Step koulutusaineisto osa 3 onnettomuuksista oppiminen ja tapausesimerkkejä 2015
Transcript of Step koulutusaineisto osa 3 onnettomuuksista oppiminen ja tapausesimerkkejä 2015
§/€
22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 1
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Onnettomuuksista oppiminen ja
tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista
3
Osan tavoite
• Tavoitteena onnettomuuksista oppimisen periaatteen* sisäistäminen ja hyvien lähdeaineistojen käyttöön ohjaaminen
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 2
Osan sisältö
• Onnettomuuksista oppimisen ja jatkuvan parantamisen periaate
• Tapausesimerkkejä riskien
tunnistamiseksi ja oman toiminnan
kehittämiseksi
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 3
Onnettomuuksista oppiminen
• Keskeinen turvallisuuden parantamisen työkalu on onnettomuuksista, sattuneista vaaratilanteista tai läheltä piti -tilanteista oppiminen. Oppimisessa etsitään syytekijöitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä.
• Oppimisessa voidaan käyttää aineistona omassa toiminnassa ja omalla toimialalla sattuneita tapauksia, mutta myös muilla toimialoilla sattuneiden tapausten tietoja
• Hyviä oppimisen lähteitä ovat tutkintaraportit, joissa on todettu sekä vaaratilanteen syyt että turvallisuussuositukset / turvallisuuden parannusehdotukset
• Esimerkkeinä Onnettomuustutkintakeskuksen raportit* http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/ muut onnettomuudet
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 4
Onnettomuuksista oppiminen Periaatteet
• Onnettomuutta tai läheltä piti -tilannetta arvioidaan moniammatillisesti useista näkökulmista
• Arvioinnissa etsitään syitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä
• Tutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, välittömät riskitekijät, välilliset riskit, onnettomuuden seurauksia pahentaneet tekijät – ja seurauksia lieventäneet tekijät
• Todetaan toimenpiteet, joiden avulla vaaroja ja vastaavan onnettomuuden riskiä, todennäköisyyttä ja / tai seurauksien vakavuutta voidaan pienentää
• Ryhdytään turvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin
• Seurataan toimenpiteiden vaikuttavuutta
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 5
Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuus
Jatkuvan parantamisen kehä
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 6
Lähtötilanne /
Vaaratilanne tai
onnettomuus
Tapaustietojen
tutkinta ja
syytekijöiden
selvittäminen
Turvallisuuden parannus-
ehdotusten tekeminen
Ehdotusten toimeenpano ja vaikutusten
seuranta
Uusi tilanne, jossa entistä
parempi turvallisuus-
taso
Analogia
Onnettomuuksista oppimisen ja turvallisuuden jatkuvan parantamisen kehällä on selkeä yhdenmukaisuus, verrattavuus tai vastaavuus useiden muiden toimintamallien tai järjestelmien kanssa:
• Laatujärjestelmä, jatkuvan parantamisen toimintamalli
• Potilasturvallisuuden jatkuva parantaminen
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 7
22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 8
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista
Tapausesimerkit
Aineistossa on viisi esimerkkitapausta tulipaloista, jotka kaikki ovat sattuneet tyypillisessä sosiaali- tai terveystoimen toimintaympäristössä. Vastaavat palot ovat mahdollisia myös muissa laitoksissa.
• Iso terveydenhuollon yksikkö
– Evakuointiin johtanut sairaalapalo
– Potilaan sytyttämä sairaalapalo
• Liikuntarajoitteisten henkilöiden asuminen
– Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa
• Päihdeongelmaisten henkilöiden asuminen
– Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo
– Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 9
22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 10
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkki
Evakuointiin johtanut sairaalapalo
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Tapahtuma
• Palo syttyi käytävän alaslasketun katon yläpuolisessa tilassa hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikön kuumennuttua
• Palo kuumensi koteloidussa tilassa kulkeneiden happi- ja paineilmaputkistojen liitokset, ne sulivat ja aukesivat, jolloin tilaan pääsi lisää happea, joka voimisti paloa
• Tulipalo levisi ylempään kerrokseen sähkökaapeleiden läpiviennin kautta
• Savu levisi nopeasti koko rakennukseen hissikuilun, porraskäytävien, ilmanvaihdon ja läpivientien kautta
• Rakennuksesta evakuoitiin 176 potilasta ja 56 henkilökuntaan kuuluvaa
• Katso Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2011Y
Katso myös videotallenne http://www.youtube.com/watch?v=En8OgFemvMc
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 11
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Vahingot
• Ei kirjattuja potilasvahinkoja
• Kolme hoitajaa kuljetettiin tarkistettavaksi savulle altistumisen vuoksi. Savulle altistui yhteensä 196 henkilöä.
