09.04.2023 1

§/€

THL STEP-hanke 2014

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Onnettomuuksista oppiminen ja tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista

3

09.04.2023 STEP-hanke 2014 2

Osan tavoite

• Tavoitteena onnettomuuksista oppimisen periaatteen sisäistäminen ja hyvien lähdeaineistojen käyttöön ohjaaminen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 3

Osan sisältö

• Onnettomuuksista oppimisen ja jatkuvan parantamisen periaate

• Tapausesimerkkejä riskien tunnistamiseksi ja oman toiminnan

kehittämiseksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 4

Onnettomuuksista oppiminen• Keskeinen turvallisuuden parantamisen työkalu on

onnettomuuksista, sattuneista vaaratilanteista tai läheltä piti -tilanteista oppiminen. Oppimisessa etsitään syytekijöitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä.

• Oppimisessa voidaan käyttää aineistona omassa toiminnassa ja omalla toimialalla sattuneita tapauksia, mutta myös muilla toimialoilla sattuneiden tapausten tietoja

• Hyviä oppimisen lähteitä ovat tutkintaraportit, joissa on todettu sekä vaaratilanteen syyt että turvallisuussuositukset / turvallisuuden parannusehdotukset

• Esimerkkeinä Onnettomuustutkintakeskuksen raportit* http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/ muut onnettomuudet

09.04.2023 STEP-hanke 2014 5

Onnettomuuksista oppiminen Periaatteet• Onnettomuutta tai läheltä piti -tilannetta arvioidaan

moniammatillisesti useista näkökulmista

• Arvioinnissa etsitään syitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä

• Tutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, välittömät riskitekijät, välilliset riskit, onnettomuuden seurauksia pahentaneet tekijät – ja seurauksia lieventäneet tekijät

• Todetaan toimenpiteet, joiden avulla vaaroja ja vastaavan onnettomuuden riskiä, todennäköisyyttä ja / tai seurauksien vakavuutta voidaan pienentää

• Ryhdytään turvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin

• Seurataan toimenpiteiden vaikuttavuutta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 6

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuus Jatkuvan parantamisen kehä

Lähtötilanne /

Vaaratilanne tai

onnettomuus

Tapaustietojen tutkinta ja

syytekijöiden selvittäminen

Turvallisuuden parannus-

ehdotusten tekeminen

Ehdotusten toimeenpano ja vaikutusten

seuranta

Uusi tilanne, jossa entistä

parempi turvallisuus-

taso

09.04.2023 STEP-hanke 2014 7

Analogia

Onnettomuuksista oppimisen ja turvallisuuden jatkuvan parantamisen kehällä on selkeä yhdenmukaisuus, verrattavuus tai vastaavuus useiden muiden toimintamallien tai järjestelmien kanssa:• Laatujärjestelmä, jatkuvan parantamisen toimintamalli• Potilasturvallisuuden jatkuva parantaminen

09.04.2023 8THL STEP-hanke 2014

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista

09.04.2023 STEP-hanke 2014 9

Tapausesimerkit

Aineistossa on viisi esimerkkitapausta tulipaloista, jotka kaikki ovat sattuneet tyypillisessä sosiaali- tai terveystoimen toimintaympäristössä. Vastaavat palot ovat mahdollisia myös muissa laitoksissa.

• Iso terveydenhuollon yksikkö– Evakuointiin johtanut sairaalapalo – Potilaan sytyttämä sairaalapalo

• Liikuntarajoitteisten henkilöiden asuminen– Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa

• Päihdeongelmaisten henkilöiden asuminen– Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo – Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo

09.04.2023 10THL STEP-hanke 2014

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki

Evakuointiin johtanut sairaalapalo

09.04.2023 STEP-hanke 2014 11

Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y

Tapahtuma• Palo syttyi käytävän alaslasketun katon yläpuolisessa tilassa

hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikön kuumennuttua

• Palo kuumensi koteloidussa tilassa kulkeneiden happi- ja paineilmaputkistojen liitokset, ne sulivat ja aukesivat, jolloin tilaan pääsi lisää happea, joka voimisti paloa

• Tulipalo levisi ylempään kerrokseen sähkökaapeleiden läpiviennin kautta

• Savu levisi nopeasti koko rakennukseen hissikuilun, porraskäytävien, ilmanvaihdon ja läpivientien kautta

• Rakennuksesta evakuoitiin 176 potilasta ja 56 henkilökuntaan kuuluvaa

• Katso Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2011Y

Katso myös videotallenne http://www.youtube.com/watch?v=En8OgFemvMc

09.04.2023 STEP-hanke 2014 12

Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y

Vahingot• Ei kirjattuja potilasvahinkoja

• Kolme hoitajaa kuljetettiin tarkistettavaksi savulle altistumisen vuoksi. Savulle altistui yhteensä 196 henkilöä.

