN RECURRENCIA

DENTRO DE NUESTRO CONTROL

CUMPLE METAS Y OBJETIVOS


FALLAS EN LA COMUNICACIÓN

DESINFORMACIÓN

SENTIDO COMUN

PREJUICIOS

Es importante ser conscientes de

que los diagramas de causa

efecto presentan y organizan

teorías. Sólo cuando estas teorías

son contrastadas con datos

podemos probar las causas de los

fenómenos observables.


Un Diagrama Causa-Efecto proporciona un conocimiento

común de un problema complejo, con todos sus elementos y

relaciones claramente visibles a cualquier nivel de detalle.

Su utilización ayuda a organizar la búsqueda de causas de un

determinado fenómeno pero no las identifica y no proporciona

respuestas a preguntas.


Confundir disposición ordenada de teorías con los datos reales.

Construcción del Diagrama sin un análisis previo de los

síntomas.

Diagrama resultante sería innecesariamente grande,

complejo y difícil de utilizar.

Deficiencias en la identificación y clasificación de las causas

principales.

Posibles problemas y

deficiencias de interpretación


Metodologías para desarrollar un RCA



Árbol de fallas

5 Porqués

Causa Efecto

Metodologías Causa Efecto


Causa

Efe

cto Apollo™

Sologic™

ThinkRealibillity™

Descripción y declaración del problema

Primer paso a seguir en una estrategia

de solución de un problema. No debe

ser obviado, ya que se trata de evitar

el retrabajo o la consecución parcial

de resultados que pueden ser

resultado de un mal enfoque inicial de

las actividades.


La d

esc

ripció

n d

e

un p

roble

ma

deberí

a:

Describir como esta relacionada el problema con el desempeño de la organización.

Declarar el problema para que sea visible, específico y medible si fuera posible.

El problema debe ser de tamaño y complejidad manejable.



La d

esc

ripció

n d

el

pro

ble

ma n

unca

deberá

:Dar una idea preconcebida de la causa raíz.

Establecer o implicar soluciones de cualquier tipo.

Buscar culpables.



Evit

arIgnorar la definición del problema.

Llenado de reportes y formatos

Utilización de narrativa y fábula



Definición del Problema - Preguntas

¿Qué

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Importancia?


Preguntas

¿Qué?:¿Qué fue lo que ocurrió?

¿Cuándo?:¿Cuándo ocurrió?, aquí no

solo se incluye la fecha y la hora sino también el

contexto.

¿Dónde?:¿Dónde ocurrió el

problema?, aquí se agrupan las instalaciones y permite visualizar si hay diversos problemas en sub grupo.

¿Importancia?:Lo que representa el

problema en impacto al ambiente, personas, daños

económicos, etc.Víctor D. Manríquez 47

¿QUÉ?


EFECTO

PRIMARIO

SUSTANTIVO

+

VERBO

¿CUÁNDO?


HORARIO CRONOLÓGICO HORARIO

RELATIVO

¿DÓNDE?


UBICACIÓN ESPECÍFICA

TÉRMINOS RELATIVOS

SIGNIFICADO

¿POR QUÉ LIDIAMOS CON ESTE PROBLEMA?

¿CUÁNTO TIEMPO INVERTIR?

¿PERSONAS INVOLUCRADAS?

¿INVERSIÓN?


SIGNIFICADO


¡SER ESPECÍFICO!

ACTIVIDAD: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA


Análisis de Árbol de Fallas (FTA)


Análisis de árbol de fallas

(FTA) es un análisis de fallos

deductivo en el que un

estado no deseado de un

sistema es analizado

utilizando lógica booleana

para combinar una serie de

eventos de nivel inferior.



Este método de análisis se

utiliza principalmente en el

campo de la ingeniería de

seguridad e ingeniería de

confiabilidad para determinar

la probabilidad de un

accidente de seguridad o un

fallo de sistema de

determinado nivel (funcional).



Enfocarse en una falla en

particular

Determinar todos los posibles

escenarios de falla

Investigar probabilidades de

falla de cada escenario

Determinar camino crítico

que conduce a la falla



Evento principal se ubica en el tope. Punto

de partida para el analista.

El analista sigue una ruta definida tan lejos como la información

disponible se lo permita.

En este punto el analista se hace la

pregunta de por qué no puede avanzar en el

árbol.

El analista trabaja hasta encontrar los últimos eventos y a

partir de ellos determina la(s) causa(s)

raíz(ces).



Todos los eventos deben estar conectados por “puertas”.

No se permiten conexiones entre puertas.

Debe existir un mínimo de 2 “inputs” por cada “output”.



El diagrama de Ishikawa

(también conocido como

“de espina de pescado”)

es un diagrama causal

creado por Kaoru Ishikawa

en 1968 y que muestra las

causas de un suceso

específico.



Las causas

generalmente se

agrupan en categorías

principales para

identificar las fuentes

de variación.



