世健会中国健康心脏教育项目社区医生培训

冠心病及高危者诊断评价重点

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胸痛的诊断

疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 持续时间持续时间 诱发方式和缓解因素诱发方式和缓解因素

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稳定性心绞痛

定 义定 义

心绞痛发作 1 ～ 3 月而无明显变化

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稳定性心绞痛

部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型 3~5 分钟，通常 <30 分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油

特 点特 点

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稳定性心绞痛

ⅠⅠ 级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时

ⅡⅡ 级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、

登楼时或情绪激动后登楼时或情绪激动后

ⅢⅢ 级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般

速度行走时 速度行走时

ⅣⅣ 级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作

CCS CCS 分 级分 级

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稳定性心绞痛

临床诊断临床诊断

典型的心绞痛症状和下述一项 发作时 ECG 动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影

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急性冠脉综合症

急性冠脉综合症

无 ST 段抬高 ST 段抬高

不稳定性心绞痛 NQMI Q 波 MI

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急性冠脉综合症

UA 临床分型

初发劳力型心绞痛： 2 个月内新发恶化劳力型心绞痛：病情加重， CCS 分级加重 1 级

或至少达到Ⅲ级静息心绞痛：休息时发作， 1 个月内梗死后心绞痛： AMI 发病 24h 后至 1 个月内变异型心绞痛：休息时发作，发作时 ST 段暂时抬高

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急性冠脉综合症

UA 危险度分层（ ACC/AHA ）

心绞痛类型 发作时 ST下降幅度

持续 时间

TnT 或 TnI

低危 初发，恶化 ≤1mm <20min

正常

中危 A 静息心绞痛， 48h 内无发作B 梗死后心绞痛

>1mm <20min

正常或轻度升高

高危 A 静息心绞痛， 48h 内反复发作B 梗死后心绞痛

>1mm >20min

升高

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急性冠脉综合症

AMI 诊断标准（至少具备 2 条）

缺血性胸痛的临床病史

心电图的动态演变

心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变

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冠心病辅助检查

心电图 胸部 x 线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 其他：运动超声心动图、运动核素显像等

无创检查

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冠心病辅助检查

冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝

有创检查

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无创检查

稳定期的冠心病 50% 以上 ECG 表现正常， ECG 正常不能

排除严重冠状动脉病变 胸痛时伴有 ST-T 动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息 ECG 正常的冠心病患者胸痛发作时仅 50% 出现 ST-T

改变，胸痛发作时 ECG 正常不能排除心绞痛 胸痛失 ECG 出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病

的可能，但缺乏特异性

心电图

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无创检查

冠心病患者胸部 X 线检查常常是正常的

胸痛患者如果胸部 X 线检查发现冠状动脉钙化则提示

冠心病的可能性较大

胸部 X 线检查

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无创检查

常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供

某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）

心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、

消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚

超声心动图

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无创检查

男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确

已有心电图改变者不宜行活动平板检查

阳性诊断标准

负荷试验——活动平板

J 点后 60~80ms 出 ST 段水平或下斜形下移≥ 1mm在原有 ST段压低基础上， J点后 60~80ms处 ST 段再压低≥ 1mm

无 Q 波导联上 ST 段抬高≥ 1mm

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无创检查

负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义

运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；

运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有

心肌梗死

负荷试验——核素心肌显像

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有创检查

冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除

冠心病的患者

确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度

评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性

评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归

冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”

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冠心病诊断评价

冠 心 病 诊 断 处 理 流 程

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ECG高度怀疑缺血（ ST段下移， T波倒置）

缺血性胸痛病人

评价初始的 12 导联 ECG

10 分钟

ST段抬高或新发 BBB

正常或非特征性 ECG

开始抗缺血治疗 开始抗缺血治疗

有无缺血 / 梗塞证据 开始再灌注治疗

作常规血液检查：• 全血细胞计数• 血脂• 电解质

ST 段抬高

开始再灌注治疗 出院

•嚼服阿司匹林 300mg•测基础血清心肌标记物

评价溶栓的禁忌症

目标： 30min内开始溶栓 60min行急诊 PTCA

•检测血清心肌 标志物•作超声心动图

无 观察 8 至 12小时