DIC 的诊断和治疗

浙二医院血液科

一、 DIC 的定义

弥散性血管内凝血（ Disseminated Intravascular Coagulation ， DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征

二、 DIC的主要病因

严重感染：细菌 /病毒 /立克次体 /原虫 /螺旋体 /真菌

恶性肿瘤：白血病 /淋巴瘤 /恶组 /癌播散病理产科：羊水栓塞 /感染性流产 /死胎滞留 /重症妊高

症 /子宫破裂 /胎盘早剥手术创伤：大手术 /体外循环 /骨折 /烧伤 /蛇

咬伤医源性疾病：药物 /肿瘤放化疗 /溶血性输血反应

全身系统疾病：恶性高血压 /肺心病 /ARDS/坏死性胰腺炎 / 重症肝炎 /急进性肾炎 /酮症酸中毒 /SLE/溶贫

/GVHD等

三、发病机制

血液高凝状态

广泛血管内凝血

消耗凝血因子

凝血机制障碍

出血倾向

PLT粘附聚集

PLT减少消耗

继发性纤亢进

Fib降解FDP↑ 低纤维蛋

白质血症

血液低凝状态 抗凝作用

促凝物质入血或其它因素

DIC相关的原发疾病

凝血系统活化

广泛的纤维蛋白沉积 血小板和凝血因子消耗

微血管血栓形成 血小板减少及凝血因子缺陷

器官衰竭 出血

DIC的进程

人类卵黄囊旋回培养中造血岛

四、临床表现 症状与体征具有高度可变性

基本症状

▲ 出血（多部位性 ）

▲ 低血压或休克（不明性）

▲ 栓塞（广泛性）

▲ 溶血（微血管性）

人骨髓 CD34+ c-Kit low 细胞（ LTC-IC ）

四、临床表现DIC特殊体征

出血点紫癜

血泡

周围性紫癜

爆发性坏疽

外科伤口出血外伤伤口出血

静脉穿刺部位出血

动脉渗血

皮下血肿

DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱

皮肤 70肺 50肾 50垂体后叶 50肝脏 35肾上腺 30心脏 20

器官系统 发病率（ % ）

五、实验室检查

1 、消耗性凝血障碍（ PLT及凝血因子↓）

1 ） PLT ↓

2 ） PT 延长

3 ） Fib ↓

4 ） ATIII 含量及活性↓

5 ）血浆因子 VIII:C 活性↓

五、实验室检查

2 、继发性纤维蛋白溶解亢进

1 ）纤溶酶原含量及活性↓

2 ）纤维蛋白（原）降解产生 FDP 明显↑

3 ） 3P 实验 +

4 ）乙醇胶实验+

5 ） D- 二聚体↑

Pre-DIC(DIC前状态 )

DIC前的高凝状态 ,即指存在 DIC的诱发因素和凝

血 -纤溶异常 ,但尚未达到 DIC的确诊标准 ,其临床

表现往往不突出 ,有赖于实验室检查协助诊断

DIC诊断标准——2001 年全国第七届血栓与止血会议标准

▲ 存在易致 DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病

理产科、大型手术及创伤等

▲ 有下列 2项以上临床表现

▲ 实验室检查符合下列条件

1）严重或多发性出血倾向2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4）抗凝治疗有效

1） PLT<100×109/L（白血病、肝病 <50×109/L）或进行性↓2 ） Fib>1.5或 <4.0g/L（白血病 <1.8/ 肝病 <1.0 ）或进行性↓3） 3P+/FDP>20mg/L（肝病 >60 ） /D-二聚体↑ >正常4 倍4） PT↑/↓>3S（肝病 >5S）； APTT↑/↓>10S

