BỆNH PHỔI MÔ KẼ VÀ XƠ HÓA PHỔI

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

PGS.TSKH.BS. DƯƠNG QÚY SỸ

Phó Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam

CĐYT Lâm Đồng

BV Cochin – ĐHYK Paris Descartes

HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN HỘI HÔ HẤP TP HCM

ĐÀO TẠO Y KHOA LIÊN TỤC

Tp HCM, 28-29/03/2015

BPMK chưa rõ nguyên nhâno Viêm phổi (VP) với thâm nhiễm lan tỏao VPMK không đặc hiệuo VP tế bào vảy (viêm phế nang do đại thực bào)o VP tổ chức hóa vô căn o VPMK lymphô bàoo Viêm tiểu phế quản kèm VPMKBệnh u hạto Sarcoidosiso U hạt với tế bào LangerhansVP thâm nhiễm trong bệnh mô liên kết và viêm mạch máuVP vô căn tăng BC ái toan (mãn tính, cấp tính)VP với thâm nhiễm lan tỏao Lymphangioleiomyomatosis; lipoproteinosis phế nang;

amylosis...

PHÂN LOẠI

TRIỆU CHỨNG

Biểu hiện lâm sàng

o Khởi phát thường rất thay đổi:o

o Khó thở khi gắng sức tiến triểno Ho khano Ran nổ nhỏ hạt hai đáyo Ngón tay dùi trống (xơ phổi vô căn)

Dấu hiệu toàn thân đi kèm (sụt cân, sốt, suynhược, đau nhức cơ - khớp) giúp nghĩ đến:

o VP tổ chức hóa vô căno VP thâm nhiễm có nguồn gốc nhiễm trùngo Tổn thương phổi trong bệnh viêm mô liên kếto VPMK không đặc hiệu

TRIỆU CHỨNG

Những điểm lưu ý khi hỏi bệnh sửo Tiền căn ung thư (di căn mạch bạch huyết)

o Tiếp xúc với ô nhiễm không khí (bệnh bụi phổi)

o Biểu hiện ngoài lồng ngực (bệnh hệ thống)

o Do thuốc (VP do thầy thuốc)

o VP tăng mẫn cảm:

o Do hít kháng nguyên hữu cơ :

chim

nấm mốc

nghề nghiệp …

TRIỆU CHỨNG

Biểu hiện toàn thân và BPMK• Hồng ban nút : Sarcoidosis• Mụn vảy, điểm vàng, viêm cơ : Viêm cơ vô căn, do thuốc• Sao mạch, Raynaud : Xơ cứng bì• Viêm màng bồ đào, viêm kết mạc, phì đại tuyến nước bọt, tuyếnlệ : Sarcoidosis, Gougerot-Sjögren• Hạch to : Sarcoidosis, ung thư mạch bạch huyết• Gan lách to : Sarcoidosis• Viêm khớp : Viêm mô liên kết, viêm mạch máu,

Sarcoidosis• Đái tháo nhạt : U hạt Langerhans, Sarcoidosis• Viêm vi cầu thận : Viêm mạch máu, viêm mô liên kết• Bất thường hệ thần kinh : Sarcoidosis, ung thư bạchmạch, viêm mô liên kết, viêm mạch máu

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định VPMK lan toả

o Chẩn đoán VPMK dựa vào hình ảnh học

o Trong 10% trường hợp X quang phổi

bình thường : CT ngực giúp chẩn đoán

tổn thương thâm nhiễm phổi

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC

Hình ảnh học: mờ thâm nhiễm lan tỏao Hình ảnh kính mờo Hình ảnh lưới liên- / nội- phân thùy (đường Kerley)o Hình ảnh dạng kén và vi kén dưới màng phổi (hình ảnh

tổ ong)o Hình ảnh vi nốt mô kẽ, khu trú ở mô kẽ phổi:

- Quanh phế quản mạch máu, dưới màng phổi, liênthùy, trung tâm phân thùy thứ cấpo Dải sợio Mất sự mềm mại và đều đặn:

- Rãnh liên thùy, màng phổi tạng, quanh cuống phếquản mạch máuo Dãn phế quản do co kéo

Hình ảnh kính mờ Hình ảnh tổ ong

Hìnhảnhlưới sợinộithùy

Hình ảnh lưới sợi Hình ảnh dãn phế quản do co kéo Hình ảnh vi nốt

Hình ảnh dãi mờ

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Rối loạn thông khí hạn chế đơn thuần Giảm TLC FEV1/VC: bình thườngGiảm khả năng khuyếch tán CO Hệ số khuyếch tán giảm: KcoĐo khuyếch tán NO (DLCO–DLNO)Đo nồng độ chất chỉ điểm viêm ở phế nang CANO (5ppb): tăng khi viêm ở phế nang, giảmkhi xơ hóa phổiKhí máu ĐM Lúc đầu PaO2 bình thường lúc nghỉ, giảm SpO2 khi gắng sức: test đi bộ 6 phút, VO2 max Sau đó PaO2 và PaCO2 giảm lúc nghỉTăng áp phổi và suy tim P ở giai đoạn muộn

CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC KHÁC

Bạch cầu ái toan

Huyết thanh chẩn đoán HIV

ACAN (viêm mô LK), ANCA (viêm mạch máu)

Điện di miễn dịch prôtein huyết thanh

Ngưng kết (VP người làm vườn)

Men chuyển (sarcoidosis)

Kháng thể mới:

Anti-SSA/Ro52

Anti-PPL

BỆNH U HẠT (SARCOIDOSIS)

U hạt toàn thân nguyên nhân không rõ

Thường gặp là :- phì đại hạch rốn phổi và trung thất hai bên- tổn thương mô kẽ phổi- tổn thương da và nhãn cầu

Hội chứng Löfgren: hồng ban nút, đau khớp, hạch trung thất

Tiến triển thường lành tính và khỏi bệnh trong vòng 2 – 3 nămCó thể tái phát và chuyển sang mãn tính

Một số thể nặng với tổn thương tim, hệ thần kinh TW có thể có tiên lượng xấu và tổn thương phổi tiên lượng phụ thuộc vào chức năng hô hấp

Có 4 thể khác nhau tùy theo tổn thương trung thất hay nhu mô phổi trên X quang ngực

Thể 0 : bệnh với hình ảnh X quang bình thườngThể I : HẠCH TRUNG THẤT HAI BÊN ĐỐI XỨNGThể II : HẠCH TRUNG THẤT + NỐT CẢN QUANG ỞNHU MÔ PHỔIThể III : TỔN THƯƠNG PHỔI LAN TỎA + KHÔNG CÓ HẠCH TRUNG THẤTThể IV : XƠ HÓA NHU MÔ PHỔI (không tính đến dấu hiệu khác đi kèm)Những thể này đều được phân loại theo hình ảnh học

BỆNH U HẠT

Tiếp cận chẩn đoán dựa vào triệu chứng gợi ý

XN sinh học : +/- tăng canxi máu/acid uric, +/- tăng ACE

Sinh thiết:Hạch ngoại vi, phế quản, tuyến nước bọt, da,

gan, hạch trung thất (soi trung thất) …

Rửa PQ-PN : tăng lymphô bào, tăng CD4/CD8

BỆNH U HẠT

GỈAI PHẪU BỆNH• U hạt biểu mô với TB khổng lồ không hoại tử, bao quanh bởi vòng TB lymphô, +/- xơ hóa• Tẩm nhuận TB khổng lồ• Theo lối mạch bạch huyết (màng phổi, vách liên thùy, cuống PQ-mạch máu• Viêm mạch máu : TM 90%, ĐM + TM 30%, ĐM 10 % • Hoại tử điểm : hiếm (1/3)• Tẩm nhuận màu chuyên biệt : (-)• Không có hoặc rất ít tổn thương PN, viêm mô kẽ• Xơ hóa kính (hyaline) thay vào các u hạt

Chần đoán phân biệt : Nhiễm trùng tạo u hạt (lao…)VP do tăng mẫn cảm (- u hạt, + viêm)Bệnh nghề nghiệp nhiễm beryllium (hỏi bệnh)

BỆNH U HẠT

Nhu mô phổiU hạt ở mô kẽ, đường bạch huyết

Courtesy of Yale Rosen

Bệnh u hạt

Hạch bạch huyết trung thất

Tiểu PQ

Màng phổi

Khoảng 2/3 trường hợp chẩn đoán khỏi tự phát không đểlại di chứng, kể cả trên x quang

Điều trị = corticoid, cần phải loại trừ u hạt nhiễm trùng

Nhưng

•Nặng ở thể IV, với 3 nguy cơ tiến triển nặng :

- Suy hô hấp mãn do rối loạn thông khí hạn chế- Nguy cơ nhiễm nấm aspergillus (nguy cơ ho ra máu) hay nhiễm lao- Chèn ép PQ do hạch to hay do khối tổn thương xơ hóa cạnh cuống PQ-mạch máu, kèm với rối loạn thông khí đường dẫn khí xa và/hoặc hình thành giãn PQ

