TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI-HOAN CHINH
Transcript of TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI-HOAN CHINH
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 1/37
BS. TR NG MINH CHÂU
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 2/37
Case lâm sàng :
Bnh nhân nam 74 tuivàovin vì khóth . Cách nhp vin 1 tun bnh nhânkhó th , au ng c phi , st nh, ho
khan, st 5 kg/3 tháng . tin s hút thuclá 20 gói nm. Tng trng g y , khó th , tim u , phi hi ch ng 3 gim phiphi .
1. Xquang phi : Tràn dch toàn b phiphi .2. Dich màng phi:
1000ml dch vàng trong
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 3/37
SLTB : nhiu . Hng cu : trung bình .
CTTB : Neutrophil (8) ,L ymphocyte (81).Ngoài ra mt s t bào kích th c trungbìnhn l n , ng riêng l hay chm li
thành ám , nguyên sinh cht bt màukim l ch không u ch a 1 n nhiunhân , nhân mang tiu hch. Sinh hoá DMP: protein : 4.3g/dl, LDH :
498 u/l), glucose : 91 mg/dl , ADA : 9.4 U/L ,lysoyme: 3.6 mg/l
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 4/37
3. Máu : protien : 6.8 g/dl (protein DMP/protein máu=0.63) , LDH :551 u/l (LDHDMP/ LDH máu=0.9 , lysozyme : 7.5
mg/l .Dch màng phi bnh nhân này là dchthm hay dchtit ? Nguyên nhân catràndch này là gi? Làmgì xácnh
nguyên nhân?
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 5/37
I.I C NG :
nh ngha : tng l ng dch trongkhoang màng phi.Tràn dch màng phi chia làm 2 loi :
dchthm và dchtitTràn dch màng phi là triu ch ng
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 6/37
II.SINH LÝ BNH C A TRÀN DCHMÀNG PHI:
Có 6 c ch có th gây tràn dch màng phi (TDMP):
Tng áp l c thy tnh ti:Mao mch h thng: suy tim phi Mao mch phi: suy tim trái
Gim áp l c keo ti mao mch: gim proteinmáu nh hi ch ng thn h, suy dinh d ng, x gan. Gim áp l c trong khoang màng phi: xp
phi.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 7/37
Tng tính thm mao mch: viêmmàng phi nói chung. Gim s dn l u ca mch bchhuyt: u phi, TDMP cn viêm phi. Thm dch t khoang màng bng
qua nhng khe h ca c hoành hocqua nhng mch bch huyt xuyên c hoành: báng bng, thm phân phúcmc.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 8/37
III.NGUYÊN NHÂN:
1.Dch thm: Suy tim huy t X gan Hi ch ng thn h Gim protid máuThm phân phúc mc Tc tnh mch ch trên Phù niêm Hi ch ng Demons - Meigs
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 9/37
2.Dch tit: Nhim trùng:
Viêm màng phi do laoViêm màng phi do vi khun
(TDMP cn viêm phi)
Viêm màng phi do virusViêm màng phi do ký sinhtrùng Ung th :
K di cn màng phi: K ph qun ± phi, K vú, lymphoma«
K nguyên phát màng phi:
mesothelioma
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 10/37
Bnh to keo:Lupus h thng
Viêm a kh p dng thp Các nguyên nhân khác:
Nhi máu phi
Viêm ty cpÁp xe gan, di hoànhChn th ng lng ng cTng urê huyt
Hi ch ng Dressler (sau nhi máu c tim).
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 11/37
IV .L ÂM S ÀNG:Triu chng c nng au ng c: có th au nhiu, k iu màng phi , cóth ch au t c khó chu mt bên lng ng c. Nucó au ng c ch ng t lá thành màng phi ã b viêm hoc b kích thích và gi ý ây là TDMPdch tit. Tuy nhiên cng có th không có cm giácau ng c, ch phát hin tình c khi chp x quangphi th ng qui. Ho khan t nhiên hoc khi thay i t th, cóth có àm nu có viêm nhu mô phi kèm theo. Khó th : th ng xut hin khi có TDMP l ng
nhiu .
