แบบ กทย. ๑

คําขอรับการสนับสนุนเงนิกองทุนยุติธรรม วันที่............. เดือน......................................พ.ศ. ...................... เร่ือง ขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธรรม เรียน อธิบดีกรมคุมครองสิทธิและเสรีภาพ/หัวหนาสํานักงานยุติธรรมจังหวดั................................................. ขาพเจา...................................................นามสกุล.................................................................. อายุ...................ป อยูบานเลขที่..............................หมูที่................ถนน............................................................ ตรอก/ซอย................................................................ตําบล/แขวง....................................................................... อําเภอ/เขต...............................................จังหวัด........................................รหัสไปรษณยี.................................โทรศัพท............................................โทรสาร...............................................มือถือ..........................................

ปจจุบันประกอบอาชีพ.........................................................สถานที่ทํางาน........................... ......................................................................................เลขที่........................................หมูที่............................. ถนน......................................................ตรอก/ซอย....................................................ตําบล/แขวง..................... .................................อําเภอ/เขต...................................................จังหวดั........................................................... รหัสไปรษณยี...............................โทรศัพท.................................โทรสาร.......................................................มีรายไดเดือนละ.....................................บาท ประกอบอาชีพพิเศษอืน่ๆ คือ.....................................................มีรายไดเดือนละ.................................บาท รวมรายไดเดือนละ...........................................บาท มีความประสงคจะขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธรรม เพื่อเปนคาใชจาย ดังนี ้ ( ) เงินคาธรรมเนียมศาล ( ) เงินคาจางทนายความเพื่อวาความ ( ) เงินใชเปนหลักประกันในการปลอยช่ัวคราว ( ) อ่ืนๆ โปรดระบุ.............................................................................................................. โปรดอธิบายขอเท็จจริงและรายละเอียดเกี่ยวกับคดีที่จะฟอง/คดีที่ถูกฟองพอสังเขป เชน คดีอะไร ขอเท็จจริงในคดีเปนอยางไร มูลคดี ช่ือผูถูกฟอง ศาลที่รับฟอง/จะฟอง ช่ือ-ที่อยูของทนายความ จํานวนเงินที่เรียกรอง ฯลฯ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

-2-

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................ทานคิดวาโอกาสในการชนะคดีมีมากนอยเพียงใด....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ในการขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธรรมในครั้งนี้ ขาพเจาขอรับรองวา ( ) ไมเคยยืน่คําขอ หรือไดรับความชวยเหลือจากบุคคลอื่น หรือหนวยงานอื่นมากอน ( ) ไมเคยถูกปฏิเสธการจายเงินจากกองทุน หรืออยูระหวางการไดรับการชวยเหลือจากกองทุน หรือไมเคยเปนผูไมปฏิบัติตามสัญญาที่ใหไวกับกองทุน พรอมนี้ ขาพเจาไดแนบหลกัฐานดังตอไปนี้ เพื่อประกอบการพิจารณาดวยแลว ( ) สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน/บัตรประจําตัวเจาหนาที่ของรัฐ ( ) สําเนาทะเบียนบาน ( ) สําเนาใบเปลี่ยนชื่อ สกลุ (ถามี) ( ) อ่ืนๆ ................................................................................................................................ ขาพเจาขอรับรองวา ขอความที่กลาวขางตนเปนความจริงทุกประการ หากตอมาปรากฏวาขอความที่กลาวไมเปนความจริงเกี่ยวกับฐานะรายไดก็ดี ขอเท็จจริงแหงคดีก็ดี ขาพเจายินยอมใหคณะกรรมการฯ ยกคําขอฉบับนี้เสีย ลงชื่อ ( ) ผูขอรับการสนับสนุน

-3- หลักฐานเพิ่มเติม 1. กรณีขอสนบัสนุนเงินคาธรรมเนียมศาล ( ) หลักฐานเกี่ยวกับเหตุอันเปนที่มาแหงการโตแยงสิทธิ ( ) หลักฐานอื่น..................................................................................................................... 2. กรณีขอสนบัสนุนเงินคาจางทนายความ ( ) สําเนาคําฟอง ( ) สําเนาใบแตงทนายความ ( ) หลักฐานเกี่ยวกับเหตุอันเปนที่มาแหงการโตแยงสิทธิ ( ) หลักฐานอื่น..................................................................................................................... 3. กรณีขอสนบัสนุนเงินใชเปนหลักประกนัในการปลอยตัวช่ัวคราว ( ) สําเนาหมายจับ ( ) หลักฐานอื่น.....................................................................................................................

***************************

ลําดับที่..........

รับวันที่..........เดือน....................พ.ศ. ....... เจาหนาที่รับเรื่อง......................................