• Rakennus kärsi mittavat vahingot. Osa toimitiloista tuhoutui täysin, osa kärsi mm. savu- ja nokivahingoista
– Ensiapupoliklinikan itäpää toisessa kerroksessa ja päivystys-laboratorion käytävä kolmannessa kerroksessa tuhoutuivat täysin
– Lisäksi sairaalan tilat kärsivät eriasteisista savu- ja nokivahingoista
– Sairaalalaitteita tuhoutui käyttökelvottomiksi
Sairaalan toiminta häiriintyi
• Palo aiheutti 17,5 miljoonan euron taloudelliset vahingot
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 12
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Riskitekijät
• Hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikkö ylikuumeni oikosulun vuoksi ja sytytti palon
• Samassa tilassa oli happiputki, jossa oli ollut vuotoa jo ennen paloa, palo vahingoitti happiputkia edelleen ja palo voimistui
• Palo-osastointi ei toiminut: sähkökaapeleiden läpiviennit olivat jääneet tiivistämättä ei todellista palokatkoa ja palo pääsi leviämään seuraavaan kerrokseen läpivientien kautta
• Rakennus on rakennettu 1938 ja siihen oli tehty useita korjauksia vuosien aikana. Muutostöissä oli luotettu urakoitsijoiden tekevän palo-osastojen läpiviennit huolellisesti.
• Kunnossapito oli reaktiivista, perustui korjaamiseen
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 13
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Muita huomioita
• Aiemmin sairaalassa oli ollut useita erheellisiä palohälytyksiä, jonka vuoksi henkilökunnan ensioletus oli virhehälytys
• Palon ja sen sijainnin havaitseminen viivästyi. Osastolla ei ollut paloinfonäyttöä, joka olisi ilmaissut palon täsmäsijainnin
• Palon seurauksena ovien sähköinen lukitus häiriintyi, ovet lukkiutuivat ja ne piti avata mekaanisella avaimella
• Pelastuslaitoksella ei ollut sairaalasta kohdekorttia, eikä avaimia ennen kuin sairaalan henkilökunta lainasi niitä
• Sairaalassa ei ollut käytettävissä pelastautumishuppuja
• Sairaalassa oli käytössä automaattinen paloilmoitin, ei automaattista sammutusjärjestelmää
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 14
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Turvallisuussuositukset
• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla rakenteellisen turvallisuuden ennakoiva kunnossapito-ohjelma
– Ohjelmassa tulisi huomioida muun muassa, että palokatkot, sähkö- ja kaasujärjestelmät sekä poistumisteiden ja hissikuilujen ylipaineistusautomatiikka ovat asianmukaiset
– Ohjelmaa tulisi toteuttaa ja seurata säännöllisesti
• Sähkötarkastuksissa havaittujen puutteiden asianmukaisen korjaamisen valvontaa tulisi kehittää
• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla käytettävissään toimiva järjestelmä johdon ja henkilökunnan hälyttämiseen sekä sisäiseen tiedottamiseen
• Automaattisen sammutusjärjestelmän käyttöönotto laitoksissa
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 15
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Onni onnettomuudessa
• Palo sattui henkilökunnan vuoronvaihdon aikaan, jolloin paikalla oli poikkeuksellisen hyvä miehitys evakuointia varten
• Palon syttyessä osastolla oli poikkeuksellisen vähän potilaita
• Välitön evakuointi onnistui hyvin
• Hoitohenkilökunta toimi pelastussuunnitelman mukaisesti evakuoidessaan potilaat ensin toiseen palo-osastoon ja sulkiessaan sen jälkeen palo-ovet ja muut väliovet
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 16
Tapahtumaketju
A-sairaalan
ensiapupoliklinikalla
(2. krs) oli yöllä vain
2 potilasta ja
henkilökuntaa 17.
Säädökset,
määräykset ja ohjeet
Sairaanhoitopiiri
Pelastustoimi
Sairaala
Henkilökunta
Potilaat
Tekniikka ja
olosuhteet
Poliklinikalle tuotiin
aamuyöllä kolmas
potilas. Potilaspaikan
valmistelun
yhteydessä
hoitajakutsujärjestel-
mään tuli vika, joka
poistettiin.
