ผลงานทเปนการด าเนนงานทผานมา 1. ชอผลงาน ผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดตอความปวด หลงผาตดชองทองทางนรเวช โรงพยาบาลกลาง ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร 2. ระยะเวลาทด าเนนการ 1ป 3 เดอน (วนท 1 พฤษภาคม 2556 – 30 สงหาคม 2557) 3. ความรทางวชาการหรอแนวคดทใชในการด าเนนการ 1. ทฤษฎและแนวคดเกยวกบความปวดในผปวยผาตดชองทองทางนรเวช 1.1 ความหมาย และประเภทของความปวด ความปวด หมายถง ประสบการณทบคคลบอกวาปวด (McCaffrey, 1983 อางถงใน วจตรา กสมภ, 2551) เปนประสบการณทไมพงปรารถนาของบคคล มความสมพนธกบจตใจ อารมณ ทเปนการตอบสนองจากรางกาย หรอเนอเยอไดรบบาดเจบ เปนประสบการณทซบซอนประกอบดวยความรสก และพฤตกรรมทบคคลมตอรางกายจตใจ และสงคม (Potter & Perry,2009 อางถงใน วจตรา กสมภ, 2551) ความปวดหลงผาตด หมายถง ความปวดทเกดขนหลงจากไดรบการผาตด บางครงเกดรวมกบการมสายระบาย เชน สายทางเดนอาหาร สายระบายจากหนาอก หรอเกยวของกบการเคลอนไหว หลงการผาตด และการกลบมาท ากจวตรประจ าวน และ /หรอภาวะแทรกซอน (สมาคมการศกษาเรองความปวด แหงประเทศไทย, 2554) ประเภทของความปวด แบงไดหลายประเภท ไดแก จ าแนกตามระยะเวลา แบงได 2 ชนด ดงน (ศศกานต นมมานรชต, 2552) 1) ความปวดเฉยบพลนเปนความปวดทเพงเกดขน มกมระยะเวลาของความปวดทจ ากด สาเหตสมพนธกบการบาดเจบหรอโรค 2) ความปวดเรอรงเปนความปวดทยาวนานกวา 3 เดอน บอยครงไมสามารถบงชสาเหตของความปวดได จ าแนกตามกลไกทางสรรวทยาของระบบประสาท (neurophysiological mechanisms) 1) ความปวดจากการกระตนตวรบความปวด (nociceptive pain) เกดจากการกระตนตวรบความปวดของผวหนง กลามเนอ กระดกและขอ และอวยวะภายในโดยตวกระตนทท าใหปวด เปนไดทงกลไกทางกายภาพ อณหภม สารเคม หรอ การกระตนจากสงทไมเปนตามธรรมชาต เชนไฟซอตในขณะทระบบประสาทไมผดปกต ตวอยางไดแก rheumatoid arthritis, renal colic 2) ความปวดทเกยวเนองกบระบบประสาท (neuropathic pain) เกดจากการบาดเจบ ปฐมภมหรอการท างานทผดปกตของระบบประสาท ซงเปนไดทงระบบประสาทสวนปลายหรอสวนกลาง โดยทไมมตวกระตนสวนปลายทท าใหปวด thalamic syndrome ปจจบนพบวา ความปวดทเกยวเนองกบระบบประสาทเกดจาก ความปวดจากการกระตนตวรบความปวดทรนแรงหรอด าเนนตอเนองได 3) ความปวดจากการกระตนตวรบความปวด รวมกบความปวดทเกยวเนองกบระบบประสาท (mixed nociceptive and neuropathic pain) ไดแก โรคหลอดเลอดสวนปลาย ขาดเลอด 4) ความปวดทไมทราบสาเหต หรอความปวดจากจตใจ (idiopathic or psychogenic pain) เปนความปวด