BỆNH U HẠT : TIẾN TRIỂN

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

Do bởi hít các hạt phân tử hữu cơ gây ra một phản ứng tăng mẫn cảm ở phổi và hình thành nên u hạtBiểu hiện lâm sàng thường cấp tính : sốt, khó thở, suy yếu toàn thân, ho… tái phát lại sau mỗi lần tiếp xúcBiểu hiện mãn tính trong trường hợp tiếp xúc kéo dài* Bệnh phổi người làm nông trại, do hít phải Micropolyspora faeni, actinomycete trong cỏ khô* Bệnh phổi ở người nuôi chim, do hít phải chất thải protein từ chất bài tiết hoặc từ lông chimVP tăng mẫn cảm tiến triển theo hướng khỏi hoàn toàn sau khi ngưng tiếp xúc hoặc diễn tiến đến xơhóa phổi

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢMTiêu chuẩn chẩn đoán

– Yếu tố tiếp xúc, nghiên cứu yếu tố môi trường, kháng thể ngưng kết đặc hiệu

– Dấu hiệu hô hấp tương ứng với yếu tố phơi nhiễm

– Hình ảnh nốt, kính mờ…

– Thăm dò CNHH : +/- thông khí hạn chế

– Rửa PQ-PN

– +/- Giải phẫu bệnh học

• Tế bào + (++ mới phơi nhiễm)• Lympho ++ CD8

– Lympho có các thể azurophile– Lympho hoạt tính

• Đại thực bào• BCĐN trung tính (mới phơi nhiễm)• Dưỡng bào (phơi nhiễm)• Tương bào

• Kiểu hình TB : « viêm phế nang miễn dịch »

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢMRửa PQ-PN

• Viêm mô kẽ +, tập trung ở tiểu PQ

• Tiểu PQ : viêm mãn tính +/- nốt sùi mô liên kết

• Phế nang : viêm vách PN, đám đại thực bào +/- TB lympho, ĐTB gây ra tắc nghẽn PQ

• Giả u hạt, hình ảnh u hạt, hiếm khi u hạt thật

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢMGiải Phẫu Bệnh Học

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

Viêm tiểu PQ và tổ chức hóa VP tổ chức hóa

Viêm mô kẽ, ĐTB trong lòng PN và lymphô bào

Viêm mô kẽ+ hình

thành u hạt TB khổng lồ

• Biểu hiện thay đổi tùy theo tiến triển (xơ hóa phổi)

• Dạng tiến triển : tổn thương tương ứng với VP mô kẽ, đôi khi khó phân biệt

• Chẩn đoán phân biệt : nhiễm trùng, VP do thuốc, u hạt (sarcoidosis), VPMK không đặc hiệu, xơ phổi, lymphoma…

• Vai trò quan trọng của chẩn đoán để điều trị

VIÊM PHỔI TĂNG MẪN CẢM

• Tổn thương phổi do hít bụi khoáng chất hay kim loại

• Bệnh nghề nghiệp +++• Tiềm ẩn giai đoạn phơi nhiễm và đôi khi thời gian gây bệnh kéo dài• Hỏi bệnh là quan trọng nhất để tìm yếu tố phơi nhiễm

• Bệnh bụi phổi do phơi nhiễm qúa mức (sắt, thiếc…) : chức năng HH có thể bị ảnh hưởng• Bệnh bụi phổi với những tác nhân gây xơ hóa như silicehoặc amiant có thể để lại hậu quả nặng nề

Cả 2 loại phản ứng có thể xảy ra cùng lúc nếu phơi nhiễm nhiều loại cùng lúc : gọi là bệnh phổi hỗn hợp

BỆNH BỤI PHỔI

BỆNH BỤI PHỔIGiải Phẫu Bệnh

• Khí phế thủng trung tiểu thùy• VPQ với các hạt bụi• Tổn thương tiểu PQ trung tâm• Vùng quanh mạch máu : ĐTB ăn các hạt bụi và

xơ hóa quanh mạch máu và dọc theo mạch bạch huyết

• Nốt xơ hóa – kính • Xơ hóa phổi và khối u (giả u, đôi khi có hoại tử

và tạo hang)• Xơ hóa phổi dạng tổ ong

• Tìm các hạt phân tử (ánh sáng phân cực, Perls)

• Người làm trong hầm mỏ, người đào hầm, xưởng đúc, kỷ nghệ thủy tinh, gốm, tẩy rửa, đánh bóng bằng cát…

• Tổn thương nhiễm silic và pro6tein hóa cấp, hiếm gặp, do bởi hít phải lượng lớn sợi silic tự do, hình ảnh hạt kê lan tỏa trên x quang

• Bệnh bụi silic : dạng mãn tính với hình ảnh nốt ở phổi = nốt silic hóa, kết nối thành một mảng lớn

Hay gặp hạch trung thất đi kèmCó thể có hình ảnh giả u gọi là thể xơ–silic hóa

• Bệnh bụi silic-lao : các nốt đôi khi kết nối lại tạo hang và hoại tửvới nguy cơ bội nhiễm, nhất là lao

• Hội chứng Caplan-Collinet : Silic + Viêm đa khớp dạng thấp

BỆNH BỤI PHỔISilic

Bệnh bụi silic

Nốt silic hóa

Chẩn đoán phân biệt :Nhiễm và đã khỏi bệnh lao, nấmU hạt sarcoidosis lâu ngàyNốt trong viêm ĐKDT…

Nhiễm amiant : hít phải sợi amiant, tiếp xúc kép dài (vật liệu cách nhiệt/giử nhiệt, đóng tàu, kỷ nghệ dệt, thắng xe, xây cất nhà...)