Paikalle tuli
henkilökuntaa
selvittämään
epäselvää tilannetta.
Talotekniikassa oli
toimintahäiriöitä,
mikä kertoo palon
etenemisestä.
Sisäpuhelinjärjestelmä
lähetti aiheettoman
apua-kutsun
turvaorganisaatiolle.
Paloilmoittimen
savuilmaisin reagoi ja
palokello alkoi soida.
Hätäkeskus hälytti
automaattihälytyksen
mukaisen vasteen.
Hoitaja havaitsi savua.
Ensiapupoliklinikan
evakuointi aloitettiin ja
käytävän rautalanka-
lasiovet suljettiin.
Katonrajasta tuli kaksi
kipinäsuihkua. Savu
täytti poliklinikan.
Pelastuslaitos
sammutti palon.
Potilasmäärä koko
rakennuksessa
vaihtelee osin
ennakoimattomasti.
Osa
hoitohenkilökun-
nasta luuli
palohälytystä
aluksi hissin
hälytykseksi.
Ylemmissä
kerroksissa
epätietoisuus
kesti kauemmin.
Palo levisi vielä 3.
kerroksen
päivystyslaborator
ioon. Savua levisi
koko
rakennukseen.
Rakennus
evakuoitiin pl.
teho-osasto.
Vakavia
henkilövahinkoja ei
tullut. Aineelliset
vahingot olivat
mittavat.
Evakuoitujen
potilaiden hoito
järjestettiin
onnistuneesti.
Suurin osa
automaattihä-
lytyksistä on
erheellisiä,
mikä vaikuttaa
vastesuunnit-
teluun. Alas lasketun katon
yläpuolella oli palo.
Vikoja oli ollut
aikaisemminkin.
Palo syttyi teknisen
tutkinnan perusteella
hoitajakutsujärjes-
telmän liitäntä-
yksiköstä. Sen
mahdollisti tilaan
vuotanut happi.
Palo oli
vuotaneen hapen
ja paineilman
vuoksi voimakas
ja levisi nopeasti.
Savualueen
rajalla olleen
parioven yläpuoli
ei ollut savutiivis.
Henkilö-
kunnan
toiminta
oli ripeää.
Palokatkoissa oli
puutteita. Savua levisi
myös ilmanvaihdon,
hissikuilujen ja ulkoa
ikkunoiden kautta.
Ilmanvaihdon
pysäyttämisessä ja
savunpoistossa oli
ongelmia.
Palo-osastointi teho-
osastolle piti. Hapen
virtausta ei katkaistu
happivuodon,
happeen kytkettyjen
potilaiden ja
paloalueen
aiheuttaman
epäselvän
kokonaistilanteen
takia.
Sairaalassa ei ollut
kattavaa
sähkölaitteiston
huolto- ja
kunnossapito-
ohjelmaa, vaikka
Tukes oli
huomauttanut
asiasta kahdesti.
Sairaalan
turvallisuuden
hallinnassa oli
puutteita.
Muutoksia läpivienteihin tehdään
sairaalassa usein.
Rakentamismääräysten
edellyttämää järjestelyä
palokatkoista huolehtimiseksi ei
ollut.
Säädösten (sähkö ja
rakentaminen)
noudattaminen ja niiden
valvonta ei toimi.
Palotarkastuksissa ei
ollut havaittu puutteita
palokatkoissa.
Kaasuputkiverkolle ei
ollut eikä vaadittu
teknistä
kunnonvalvontaa.
Sairaaloiden
tavanomaisille
kaasuputkiverkoille ei
ole teknisiä vaatimuksia.
Menettelyä
onnettomuustilanteesta
informoimiseksi muille
osastoille ei ollut.
Tilanteen johtaminen
koko sairaalan osalta
käynnistyi hitaasti.
Sairaalapalo voi aiheuttaa
vaativan evakuointi-
tilanteen, jonka vuoksi
voimavaroja tulisi hälyttää
aina etupainotteisesti.
Ilmanvaihdon ja hapen
helposta
ohjattavuudesta ja
savunpoistosta
onnettomuustilanteessa
ei ollut huolehdittu.
Kaasuputkistot olivat
lähekkäin samassa
tilassa sähkölaitteiden ja
-kaapeleiden kanssa.