2

ทไมไดมสาเหตมาจากการกระตนตวรบความปวด หรอพยาธสภาพ และการท างานทผดปกตของระบบประสาท สนนษฐานวาพฤตกรรมความปวด อาจเกดจากปจจยทางดานจ ตใจ สงคมและสงแวดลอม เชน myofascial pain syndrome, somatoform pain disorder 1.2 ทฤษฎ Gate Control Theory ในป ค.ศ. 1965 Melzack และ Wall ไดเสนอทฤษฎควบคมประต โดยอธบายวา ความปวดมการถายทอด (transmission) และดดแปลง (modulation) กระแสประสาทเกด ขนในบรเวณตางๆ ซงอธบายถงความปวดเกดจากการท างานของระบบประสาท ดงน (ลวรรณ อนนาภรกษ , 2542 อางถงใน จนตนา พรรณเนตร , 2555) 1) การท างานของใยประสาทขนาดใหญ และขนาดเลก มการท างานอยบรเวณ Substantia Gelatinosa ในไขสนหลง โดยใยประสาทขนาดเลกอย ตามเนอเยออวยวะตางๆ จะท าหนาทเปดประตความเจบปวด สวนใยประสาทขนาดใหญ อยตามชนผวหนงทวรางกาย ท าหนาทปดประตความเจบปวด เมอเนอเยอทไดรบบาดเจบหลงสารความปวด คอ bradykinin และ histamine ออกมากระตนปลายประสาทรบความรสก เจบปวดใหไวตอการกระตนของสาร จากเนอเยอทบาดเจบหลงออกมา หากปรมาณของกระแสประสาทความเจบปวด ทเกดจากการท างานของ ใยประสาทขนาดเลกมากกวาปรมาณของกระแสประสาทความเจบปวดทเกดจากการท างานของใยประสาทขนาดใหญ กจะท าใหประตความเจบปวดเปดออก 2) การสงสญญาณ จาก reticular ในกานสมอง น าเขาสสมอง ถาพลงประสาทจากประสาทสมผสมปรมาณมาก เชน การเพงจดสนใจ การท าสมาธ การนวด จะยบย งการสงผานสญญาณจาก reticular ท าใหประตความเจบปวดปดลงไมมการสงผานพลงความเจบปวดหรอมเพยงเลกนอย ไมเพยงพอ ทจะท าใหสมองมการรบรจงไมรสกเจบปวด แตถาพลงประสาทจากประสาทสมผสมปรมาณนอย เชน รสกเบอหนาย ออนลา กจะท าใหประตความเจบปวดเปด เกดการเจบปวดขน 3) การสงสญญาณเปลอกสมองและ thalamus การรบรความเจบปวดทเกดขนภายในสมองโดยตรง ซงสงสญญาณจ ากเปลอกสมอง และ thalamus สามารถท าใหประตควบคมความเจบปวดเปดหรอปดได โดยการสงสญญาณทางตรงผาน ระบบควบคมประต หรอทางออมผาน reticular เนองจากสตปญญาและอารมณเปนกระบวนการท างานทอยในเปลอกสมอง และ thalamus ดงนน ความคดและความรสกของแตละบค คลรวมทงการรบรตอความเจบปวด ความเชอ ความวตกกงวล ประสบการณการเจบปวดทเคยไดรบ จะมอทธพลท าใหกระแสความเจบปวด สงผานไปถงระดบการรบรตอความเจบปวดในสมองได 1.3 การประเมน และการจดการความปวดหลงผาตด เปนสงทจ าเปนเพอใหการวนจฉย การรกษาทเหมาะสม รวมทงเพอตดตามผลการรกษา ซงการประเมนและการรกษา ผปวยทมความปวด ควรตงอยบนพนฐานของ bio-psycho-social model เนองจากปจจยดานพยาธสรรภาพ ดานจตใจ และสงแวดลอม มอทธพลตอการเกดความปวด การวดความรนแรงของความปวดม 2 กลมใหญ ดงน (ศศกานต นมมานรชต และชชชย ปรชาไว, 2549) 1.3.1 การประเมนมตเดยว เปนการประเมนเฉพาะความรนแรงของความปวดเทานน

