Análisis Causa Raíz (ACR): Un Enfoque Adaptado a la...
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ORGANIZADO POR: Análisis Causa Raíz (ACR): Un Enfoque Adaptado a la Cultura de Trabajo de Cada Empresa. Ing. Rosendo Huerta Presidente Engineering Reliability and Management
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ORGANIZADO POR:
Análisis Causa Raíz (ACR):
Un Enfoque Adaptado a la Cultura de Trabajo de Cada Empresa.
Ing. Rosendo Huerta Presidente Engineering Reliability and Management
¿Qué es un Análisis Causa Raíz (ACR)?
Es una metodología utilizada para identificar las
causas que originan las fallas o problemas,
accidentes e incidentes, que si son corregidas
prevendrán su recurrencia
DEFINICIONES
Es la terminación de la
habilidad de un sistema,
equipo o parte para realizar
una función requerida
(ISO14224)
Falla.
DEFINICIONES
El proceso físico, químico u otro, que conlleva a
una falla (ISO14224).
La circunstancia durante el diseño, la manufactura
o el uso que conlleva a una falla (ISO14224).
Mecanismo de Falla.
Causa de Falla.
QUE METODOLOGÍA
ES MEJOR?
TIPO DE GERENCIA PROCESO
PRODUCTIVO
ENTORNO CULTURA DE
TRABAJO
CAPITAL
FINANCIERO
CAPITAL
HUMANO
ESTRATEGIA GENERAL
DIAGRAMAS CAUSA - EFECTO
CASO 1. Empresa Manufacturera, más de 5.000 empleados
Falla en
Motores
Eléctricos
Entorno Mantenimiento Operación
Diseño Material Procedimientos Ensamblaje
CASO 1
CAUSA RAÍZ:
Los rodamientos actualmente
utilizados incrementan el número
de fallas de los motores
eléctricos, debido a que poseen
una estructura de baja
homogeneidad y dureza, baja
carga y grasa de baja calidad, en
comparación con los requeridos
por el proceso operativo.
Se realizó pruebas destructivas
a los dos tipos de rodamientos,
tanto al tradicional como al de
nueva marca, donde se
realizaron: Cortes de los
rodamientos para medir dureza,
rugosidad, soporte de carga de
los componentes internos y
calidad de la grasa
Solución de las causas y verificación de las mejores
Solución
Cambiar la marca de los rodamientos nuevos por la que
venía utilizándose tradicionalmente o similar.
Implementación y Verificación de las Mejoras
Se instalaron rodamientos de la marca tradicional. Se
realizó seguimiento al comportamiento operacional y
dinámico del equipo, así como a la estadística de fallas
por un período de dos años.
CASO 1
Beneficio superior a los 700.000 USD$ año
IDENTIFICACIÓN
DE LA FALLA
FALLA
CRÍTICA
ACR
ÁRBOL LÓGICO
SI
NO
5 PORQUE
EQUIPO
GENERADOR
FALLA
CRITICIDAD
MEDIA
Estrategia General
SI
NO
CASO 2, 3 y 4. Empresa de Alimentos,
más de 10.000 empleados
0
50
100
150
200
250
300
CRITICIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
CRITICIDAD GLOBAL
Sistema de
Calentamiento
CASO 2
SISTEMAS
JERARQUIZACIÓN DE SISTEMAS Y FALLAS
Metodología del ACR. El árbol Lógico.
Eventos
Indeseados
EVENTO A
EVITAR
COMO SE HA PRESENTADO
TORMENTA
DE IDEAS
CAUSA RAÍZ DE
EQUIPO/COMPONENTE
CAUSA RAÍZ DE
LA LABOR
CAUSA RAÍZ
ORGANIZACIONAL
+% -% -% -%
+% -% -% -%
Bloque Superior
Hipótesis
ENTRADA
SALIDA
Fallas Repetitivas en Calentador: Árbol Logico
CASO 2
Causa Raíz de Componente:
Degradación del material de los
tubos.
Causa Raíz de Labor:
Operar con temperaturas
superiores al diseño.