Rakennuksen evakuointiin johtanut sairaalapalo Turussa 2.9.2011
B1/2011Y: Lähde Onnettomuustutkintakeskus 2012
Pohdi
• Pohdi omia kokemuksiasi
• Onko oman toimipaikkasi kunnossapito
– ennakoivaa (proaktiivista) vai
– vikoja korjaavaa (reaktiivista)?
• Jos käytätte toimipisteessä happea, seurataanko / ennakoidaanko mahdollisia vuotoja happipitoisuusmittarilla?
Muista että ennakoiva kunnossapito lisää turvallisuutta
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 18
Pohdinnan paikka
22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 19
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkki
Potilaan sytyttämä sairaalapalo
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Tapahtuma
• Palo syttyi käytävällä olleessa vaatenaulakossa ja levisi osastolle. Osastolla oli palon sattuessa 18 potilasta.
• Hoitajat yrittivät sammuttaa paloa
• Hoitajat onnistuivat siirtämään osan potilaista turvaan
• Palokunta pelasti loput potilaat ja sammutti palon
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2007Y
• Simulointiraportti (13 Mt)
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 20
Rekonstruktiokuva: VTT 2008
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Vahingot
• Palossa loukkaantui 18 henkilöä
• Mielisairaalan akuuttipsykiatrian osasto tuhoutui tulipalossa
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportin mukaan palon arvioitiin aiheuttaneen 500 000 euron vahingot. Sairaanhoitopiirille koituneet lopulliset taloudelliset vahingot ovat tätä selvästi suuremmat.
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 21
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Syyt / riskitekijät
• Palon syttymissyynä oli potilaan tahallinen teko
– Sytyttelytaipumus tiedettiin, tieto ei ollut välittynyt osastolle
• Osaston keskikäytävällä oli avoin vaatenaulakkokaappi, jonka aiheuttamaa paloriskiä ei oltu aiemmin tunnistettu
• Kaapissa oli ulkoiluvaatteita, jotka syttyivät helposti palamaan ja muodostivat samalla myrkyllisiä palokaasuja
• Olosuhteet muuttuivat alkusammutuksen aikana 2-3 minuutissa vaarallisiksi, savu pääsi leviämään käytävään ja potilashuoneisiin ja haittasi potilaiden evakuointia
• Palon sammutus olisi onnistunut pikapalopostilla, mutta käyttöä ei yritetty: ei harjoiteltu, olisi ollut hidasta
• Tiloissa ei ollut automaattista sammutusjärjestelmää
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 22
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Palon kehittymisen rekonstruktio
Palo 1 minuutin jälkeen Palo 5 minuutin jälkeen
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 23
Kuvat: VTT
Katso myös simulaatiovideo savun leviämisestä käytävällä
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Turvallisuussuositukset
• Potilaslainsäädännön kehittäminen turvallisuuden lisäämiseksi
• Hoito- ja huoltolaitosten riskienhallinnan ohjeiston laatiminen
• Hoito- ja huoltolaitosten suojaaminen automaattisella sammutusjärjestelmällä
• Kohdekohtaisten kokonaisvasteiden laatiminen
• Ulkovaatteiden säilytyksen paloturvallisuuden parantaminen
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 24
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Turvallisuustoimenpiteet
• Uusitaan sairaalan turvallisuusorganisaatio / -johtamisjärjestelmä ja palokoulutusjärjestelmä
• Uusitaan henkilöhälytys- ja paloilmoitinjärjestelmä, sekä lukitus- ja avainjärjestelmä
• Parannetaan palo-osastointia, ilmanvaihtoa ja savunpoistoa ja lisätään palo-ovia
• Toteutetaan turvallisuus- ja alkusammutuskoulutuksia ja osastokohtaiset evakuointiharjoitukset
• Päivitetään poistumisturvallisuusselvitys
• Rakennetaan automaattinen sammutusjärjestelmä
• Otetaan palvelukseen turvamies/vartija
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 25
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Onni onnettomuudessa
• Vaikka tilanne kehittyi nopeasti vaaralliseksi, henkilökunta onnistui evakuoimaan useita potilaita ja palokunta onnistui pelastamaan loput potilaat
– Palo havaittiin nopeasti syttymisen jälkeen
– Palokunta sai automaattisen palohälytyksen
– Sammutusyritys ja evakuointi aloitettiin viivytyksettä
• Vaatteet paloivat nopeasti: Palon intensiivinen vaihe oli lyhyt, koska palokuorma oli vähäinen
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 26
Kuva: Pirkanmaan pelastuslaitos
Pohdi
Osa tulipaloista osa on tahallaan sytytettyjä. Pohdi, miten ennaltaehkäistä tahallista sytyttämistä.
