晕厥诊断 — 长时程心电记录仪的应用与评价

晕厥诊断晕厥诊断——长时程心电记录仪的应用与评价长时程心电记录仪的应用与评价

浙江大学医学院附属第一医院心内科

郑良荣

浙江大学医学院附属第一医院心内科

郑良荣

晕厥晕厥

根本原因是短暂的全脑供血不足根本原因是短暂的全脑供血不足

Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失 , 时间很少超过 20-30秒

直立引起的直立引起的心律失常心律失常心肺结构心肺结构

1• VVS• CSS• 特定情形咳嗽排尿后

2• 药物诱发• 植物神经系统障碍原发继发

3• 心动过缓

窦房结功能不良

AV 阻滞• 心动过速VTSVT

• 长 QT 综合症

4 • 急性心肌缺血

• 主动脉狭窄• 肥厚性心肌病

• 肺高压• 主动脉夹层

神经介导的神经介导的

不明原因 = 约 1/3不明原因 = 约 1/3

DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center

多见少见

真正晕厥的原因

Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. [Framingham Study Population]

晕厥的死亡率晕厥的死亡率一些引起晕厥的原因是

潜在的致死因素心源性晕厥患者心脏

性猝死风险增加心源性晕厥 6 个月的

死亡率超过 10% 心源性晕厥死亡的危险

性是其他晕厥的 2 倍

诊断方法诊断方法初始检查初始检查

详尽的患者病史详尽的患者病史体格检查体格检查 ECGECG 仰卧与直立血压仰卧与直立血压

监测监测 HolterHolter 植入式心电记录仪植入式心电记录仪 (ILR)(ILR)

心脏影像心脏影像特殊检查特殊检查

直立倾斜测试直立倾斜测试血流动力学血流动力学电生理检查电生理检查

Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

传统的 Holter诊断率低，症状与心律失常相关性差

8 项研究， 2612例患者 19%在 Holter检查时有症状

仅 4%记录到心律失常 79%检查时无症状

14%明确记录到心律失常

* ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948

Holter monitoring

Low diagnostic yield (1-2%) Useful to diagnose pseudo-

syncope

Frequent syncope≥1 per week (I B)

关于晕厥的主要临床研究

晕厥随机评价研究晕厥随机评价研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST)Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST)

设计 : 传统诊断检查

体外事件监测 , 直立倾斜试验和 EP 检查延长的监测策略

Reveal Plus 比较两者作为首选策略在复发的原因不明的晕厥

患者中的作用

A.D. Krahn et al. JACC 2003;42:495-501 (RAST study)


1Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.

Unexplained SyncopeEF > 35%

60 Patients

AECG, Tilt,EP Study

Diagnosis

ILR

++

–++

–

ILR Conventional Testing(AECG, Tilt, EPS)

30 Patients 30 Patients

PrimaryStrategy

Crossover

14 6

1 8

++ ++


结论1.ILR有更高的诊断率 :52% VS 20%。2.应更早植入 ILR。

A.D. Krahn et al. JACC 2003;42:495-501 (RAST study)

ISSUE 2ISSUE 2

目的：评价早期植入目的：评价早期植入 ILRILR 对可疑神经介导性晕厥患者的评估对可疑神经介导性晕厥患者的评估和直接治疗的指导作用。和直接治疗的指导作用。

研究设计：前瞻性、非随机、多中心研究设计：前瞻性、非随机、多中心中心：中心： 99 个国家，个国家， 6363 个中心个中心持续时间：持续时间： 6/2002 - 6/20056/2002 - 6/2005

22 年入选年入选 + 1+ 1 年随访年随访入选患者：入选患者： 392392

Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092

入选入选 / 排除

ILR 植入

阶段 1 ：诊断随访在 : 3, 6,…24 月

数据 : 第一次晕厥复发和第一次ILR- 记录晕厥复发

阶段 2 ：治疗

随访在 : 3, 6,…24 月数据 : 第一次晕厥复发和

总的晕厥负荷

基于 ILR 的特殊治疗 (pacing, ablation, ICD, drug therapy)

无特殊治疗( 咨询 , 经验性药物治疗 )