• Rakennus kärsi mittavat vahingot. Osa toimitiloista tuhoutui täysin, osa kärsi mm. savu- ja nokivahingoista– Ensiapupoliklinikan itäpää toisessa kerroksessa ja päivystys-

laboratorion käytävä kolmannessa kerroksessa tuhoutuivat täysin– Lisäksi sairaalan tilat kärsivät eriasteisista savu- ja

nokivahingoista– Sairaalalaitteita tuhoutui käyttökelvottomiksi

Sairaalan toiminta häiriintyi

• Palo aiheutti 17,5 miljoonan euron taloudelliset vahingot

09.04.2023 STEP-hanke 2014 13

Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y

Riskitekijät• Hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikkö ylikuumeni oikosulun

vuoksi ja sytytti palon

• Samassa tilassa oli happiputki, jossa oli ollut vuotoa jo ennen paloa, palo vahingoitti happiputkia edelleen ja palo voimistui

• Palo-osastointi ei toiminut: sähkökaapeleiden läpiviennit olivat jääneet tiivistämättä ei todellista palokatkoa ja palo pääsi leviämään seuraavaan kerrokseen läpivientien kautta

• Rakennus on rakennettu 1938 ja siihen oli tehty useita korjauksia vuosien aikana. Muutostöissä oli luotettu urakoitsijoiden tekevän palo-osastojen läpiviennit huolellisesti.

• Kunnossapito oli reaktiivista, perustui korjaamiseen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 14

Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y

Muita huomioita• Aiemmin sairaalassa oli ollut useita erheellisiä palohälytyksiä,

jonka vuoksi henkilökunnan ensioletus oli virhehälytys

• Palon ja sen sijainnin havaitseminen viivästyi. Osastolla ei ollut paloinfonäyttöä, joka olisi ilmaissut palon täsmäsijainnin

• Palon seurauksena ovien sähköinen lukitus häiriintyi, ovet lukkiutuivat ja ne piti avata mekaanisella avaimella

• Pelastuslaitoksella ei ollut sairaalasta kohdekorttia, eikä avaimia ennen kuin sairaalan henkilökunta lainasi niitä

• Sairaalassa ei ollut käytettävissä pelastautumishuppuja

• Sairaalassa oli käytössä automaattinen paloilmoitin, ei automaattista sammutusjärjestelmää

09.04.2023 STEP-hanke 2014 15

Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y

Turvallisuussuositukset• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla rakenteellisen

turvallisuuden ennakoiva kunnossapito-ohjelma– Ohjelmassa tulisi huomioida muun muassa, että palokatkot,

sähkö- ja kaasujärjestelmät sekä poistumisteiden ja hissikuilujen ylipaineistusautomatiikka ovat asianmukaiset

– Ohjelmaa tulisi toteuttaa ja seurata säännöllisesti

• Sähkötarkastuksissa havaittujen puutteiden asianmukaisen korjaamisen valvontaa tulisi kehittää

• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla käytettävissään toimiva järjestelmä johdon ja henkilökunnan hälyttämiseen sekä sisäiseen tiedottamiseen

• Automaattisen sammutusjärjestelmän käyttöönotto laitoksissa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 16

Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y

Onni onnettomuudessa

• Palo sattui henkilökunnan vuoronvaihdon aikaan, jolloin paikalla oli poikkeuksellisen hyvä miehitys evakuointia varten

• Palon syttyessä osastolla oli poikkeuksellisen vähän potilaita

• Välitön evakuointi onnistui hyvin

• Hoitohenkilökunta toimi pelastussuunnitelman mukaisesti evakuoidessaan potilaat ensin toiseen palo-osastoon ja sulkiessaan sen jälkeen palo-ovet ja muut väliovet

Tapahtumaketju

A-sairaalan ensiapupoliklinikalla (2. krs) oli yöllä vain 2 potilasta ja henkilökuntaa 17.

Säädökset, määräykset ja ohjeet

Sairaanhoitopiiri

Pelastustoimi

SairaalaHenkilökuntaPotilaat

Tekniikka jaolosuhteet

Poliklinikalle tuotiin aamuyöllä kolmas potilas. Potilaspaikan valmistelun yhteydessä hoitajakutsujärjestel-mään tuli vika, joka poistettiin.

Paikalle tuli henkilökuntaa selvittämään epäselvää tilannetta. Talotekniikassa oli toimintahäiriöitä, mikä kertoo palon etenemisestä.