• Onko tahallisuuteen varauduttu?
• Kulkeeko tieto asiakkaan / potilaan sytyttelytaipumuksesta?
• Onko tilat arvioitu tahallisen sytyttämisen varalta?
• Onko asiakkaalla / potilaalla tulentekovälineet? Jos on, voidaanko ne ottaa pois?
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 28
Pohdinnan paikka
22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 29
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Esimerkki: Asuntopalo
eläkeläisten asuinkerrostalossa
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Tapahtuma
• Kolmannen kerroksen yksiössä asunut iäkäs nainen huomasi asunnossaan tulipalon alun, hän lähti rollaattorin avulla ulos asunnosta ja tuupertui käytävälle
• Savu levisi auki jääneestä ovesta käytävälle ja palo-osastoinnin epätiiviyden vuoksi edelleen muualle rakennukseen
• Käytävän toisessa päässä asunut nainen havahtui käytävältä kuuluneeseen palovaroittimen ääneen, avasi asuntonsa oven, myös hän lähti rollaattorilla käytävälle ja tuupertui savuun
• Toisen rapun asukas havaitsi tulipalon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen, pelastuslaitoksen yksikkö pelasti uhrit ja sammutti tulipalon
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2010Y
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 30
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Vahingot
• Viisi asukasta joutui sairaalahoitoon:
– Molemmat käytävälle tulleet naiset loukkaantuivat vakavasti, lisäksi kolme muuta asukasta toimitettiin sairaalaan
• Talosta evakuoitiin 13 asukasta
• Kerrostalon yksiö irtaimistoineen tuhoutui täysin
• Useaan asuntoon tuli savuvahinkoja
• Talossa oli 73 huoneistoa ja 80 asukasta, heistä kymmenen jouduttiin sijoittamaan tilapäisasuntoon remontin ajaksi
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 31
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Syyt / Riskitekijät
• Ilmeinen syttymissyy oli tupakointi vuodesohvalla
• Sisäiset käytävät, uloskäytävät, kerrokset ja huoneistot olivat kukin oma palo-osastonsa. Tuuletusventtiilien vuoksi sisäisten käytävien palo-osastointi oli kuitenkin epätiivis.
• Huoneistot ja käytävät oli varustettu vain palovaroittimilla evakuointiin tarkoitettu henkilökunta ei saanut tietoa palosta
• Käytävän palovaroittimien ääni kuului myös asuntoihin, joissa ei ollut savua. Varoitusääneen reagoitiin epätarkoituksen-mukaisesti poistumalla turvallisesta tilasta savuiseen käytävään
• Puutteelliset savunpoistojärjestelyt vaikeuttivat pelastustoimintaa
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 32
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Riskitekijät
• Asukkaat olivat iäkkäitä (keski-ikä 79 vuotta), suurella osalla asukkaista oli alentunut toimintakyky ja liikkuminen edellytti apuvälineiden käyttöä
• Rakennuksen paloturvallisuustaso ei vastannut asukkaiden toimintakykyä
• Rakennuksen evakuoinnissa annettuja poistumisohjeita ymmärrettiin väärin, eikä evakuoiduille ollut saattajia. Tämän seurauksen osa evakuoiduista katosi pelastajilta hetkeksi. Muutoin evakuointi sujui suunnitellun mukaisesti.
• Henkilökunta ei osallistunut pelastustoimiin
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 33
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Keskeistä
• Asuminen perustui vuokrasuhteeseen, mutta asunnot olivat käytännössä palveluasuntoja
– Rakennusluvan mukaisesti rakennus on asuinkerrostalo
– Vuokraustoimintaa ylläpitäneen organisaation ehtojen mukaan vuokra-asuntoa hakevien pitää tulla toimeen ilman jatkuvaa valvontaa ja hoivaa
– Käytännössä osalla asukkaista toimintakyky ja omatoimisen poistumisen edellytykset olivat alentuneet
• Asukkaiden kunto huomioon ottaen talo oli vaativa kohde
• Automaattinen paloilmoitin olisi nopeuttanut pelastustoimien aloittamista, automaattinen sammutuslaitteisto olisi vähentänyt vahinkoja
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 34
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Toimenpide-ehdotukset
• Rakennusluvan mukaisesta käyttötarkoituksesta riippumatta toiminnanharjoittaja tekee poistumisturvallisuusselvityksen ja vastaa sen vaatimista toimenpiteistä aina kun kyseessä on henkilöturvallisuuden kannalta vaativa kohde (Pelastuslaki)
• Pelastuslaitosten tulisi huomioida hälytysohjeissaan henkilöturvallisuuden kannalta vaativien kohteiden erityispiirteet evakuoinnin näkökulmasta
• Evakuointisuunnitelmia ja -käytäntöjä pitää kehittää
• Mahdollista evakuointia varten pitää olla evakuointiohjeet ja varmistaa tiedonkulku myös sosiaalipäivystykseen
• Erityiskohteiden hälytystiedon kulku pitää varmistaa sekä hätäkeskukseen että toiminnanharjoittajalle
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 35
Pohdi
• Saatko itse / oma organisaatiosi välittömästi tiedon mahdollisista tulipaloista tai muista vaaratilanteista
• Miten tiedonkulku on varmistettu?