Causa Raíz Organizacional:
Presión por superar las metas de
producción.
Beneficio superior a los 350.000 USD$:
LOS
5 POR QUÉ
La técnica consiste en aplicar los siete (7)
pasos siguientes:
Recabar toda la información sobre el problema en cuestión.
Formar el equipo natural de trabajo.
Aborda el problema y pregunta "por qué" cinco veces.
Analizar cada uno de los 5 porqués.
Buscar la solución.
Poner en práctica la solución y medir resultados.
Asegurar aplicar la técnica correctamente.
1
3
2
4
5
6
7
CASO 3
0
100
200
300
400
ALTA
CRITICIDAD MEDIANA
CRITICIDAD
BAJA
CRITICIDAD
Lle
nado d
e
bote
llas
Etiqueta
do
Contr
ol de
calid
ad
Lim
pie
za d
e
bote
llas
Enfr
iam
iento
Recole
cció
n
de b
ote
llas
Tapado d
e
bote
llas
Alm
acenaje
500
JERARQUIZACIÓN DE SISTEMAS Y FALLAS
CASO 3
LOS 5 PORQUE: Falla del Sistema de Control de Calidad
No se cumple con el alcance del mantenimiento planificado.
No se dispone de las refacciones requeridas.
Almacén no solicita a tiempo las refacciones.
No se dispone de procedimiento vigente para el manejo
correcto del inventario.
Corto Plazo: Se jerarquizaron las partes de los sistemas con fallas de
mayor impacto total y se solicitaron de urgencia al almacén.
Mediano Plazo: Se actualizó, divulgó e implantó nuevo procedimiento.
CASO 3
Beneficio superior a los 170.000 USD$ año
LOS 5 PORQUE: Falla del Sistema de Control de Calidad
Últimos Niveles de porque (6 en total)
Recomendaciones:
CASO 4
La técnica consiste en APLICAR LOS DIEZ (10) PASOS siguientes:
Identificar y delimitar la falla.
Conformar el equipo natural.
Analizar los antecedentes de la falla
Describir las causas de la falla de parte de cada
experto.
Consolidar las causas de parte del líder del equipo.
Seleccionar las causas del listado consolidado
de parte de cada experto.
Reiterar en el proceso de consolidación.
Identificar y jerarquizar las tres causas más
probables.
Diseñar las recomendaciones.
Elaborar un plan de seguimiento y control. EQ
UIP
O
GEN
ERA
DO
R
0
100
200
300
400
ALTA
CRITICIDAD MEDIANA
CRITICIDAD
BAJA
CRITICIDAD
Lle
nado d
e
bote
llas
Etiqueta
do
Contr
ol de
calid
ad
Lim
pie
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e
bote
llas
Enfr
iam
iento
Recole
cció
n
de b
ote
llas
Tapado d
e
bote
llas
Alm
acenaje
500
JERARQUIZACIÓN DE SISTEMAS Y FALLAS
CASO 4
Equipo Generador: Fallas en Tapado de Botellas
Alineación inadecuada de las bandas transportadoras.
Desgaste de los engranajes del porta tapas por fin de vida útil.
Defectos en boca de las botellas.
1. Compra de equipo de alineación laser con capacitación de los
usuarios.
2. Rediseñar el plan de mantenimiento
3. Mejora del control de calidad de las botellas.
CASO 4
Beneficio superior a los 45.000 USD$ año
Equipo Generador: Fallas en Tapado de Botellas
Causas Raíz de los expertos
Recomendaciones:
©2001 Reliability Center, Inc.
Falla EL PROBLEMA
LOS HECHOS
HIPÓTESIS
RAÍCES FÍSICAS
RAÍCES HUMANAS
RAÍCES LATENTES
Los Hechos
Los
Supuestos
CASO 5
CASO 5. Empresa Petrolera,
más de 80.000 empleados
Incumplimiento
de los objetivos de
Producción
ÁRBOL LÓGICO
Alta Producción Diferida
Variación en el Estimado de
Potencial
Problemas de Infraestructura
46
119
67
HIPOTESIS ANULADAS
FÍSICAS
HUMANAS
LATENTES
6
19
10
HIPOTESIS ANULADAS
FÍSICAS
HUMANAS
LATENTES
CASO 5
Beneficio:
Incremento de producción:
Superior a los 3500 BPD
CASO 6
CASO 6. Taller Especializado en Reparación y Mantenimiento
de Equipos Rotativos, más de 700 empleados
©2001 Reliability Center, Inc.