3

ผปวยจะตองเขาใจการเปรยบเทยบ ผปวยแตละรายอาจแสดงระดบของความปวดไดรนแรงตางกน ตวอยางของการประเมนมตเดยว ไดแก 1) Category scales เปนวธใหผปวยบอกความรนแรงของอาการปวด โดยการบอกเลาออกมา หรอใชรปภาพอธบาย 2) Numeric rating scale (NRS) เปนวธทงาย และนยมใชมากทสดทางคลนก ในการประเมนความรนแรงของอาการปวด โดยใช scale จาก 0 ถง 10 โดยท 0 คอ ไมมอาการปวดเลย และ 10 หมายถง อาการปวดรนแรงมากท สดเทาทผปวยเคยมมา ตวเลข 1-3 แสดงถงอาการปวดนอย ตวเลข 4-7 แสดงถงอาการปวดปานกลาง และตวเลขทมากกวา 7 แสดงถง อาการปวดอยางแรง 3) Visual analog scale (VAS) วธนคลายกบวธท 2 แตใชเสนตรงทมความยาว 10 เซนตเมตร โดยทปลายขางหนงเขยนวา “ไมปวด” และปลายอกขางเขยนไววา “ปวดรนแรงทสดเทาทเคยมมา ”ใหผปวยชการเจบตรงเสนนน แทนความรนแรงของอาการปวด แลวน ามาวดความยาวเปรยบเทยบกบสเกลมาตรฐานอกท 1.3.2 การประเมนหลายมต เนองจากเรองของความปวด มความซบซอนอยมาก การประเมนความรนแรงของความปวด โดยการบอกแตปวดนอยหรอปวดมาก อาจไมเพยงพอ จงมผคดคนแบบประเมน ความปวดทมรายละเอยด และซบซอนมากขน เชน McGill Pain Questionnaire (MPQ), Memorial Pain Assessment Card และ Brief Pain Inventory (BPI) เปนตน ซงเหมาะส าหรบใชกบผปวยทมอาการปวดแบบเรอรง 1.4 มาตรฐานของการจดการความปวด ในปจจบนมการใหความส าคญในเรองการจดการความปวด ซงองคอนามยโลกถอวาการประเมนความปวดจดเปนสญญาณชพท 5 ทผปวยตองไดรบการดแล และมองคกร ระดบสากล ทไดรบการยอมรบหลายแหงทก าหนดมาตรฐานของการจดการความปวด ไดแก Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) ชอมาตรฐานการจดการความปวดแบบเฉยบพลน (acute pain management) และมาตรฐานการจดการความปวดขอ ง Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) ซงเปนองคกรทรบรองคณภาพในการบรการสขภาพแหงประเทศสหรฐอเมรกาไดก าหนดแนวปฏบตมาตรฐานในการจดการความปวด ชอ “JCAHO Standard of Pain Management for Accreditation of Health Care Organization” โดยน ามาใชเมอป ค .ศ. 2001 จนถงปจจบน (วจตรา กสมภ, 2551) 2. ความรเกยวกบการผาตดชองทองทางนรเวช การผาตดชองทองทางนรเวชเปนวธการรกษาโรคเนองอกมดลก ซงโรคเนองอกมดลกนนมหลายชนด เชน เนองอกมดลก (myoma uteri) เปนเนองอกทพบบอยทสดทางนรเวช สวนใหญประกอบดวยกลามเนอเรยบ และมเนอเยอ fibrous บาง อบตการณเกดพบมากทสดในหญงชวงอาย 40-50 ป รอยละ 30 ของการผาตดมดลก เปนเนองอกชนดไมรายแรง (สจนต กนกพงศศกด และจรศกด มนสสากร ใน สมบรณ คณาธคม และคณะ , 2548) เนองอกมดลกชนด Adenomyosis คอ ภาวะทมเนอเยอบมดลกเจรญอยในชนกลามเนอของมดลก ซงจดเปนเนองอกชนดหนงของมดลกทไมใชเนอราย (พรพมล เรองวฒเลศ ในสมบรณ

4

คณาธคมและคณะ , 2548) การผาตดมดลกท าเพอ การรกษาโรคเนองอกมดลก โดยการผาตดผานผนงหนาทอง กลามเนอ หนาทองเขาไปยงอวยวะทอยในเยอบชองทองไดแก การผาตดเนองอกมดลก การผาตดมดลก เปนตน 3. แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลน (Clinical Guidance for Acute Pain Management) แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนเกดขนจากความรวมมอของราชวทยาลยวสญญแพทย แหงประเทศไทย รวมกบสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย (Thai Association for the Study of Pain :TASP) โดยมวตถประสงคของการจดท าแนวทางในการพฒนาการระงบปวดหลงผาตด ใหเปนแนวทางในการพฒนาบ าบดความปวดผปวยหลงผาตด เพอใหผปวยมความสขสบายจากความปวด โดยแนวทางนเปนเพยงขอแนะน าในการระงบปวดชนดเฉยบพลนหลงผาตด เพอสงเสรมคณภาพ ของการบรการดานสขภาพของคนไทย การน าไปใชตองมการประยกตใหเหมาะสมกบบรบทของแตละแหง กลมเปาหมายผใชแนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตดคอ บคลากร ทางการแพทยทดแลผปวยหลงผาตด ไดแก ศลยแพทยทกสาขา แพทยทดแลผปวยหลงผาตด วสญญแพทยและวสญญพยาบ าล (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554) 4. สรปสาระส าคญของเรองและขนตอนการด าเนนการ 4.1 สรปสาระส าคญของเรอง หนาทรบผดชอบ หลกของวสญญพยาบาล นอกจากใหการระงบความรสกทวรางกายแกผ ปวยแลว ยงมการดแลผปวยในหองพกฟน ซง วสญญพยาบาลมบทบาทส าคญ ในการดแลผปวย หลงฟนจากยาสลบ ซงถอเปนภาวะกงวกฤต ตองไดรบการเฝาระวงอยางใกลชด เรมตงแตประเมนสภาพผปวย แรกรบทหองพกฟน การเฝาระวงสญญาณชพ ประเมนภาวะแทรกซ อนจากการระงบความรสกโดยมการประเมนการฟนตวจากยาระงบความรสกตามแบบประเมน PAR score (Post Anesthetic Recovery room Score) ตามมาตรฐานของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย รวมถงการประเมนความปวด และใหยาระงบปวดอยางตอเนองในระหวางอยในหองพกฟน ถอเปนผมสวนส าคญในการจดการกบความปวดเฉยบพลนจากการผาตด โดยใหเฝาระวงในหอง พกฟนนานอยางนอย 30 นาท หรอจนสภาพอาการผปวยคงท ผปวยตองมระดบความปวดทควบคมไดเพยงพอ ไมมภาวะแทรกซอนรนแรงหลงระงบความรสก ไดแก ทางเดนหายใจอดกน ภาวะชอคจากการเสยเลอด