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 12/37
Triu chng thc th Nhìn: lng ng c bên tràn dch có th h i
phng, kém di ng. S: rung thanh gim hoc mt bên tràn dch. Gõ: c bên tràn dch. Nghe: rì rào ph nang gim hoc mt bên tràn
dch.Tràn dch màng phi là nguyên nhân chính gâyhi ch ng ba gim (rung thanh gim, gõ c, rì
rào ph nang gim). Tuy nhiên hi ch ng bagim còn gp trong dày dính màng phi, xpphi do tc nghn ph qun. Các triu ch ngkhác tùy thuc nguyên nhân gây bnh.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 13/37
V . CN L ÂM S ÀNG :C hc dò và phân tích dch màng phi :
i th ca dchchc dò : l ng , màu , trong, quánh ca dch. Xét nghim sinh hoá: nh l ng m (protein),
LDH (lactat dehydrogenase), glucose, pH. m t bào trong dch màng phi. Vi trùng: nhum gram, nhum tìm vi trùng lao,
cy tìm vi trùng th ng hoc vi trùng lao. Cellblock (óng khi t bào): ly khong 100 mldch màng phi gi xét nghim t bào hc. Hct nu nghi ng tràn máu màng phi
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 14/37
Phân bit dch thm và dch tit d a trên tiêu
chun Light. Là dchtit nu có 1 trong cáctiêu chun sau: m dch màng phi/m huyt thanh > 0,5 LDH dch màng phi /LDH huyt thanh >0,6 LDH dch màng phi > 2/3 gii hn caonht ca tr s bình th ng ca LDH trong
máu.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 15/37
Lights Criteria
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 16/37
X quang phi :Bnh nhân chp x quang t th ng. Nu lng dch < 100 ml: khôngthy bt thng trên phim thng ln phimnghiêng.
Nu lng dch t 100 ml ± 250 ml,thng ch thy m góc sn hoành phíasau trên phim nghiêng. Nu lng dch t 250 ± 500 ml:thy c m góc sn hoành bên ngoàitrên phim thng (tùy theo kích thc cabnh nhân).
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 17/37
Nu hình nh xquang m 1/3 diphi: lng dch khong 1 L ± 1,5 lít, cóng cong Damoiseau nu dch cònchy t do. Nu hình nh x quang m na di
phi: lng dch khong 2 lít. Nu hình nh x quang m toàn b mtbên phi: lng dch khong 3,5 ± 4 lít.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 18/37
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 19/37
S iêu âm xác nh
v trí dch màng phi :Siêu âm có vai trò quan trngtrong vic xácnh v trí chc dò dch
màng phi nhtlà TDMP khutrú hoc l ng
ít.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 20/37
CT scan ng c :cho phép phân tích hìnhnh màng phi , nhu mô phi , l p dch
màng phi mà xquang th ng qui và siêuâm không phát hin.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 21/37
Sinh thit màng phi
mù :ch nh khinghi ng lao hay ungth .
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 22/37
Soiph qun trong TDMP
- Ho ra máu
-Du hiu tc nghnph qun
-Bt th ng nhumôphi.
- Soi ph qun kimtra
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 23/37
Ni soi màng phi : Ch nh khitràn dch màng phi nghi ng ác
tính không c chn oán.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 24/37
BN X Quang ngc nghi có bnh lý màng phi
M/t góc sn hoành Không nghi TDMP
X Quang ngc nm nghiêng, CT ngc hoc siêu âm ngc
B dy dch > 10mm
Theo dõiChc dò màng phi chun oán
Có 1 trong các tiêu chun sau:- m DMP/HT > 0.5%-
LTH DMP/HT> 0.6%- LTH DMP >2/3 tr s cao nhtca LDH bình thng/HT
Có kh nng là dch tuyn Dch thm
Dch tit
BN có suy tim sung huyt hoc s gan
m HT- m DMP> 3.1g/dL
iu tr suy tim sunghuyt, x gan, HC
thn h
Tinh cht DMP ng trong DMPPhân tích t bào
Các markers Lao trong DMP.
có
Không
cóKhông
Không
Không
có
có
có
Không
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 25/37
Màu scDMP
Có màu?Het DMP Dch duc?