Sisäpuhelinjärjestelmä lähetti aiheettoman apua-kutsun turvaorganisaatiolle. Paloilmoittimen savuilmaisin reagoi ja palokello alkoi soida. Hätäkeskus hälytti automaattihälytyksen mukaisen vasteen.

Hoitaja havaitsi savua. Ensiapupoliklinikan evakuointi aloitettiin ja käytävän rautalanka-lasiovet suljettiin. Katonrajasta tuli kaksi kipinäsuihkua. Savu täytti poliklinikan. Pelastuslaitos sammutti palon.

Potilasmäärä koko rakennuksessa vaihtelee osin ennakoimattomasti.

Osa hoitohenkilökun-nasta luuli palohälytystä aluksi hissin hälytykseksi. Ylemmissä kerroksissa epätietoisuus kesti kauemmin.

Palo levisi vielä 3. kerroksen päivystyslaboratorioon. Savua levisi koko rakennukseen. Rakennus evakuoitiin pl. teho-osasto.

Vakavia henkilövahinkoja ei tullut. Aineelliset vahingot olivat mittavat. Evakuoitujen potilaiden hoito järjestettiin onnistuneesti.

Suurin osa automaattihä-lytyksistä on erheellisiä, mikä vaikuttaa vastesuunnit-teluun.Alas lasketun katon

yläpuolella oli palo.

Vikoja oli ollut aikaisemminkin.

Palo syttyi teknisen tutkinnan perusteella hoitajakutsujärjes-telmän liitäntä-yksiköstä. Sen mahdollisti tilaan vuotanut happi.

Palo oli vuotaneen hapen ja paineilman vuoksi voimakas ja levisi nopeasti. Savualueen rajalla olleen parioven yläpuoli ei ollut savutiivis.

Henkilö-kunnan toiminta oli ripeää.

Palokatkoissa oli puutteita. Savua levisi myös ilmanvaihdon, hissikuilujen ja ulkoa ikkunoiden kautta. Ilmanvaihdon pysäyttämisessä ja savunpoistossa oli ongelmia.

Palo-osastointi teho-osastolle piti. Hapen virtausta ei katkaistu happivuodon, happeen kytkettyjen potilaiden ja paloalueen aiheuttaman epäselvän kokonaistilanteen takia.

Sairaalassa ei ollut kattavaa sähkölaitteiston huolto- ja kunnossapito-ohjelmaa, vaikka Tukes oli huomauttanut asiasta kahdesti.

Sairaalan turvallisuuden hallinnassa oli puutteita.

Muutoksia läpivienteihin tehdään sairaalassa usein. Rakentamismääräysten edellyttämää järjestelyä palokatkoista huolehtimiseksi ei ollut.

Säädösten (sähkö ja rakentaminen) noudattaminen ja niiden valvonta ei toimi.

Palotarkastuksissa ei ollut havaittu puutteita palokatkoissa.

Kaasuputkiverkolle ei ollut eikä vaadittu teknistä kunnonvalvontaa.

Sairaaloiden tavanomaisille kaasuputkiverkoille ei ole teknisiä vaatimuksia.

Menettelyä onnettomuustilanteesta informoimiseksi muille osastoille ei ollut.Tilanteen johtaminen koko sairaalan osalta käynnistyi hitaasti.

Sairaalapalo voi aiheuttaa vaativan evakuointi-tilanteen, jonka vuoksi voimavaroja tulisi hälyttää aina etupainotteisesti.

Ilmanvaihdon ja hapen helposta ohjattavuudesta ja savunpoistosta onnettomuustilanteessa ei ollut huolehdittu.

Kaasuputkistot olivat lähekkäin samassa tilassa sähkölaitteiden ja -kaapeleiden kanssa.

Rakennuksen evakuointiin johtanut sairaalapalo Turussa 2.9.2011 B1/2011Y: Lähde Onnettomuustutkintakeskus 2012

09.04.2023 STEP-hanke 2014 18

Pohdi

• Pohdi omia kokemuksiasi• Onko oman toimipaikkasi kunnossapito

– ennakoivaa (proaktiivista) vai – vikoja korjaavaa (reaktiivista)?

• Jos käytätte toimipisteessä happea, seurataanko / ennakoidaanko mahdollisia vuotoja happipitoisuusmittarilla?

Muista että ennakoiva kunnossapito lisää turvallisuutta

Pohdinnan paikka

09.04.2023 19THL STEP-hanke 2014

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki

Potilaan sytyttämä sairaalapalo

09.04.2023 STEP-hanke 2014 20

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y

Tapahtuma• Palo syttyi käytävällä olleessa

vaatenaulakossa ja levisi osastolle. Osastolla oli palon sattuessa 18 potilasta.