Falla EL PROBLEMA
LOS HECHOS
HIPÓTESIS
RAÍCES FÍSICAS
RAÍCES HUMANAS
RAÍCES LATENTES
Los Hechos
Los
Supuestos
FALLA CATASTRÓFICA DE TURBINA DE POTENCIA
FALLA DE DIAFRAGMAS
DIAFRAGMA FRACTURADO
DIAFRAGMA SUELTO
DIAFRAGMA
1era ETAPA
DIAFRAGMA
2da ETAPA
DIAFRAGMA
3era ETAPA
DIAFRAGMA
4ta ETAPA
DIAFRAGMA
5ta ETAPA
FALLA POR AGRIETAMIENTO
FALLA POR ROCE DE ALABES DE
ROTOR CON VENAS DE ESTATOR
DEFORMACION POR IMPACTO
DIAFRAGMA FUNDIDO
DAÑOS EN ALABES
DEL ROTOR
ALABES DE
1era ETAPA
ALABES DE 2da
ETAPA
ALABES DE
3era ETAPA
ALABES DE 4ta
ETAPA
ALABES DE 5ta
ETAPA
IMPACTO CON OBJETOS
EXTRAÑOS
DEGRADACION DEL
MATERIAL
FALLA POR FATIGA
SOBRE CARGA
TERMOFLUENCIA (CREEP)
EXCESO DE TEMPERATURA
MATERIAL INADECUADO CORROSION
OBSTRUCCION DE ORIFICIOS DE
ENFRIAMIENTO DE LA TURBINA
CONDICIONES
OPERACIONALES
CONDICIONES
OPERACIONALES
CASO 6
Conclusión: FALLA CATASTRÓFICA DE TURBINA DE POTENCIA
La falla de la turbina se debió a la fractura de dos secciones del diafragma de 3era
etapa producto del agrietamiento de la soldadura entre las venas y el aro externo,
originado por la degradación del material (pérdida de ductilidad) del diafragma, al
estar expuesto por un tiempo sostenido a temperaturas entre 1000 ° F y 1832 °F. Este
efecto se evidenció por lo siguiente:
Formación de fase Sigma en un 100% del material de las venas , zona externa.
Aumento de la dureza del material
Oxidación del material en límites de grano
CONCLUSION
Fase sigma vista en el microscopio Inspección Visual (Fractura) Prueba de Campo
CASO 6
Beneficio: Se evitó demanda por 3.5 MMUSD$
QUÉ ¿ ? VAMOS A RESOLVER
COMO INSUMO COMO PRODUCTO
INTERNA EXTERNA
OBJETIVIDAD TRANSPARENCIA
RESPETADOS CON AUTORIDAD
APTITUD ACTITUD
APLICACIONES DE
MEJORES P R Á C T I C A S
UTILIZAR LOS MÁS
COMPETENTES
LÍDERES GENUINOS
SIN CULPABLES ESTADÍSTICAS ESTRUCTURADAS
DOCUMENTACIÓN BIDIRECCIONAL
ID
ENTI
FIC
AN
DO
LAS
FALL
AS
C
UA
NTI
FIC
AN
DO
EL
IMPA
CTO
DE
LAS
FALL
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ÓN
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MET
AS
1
2
3
4
5
6
AL
CA
NZ
AN
DO
EL
CA
MB
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ULT
UR
AL
O PT I M I ZA N D O ACR’s
Muchas Gracias…
RESOLVER PROBLEMAS ES EL
ARTE DE CONVERTIR
UNA DIFICULTAD….
EN UNA GRAN OPORTUNIDAD