ในป 2550 โรงพยาบาลกลาง ไดผานการรบรองจากสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ดวยความมงมนทจะพฒนาคณภาพ และมาตรฐานของบรการอยางตอเนอง เพอใหผปวยไดรบการดแลทดทสด จงเหนความส าคญ ของการพฒนางานบรการวส ญญ ใหสอดคลองกบบรบทของ โรงพยาบาล และ การจดการความปวดถงเปนหวขอส าคญในการพฒนาคณภาพงานวสญญใหไดมาตรฐา น ผวจยจงมความสนใจทจะพฒนาแนวปฏบตการจดการความปวดหลงผาตดในหองพกฟนขนโดย น าแนวทางพฒนา การระงบปวดเฉยบพลน หลงผาตดของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมการศกษาเรอง

5

ความปวดแหงประเทศไทยมาประยกตใชตามบรบทของหนวยงาน รวมกบทฤษฎ Gate Control Theory มาพฒนาเปนแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช โดยเนนการใหขอมลแกผปวยเ กยวกบการประเมนความปวด และการจดการความปวดโดยไมใชยา ตงแตกอนผาตดลวงหนา 1 วน ก าหนดแนวทางการประเมนและจดการความปวดในระยะระหวางผาตด และหลงผาตดทหองพกฟน เพอศกษาผลของ การใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก การจดการความปวด ตอความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช และความพงพอใจของวสญญพยาบาลทใช แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตด ในการลดความปวดเฉยบพลนหลงผาตดในหองพกฟนไดอยางมประสทธภาพ 4.2 ขนตอนการด าเนนการ 4.2.1 ศกษาคนควา ขอมลจากต าราตางๆ และงานวจ ยทเกยวของ กบการจดการความปวดแบบเฉยบพลนหลงผาตด แนวทางการพฒนาการระงบปวดเฉยบพลน 4.2.2 ก าหนด กลมตวอยาง คอ ผปวยนรเวชทไดรบการผาตดชองทอง ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลกลาง ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร เกบขอมลระหวางเดอน พฤษภาคม 2556 – สงหาคม 2557 โดยเลอกกลมตวอยางเขาศกษาแบบเจาะจงตามคณสมบต จ านวน 60 คน และก าหนดกลมตวอยางผ ใชแนวปฏบ ตพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช เปนวสญญพยาบาล จ านวน 18 คน ทปฏบตงานในหนวยงานวสญญวทยา โรงพยาบาลกลาง ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร 4.2.3 จดเตรยมเครองมอทใชในการวจย โดยการศกษาความรทางวชาการ เอกสารงานวจยทเกยวของ และแนวทางพฒนา การระงบปวดเฉยบพลน หลงผาตด และน าไปตรวจสอบ ความตรงเชงเนอหา และตรวจสอบความเชอมนของเครองมอทใชในการวจยจากผทรงคณวฒ 5 ทาน เครองมอทใชในการวจย ประกอบดวย 1) แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช 2) คมอการใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช 3) แผนการสอนผปวยเรองการประเมนความปวดและการจดการความปวดแบบไมใชยา เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 1) แบบบนทกขอมลระดบความปวดของผปวย 2) แบบประเมนความพงพอใจของผใชแนวปฏบตตอแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช 4.2.4 น า เสนอ โครงรางการวจยตอ คณะกรรมการพจารณาและควบคมการวจยในคนของกรงเทพมหานคร และหลงไดรบอนมต ในการท าวจยแลว ท าหนงสอขออนญาตเกบรวบรวมขอมล เสนอตอ หวหนาฝายการพยาบาล ผอ านวยการโรงพยาบาลกลาง ตามล าดบ 4.2.5 ด าเนนการวจยตามแผนการทดลอง