• Oletko / onko organisaatiosi antanut asiakkaille / potilaille turvallisuuskoulutusta?
• Tietääkö asiakas / potilas, minkälaisissa tilanteissa on turvallisempaa jäädä asuntoon kuin poistua sieltä?
• Miten asiakasta voi kouluttaa?*
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 36
Pohdinnan paikka
22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 37
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkki: Asumiskäyttöön
muutetun koulurakennuksen palo
Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y
Tapahtuma
• Asumiskäyttöön muutetun vanhan koulurakennuksen alakerran asunnossa syttyi tulipalo
• Ala- ja yläkerran asunnoissa oli palon syttyessä yhteensä neljä henkilöä, jotka kaikki olivat nauttineet alkoholia
• Yksi miehistä haki avuksi talonmiehen, joka yritti sammuttaa paloa käsisammuttimen avulla
• Lähistöllä ollut henkilö huomasi palon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen
• Palokunnan saapuessa rakennuksen toinen pääty oli liekeissä. Sammutuksen aloittamisesta huolimatta palo levisi yläpohjaan, eikä rakennukseen voitu enää mennä sisälle
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2003Y
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 38
Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y
Vahingot
• Palossa menehtyi kolme henkilöä. Uhrien kuolinsyynä oli häkämyrkytys
• Puurakenteinen rakennus tuhoutui täysin
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 39
Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y
Syyt / Riskitekijät
• Asukkaiden toimintakyky oli alkoholin käytön vuoksi alentunut
• Tulipalon syttymissyy ei selvinnyt, mahdollisia syttymissyitä ovat sähköjohtojen tai -laitteiden syttyminen, tupakointi, muu tulenkäsittely tai tahallinen sytyttäminen
– Talon sähköjärjestelmä oli vanha ja asunnossa oli useita sähkölaitteita
– Kaikki syttymishetkellä paikalla olleet olivat tupakoivia
• Talo oli vanha puurakenteinen talo
• Talossa ei ollut palo-osastointeja
• Palovaroittimen olemassaolosta ei ole tietoa
• Palotarkastus oli tehty viimeksi 12 vuotta aiemmin
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 40
Muuta
• Sosiaalitoimi oli vuokrannut asunnot kahdelle henkilölle
• Asunnoissa ei ollut varsinaisia turvajärjestelyitä (käsisammutin oli talonmiehen asunnossa, joka sijaitsi rakennuksen toisessa päädyssä)
• Rakennuksen sammuttamiseen käytetty vesi jouduttiin ajamaan noin kolmen kilometrin päässä olleesta laskuojasta.
• Sammutusveden saannissa tuli vedenajosta johtuen pieni katko
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 41
Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y
Turvallisuussuositukset
• Ihmisten asuinolosuhteiden on oltava sellaiset, että kenenkään ei tarvitse kuolla tai loukkaantua vakavasti tulipalossa
• Ihmisten asumiseen liittyviä päätöksiä tehtäessä muun muassa kuntien ja asumispalveluja tarjoavien järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden tulisi ottaa huomioon paloturvallisuusriskit ja arvioida, millainen turvallisuustaso on hyväksyttävä
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 42
Päättäjien vastuu
• Paloturvallisuuskysymykset tulee ottaa huomioon jo asumisen suunnittelun alkuvaiheessa. Tällöin päätöksiä on vielä mahdollista muuttaa ja suunnitella, millä keinoin asukkaan turvallisuus saadaan hyväksyttävälle tasolle.