• Hoitajat yrittivät sammuttaa paloa

• Hoitajat onnistuivat siirtämään osan potilaista turvaan

• Palokunta pelasti loput potilaat ja sammutti palon

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2007Y

• Simulointiraportti (13 Mt)

Rekonstruktiokuva: VTT 2008

09.04.2023 STEP-hanke 2014 21

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y

Vahingot

• Palossa loukkaantui 18 henkilöä

• Mielisairaalan akuuttipsykiatrian osasto tuhoutui tulipalossa

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportin mukaan palon arvioitiin aiheuttaneen 500 000 euron vahingot. Sairaanhoitopiirille koituneet lopulliset taloudelliset vahingot ovat tätä selvästi suuremmat.

09.04.2023 STEP-hanke 2014 22

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y

Syyt / riskitekijät• Palon syttymissyynä oli potilaan tahallinen teko

– Sytyttelytaipumus tiedettiin, tieto ei ollut välittynyt osastolle

• Osaston keskikäytävällä oli avoin vaatenaulakkokaappi, jonka aiheuttamaa paloriskiä ei oltu aiemmin tunnistettu

• Kaapissa oli ulkoiluvaatteita, jotka syttyivät helposti palamaan ja muodostivat samalla myrkyllisiä palokaasuja

• Olosuhteet muuttuivat alkusammutuksen aikana 2-3 minuutissa vaarallisiksi, savu pääsi leviämään käytävään ja potilashuoneisiin ja haittasi potilaiden evakuointia

• Palon sammutus olisi onnistunut pikapalopostilla, mutta käyttöä ei yritetty: ei harjoiteltu, olisi ollut hidasta

• Tiloissa ei ollut automaattista sammutusjärjestelmää

09.04.2023 STEP-hanke 2014 23

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y

Palon kehittymisen rekonstruktio

Palo 1 minuutin jälkeen Palo 5 minuutin jälkeen Kuvat: VTT

Katso myös simulaatiovideo savun leviämisestä käytävällä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 24

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007YTurvallisuussuositukset

• Potilaslainsäädännön kehittäminen turvallisuuden lisäämiseksi

• Hoito- ja huoltolaitosten riskienhallinnan ohjeiston laatiminen

• Hoito- ja huoltolaitosten suojaaminen automaattisella sammutusjärjestelmällä

• Kohdekohtaisten kokonaisvasteiden laatiminen

• Ulkovaatteiden säilytyksen paloturvallisuuden parantaminen

09.04.2023 STEP-hanke 2014 25

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y

Turvallisuustoimenpiteet• Uusitaan sairaalan turvallisuusorganisaatio / -

johtamisjärjestelmä ja palokoulutusjärjestelmä

• Uusitaan henkilöhälytys- ja paloilmoitinjärjestelmä, sekä lukitus- ja avainjärjestelmä

• Parannetaan palo-osastointia, ilmanvaihtoa ja savunpoistoa ja lisätään palo-ovia

• Toteutetaan turvallisuus- ja alkusammutuskoulutuksia ja osastokohtaiset evakuointiharjoitukset

• Päivitetään poistumisturvallisuusselvitys

• Rakennetaan automaattinen sammutusjärjestelmä

• Otetaan palvelukseen turvamies/vartija

09.04.2023 STEP-hanke 2014 26

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y

Onni onnettomuudessa• Vaikka tilanne kehittyi nopeasti vaaralliseksi, henkilökunta

onnistui evakuoimaan useita potilaita ja palokunta onnistui pelastamaan loput potilaat – Palo havaittiin nopeasti syttymisen jälkeen– Palokunta sai automaattisen palohälytyksen– Sammutusyritys ja evakuointi aloitettiin viivytyksettä

• Vaatteet paloivat nopeasti: Palon intensiivinen vaihe oli lyhyt, koska palokuorma oli vähäinen

Kuva: Pirkanmaan pelastuslaitos

09.04.2023 STEP-hanke 2014 28

Pohdi

Osa tulipaloista osa on tahallaan sytytettyjä. Pohdi, miten ennaltaehkäistä tahallista sytyttämistä.

• Onko tahallisuuteen varauduttu?

• Kulkeeko tieto asiakkaan / potilaan sytyttelytaipumuksesta?

• Onko tilat arvioitu tahallisen sytyttämisen varalta?

