妊娠合并糖尿病的规范化妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗诊断与治疗

北京大学第一医院杨慧霞

前前言言

广泛筛查及时诊治， GDM 发病逐渐升高 。

重视 GDM 孕期管理 , 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。

GDM 发病机制研究 ( 经典 IR 、细胞因子参与、基因多态性等）

不同类型糖代谢异常对母、儿不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价影响如何评价 ??

后代

近期巨大儿、产伤

低血糖、 RDS远期

肥胖 IR & 青少年糖尿病

1/3 后代 17 岁 -IGT, type 2 DM

Silverman et al: (Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149)

孕妇

Preeclampsia C-section远期糖代谢异常

2 型糖尿病、代谢综合症

( 累积发生率为 22% - 60%)

GDMGDM 母儿近、远期并发症增加母儿近、远期并发症增加

妊娠妊娠合并合并糖尿糖尿病对病对孕妇孕妇影响影响

1981 年— 2003 年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM ： 34.9% GDM ： 11.9% GIGT ： 6.9% （ P

<0.01 ） 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9 期

妊娠妊娠合并合并糖尿糖尿病对病对孕妇孕妇影响影响

感染 ：阴道炎 (VVC) 、泌尿系感染、宫内感染等

酮症、严重者酮症酸中毒（ DKA ） 早产 羊水过多 胎儿发育受限（ FGR ） 主要见于孕前 DM, 尤其 DN ， 少数饮食限制过度。

DKA 是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。

DKA 发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。

孕期 1型糖尿病比 2糖尿病及 GDM 者更易发生 DKA 。

GDGDMM与与产后产后22 型型糖尿糖尿病病

50% 以上 GDM 2型 DM 2002 年美国学者 Catherine 等

28 篇文献 (1965-2001年 )进行 Meta分析

GDM 患者将来 2型糖尿病的累积发病率为 2.6%-70% (Diabetes care, 2002)

近十年发表 GDM随访的文章进行分析， GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（ 95%CI 4.1-8.8 ）

致畸、流产

胎儿高胰岛素血症

产妇、子代代谢异常

不同时期血糖升高对胎儿影响

孕前 / 早孕

中、晚孕

远期

胎儿胎儿畸形畸形

胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。

DM 孕妇胎儿畸形高达 4%~12.9%;

GDM 孕妇伴空腹血糖增高者 ,为 4.8%

空腹血糖正常，仅为 1.2%

Sheffield : 糖尿病类型与胎儿畸形 (2687 例 DM 或 GDM) ：

GDM A1 和正常孕妇 :1.2% 、 1.5% GDM A2 与 DM 并妊娠 :4.8% 、 6.1%

(Obstet & Gynecol, 2002)

胎儿胎儿畸形畸形

常为多发畸形 主要畸形种类有 :（ 1）心血管系统 ,如大血管错位 , 单心室等；

（ 2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；

（ 3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；

（ 4）肺发育不全，内脏逆位。（ 5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。

Embryo

-----Fetus

Delivery

PeriodOf exposure

1st trimester

2nd trimester

3rd trimester

organogenesis Spontanetous abortio

ns Early growth delayCongenital anomalies

MacrosomiaOrganomegalyCNS development delayChronic hypoxemiaStill birth

Birth injury

Adult

Obesity↓

Impaired glucose tolerance↓

Diabetes syndrome-X

Behavior intellect deficit

胎儿高胰岛素血症，抑制肺 II 型细胞发育，表面活性物质释放减少

NRDS 增加（尤其未足月分娩）

孕期血糖控制好、孕 38周后终止妊娠者

1990 年美国 Kjos ：新生儿 RDS 极少　不明原因的胎死宫内：极少发生

新生新生儿儿 RRDSDS

胎儿发育受限胎儿发育受限 DM 并肾病、视网膜病变孕妇

易导致胎儿宫内发育受限（ FGR ）。

糖尿病肾病孕妇， FGR 发生率达 21% 。

孕早期高血糖抑制胚胎发育 , 胚胎发育落后。

合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭

窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。

胎儿畸形存在。 少数见于：饮食控制过度 ！

饮食治疗原则胰岛素用量： 除依靠孕妇血糖，结合胎儿

大小 ( 尤其孕晚期胎儿 AC ）

GIGT组 GDM组 DM组

(N=634) (N=777) (N=79) 例数 % 例数

% 例数 %

先兆子痫 48 7.8# 68 8.8** 25 31.6早产 46 7.3*# 81 10.4** 25 3

1.6巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12

.7羊水过多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1酮症酸中毒 0 3 4

近十年糖代谢异常孕妇合并症

同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率 6.3%

巨大胎儿发生率 6.5% 、早产 7.2%

G IGT组 GDM组 DM组

(N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 %

例数 %窒息 14 2.2# 17 2.2** 8 10.3RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1低血糖 36 5.6# 57 7.3** 21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3转诊率 60 9.3*# 160 20.4** 34 43.6