5） AT-III活性 <60%或蛋白 C 活性↓

6）血浆纤溶酶原抗原（ PLg： Ag<200mg/L）

7）因子 VIII： C<50%（肝病必备）8） FT-1>80ng/L/ 凝血酶调节蛋白（ TM） > 正常 2倍

同时有下列 3项以上实验室异常

肝病合并 DIC的实验室诊断标准1、血小板＜ 50×109/L2、纤维蛋白原＜ 1.0g/L3、血浆因子Ⅷ :C 活性＜ 50％4、凝血酶原时间延长 5s 以上或呈动态性变化5、 3P 试验阳性或血浆 FDP＞ 60mg／ L 或

D-二聚体水平升高

白血病并发 DIC 实验室诊断标准

1 、血小板＜ 50×109/L 或呈进行性下降2 、血浆纤维蛋白原含量＜ 1.8g/L 。3 、血浆因子Ⅷ :C 活性＜ 50％。 4 、凝血酶原时间延长 5s 以上或呈动态性变化。 5 、 3P 试验阳性或血浆 FDP ＞ 60mg ／ L 或 D－二聚体水平升高。

1 ．危险性评估：患者是否存在与 DIC有关的原发疾病

若有：继续

若无：不使用本打分系统

2．行全面的凝血试验 (PT 、 PLT 、 Fg、纤维蛋白的相关标志物 )

3 ．检测结果的评分PLT(x109/L)(>100=0 ， <100=1,<50=2)

纤维蛋白的标志物升高 (如 D-D 、 FDPs)，未升高 =o，中度升高 =2．极度升 高 =3PT延长 (<3s=0 ， 3-6s=l ， >6s=2)

Fg含量 (>lg ／ L=0 ， <lg ／ L=1)

4．积分计算

≥5符合 DIC诊断：每天重复打分

<5 提示非 DIC ： 1—2 d后再行打分

ISTH的 DIC诊断评分系统

七、鉴别诊断▲临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别

DIC 重症肝病 原发性纤溶症

易见

多见

罕见

发生率

PLT 计数 RBC 形态 出血时间

3P 实验 优球蛋白

溶解时间

↓↓ 正常或↓ 正常

棘状、芒刺、碎片 正常 正常

延长 正常或延长 正常+ - +

轻度缩短 正常 明显缩短

VIII :C 减少 正常或↓ 正常

按临床经过分型

1 、急性型2 、慢性型

急性型与慢性型 DIC 的不同特点 急性型 慢性型

基础疾病 感染、手术、创伤、病理产科、 肿瘤、变态反应、妊娠过程

医源性因素

临床表现 微循环障碍、脏器功能衰竭严 以轻、中出血为主要表现，

重、多见，早期较轻，中后期 可无微循环障碍及脏器功

严重而广泛 能衰竭

病程 7日以内 14日以上

实验检查 多属失代偿型 多属代偿型或超代偿型

治疗及疗效 综合疗法、单独抗凝治疗可加 抗凝与抗纤溶联合治疗

重出血 有效

转归 较凶险 多数可

临床分期

临床前期（前 DIC ）

早期（高凝期）中期（低凝期） 晚期（纤溶亢进期）

八、治疗原则

1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压

2、抗血小板聚集及疏通微循环——潘生丁及低右

3、抗凝治疗——肝素 4、凝血因子、血小板补充—— PLT、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，冷沉淀物，达标指征； PLT>80×109/L ；

PT<20S； Fib>1.5g/L

八、肝素抗凝问题 肝素应用指征

1 、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用

2、拟手术去除病因、防术中 /后促凝物质入血，可短期用

3、 DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克

4、拟抗纤溶或补充凝血物质前

5、亚急性 /慢性较安全，急性 DIC伴血管破损或新创慎用 .