• Onko asiakkaalla / potilaalla tulentekovälineet? Jos on, voidaanko ne ottaa pois?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 29THL STEP-hanke 2014

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Esimerkki: Asuntopalo

eläkeläisten asuinkerrostalossa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 30

Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y

Tapahtuma• Kolmannen kerroksen yksiössä asunut iäkäs nainen huomasi

asunnossaan tulipalon alun, hän lähti rollaattorin avulla ulos asunnosta ja tuupertui käytävälle

• Savu levisi auki jääneestä ovesta käytävälle ja palo-osastoinnin epätiiviyden vuoksi edelleen muualle rakennukseen

• Käytävän toisessa päässä asunut nainen havahtui käytävältä kuuluneeseen palovaroittimen ääneen, avasi asuntonsa oven, myös hän lähti rollaattorilla käytävälle ja tuupertui savuun

• Toisen rapun asukas havaitsi tulipalon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen, pelastuslaitoksen yksikkö pelasti uhrit ja sammutti tulipalon

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2010Y

09.04.2023 STEP-hanke 2014 31

Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y

Vahingot

• Viisi asukasta joutui sairaalahoitoon:– Molemmat käytävälle tulleet naiset loukkaantuivat vakavasti,

lisäksi kolme muuta asukasta toimitettiin sairaalaan

• Talosta evakuoitiin 13 asukasta

• Kerrostalon yksiö irtaimistoineen tuhoutui täysin

• Useaan asuntoon tuli savuvahinkoja

• Talossa oli 73 huoneistoa ja 80 asukasta, heistä kymmenen jouduttiin sijoittamaan tilapäisasuntoon remontin ajaksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 32

Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y

Syyt / Riskitekijät• Ilmeinen syttymissyy oli tupakointi vuodesohvalla

• Sisäiset käytävät, uloskäytävät, kerrokset ja huoneistot olivat kukin oma palo-osastonsa. Tuuletusventtiilien vuoksi sisäisten käytävien palo-osastointi oli kuitenkin epätiivis.

• Huoneistot ja käytävät oli varustettu vain palovaroittimilla evakuointiin tarkoitettu henkilökunta ei saanut tietoa palosta

• Käytävän palovaroittimien ääni kuului myös asuntoihin, joissa ei ollut savua. Varoitusääneen reagoitiin epätarkoituksen-mukaisesti poistumalla turvallisesta tilasta savuiseen käytävään

• Puutteelliset savunpoistojärjestelyt vaikeuttivat pelastustoimintaa

09.04.2023 STEP-hanke 2014 33

Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y

Riskitekijät• Asukkaat olivat iäkkäitä (keski-ikä 79 vuotta), suurella osalla

asukkaista oli alentunut toimintakyky ja liikkuminen edellytti apuvälineiden käyttöä

• Rakennuksen paloturvallisuustaso ei vastannut asukkaiden toimintakykyä

• Rakennuksen evakuoinnissa annettuja poistumisohjeita ymmärrettiin väärin, eikä evakuoiduille ollut saattajia. Tämän seurauksen osa evakuoiduista katosi pelastajilta hetkeksi. Muutoin evakuointi sujui suunnitellun mukaisesti.

• Henkilökunta ei osallistunut pelastustoimiin

09.04.2023 STEP-hanke 2014 34

Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y

Keskeistä• Asuminen perustui vuokrasuhteeseen, mutta asunnot

olivat käytännössä palveluasuntoja– Rakennusluvan mukaisesti rakennus on asuinkerrostalo– Vuokraustoimintaa ylläpitäneen organisaation ehtojen mukaan

vuokra-asuntoa hakevien pitää tulla toimeen ilman jatkuvaa valvontaa ja hoivaa

– Käytännössä osalla asukkaista toimintakyky ja omatoimisen poistumisen edellytykset olivat alentuneet

• Asukkaiden kunto huomioon ottaen talo oli vaativa kohde

• Automaattinen paloilmoitin olisi nopeuttanut pelastustoimien aloittamista, automaattinen sammutuslaitteisto olisi vähentänyt vahinkoja

09.04.2023 STEP-hanke 2014 35

Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y

Toimenpide-ehdotukset• Rakennusluvan mukaisesta käyttötarkoituksesta riippumatta

toiminnanharjoittaja tekee poistumisturvallisuusselvityksen ja vastaa sen vaatimista toimenpiteistä aina kun kyseessä on henkilöturvallisuuden kannalta vaativa kohde (Pelastuslaki)

• Pelastuslaitosten tulisi huomioida hälytysohjeissaan henkilöturvallisuuden kannalta vaativien kohteiden erityispiirteet evakuoinnin näkökulmasta

• Evakuointisuunnitelmia ja -käytäntöjä pitää kehittää

• Mahdollista evakuointia varten pitää olla evakuointiohjeet ja varmistaa tiedonkulku myös sosiaalipäivystykseen

• Erityiskohteiden hälytystiedon kulku pitää varmistaa sekä hätäkeskukseen että toiminnanharjoittajalle

09.04.2023 STEP-hanke 2014 36

Pohdi

• Saatko itse / oma organisaatiosi välittömästi tiedon mahdollisista tulipaloista tai muista vaaratilanteista

• Miten tiedonkulku on varmistettu?