Het > 1 % Het < 1 %
Phân tíchsinh hóa
Máu không ángkUng th
Thuyên tc phChn thng lng ngc Xem phn trên ca
dch sau ly tâm Trong
cHet > 20 %
Tràn máu màngphi
Xem xét t ng
dn lu
Tràn dng cht màng phi (chylothorax) hoc gitràn dng cht màng phi (psendochylothorax)
Xem cn lng DMP
Tinh th cholesterol
Gi tràn dngcht màng ph
Tryglycerider DMP
< 50 mg/dL
> 100 mg/dL50-100 mg/dL
Phân tích LipoproteinTràn dng
cht MPchylomicronskhông có
KhôngCó
Có
Có
Có
Không
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 26/37
T bào hc DMP(cellblock)
Phân tích dchmàng phi
Tràn dch màngphi ác tính
BC a nhân u th
Bnh lý MP cp
Thâm nhim nhumô phi
Khc àmm
SÂ hocCT bng
TDMP cnviêm phi
CT ngccn quang
Bnh lýtiêu hóa
Lymphocyte u th
Bnh lý MP mn tính
ADA / y- interferon /sinh thit màng phi /
cy tìm VT lao
Âm tính
Dng tính
Cân nhc ni soi màng phiXem xeta nhng ca TDMP him nh
HC dessler Bnh cao keo
MesotheliomaBnh do nm và KST
CT ngccn quang
Âm tính + lâm sàng
phù hp lao
Thuyên tcphi
BN ci
thin
Theodõi
Lao
iu trth lao
Âm tính
Âm tính
Dng tính
Dng tính Dng tính
không
không
khôngCó
Có
Có
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 27/37
VI. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP THNG GP1. Tràn dch màng phi dch thmTDMP
do suy tim :Nguyên nhân thng nht ca TDMP dchthm là suy tht trái. Chc dò nên thc hin khi TDMP ch mt
bên hoc TDMP hai bên nhng vi lngdch không tng xng nhau, khi bnhnhân có st hoc khi có au ngc kiu
màng phi, kho sát xem ây là dchthm hay dch tit. iu tr tt nht bng li tiu. Nu dch vntn ti dù ã dùng li tiu, cn thc hin
chc dò màng phi chn oán.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 28/37
TDMP do bnh lý gan :
TDMP xy ra khong 5% bnh nhân b x gan có báng bng. C ch chính là s di chuyn tr c tip ca dch màng bng vào
khoang màng phi qua nhng l nh ca c hoành.TDMP th ng bên phi và th ng vi l ngnhiu có th gây khó th nng.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 29/37
2. Tràn dch màng phi dch tit :Tràn dch màng phi cn viêm phi TDMP cn viêm phi là bin ch ng ca viêm phi do vi khun, áp xe phi, hoc giãn ph qun.Bnh nhân b viêm phi do vi khun hiu khí kèm tràndch màng phi th ng có bnh cnh lâm sàng st cao,
au ng c, khc àm c và tng bch cu máu.Bnh nhân b nhim trùng k khí th ng có bnh cnhlâm sàng bán cp vi st cân, tng nhanh bch cu, thiumáu nh, và có yu t nguy c hít dch vào trong phi.Ngay khi viêm phi c chn oán, cn xem có TDMPkèm theo hay không. ch ng t có TDMP t do cnchp phim x quang nm nghiêng, CT scan lng ng c hocsiêu âm. Nu l ng dch t do có b dày > 10 mm, cn
th c hin chc dò màng phi iu tr.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 30/37
Tràn dch màng phi do lao :Ti nhng nc ang phát trin trong ó có Vit
Nam, nguyên nhân thng gp nht gây tràn dchmàng phi dch tit là lao màng phi.Bnh nhân b lao màng phi thng có st, stcân, khó th và/hoc au ngc kiu màng phi.