Gây VPMK xơ hóa nặng

Hiện diện các thể amiant trong đàm (ít nhạy cảm), trong dịch rửa PQ-PN hoạc trong nhu mô phổi chứng tỏ có sự tiếp xúc nhưng không đồng nghĩa là bệnh amiant

GPB:Xơ hóa, hình ảnh tổ ong

- Khởi đầu ở tiểu PQ trung tâm– Không phải không đồng nhất như VPMK thông thường, không

có vùng nguyên bào sợi– Thể sắt dạng amiant hóa (Perls++)– Xơ hóa màng phổi

BỆNH BỤI PHỔIAmiant

Bệnh nhiễm amiant

BỆNH BỤI PHỔI KHÁC

• Nhiễm Talc

• Beryllium

– U hạt, giống với u hạt sarcoidosis

• Kim loại nặng (Tungstene+Cobalt)

– Viêm phế nang với TB khổng lồAlvéolite à cellules géantes ++

– Viêm quanh tiểu PQ

• …

Nhiễm talc

Nhiễm beryllium

Đặc trưng bởi sự thâm nhiễm BC ái toan ở phổi có hay không tăng BC ái toan máu

- VPMK tăng BC ái toan thường có nguyên nhân xác định, do độc chất, thuốc (AINS, Minocycline), ký sing trùng (hội chứng Loefler, ấu trùng, bệnh phổi nhiệt đới tăng BC ái toan) hoặc nhiễm nấm(Aspergillus)

- Có thể có viêm mạch máu (hội chứng Churg - Strauss)

- VPMK tăng BC ái toán vô căn, kinh điển nhất là VP tăng BC ái toan mãn (Bệnh Carrington).

VIÊM PHỔI MÔ KẼ TĂNG BC ÁI TOAN

• Hội chứng Loeffler :– Cấp tính, không có tiền căn hen– Thâm nhiễm tạm thời– BC ái toan trong máu, dịch rửa PQ-PN

• VPMK mãn tăng BC ái toaan (Carrington) :– Có thể asthme, éosinophilie sang– Đổ mồ hôi đêm, sụt cân, ho

• VPMK cấp tăng BC ái toan :– Không có hen– Sốt, giảm oxy, khởi phát đột ngột– +/- BC ái toan máu

• HC Churg - Strauss :– Chẩn đoán lâm sàng– Hen, VMDƯ/viêm xoang DƯ, tăng BC ái toan, viêm mạch máu phổi và hệ

thống ++

VIÊM PHỔI MÔ KẼ TĂNG BC ÁI TOAN

Người trưởng thành trẻ ; Nam >> NữThuốc lá +++

Chẩn đoán dựa trên :- Tiền căn thường bị tràn khí MP- CT scan-HR : kết hợp hình ảnh nốt, nốt có kén và kén có thành

dày- Rửa PQ-PN : tăng TB với tỷ lệ cao ĐTB, TB Langerhans CD1a+.

Kính HV điện tử cho thấy các chất chỉ điểm đặc hiệu TB, hạt Birbeck(thể X).

- Sinh thiết PT (để chẩn đoán, điều trị : TKMP)

BỆNH TIỀN SỬ BÀO PHỔI (Histiocytosis X)

Đồng nghĩa :Bệnh tiền sử bào LangerhanBệnh u hạt LangerhansBệnh u hạt BC ái toan phổi

Tổn thương tập trung ở đường dẫn khí nhỏ

•Tổn thương TB : nốt (« u hạt ») : ĐTB, TB Langerhans, lympho bào, BC ái toan, tương bào• Tổn thương sợi : lưới sẹo sợi, co kéo tổ chức kế cận (khí thủng cạnh sẹo)• Kết hợp cả 2 : nốt + kén• Dạng tiến triển : xơ + khí phế thủng• + Tổn thương do thuốc lá : viêm tiểu PQ, viêm PN với ĐTB

BỆNH TIỀN SỬ BÀO PHỔI (Histiocytosis X)

ĐIỀU TRỊ

ĐT nguyên nhânĐT Xơ phổi vô căn: Pirferidone