• Oletko / onko organisaatiosi antanut asiakkaille / potilaille turvallisuuskoulutusta?

• Tietääkö asiakas / potilas, minkälaisissa tilanteissa on turvallisempaa jäädä asuntoon kuin poistua sieltä?

• Miten asiakasta voi kouluttaa?*

Pohdinnan paikka

09.04.2023 37THL STEP-hanke 2014

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki: Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo

09.04.2023 STEP-hanke 2014 38

Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y

Tapahtuma• Asumiskäyttöön muutetun vanhan koulurakennuksen

alakerran asunnossa syttyi tulipalo

• Ala- ja yläkerran asunnoissa oli palon syttyessä yhteensä neljä henkilöä, jotka kaikki olivat nauttineet alkoholia

• Yksi miehistä haki avuksi talonmiehen, joka yritti sammuttaa paloa käsisammuttimen avulla

• Lähistöllä ollut henkilö huomasi palon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen

• Palokunnan saapuessa rakennuksen toinen pääty oli liekeissä. Sammutuksen aloittamisesta huolimatta palo levisi yläpohjaan, eikä rakennukseen voitu enää mennä sisälle

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2003Y

09.04.2023 STEP-hanke 2014 39

Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y

Vahingot

• Palossa menehtyi kolme henkilöä. Uhrien kuolinsyynä oli häkämyrkytys

• Puurakenteinen rakennus tuhoutui täysin

09.04.2023 STEP-hanke 2014 40

Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y

Syyt / Riskitekijät• Asukkaiden toimintakyky oli alkoholin käytön vuoksi alentunut

• Tulipalon syttymissyy ei selvinnyt, mahdollisia syttymissyitä ovat sähköjohtojen tai -laitteiden syttyminen, tupakointi, muu tulenkäsittely tai tahallinen sytyttäminen– Talon sähköjärjestelmä oli vanha ja asunnossa oli useita

sähkölaitteita– Kaikki syttymishetkellä paikalla olleet olivat tupakoivia

• Talo oli vanha puurakenteinen talo

• Talossa ei ollut palo-osastointeja

• Palovaroittimen olemassaolosta ei ole tietoa

• Palotarkastus oli tehty viimeksi 12 vuotta aiemmin

09.04.2023 STEP-hanke 2014 41

Muuta

• Sosiaalitoimi oli vuokrannut asunnot kahdelle henkilölle

• Asunnoissa ei ollut varsinaisia turvajärjestelyitä (käsisammutin oli talonmiehen asunnossa, joka sijaitsi rakennuksen toisessa päädyssä)

• Rakennuksen sammuttamiseen käytetty vesi jouduttiin ajamaan noin kolmen kilometrin päässä olleesta laskuojasta.

• Sammutusveden saannissa tuli vedenajosta johtuen pieni katko

09.04.2023 STEP-hanke 2014 42

Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y

Turvallisuussuositukset

• Ihmisten asuinolosuhteiden on oltava sellaiset, että kenenkään ei tarvitse kuolla tai loukkaantua vakavasti tulipalossa

• Ihmisten asumiseen liittyviä päätöksiä tehtäessä muun muassa kuntien ja asumispalveluja tarjoavien järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden tulisi ottaa huomioon paloturvallisuusriskit ja arvioida, millainen turvallisuustaso on hyväksyttävä

09.04.2023 STEP-hanke 2014 43

Päättäjien vastuu• Paloturvallisuuskysymykset tulee ottaa huomioon jo asumisen

suunnittelun alkuvaiheessa. Tällöin päätöksiä on vielä mahdollista muuttaa ja suunnitella, millä keinoin asukkaan turvallisuus saadaan hyväksyttävälle tasolle.

• Toisinaan entistä asumistapaa ei paloturvallisuusriskin vuoksi voi enää jatkaa, vaan asukkaan on joko muutettava turvallisempaan asuntoon tai asunnossa on tehtävä teknisiä tai muita paloturvallisuutta edistäviä parannuksia.