Mano de obra

Materiales

MétodosMedio

ambiente

Máquinas Medición

CAT

EG

OR

ÍAS

“6M

”

Neumático

deshinchado

Carretera

resbaladiza

Pérdida

de control

del auto

Cristal

Reventón

Piedra

Clavo

Aceite

Lluvia

Hielo

Nieve

Fallo frenos

Pastilla gastada

Pérdida líquido

Acelerador bloqueado

Rotura dirección

Fallo

mecánico

Intoxicación

Sueño

Reflejos deficientes

Formación defectuosa

Error

conductor

Temeridad



Inicio

Fin

Paso 1: Definir el efecto cuyas causas han de ser identificadas

Paso 2: Dibujar el eje central y colocar el efecto dentro de un rectángulo al extremo derecho del eje

Paso 3: Identificar las posibles causas que contribuyen al efecto o fenómeno de estudio

Paso 4: Identificar las causas principales e incluirlas en el diagrama

Paso 5: Añadir causas para cada rama principal

Paso 6: Añadir causas subsidiarias para las subcausas anotadas

Paso 7: Comprobar la validez lógica de cada cadena causal y hacer eventuales correcciones

Paso 8: Comprobar la integración del diagrama

Paso 9: Conclusión y resultado



Neumático

deshinchado

Carretera

resbaladiza

Pérdida

de control

del auto

Fallo

mecánicoError

conductor

70°



Neumático

deshinchado

Carretera

resbaladiza

Pérdida

de control

del auto

Cristal

Reventón

Piedra

Clavo

Aceite

Lluvia

Hielo

Nieve


Fallo frenos

Rotura dirección

Fallo

mecánicoError

conductor

TemeridadReflejos deficientes

Formación defectuosa



Fallo

mecánico

Pastilla desgastada

Fallo de frenos


Rotura dirección

Pérdida líquido

Aire dentro sistema

Fallo líquido

Cable bloqueado

Mariposa carburador bloqueada



Observar las reglas geométricas señaladas facilitala interpretación del diagrama.



Error número

codificado

Error de tecleo

Error de lectura

Fatiga

Error número

codificado

Error de lectura

Fatiga

Error de tecleo

“Un error de lectura es causa dela fatiga, que es causa de unerror en el número codificado”

“La fatiga es causa de un errorde lectura, que es causa de unerror en el número decodificado”

Incorrecto: Correcto:



Diagrama de Ishikawa – MS Visio


ACTIVIDAD: DESARROLLAR

DIAGRAMA DE ISHIKAWA


5 Porqués


Los 5 porqués es una

metodología de preguntas

utilizada para explorar las

relaciones de causa y

efecto subyacente a un

problema particular.

Formato 5 Por qué


ACTIVIDAD: DESARROLLAR ANÁLISIS

DE 5 PORQUÉS


Causa y Efecto


Causa y efecto son una misma cosa.

Causa y efecto son parte de una sucesión continua e infinita.

Todo efecto tiene al menos dos causas, una activa y una pasiva.

Un efecto solo existe si existen sus causas en el mismo punto del tiempo y del espacio.

Causa y EfectoThinkRealibility™

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Plantilla de RCA en Libro de MS Excel disponible gratuitamente.


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Causa y EfectoSologic™

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Causa y Efecto

Apollo™

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Software RealityCharting™


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APOLLO RCA - PROCESO DE CUATRO PASOS

1• DEFINIR EL PROBLEMA

2• CREAR DIAGRAMA CAUSA EFECTO

3• IDENTIFICAR SOLUCIONES EFECTIVAS

4• IMPLEMENTAR MEJORES SOLUCIONES


REALITY CHARTING

EFECTO PRIMARIO ¿POR QUÉ?

BUSCAR ACCIONES Y CONDICIONES

CONECTAR CAUSAS CON “CAUSADO POR”

APOYAR CAUSAS CON EVIDENCIAS

FIN DE CADA CAUSA


CONDICIÓN DESEADA

NO TENEMOS CONTROL

NUEVO EFECTO PRIMARIO

OBTENER > INFORMACIÓN

OTRAS RUTAS MAS

PRODUCTIVAS


FIN DE

CADA

CAUSA

ACTIVIDAD: DESARROLLAR DIAGRAMA

CAUSA EFECTO



El análisis Apollo de las causa raíz

Dean L. Gano

Apollonian Publications SRL

El Informe de RCA


Formatos

Reporte

Informe

Reportes


Definición del problema

Resumen

Soluciones

Integrantes del equipo

Notas

Referencias

Informe de RCA


PRELIMINAR

• CARÁTULA

• TABLA DE CONTENIDO

• LISTAS ESPECIALES

• RESUMEN

CUERPO

• INTRODUCCIÓN (DEFINICIÓN DEL PROBLEMA)

• DESARROLLO (ANÁLISIS)

• CONCLUSIONES

• RECOMENDACIONES

COMPLEMENTOS

• GLOSARIO

• BIBLIOGRAFÍA

• ANEXOS

ACTIVIDAD: INFORME DE RCA


Gestión de RCA

ANALISTA FACILITADOR

A

B


OBSTÁCULOS DESARROLLO ACR

Charlatanería

Imprecisión en los términos

Buscar “LA CAUSA”

La inmediatez

El perfeccionismo

La lucha de EGOS


Status y seguimiento de RCA


Curso Taller Análisis de Causa Raíz (ACR)

Business

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