重大 ECG 发现

正常窦律或or 轻度 ECG 表现

随访在 : 3, 6,…24 月数据 : 第一次晕厥复发和

总的晕厥负荷Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092

ISSUE 2 ：试验设计

ISSUE 2ISSUE 2 （阶段（阶段 11 ）：）： 2424 个月以后有个月以后有 106106 位患者发位患者发生了晕厥，生了晕厥， ILR ILR 记录了晕厥时的记录了晕厥时的 ECGECG

停搏41 (53%)

窦性心动过缓 4(5%)

快速性室性心率失常16 (21%)

房室传到阻滞16（ 21%）

晕厥时 ECG 无明显变化 N=29

晕厥时 ECG 记录有心律失常 N=77

大多数有阳性大多数有阳性 ILRILR 记录的患者接受了起搏器并进行随访记录的患者接受了起搏器并进行随访

阶段 2: 治疗

103患者进入阶段 2 ：

观察 /治疗阶段

103患者进入阶段 2 ：

观察 /治疗阶段

53 患者基于特殊疗法• Pacemakers - 47• ICD – 1• Catheter ablations - 4• Antiarrhythmic drugs - 1

53 患者基于特殊疗法• Pacemakers - 47• ICD – 1• Catheter ablations - 4• Antiarrhythmic drugs - 1

50 患者没有特殊疗法• 经验性用药 - 750 患者没有特殊疗法• 经验性用药 - 7

ISSUE2（阶段 2 ）：初始治疗

Non-Specific Rx ILR-Based Specific Rx Pacemaker

每患者每年的晕厥事件数

0.83

0.07 0.05

RRR: -92%p=0.002

RRR: -94%p=0.001

基于 ILR 的治疗明显减少晕厥负荷 – 起搏治疗起了很大的作用

结果：晕厥负荷

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 90 180 270 360 450 540 630 720

Days

ILR Therapy

Non-Specific Therapy

No. at RiskILR Therapy 53 50 44 40 27 22 15 9 6Non-Specific Therapy 50 36 27 20 17 10 7 3 1

ILR 指导治疗中一年晕厥复发率是 10% ，明显低于没有特殊治疗组 41% S

ynco

pe-

Fre

e P

atie

nts

(P

erce

nt)

结果：没有晕厥的比例

Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092

ISSUE2ISSUE2 ：结论：结论

早期应用早期应用 ILRILR 的新诊断策略的新诊断策略提供一种安全的危险分层方法提供一种安全的危险分层方法有助于制定有效的治疗方案有助于制定有效的治疗方案

倾斜试验和倾斜试验和 ATPATP 试验在指导针对性的治疗上几乎试验在指导针对性的治疗上几乎没有价值没有价值

Recurrent Unexplained Palpitations (RUP) Study

1

1. Giada F. et al. Recurrent unexplained palpitations (RUP) study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol 2007 May 15;49(19):1951-6.

2. Based on an exchange rate of €1.5 to $1.

• 50 patients with infrequent sustained palpitations were randomized either to a conventional external monitoring strategy or to Reveal ILR

• Diagnosis was obtained in 21% of the conventional group and 73% of the ILR group, with significantly lower cost per diagnosis in the ILR group ($4,584