• Toisinaan entistä asumistapaa ei paloturvallisuusriskin vuoksi voi enää jatkaa, vaan asukkaan on joko muutettava turvallisempaan asuntoon tai asunnossa on tehtävä teknisiä tai muita paloturvallisuutta edistäviä parannuksia.
• Asumiseen liittyvät päätökset ovat merkittäviä: Ihmisten asumiseen liittyviin päätöksiin liittyy myös vastuu turvallisuudesta
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 43
Ennaltaehkäisy
• Asiakkaan kunnon huomioon ottaminen asuttamispäätöksissä
• Asunnon rakenteellinen turvallisuus / paloturvallisuus
– Tarvittaessa asunnon paloturvallisuuden parantaminen
– Muista myös poistumisturvallisuuden varmistaminen
• Palon syttymisen välttäminen
– Paloturvalliset kalusteet, tekstiilit, tuhkakuppi, ulkona tupakointi
• Palovaroittimen käyttö, jotta asukas huomaa alkavan palon mahdollisimman nopeasti
• Nopea palotiedon välittäminen pelastuslaitokselle
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 44
Pohdi
• Kuolemaan johtaneissa tulipaloissa osallisen menehtyminen johtuu usein siitä, että asukas ei tulipalon syttyessä pysty, ymmärrä tai halua toimia tilanteen edellyttämällä tavalla, eikä poistua asunnosta / tilasta riittävän nopeasti. Pohdi miksi.
• Selviytymismahdollisuudet voivat olla huonontuneet muun muassa päihteiden, fyysisten ja psyykkisten sairauksien, lääkityksen tai korkean iän mukanaan tuoman heikentyneen toimintakyvyn vuoksi. Myös pienet lapset ovat tulipalotilanteessa muiden avun varassa
• Oletko itse / onko omassa organisaatiossasi otettu realistisesti huomioon asiakkaan / potilaan toimintakyky ja sen vaikutus poistumismahdollisuuteen?
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 45
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Erityisryhmät tarvitsevat turvallisen asunnon
• Onko oman kiinteistösi / toimipaikkasi toimitilat paloturvalliset?
• Otetaanko tuettua asumista suunniteltaessa ja sitä koskevassa päätöksenteossa huomioon turvallisuus?
• Onko omatoiminen varautuminen asianmukainen ja riittävä?
• Onko tiloissa / asunnoissa lakisääteiset palovaroittimet?
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 46
Pohdinnan paikka
22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 47
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkki: Tukiasuntona
käytetyn rintamamiestalon palo
Käsitteet
Tukiasuminen
• Tukiasunnot on tarkoitettu lähes itsenäiseen asumiseen kykeneville sekä erilaisille asunnottomien ryhmille
Rintamamiestalo
• Yhden perheen käyttöön 1950-luvulla rakennettu puolitoistakerroksinen purueristeinen puurakenteinen talo. Talon huoneilta tai porraskäytävältä ei edellytetty palo-osastointia.
• Tästä tapauksessa rintamamiestalosta oli remontoitu neljä tukiasuntoa, joihin oli sijoitettu päihdeongelmaisia asiakkaita
22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 48
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Tapahtuma
• Tukiasumiseen käytetyssä vanhassa omakotitalossa syttyi tulipalo aamuyöllä.
• Rakennuksessa oli palon syttyessä neljä vuokralaista ja kuusi vierasta
• Kaikki olivat nauttineet alkoholia edellisiltana ja palon syttymishetkellä tiettävästi nukkumassa
• Palo syttyi porrashuoneessa. Osa talossa olleista havahtui, ehti pelastautua ja hälyttää apua
• Pelastuslaitosten yksiköiden tullessa talo oli liekeissä ja sammutustyöt ja jälkivartiointi kestivät pitkään
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2008Y
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 49
22.6.2015 Tarja Ojala 50 Kuva: Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Vahingot
• Palossa menehtyi viisi ihmistä
• Yksi henkilö loukkaantui vakavasti ja neljä lievästi
• Palossa menetti asuntonsa neljä henkilöä
• Talo paloi korjauskelvottomaksi
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 51
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Riskitekijät
• Palo syttyi talon keskellä sijainneessa porraskäytävässä aamuyöllä
• Rakennuksen paloturvallisuus oli huono ja tuli levisi purueristeisessä puutalossa nopeasti
• Poistumismahdollisuudet olivat huonot: toimintakyvyltään normaalienkin ihmisten pelastautuminen olisi voinut olla mahdotonta.