Dch màng phi là dch tit vi thành phnlymphocyte nh chim u th. Vic chn oánda trên nng cao ca các du n ca laotrong dch màng phi (adenosine deaminase > 40
IU/L, -interferon > 140 pg/mL), hoc PCR tìm vitrùng lao.Chn oán cng có th da trên cy dch màngphi, sinh thit màng phi bng kim hoc ni soi
màng phi.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 31/37
Tràn dch màng phi th phát do ung th :Tràn dch màng phi do ung th di cn là nguyên
nhân th ng gp th hai ca TDMP dch tit. Ungth phi, ung th vú và lymphoma chim khong75% tt c nguyên nhân TDMP do ung th .Vic chn oán th ng d a vào xét nghim t bàohc dch màng phi. Nu k t qu t bào hc banu âm tính, khi ó ni soi màng phi là th thuttt nht nu vn nghi ng nhiu là tràn dch ác tính
Khi ni soi màng phi, cn th c hin th thut càox c màng phi gây dính màng phi. Nu khôngcó dng c ni soi màng phi, cn th c hin sinh
thit màng phi bng k im.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 32/37
Bnh nhân b TDMP ác tính c iu tr triuch ng là ch yu, vì khi có tràn dch ch ng t
bnh ã lan tràn và hu ht các bnh lý ác tínhkhi gây TDMP u không th cha lành bnghóa tr.
Nu bnh nhân có khó th làm nh h ng ncht l ng cuc sng và nu khó th gim khi chc tháo b t dch màng phi, khi ó cn th chin mt trong các th thut sau ây: (1) tmt catheter nh l u li, hoc (2) t ng dnl u màng phi và làm dính màng phi bng chtgây dính nh doxycycline 500 mg.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 33/37
Mesothelioma :
Mesothelioma ác tính là khi u nguyên phát cat bào trung mô màng phi; hu ht có liên quann vic tip xúc vi asbestos (amiante).Bnh nhân b mesothelioma th ng có au ng cvà khó th . X quang ng c cho thy có TDMP, dày màngphi lan ta, và n a lng ng c bên tràn dch xpxung.
Thông th ng cn ni soi và sinh thit màng phi chn oán. au ng c nên c iu tr bng dn xut áphin và khó th iu tr bng oxy và/hoc dn
xut á phin.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 34/37
Tràn dch màng phi do thuyên tc phi :Chn oán th ng d b sót trong chn oán
phân bit mt bnh nhân b TDMP là thuyên tcphi. Khó th là triu ch ng th ng gp nht.Dch màng phi luôn làdch tit.Chn oán d a trên CT scan xon c hoc chpng mch phi.iu tr cng ging nh iu tr thuyên tc phi.
Nu dch màng phi gia tng sau khi dùng khángông, có l bnh nhân b thuyên tc mi hoc b bin ch ng khác nh tràn máu màng phi hoc
nhim trùng màng phi.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 35/37
TDMP d ng chp :Tràn dch màng phi d ng chp xy ra khi ng
ng c b v và d ng chp tích t trong khoangmàng phi. Nguyên nhân chính là do chn th ng nh ng
cng có th do nhng khi u trong trung tht. Chc dò màng phi thy có dch c nh sa, và phân tích sinh hóa có triglyceride > 1,2mmol/L (110 mg/dL).Bnh nhân TDMP d ng chp nh ng không cóchn th ng rõ rt nên c chp bch huyt (lymphangiogram) và CT scan trung tht ánh
giá các hch trung tht.
5/12/2018 TRÀN D CH MÀNG PH I-HOAN CHINH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tran-dich-mang-phoi-hoan-chinh 36/37
Tràn máu màng phi : Khi chc dò màng phi có máu, cn th c hin Hct
ca dch màng phi. Nu Hct > 1/2 ca Hct trongmáu là có tràn máu màng phi. Hu ht nhngtr ng h p tràn máu màng phi là do chn
th ng, các nguyên nhân khác là v mch máuhoc ung th . Hu ht nhng bnh nhân tràn máu màng phi phi c t dn l u màng phi. Nu tràn máu
màng phi do rách màng phi, khi hai lá màngphi áp li có th làm cm máu. Nu máu màngphi chy qua ng sonde > 200 ml/gi , cn xem xét
ni soi màng phi hoc m lng ng c.