6

4.2.6 เกบขอมลการวจย โดยใชแบบบนทกขอมลระดบความปวดของผปวย ภายหลงใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช หลงเกบขอมลครบตามจ านวนกลมตวอยางทศกษา ผวจยขอความรวมมอวสญญพยาบาลประเมนความพงพอใจหลงใชแนวปฏบต ตามแบบประเมนความพงพอใจของผใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช และน าขอมลทไดมาตรวจสอบความถกตอง สมบรณกอนน ามาวเคราะหขอมลดวยสถตเชงพรรณาไดแก คาเฉลย รอยละ สวนเบยงเบนมาตรฐาน และวเคราะหความแปรปรวนแบบวดซ า (repeated measure ANOVA) ก าหนดคานยส าคญทางสถตทระดบ .05 4.2.7 สรปผลการด าเนนงาน จดท าเปนเอกสารทางวชา การ ตรวจสอบความถกตองและน าเสนอตามล าดบ 5. ผรวมด าเนนการ “ไมม” 6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต เปนผด าเนนการทงหมดรอยละ 100 โดยมรายละเอยด ดงน งานวจยนเปนการวจยกงทดลอง(Quasi-experimental design) แบบ2 กลมวดผลความปวด หลงจดการความปวดตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทาง นรเวชในกลมทดลอง และวดผลความปวดหลงผาตดกลมควบคมทใหการจดการความปวดตามปกตโดยมวตถประสงคเพอศกษาเปรยบเทยบการใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดทหองพกฟน ในผปวยผาตดชองทองทางนรเวช และศกษาความพงพอใจของวสญญพยาบาลผใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก 6.1 ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรในการวจยคอ ผปวยทไดรบการผาตดชองทองทางนรเวชภายใตการระงบความรสกทวไปแบบไมฉกเฉน ในโรงพยาบาลกลาง ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร กลมตวอยางเปนผปวยนรเวชทไดรบการผาตดชองทอง ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลกลาง ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร เกบขอมลระหวางเดอน พฤษภาคม 2556 – สงหาคม 2557 โดยใชวธสมอยางงายคดเลอกกลมตวอยางเขาศกษาแบบเจาะจงตามคณสมบต ดงน 1)อาย 18 ปขนไป 2)ไมมประวตความเจบปวยเรอรงของอวยวะอน ทไมเกยวกบอวยวะทไดรบการผาตด 3)เปนผปวยนดท าผาตดลวงหนา 4)ใชวธระงบความรสกแบบทวไป (general anesthesia) ชนดเดยว 5)พดและสอสารภาษาไทยได เลอกกลมตวอยางจ านวน 60 คน แบงเปนกลมควบคม จ านวน 30 คน และกลมทดลอง จ านวน 30 คน กลมตวอยางผใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทอง ทางนรเวช เปนวสญญพยาบาล จ านวน 18 คน ทปฏบตงานในหนวยงานวสญญวทยา โรงพยาบาลกลาง ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร

7

6.2 เครองมอทใชในการวจย ไดผานการตรวจสอบคณภาพดานความตรงเชงเนอหาจากผทรงคณวฒ จ านวน 5 ทาน ประกอบดวย 1)แนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก การจดการความปวด หลงผา ตดชองทองทางนรเวช ทพฒนา จากแนวทางพฒนา การระงบปวดเฉยบพลน หลงผาตด ของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย รวมกบทฤษฎ Gate Control Theory ประยกตใชตามบรบทของหนวยงาน ประกอบดวย การพยาบาลระยะกอนผาตดท หอผปวย การเยยมประเมนสภาพกอนผาตดและใหขอมล วธประเมนบอกความปวดเปนคะแนน (Verbal Numeric Rating Scale : VNRS) ดวยตนเองและการจดการความปวดแบบไมใชยา เนนเทคนคการเบยงเบนความปวดดวยการฝกหายใจลก 2)คมอการใชแนวปฏบตการพยาบาลทางค ลนกการจดการความปวดหลงผาตดประกอบดวย การประเมนระดบความปวด การประเมนการฟนตวจากยาระงบความรสกในผปวยหลงผาตดดวยวธ Modified Aldrete’s Score การประเมนคะแนนงวงซม การระงบปวดเฉ ยบพลนหลงผาตดโดยใชยา และไมใชยา 3)แผนการสอนผปวยเรองการประเมนความปวดและการจดการความปวดแบบไมใชยาโดยใชระยะเวลาสอนประมาณ 40 นาท 4)แบบบนทกขอมลระดบความปวดของผปวย ประกอบดวย ขอมลสวนบคคล ไดแก อาย สถานภาพสมรส ศาสนา ระดบการศกษา อ าชพ โรคประจ าตว และประสบการณความปวดหลงผาตด และขอมลระดบความปวดของผปวยทไดรบการจดการความปวดหลงผาตด เลอกใชเครองมอวดความปวดโดยค าบอกเลาของผปวย (VNRS)มคาตงแต 0-10 5)แบบประเมนความพงพอใจของผใชแนวปฏบตตอแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช ทไดขออนญาตใชเครองมอจาก จนตนา พรรณเนตร (2555) น าไปทดลองใช กบวสญญพยาบาลทดแลผปวยหลงผาตดชองทองทางนรเวชทมลกษณะคลายกลมตวอยาง จ านวน 30 ราย และหาคาความสอดคลองภายในโ ดยการวเคราะหสมประสทธแอลฟา ครอนบาค (Cronbach’s alpha coefficient)ไดความเทยง .9 ประกอบดวยขอมลสวนบคคลไดแก อาย วฒการศกษา ระยะเวลาทปฏบตงานและประวตการเขาอบรม เฉพาะทาง ดานการจดการความปวด แบบประเมนความพงพอใจหลงใชแนวปฏบ ตจ านวน 11 ขอ ลกษณะแบบสอบถา ม แบบประมาณคา 3 ระดบ คอ พงพอใจมากทสด คะแนนเทากบ 3 พงพอใจมาก คะแนนเทากบ 2 และพงพอใจนอย คะแนนเทากบ 1 เกณฑแปลผล 4 ระดบ ดงน คะแนน2.51-3.00 หมายถงความพงพอใจมากทสด คะแนน2.01–2.50 หมายถงความพงพอใจมาก คะแนน1.51–2.00 หมายถงความพงพอใจนอย คะแนน 1.00–1.50 หมายถงไมมความพงพอใจ (ประคอง กรรณสต, 2542) 6.3 วธการด าเนนการ ท าการเกบขอมลกลมควบคม จนครบกอนด าเนนการเกบขอมลกลมทดลอง เพอปองกนการปนเปอนของกลมตวอยาง ดงรายละเอยดตอไปน 6.3.1 กลมควบคม คอ ผปวยทเขารบการผาตดชองทองทางนรเวชแบบไมฉกเฉน โรงพยาบาลกลาง โดย มคณสมบตตามทก าหนด และไดรบการจดการความปวดหลงผาตดตามปกต

8

แบงเปน 3 ระยะ ดงน 1)ระยะกอนผาตด ผปวย ทตองรกษาดวยการผาตดชองทองทางนรเวช ไดรบการเยยมประเมนสภาพผปวยจากวสญญพยาบาลลวงหนา 1 วนทหอผปวย 2)ระยะผาตด ผปวยไดรบการระงบความรสกทวรางกาย และการระงบปวดจากทมวสญญตามความช านาญของแตละบคคล 3)ระยะหลงผาตดในหองพกฟน ผปวยไดรบการประเมนความปวด และการจดการความปวดหลงผาตดจากวสญญพยาบาล ตามความช านาญของแตละบคคล พรอมลงบนทกขอมลความปวด โดยใหผปวยบอกเลาคะแนนความปวดเอง (VNRS) และการจดการความปวดตามแบบบนทกขอมลระดบความปวดของการวจย โดย มการประเมนและตดตามความปวด เมอแรกรบ และทก 15 นาทจนครบ 1 ชวโมง หรอ เมอครบเกณฑจ าหนายผปวยจากหองพกฟนตามมาตรฐานการดแลผปวยในหองพกฟนตามทราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยก าหนด โดยก าหนดใหคะแนนความปวด (VNRS) นอยกวาหรอเทากบ 4 คะแนนถอวาจดการความปวดไดดเพยงพอ กอนสงกลบหอผปวย 6.3.2 กลมทดลอง คอ ผปวยผปวยทเขารบการผาตดชองทองทางนรเวชแบบไมฉกเฉน โรงพยาบาลกลาง โดยมคณสมบตตามทก าหนด และไดรบการจดการความปวดหลงผาตดตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความ ปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช แบงเปน 3 ระยะ ดงน 1) ระยะกอนผาตด ผปวยทตองรกษาดวยการผาตดชองทองทางนรเวช ไดรบการเยยมประเมนสภาพผปวยจากวสญญพยาบาลลวงหนา 1 วนทหอผปวย และสอนผปวยตามแผนการสอนการใหขอมลเกยวกบ การประเมนความปวด และการจดการความปวด แจกแผนพบประกอบการสอนผปวย ตามแนวปฏบต 2) ระยะผาตด ผปวยไดรบการระงบความรสกทวรางกาย และการระงบปวดตามแนวปฏบต 3) ระยะหลงผาตดในหองพกฟน ผปวยไดรบการประเมนความปวด การจดการความปวดโดยวสญญพยาบาล และบนทกขอมลความปวดตามแบบบนทกขอมลระดบความปวด โดยใหผปวยบอกเลาคะแนนความปวดเอง (VNRS) โดยมการประเมนและตดตามความปวดเมอแรกรบ และทก 15 นาทจนครบ 1 ชวโมงโดยก าหนดใหคะแนนความปวด (VNRS) นอยกวาหรอเทากบ 4 คะแนนถอวาจดการความปวดไดดเพยงพอ กอนสงกลบหอผปวย 6.4 การเกบรวบรวมขอมล ด าเนนการเกบรวมรวมขอมลคะแนนความปวดหลงผาตด ตามแบบบนทกขอมลระดบความปวดหลงผาตด ของกลมตวอยางทง 2 กลม เมอแรกรบทหองพกฟน นาทท 15 นาทท30 นาทท 45 และนาทท 60 ใน ระยะหลงผาตดทหอผปวย ตดตามสมภาษณความเหนผปวยเก ยวกบความปวดและสงเกต อาการปวดหลงผาตดชวโมงท 4 และหลงผาตด 1 วน เกบขอมลความพงพอใจของวสญญพยาบาลผใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก การจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช 6.5 การวเคราะหขอมล วเคราะหขอมลดวยโปรแกรมส าเรจรป ดงน 1) ขอมลสวนบคคลของผปวย และวสญญพยาบาล ระดบความพงพอใจและการปฏบตตอการใชแนวปฏบตของวสญญพยาบาล