• Henkilövahinkoja pahensi se että rakennuksessa olleiden toimintakyky oli alentunut
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 52
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Erityistä
• Kaupunki oli hankkinut ja remontoinut talon päihdeongelmaisten tukiasunnoksi. Käyttötarkoitus oli viranomaisten tiedossa, mutta kiinteistörekisterin tietoja ei oltu päivitetty. Uusi käyttötarkoitus olisi edellyttänyt mm. porraskäytävän palo-osastointia.
• Ei poistumisturvallisuusselvitystä
• Talon nimessä / paikantamisessa ja sammutusveden saannissa oli ongelmia
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 53
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Turvallisuussuositukset
• Päihdeongelmaisten tukiasunnot pitäisi tarkistaa ja niiden tilannetta seurata säännöllisesti
• Paloturvallisuudeltaan ongelmalliset kohteet tulisi asettaa käyttökieltoon tai niihin tulisi tehdä tarvittavat turvallisuusparannukset.
• Eri viranomaisten järjestelmiin kertyvä tieto turvallisuuspuutteista pitäisi voida välittää muille viranomaisille siten, että tieto tallentuu ja velvoittaa reagoimaan tarvittavalla tavalla
• Kiireellistä toimintaa edellyttävien pelastustehtävien välittämiseen käytettävien järjestelmien vastuu pitää olla yhdellä viranomaisella ja että järjestelmien luotettavuuden arviointiin olisi järjestelmälliset menettelyt
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 54
Tapauksissa esiin tulleita ongelmia
• Osa kiinteistöistä on suunniteltu muuhun käyttöön, kuten tavanomaiseen asumiseen, eikä rakennuksen rakenteellinen paloturvallisuus ole riittävä, kuten tässä ja seuraavassa tapausesimerkissä
• Viranomaisvalvonta ei tavoita kaikkia kohteita, kuten tukiasuntoja, vrt. tukiasuntona käytetyn koulun ja omakotitalon palot
• Erityisongelmia ja kohonnut riski asiakas- / potilasryhmäkohtaisesti: tupakoijat, päihdeongelmaiset, sairaat, muistisairaat, liikuntarajoitteiset ja henkilöt, joilla on toimintakykyä alentava lääkitys
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 55
Tapausesimerkit ja onnettomuuksista oppiminen
Pohdi
• Miten onnettomuustilanteet, saati läheltä piti -tilanteet ja vaaratilanteet raportoidaan ja käsitellään omassa työssäsi:
– Miten tapaukset raportoidaan?
– Kuka tapauksia käsittelee, miten ja miten nopeasti?
– Johtavatko tapaukset perusteltuihin toimenpiteisiin?
– Minkälaisella aikataululla muutokset toteutetaan?
– Kuka hoitaa?
– Etsitäänkö syytekijöitä vai syyllisiä?
– Onko prosessissa / oppimisessa kehitettävää?
• Kulkeeko tieto vaaratilanteista ruohonjuuritasolta esimiehille ja organisaation ylimpään johtoon?
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 56
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Kuinka nopeasti omassa toimipaikassasi pystytään evakuoimaan asiakkaat / potilaat?
• Miten asia on testattu?
• Milloin olette harjoitelleet viimeksi?
• Mitä opittiin?
• Mitä muutettiin?
• Kiinnititkö kotiin annettavissa palveluissa huomiota paloturvallisuuteen?
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 57
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Onko oman toimintasi turvallisuusriskit tunnistettu?
• Mitä ovat keskeiset turvallisuusriskit?
• Onko oman toimintasi piirissä kiinteistö / kiinteistöjä, joiden sosiaali- tai terveystoimen käyttötarkoitus tai riskit eivät ole viranomaisten tiedossa?
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 58
Pohdinnan paikka
Muistathan, että
• Pelastuslaki edellyttää (L 379/2011, 18 - 19 §), että henkilöturvallisuuden kannalta vaativiin kohteisiin, joissa paloturvallisuuden riskit johtuvat tilojen käyttötavasta ja henkilöiden rajoitetusta tai alentuneesta toimintakyvystä, tulee laatia poistumisturvallisuusselvitys
• Vastaava määräys on myös Suomen rakentamismääräyskokoelman rakennusten paloturvallisuutta käsittelevässä osassa E1
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 59
Yhteystiedot ja palaute
Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa -hankkeen verkkosivut
• http://www.thl.fi/step
Palaute ja kehitysehdotukset
• Step-hanke(at)thl.fi
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 60
STEP-hanke
22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 61