vs. $10,152)2

PacemakerTherapy inPatients With Neurally Mediated

Syncope and Documented AsystoleThird International Study on Syncope of

Uncertain Etiology (ISSUE-3) A Randomized Trial

Circulation.2012;125:2566-2571Circulation.2012;125:2566-2571

Time to first recurrence of syncope according to the intention-to-treat analysis

75%75%

43%43%绝对风险下降： 32%

相对风险下降： 57%

Circulation.2012;125:2566-2571Circulation.2012;125:2566-2571

Prolonged implantable electrocardiographic

monitoring indicates a high rate of misdiagnosis

of epilepsy-REVISE study

Europace(2012) 14,1653--1660Europace(2012) 14,1653--1660





22例



of epilepsy-REVISE study 22 例 /103 例（ 21.4% ）发现有心动过缓， 21 例接受

了起搏治疗。 22 例中， 50% 的患者（ 6 例 /Pro 组， 5 例 /Retro 组

）以前是确诊为癫痫。 17 例 /22 例（ 81% ）植入起搏器后（其中 4 例还在服

抗癫痫药），症状消失。 13 例 /103 例（ 12.6% ）的诊断为癫痫的患者，植入

起搏器后症状消失。





结论1.癫痫患者有较高的误诊率。2.当癫痫诊断不是很明确或治疗效果不理想时，应考虑植入 ILR。

结论1.癫痫患者有较高的误诊率。2.当癫痫诊断不是很明确或治疗效果不理想时，应考虑植入 ILR。

Time-dependent cumulative diagnostic yield in the total population

J Cardiovasc Electrophysiol, Vol.23,pp.67-71,January2012J Cardiovasc Electrophysiol, Vol.23,pp.67-71,January2012

晕厥各类诊断方式的检出率

*(Based on mean diagnosis time of 5.1 mos.) 2

1. Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med. January 1991;90(1):91-106.2. Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Recurrent syncope. Experience with an implantable loop recorder. Cardiol Clin. May 1997;15(2):313-326.3. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Cost implications of testing strategy in patients with syncope (RAST). J Am Coll Cardiol. August 6, 2003;42(3):495-501.4. Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine (Baltimore). May 1990;69(3):160-175.5. Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA. November 11, 1992;268(18):2553-2560.6. Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, et al. Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. July

1,1997;127(1):76-86.

Test/Procedure Yield*

ECG 2-11%1

Holter Monitoring 2%2

External Loop Recorder 20%3

Tilt Table 11-87%4,5

EP Study without structural heart disease

11%6

Neurological (CT scan, carotid doppler) 0-4%5

Insertable Loop Recorder (ILR) 43-88%3

目前长程心电记录仪介绍

体外的长程记录仪

可连续监测 30 天22.5 分钟的 ECG 记录自动和手动触发记录

可连续监测 30 天22.5 分钟的 ECG 记录自动和手动触发记录

植入式心电事件监测系统 (ILR) 介绍

Clinical utility of a novel wireless implantable loop recorder in the

evaluation of patients with unexplained syncope

Heart Rhythm2011;8:858-863Heart Rhythm2011;8:858-863

Sleuth ILR （ Transoma Medical USA ）Sleuth ILR （ Transoma Medical USA ）

Guidelines for the diagnosis and management

of syncope (version2009)

哪些患者是高危的 ?

器质性心脏病 (low EF/HOCM) 冠心病电解质紊乱心律失常性晕厥

提示心律失常性晕厥的临床特征

在运动或激动时发生卧位时晕厥时有心悸感家族史 - SCD

提示心律失常性晕厥的 ECG 特征窦房结功能障碍双束支阻滞房性心律失常非持续 VT 短或长 QT 间期 Brugada, J wave ARVC WPW

女， 73岁，反复胸闷、胸痛 25 天，伴晕厥 2次

诊断工具的选择

低危 4周之内反复发作

植入 ILR（ IB ）

每周 1 次以上的发作

结果指导治疗体外长程监测（ IIa-B)

Holter （ IB ）

否否

否否

是是

是是

Diagnosis, management, and outcomes of

patients with syncope and bundle branch block

European Heart Journal(2011) 32,1535-1541European Heart Journal(2011) 32,1535-1541

诊断率82.7%

诊断率82.7%

晕厥诊疗流程规范的重要性

女， 56 岁，因近半年晕厥 2 次入院，本次晕厥后立即送到急诊室，当时 ECG 为交界性逸搏心律，平均心率约 50 次 /分，血压正常。怀疑心动过缓引起晕厥，在某院行急诊安装 DDD 起搏器。 4个月后再次晕厥，伴右下肢骨折入院。

小结原因不明、反复晕厥患者的首选检查手段。评估原因不明、反复晕厥患者的金标准。与常规检查手段相比，诊断率更高、速度更快，

经费省。目前指南推荐早期使用。晕厥诊断不能过分依赖 ILR 的使用，综合评估非

常重要。

谢谢！谢谢！

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