近十年糖代谢异常新生儿合并症

*GIGT 组与 GDM组、 DM组比较 P<0.05 ， ** GDM组与 DM组比较 P<0.05

9 例 RDS ，除 1 例外均 <34 周

围产儿死亡 18例， PNM ： 11.9‰ 。其中胎死宫内 8例，新生儿死亡 10例。 胎死宫内者 6例血糖未控制， 1例血糖控制不满意。

GIGT组 7.8‰ (5/645) GDM组 11.4‰ (9/787) DM组 49.3‰ (4/81)

近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率

糖尿病孕妇子代远期并发症糖尿病孕妇子代远期并发症

糖尿病母亲子代肥胖症机会增加

巨大儿 1 岁时，体重正常，14~17 岁出现肥胖

IGT ： 36% （ 10-16 岁）；　与 AF Insulin 水平相关；

　成年后 2 型糖尿病发病增多

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

<5 years 5-9 years 10-16 years Controls

Long-term effects of maternal hyperglycemiaLong-term effects of maternal hyperglycemia

Prevalence of impaired glucose tolerance at 16 years ageDiabetic mothers vs controls

Silverman et al. Diabetes Care 1995; 18: 1178

诊断相关问题

High-risk No high risk

首次产前检查确定有无高危因素

首诊50g GCT

24-28 周50g GCT

50g GCT 异常， OGTT

GDMA1 或 GIGT饮食 + 运动监测无异常

孕 40 周终止

需要胰岛素治疗者孕 32 周 NST ，必要时羊穿

孕 39 周引产

筛查正常者

GDM 与 GIGT 诊断标准：

目前存在一些争议 ?

2007 年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议 :

HAPO 的研究

————————————————————————— 方法 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120) ？

ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140) ？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 ______________________________________________

我院（ 2004 ）和上海（ 2005 ）研究显示：减少 OGTT 3h-BG 检测，不影响 GDM 诊断率。

不同的 OGTT 诊断标准

GDM 的治疗 controversy

OUTCOMEobesity?

age?

TREATMENT?

Garner : Randomized controlled trial 3

00 cases （ 1997 ）

Greene : 1000 例 GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546)

加强糖尿病孕妇管理改善加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局母儿结局

糖尿病合并妊娠 : 孕前监测、控制血糖GDM: 早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测

孕前糖尿病 妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面

检查，进行糖尿病的分级。

近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。

糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ；

R 级 ( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者 ) ： 孕前或孕早期已接受激 光治疗

者可以妊娠 ；

妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。

服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。

孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d

饮食饮食调理调理（（ MMNN

TT ））

MNT ： Medical nutrition therapy

计算总热量 营养均衡 多种维生素、矿物质以及高纤

维素 注意高脂血症 防止酮症出现

孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： -- 供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 -- 限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 中晚孕期：每日增多 300千卡，一 般 2000~220

0千 卡 / 日。 实行少量多餐，每日分 5 ～ 6餐，适当限制早餐

CHO的摄入。

不同体重孕妇热卡计算不同体重孕妇热卡计算

目前 BW/ 标准 BW Kcal/Kg 孕妇 BW 增加 (kg)

<80% 36~40 13~18

80~120% 30~35 11~16

120~150% 25 7~11

>150% 12~18 >7

早孕 : 0.9~2.3Kg; 中、晚期： 0.45Kg/ 周

饮食控制 3～ 5天后测定 24 小时血糖 (包括 0 点、三餐前半小时及三餐后 2 小时 )和相应 尿酮体 。

及时加用胰岛素 饮食控制空腹 /餐前血糖 >5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后 2hr 血糖 > 6.7mmol /L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增

加饮食，加用胰岛素 。

运动运动疗法疗法

选择合适病人 ;

运动时间 30 分钟 ;

运动后不引起宫缩等

Cochrane Database 评价

口服口服降糖降糖药的药的评价评价

2000 年 ,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药 ---优降糖胎盘通透性极低

(N Engl J Med , 2000) 2001 年， ADA guideline ：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价 ?