6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用

八、肝素抗凝问题

1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等

肝素治疗禁忌症

2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病

3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等

4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者

5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者

八、肝素抗凝问题 肝素治疗几点原则

1、严格掌握适应症和禁忌症

2、经常查血 PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及 VitK

3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）

4、监测肝素血中浓度 ,剂量尽量个体化

5、临床常以 APTT(正常值 40±5S)和 CT为监护指标 ,以使前者延长 60-100%,后者 <30分为最适剂量

八、肝素抗凝问题 肝素用法与用量

用法 用量

微剂量

小剂量

中剂量

大剂量

超剂量

10~25mg/d

50~120mg/d

121~300mg/d

> 300mg/d

>500mg/d

八、肝素抗凝问题 肝素的用法与用量

▲近年有人采用微量肝素治疗 DIC取得较好疗效，方法：250-750U， q6h，试管法凝血时间 > 20分则停药

▲ 有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（ 80U/Kg， q4~6h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时

仍可大剂量

▲ 低分子量肝素（ 分子量 < 10000 ）抗凝作用弱而抗栓作用强，用于预防和治疗慢性或代偿性

DIC（ 75U/Kg.d)(急性或爆发性 DIC仍选普通肝素）

八、肝素抗凝问题 肝素疗效判定

项目 有效判定

出血倾向和一般情况FIB

PLT

FDP

PT

FPA

AT III

改善较治疗前↑ >400mg/L

较治疗前↑ >50 ×109/L

较治疗前↓ 1/4较治疗前缩短 5S 以

上转为正常回升

八、肝素抗凝问题 停用肝素指征

▲ 诱发 DIC的原发病已控制或缓解

▲ 临床上明显好转

▲ PT缩短接近正常 ,Fib升至 1.5g/L以上 ,PLT逐渐回升

▲ 凝血时间超过肝素治疗前 2倍以上或超过 30分钟

▲ 出现肝素过量的症状 \体征及实验室检查异常

八、肝素抗凝问题

如何判断肝素过量

▲2h 内 iv >100mg，观察 >4h ，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间 >30分钟，应考虑肝素过

量

▲2h 内 iv >100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现 新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间 >30分钟应考虑肝素过量

▲非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间

肝素过量如何处理八、肝素抗凝问题

轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正

明显过量，用鱼精蛋白中和（ 1mg中和 1mg）

▲ 原发病未去除，诱因未得到有效控制

八、肝素抗凝问题 肝素治疗 DIC无效的可能原因

▲ 病人出血表现明显，已进入 DIC后期 ▲ DIC实验室指标不敏感，未早期确诊 /确诊时病情严重 ▲ DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环

▲ PLT大量破坏， PF4大量释放， PF4可中和肝素

▲ DIC时患者血中 AT-III消耗太多，肝素作用减弱

▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的 DIC，肝素无作用

LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在 3000～ 6000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势。

低分子量肝素 (low molecular weight heparin,LMWH)

与标准肝素相比， LMWH 有以下药理学特点：

① 抗因子Ⅹ a 作用更强，其抗因子Ⅹ a 与抗凝血酶活性之比例为 4:1，而标准肝素为 1:1 。一般认为抗因子Ⅹ a活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关

② LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见

③ 用量较小，对 AT-Ⅲ 的依赖性较低，且不诱发 ATⅢ水平下降，此点在 DIC治疗中特别具有重要意义

④ 皮下注射吸收率高达 90%， (标准肝素＜ 50%) ，抗因子Ⅹ a 作用可持续 24小时 (标准肝素 0.68小时 ) ，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；

⑤ 促内皮细胞释放 t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期 DIC治疗有利；

⑥ 与内皮细胞的亲和力较弱，诱发 HITT者较标准肝素少；

⑦ 与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹ a之活性；

⑧ 尚未见引起骨质疏松之报道。

LMWH 药理学特点：

适应症及禁忌证 : 基本同标准肝素 ,尺度可适当放宽

用法：

① 预防 每日 50～ 100 IU/kg ，一次或分二次皮下注射，疗程 5～ 10天或更长。由于用药方便，在 DIC预防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势；

② 治疗 每日 200 IU/kg ，分两次皮下注射，用药间隔时间 8～ 12 小时，疗程 5～ 8天。临床有效率 86.4%，疗效略高于标准肝素 (P ＞ 0.05)

LMWH适应症 /禁忌证及用法