• Asumiseen liittyvät päätökset ovat merkittäviä: Ihmisten asumiseen liittyviin päätöksiin liittyy myös vastuu turvallisuudesta

09.04.2023 STEP-hanke 2014 44

Ennaltaehkäisy

• Asiakkaan kunnon huomioon ottaminen asuttamispäätöksissä

• Asunnon rakenteellinen turvallisuus / paloturvallisuus– Tarvittaessa asunnon paloturvallisuuden parantaminen– Muista myös poistumisturvallisuuden varmistaminen

• Palon syttymisen välttäminen– Paloturvalliset kalusteet, tekstiilit, tuhkakuppi, ulkona tupakointi

• Palovaroittimen käyttö, jotta asukas huomaa alkavan palon mahdollisimman nopeasti

• Nopea palotiedon välittäminen pelastuslaitokselle

09.04.2023 STEP-hanke 2014 45

Pohdi

• Kuolemaan johtaneissa tulipaloissa osallisen menehtyminen johtuu usein siitä, että asukas ei tulipalon syttyessä pysty, ymmärrä tai halua toimia tilanteen edellyttämällä tavalla, eikä poistua asunnosta / tilasta riittävän nopeasti. Pohdi miksi.

• Selviytymismahdollisuudet voivat olla huonontuneet muun muassa päihteiden, fyysisten ja psyykkisten sairauksien, lääkityksen tai korkean iän mukanaan tuoman heikentyneen toimintakyvyn vuoksi. Myös pienet lapset ovat tulipalotilanteessa muiden avun varassa

• Oletko itse / onko omassa organisaatiossasi otettu realistisesti huomioon asiakkaan / potilaan toimintakyky ja sen vaikutus poistumismahdollisuuteen?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 46

Pohdi

• Erityisryhmät tarvitsevat turvallisen asunnon

• Onko oman kiinteistösi / toimipaikkasi toimitilat paloturvalliset?

• Otetaanko tuettua asumista suunniteltaessa ja sitä koskevassa päätöksenteossa huomioon turvallisuus?

• Onko omatoiminen varautuminen asianmukainen ja riittävä?

• Onko tiloissa / asunnoissa lakisääteiset palovaroittimet?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 47THL STEP-hanke 2014

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki: Tukiasuntona

käytetyn rintamamiestalon palo

09.04.2023 THL STEP-hanke 2014 48

Käsitteet

Tukiasuminen• Tukiasunnot on tarkoitettu lähes itsenäiseen asumiseen

kykeneville sekä erilaisille asunnottomien ryhmille

Rintamamiestalo• Yhden perheen käyttöön 1950-luvulla rakennettu

puolitoistakerroksinen purueristeinen puurakenteinen talo. Talon huoneilta tai porraskäytävältä ei edellytetty palo-osastointia.

• Tästä tapauksessa rintamamiestalosta oli remontoitu neljä tukiasuntoa, joihin oli sijoitettu päihdeongelmaisia asiakkaita

09.04.2023 STEP-hanke 2014 49

Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y

Tapahtuma• Tukiasumiseen käytetyssä vanhassa omakotitalossa syttyi

tulipalo aamuyöllä.

• Rakennuksessa oli palon syttyessä neljä vuokralaista ja kuusi vierasta

• Kaikki olivat nauttineet alkoholia edellisiltana ja palon syttymishetkellä tiettävästi nukkumassa

• Palo syttyi porrashuoneessa. Osa talossa olleista havahtui, ehti pelastautua ja hälyttää apua

• Pelastuslaitosten yksiköiden tullessa talo oli liekeissä ja sammutustyöt ja jälkivartiointi kestivät pitkään

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2008Y

09.04.2023 Tarja Ojala 50Kuva: Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos

09.04.2023 STEP-hanke 2014 51

Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y

Vahingot

• Palossa menehtyi viisi ihmistä• Yksi henkilö loukkaantui vakavasti ja neljä lievästi

• Palossa menetti asuntonsa neljä henkilöä• Talo paloi korjauskelvottomaksi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 52

Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y

Riskitekijät

• Palo syttyi talon keskellä sijainneessa porraskäytävässä aamuyöllä

• Rakennuksen paloturvallisuus oli huono ja tuli levisi purueristeisessä puutalossa nopeasti

• Poistumismahdollisuudet olivat huonot: toimintakyvyltään normaalienkin ihmisten pelastautuminen olisi voinut olla mahdotonta.