(OB &GYN Survey,2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（ FDA ，B类），孕期安全性，尤其远期？

中华围产杂志， 2005

妊娠妊娠期口期口服降服降糖药糖药临床临床应用应用

胰岛素增敏剂 :二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应用

二代磺脲类降糖药 : (Glubride, 格列苯脲 ) 几乎不透过胎盘

孕 13 周以后应用

孕期血糖控制标准 :___________________________________

时间 血 糖 (mmol /L) 血 糖（ mg / dl ） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100

三餐前 3.3 -5.8 60-105

餐后 2hr 4.4 -6.7 80-120

夜间 4.4 -6.7 80-120

____________________________________________

2004 年 ADA 提出新的建议？

•妊娠 29 to 32 周•胎儿腹围 >75 分位•每日 2次胰岛素•控制目标

空腹 < 4.4 mmol/l

2h< 6.1 mmol/1

饮食

胰岛素

FBG

PBG

强化控制减少巨大胎儿发生的危险性

Hadden ， Diabet. Med. 18, 960 － 964 (2001)

Insulin 怎样应用？剂型、病人的血糖特点？ Insulin笔 or泵 不同妊娠阶段， Insulin应用 酮症时胰岛素的应用

胰岛胰岛素的素的应用应用

下述情况尽快加用胰岛素下述情况尽快加用胰岛素

饮食治疗 + 运动疗法 孕早期高血糖 GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者

糖尿病孕妇孕期胰岛素应用

0

20

40

60

80

100

孕前 4- 8 8- 12 12- 16 16- 20 20- 24 24- 28 28- 32 32- 26 >36

孕周（周）

胰岛

素量

（单

位）

1系列

孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志 ,2005 年

GDM ：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。

根据 24小时血糖水平来判定胰岛素用量。

BG每升高 1mmol/L，加 3~4U 根据孕周计算 : 早、中、晚孕， 0.5U、 0.75U、 1.0U/Kg

每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。

妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。

DKADKA治疗治疗

进行及时有效的治疗。去除 DKA 的诱因。针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。

纠酸不要太积极。 妊娠晚期发生 DKA 同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。

糖尿糖尿病合病合并酮并酮症时症时处理处理

补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5％ 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。

小剂量胰岛素持续静点 --- 血糖 >13 .9mmol /L，应将 RI加入生理盐水， 4-6 U/hr ，每小时测血糖。

-- 血糖 13 .9mmol /L，开 始 用 5％ GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。

根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般 250ml/h ，血糖下降达 11.2mmol/L 以下，再减慢输液速度。

补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。

产时胰岛素应用产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 Taylor 等（ 2002 年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关

我院（ 2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大

产程中血糖 : 5.6mmol /L（ 3.9-6.1mmol /L）

停用所有皮下注射 Insulin ，根据产程中血糖值（ 1-2h) ，调整静脉胰岛素 (采用输液泵更能准确调整胰岛素用量 )

产时血糖控制标准 : mg/dl (mmol/L) （ ACOG ）

BG INS(U/hr) 液体（ 125ml/hr) <80 (4.4) 0 5% GS 80 ～ 100 (~5.6) 0 100 ～ 140 (~7.8) 1.0U 5%GS-NS （可以不用） 141 ～ 180 (~10) 1.5U NS 181 ～ 220 (~12.2) 2.0U NS >220 2.5U NS

BG250(13.9) 4U/hr**静脉点滴 insulin 时，应该每小时测定血糖 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖

产褥期：产褥期： 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少， DM者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的 1/3-1/2 ，产后 1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。

根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。

妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。 提倡母乳喂养，减少 INS用量。

孕 期 孕 期 监 护监 护

除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。

血糖的测定 ( 血糖动态监测） 肾 功 能 监 护 （ DM 或合并 PE）

眼 底 检 查 （ DM-D 或 R） 监 测 血 压

孕期孕期血糖血糖动态动态监测监测

DM/GDMA2 ：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后 2hr 末梢BG

GDMA1或 GIGT ：每周测定 空腹及三餐后 2hr 末梢BG

孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制

妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体

糖 化 蛋 白 测 定 糖 化 血红蛋 白（ HbA1c ） 糖 化 血 清 蛋 白测 定

胎儿胎儿方面方面监测监测

20-22周， B 超除外胎儿的严重畸形 严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每 4-6周 B超检查一次计数胎动 胎心监护： 32-34周开始

妊 娠 终 止 时 机妊 娠 终 止 时 机 GDMA1和 GIGT 控制好，终止在孕 40 周以内 ?

GDMA2和孕前糖尿病，孕 38~39 周终止

ADA(2004): 为避免巨大儿发生 38 周终止 ?

新生儿的处理新生儿的处理

保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。

检查 Hb 、 Hct ，血 Ca 、 Mg 、胆红素等。

检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。

产 后 6-12周 复 查 OGTT

OGTT异常诊断糖尿病 OGTT正常，每 2-3 年查血糖

GDMGDM产后产后随访随访

GDM 者通过 产后注意饮食结构、合理饮食 注意每日总热量摄入 增加锻炼，防止肥胖 可减少或推迟人群中女性 2型糖尿病发生

孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者 (GDM A1) ， 产后 6-12 周时， OGTT 基本都恢复正 常；

部分 GDMA2 ，产后 6-12 周 OGTT 异常持续存在。

产后产后随防随防

具有高危因素的 GDM 妇女，产后应增加复查的次数。

研究表明，运动结合低热量饮食可降低 50% 以上 IGT/IFG 者成为糖尿病发生率。