9

วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรร ณาไดแก รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน 2) เปรยบเทยบความแตกตางของคะแนนเฉลยความปวดหลงผาตดระหวางกลมทดลองและกลมควบคม โดยการวเคราะหความแปรปรวนแบบวดซ า ก าหนดคานยส าคญทางสถตทระดบ .05 7. ผลส าเรจของงาน 7.1 จากการศกษาความปวด ในผปวยนรเวชหลงผาตด ทไดรบการจดการความปวดตามแนวทางปฏบตทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช พบวา ผปวยทดลอง ทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกทสรางขน มคะแนนความปวดนอยกวากลมควบคมทไดร บการจดการความปวดตามปกตอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 7.2 จากการศกษาความพงพอใจของวสญญพยาบาลผใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดชองทองทางนรเวช พบวา วสญญพยาบาลมความพงพอใจหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก ทสรางขนโดยรวม อยในระดบมาก ( X 2.37, SD .526)โดยมความพงพอใจมากทสด จากความรทไดรบเพมขนจากแนวปฏบ ตการพยาบาลทางคลนก แล ะ มความมนใจในการใชเครองมอประเมนความปวด และเครองมอประเมนระดบความงวงซม 8. การน าไปใชประโยชน 8.1 วสญญพยาบาลมแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดหลงผาตดท หองพกฟนทมคณภาพเปนมาตรฐานเดยวกน 8.2 เปนการพฒนาคณภาพการบรการดานการพยาบาลในการจดการความปวดอยางม ประสทธภาพ และเปนการสงเสรมการปฏบตงานรวมกนเปนทม 8.3 ใชเปนขอมลในการศกษาวจย การพฒนาคณภาพบรการ การจดระบบงานพยาบาลวสญญ 9. ความยงยาก ปญหา อปสรรคในการด าเนนการ 9.1 จากภาระงานวสญญพยาบาลทมาก เปนทงผใหการระงบความรสกในหองผาตด รวมทงงานดแลผปวยในหองพกฟน และตองลงบนทกเอกสารหลายขนตอน ในการวางแผนเกบขอมลจงตองท าความเขาใจกบวสญญพยาบาลทรวมโครงการอยางตอเนอง

9.2 การท าวจยในคน ตองด าเนนการผานระบบขนตอนการขออนมตจากคณะกรรมการพจารณาและควบคมการวจยในคนของกรงเทพมหานคร ซงตองใชระยะเวลายาวนาน

10. ขอเสนอแนะ 1. ควรสนบสนนใหวสญญพยาบาลไดฝกอบรม พฒนาความรวทยาการเกยวกบการจดการความปวด ททนสมยอยางตอเนอง เนองจากอยในทมวสญญทตองรบผดชอบดแลและบรรเทาความปวดของผปวย 2. ควรจดใหมการแลกเปลยนเรยนรประสบการณการจดการควา มปวดของทมวสญญในหนวยงานอยางเปนรปธรรม และทบทวนความรเกยวกบการจดการความปวดอยางสม าเสมอ