• Henkilövahinkoja pahensi se että rakennuksessa olleiden toimintakyky oli alentunut

09.04.2023 STEP-hanke 2014 53

Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y

Erityistä

• Kaupunki oli hankkinut ja remontoinut talon päihdeongelmaisten tukiasunnoksi. Käyttötarkoitus oli viranomaisten tiedossa, mutta kiinteistörekisterin tietoja ei oltu päivitetty. Uusi käyttötarkoitus olisi edellyttänyt mm. porraskäytävän palo-osastointia.

• Ei poistumisturvallisuusselvitystä• Talon nimessä / paikantamisessa ja sammutusveden

saannissa oli ongelmia

09.04.2023 STEP-hanke 2014 54

Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y

Turvallisuussuositukset• Päihdeongelmaisten tukiasunnot pitäisi tarkistaa ja niiden

tilannetta seurata säännöllisesti

• Paloturvallisuudeltaan ongelmalliset kohteet tulisi asettaa käyttökieltoon tai niihin tulisi tehdä tarvittavat turvallisuusparannukset.

• Eri viranomaisten järjestelmiin kertyvä tieto turvallisuuspuutteista pitäisi voida välittää muille viranomaisille siten, että tieto tallentuu ja velvoittaa reagoimaan tarvittavalla tavalla

• Kiireellistä toimintaa edellyttävien pelastustehtävien välittämiseen käytettävien järjestelmien vastuu pitää olla yhdellä viranomaisella ja että järjestelmien luotettavuuden arviointiin olisi järjestelmälliset menettelyt

09.04.2023 STEP-hanke 2014 55

Tapauksissa esiin tulleita ongelmia• Osa kiinteistöistä on suunniteltu muuhun käyttöön, kuten

tavanomaiseen asumiseen, eikä rakennuksen rakenteellinen paloturvallisuus ole riittävä, kuten tässä ja seuraavassa tapausesimerkissä

• Viranomaisvalvonta ei tavoita kaikkia kohteita, kuten tukiasuntoja, vrt. tukiasuntona käytetyn koulun ja omakotitalon palot

• Erityisongelmia ja kohonnut riski asiakas- / potilasryhmäkohtaisesti: tupakoijat, päihdeongelmaiset, sairaat, muistisairaat, liikuntarajoitteiset ja henkilöt, joilla on toimintakykyä alentava lääkitys

09.04.2023 STEP-hanke 2014 56

Tapausesimerkit ja onnettomuuksista oppiminen

Pohdi

• Miten onnettomuustilanteet, saati läheltä piti -tilanteet ja vaaratilanteet raportoidaan ja käsitellään omassa työssäsi:– Miten tapaukset raportoidaan?– Kuka tapauksia käsittelee, miten ja miten nopeasti? – Johtavatko tapaukset perusteltuihin toimenpiteisiin? – Minkälaisella aikataululla muutokset toteutetaan? – Kuka hoitaa? – Etsitäänkö syytekijöitä vai syyllisiä? – Onko prosessissa / oppimisessa kehitettävää?

• Kulkeeko tieto vaaratilanteista ruohonjuuritasolta esimiehille ja organisaation ylimpään johtoon?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 57

Pohdi

• Kuinka nopeasti omassa toimipaikassasi pystytään evakuoimaan asiakkaat / potilaat?

• Miten asia on testattu?

• Milloin olette harjoitelleet viimeksi?

• Mitä opittiin?

• Mitä muutettiin?

• Kiinnititkö kotiin annettavissa palveluissa huomiota paloturvallisuuteen?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 58

Pohdi

• Onko oman toimintasi turvallisuusriskit tunnistettu?

• Mitä ovat keskeiset turvallisuusriskit?

• Onko oman toimintasi piirissä kiinteistö / kiinteistöjä, joiden sosiaali- tai terveystoimen käyttötarkoitus tai riskit eivät ole viranomaisten tiedossa?

Pohdinnan paikka

09.04.2023 STEP-hanke 2014 59

Muistathan, että

• Pelastuslaki edellyttää (L 379/2011, 18 - 19 §), että henkilöturvallisuuden kannalta vaativiin kohteisiin, joissa paloturvallisuuden riskit johtuvat tilojen käyttötavasta ja henkilöiden rajoitetusta tai alentuneesta toimintakyvystä, tulee laatia poistumisturvallisuusselvitys

• Vastaava määräys on myös Suomen rakentamismääräyskokoelman rakennusten paloturvallisuutta käsittelevässä osassa E1

09.04.2023 STEP-hanke 2014 60

Yhteystiedot ja palaute

Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa -hankkeen verkkosivut

• http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/step

Palaute ja kehitysehdotukset

• Step-hanke(at)thl.fi

09.04.2023 STEP-hanke 2014 61

STEP-hanke