10

11

เอกสารอางอง

จนตนา พรรณเนตร. (2555). ผลของแนวปฏบตทางคลนกในการจดการความปวดหลงผาตดส าหรบผปวย ผาตดศลยกรรมกระดก. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา, ชลบร. ประคอง กรรณสต. (2542). สถตเพอการวจยทางพฤตกรรมศาสตร (พมพครงท 3). กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย. พรพมล เรองวฒเลศ. (2548). เนองอกมดลกชนดอะดโนไมโอซส (Adenomyosis) ใน สมบรณ คณาธคม (บรรณาธการ). นรเวชวทยา. กรงเทพฯ: พ. เอ. ลฟวง. ฟองค า ตลกสกลชย. (2554). การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ: หลกการและวธปฏบต

(Evidende-base Nursing:Principle and Method). (พมพครงท 6). กรงเทพฯ : พร-วน.

ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยและสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย.

(2554). แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด (Clinical Guidance for Management

of Acute Postoperative Pain). กรงเทพฯ: ผแตง.

วจตรา กสมภ. (2551). การพยาบาลผปวยภาวะวกฤต: แบบองครวม. พมพครงท 3. กรงเทพฯ: สหประชาพาณชย. ศศกานต นมมานรชต และชชชย ปรชาไว. (2549). ความปวดและการระงบปวด: Pain&Pain Mangement.

สงขลา : ชานเมองการพมพ. สจนต กนกพงศศกด และจรศกด มนสสากร. (2548). เนองอกมดลก (Myoma Uteri) ใน สมบรณ คณาธคม (บรรณาธการ). นรเวชวทยา. กรงเทพฯ: พ. เอ. ลฟวง. อสรย ใสสวรรณ. (2552). ผลของการใชแนวปฏบตในการจดการความปวดตอการรบรความปวดของ ผปวยหลงผาตดชองทอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสต, กรงเทพฯ.

12

ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน ของ นางสาวสชาดา ตรสงหวงศ

เพอประกอบการแตงตงใหด ารงต าแหนง พยาบาลวชาชพช านาญการพเศษ (ดานการพยาบาลวสญญ) (ต าแหนงเลขท รพก. 514) สงกดฝายการพยาบาล โรงพยาบาลกลาง ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร เรอง การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดหลงทาคว า หลกการและเหตผล การระงบความรสกในผปวยผาตดกระดกสนหลง ถอเปนงานทมความเสยง และซบซอน ระดบความรนแรงของ การบาดเจบของกระดกสนหลงซง เกดไดจากหลายสาเหต ไดแก หมอนรองกระดกเคลอน กระดกเสอม ขอกระดกแคบ Scoliosis, Ankylosing Spondylitis เนองอก หรอจากอบตเหต (องคณา เหลองนทเทพ, 2548) ความซบซอนของหตถการผาตดมความแตกตางกนขนกบระดบการ บาดเจบของกระดกสนหลง จ านวนระดบของการใสโลหะดามกระดกสนหลง การผาตดกระดกสนหลงมการจดทาทหลากหลาย ขนกบต าแหนงทศลย แพทยจะท าผาตด และการใชอปกรณ พเศษไดแก ทานอนหงาย ทาตะแคง หรอนอนคว า ซงสวนใหญนยมใชทานอนคว ามากทสด การจดทาผาตด ทมประสทธภาพ ชวยให ลดระยะเวลาขนเตรยมผาตด ไดต าแหนงการผาตดเหมาะสม ชวยลดภาวะแทรกซอนหรอความเสยงจากการกดทบตอผปวย ผลจากการจดทาไมเหมาะสมอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอน เชน มอนตรายตอไขสนหลง การบาดเจบของกระดกคอ ความ ดนโลหตต า การบาดเจบทดวงตาจากการกดทบ การกดทบของเสนประสาทบรเวณขอพบแขน และขา เปนตน ภาวะแทรกซอนดงกลาวมผลตอการร ะงบความรสกระหวางผาตดอาจรนแรงถงขนบาดเจบ และพการตออวยวะผปวยหลงผาตดได (ศรกาญจน ศรพฤกษพงศ , 2558) จากสถตการผาตดกระดกสนหลงในโรงพยาบาลกลาง ป 2558 พบมผปวยทเขารบการผาตดหลงจ านวน 157 ราย จากจ านวนผปวยแผนกศลยกรรมกระดกทมารบการผาตดทงสน 1,367 ราย คดเปน รอยละ 11.48 แผนกวสญญใหความส าคญกบผปวยทตองท าการผาตดก ระดกหลงโดย จดเปนกลมโรคส าคญทมความเสยงสงตอการผาตด และการระงบความรสก อาจมการเสยเลอดปรมาณมาก และเสยงตอการบาดเจบจากการจดทาผาตด ในป2558 พบอบตการณผปวยมอาการตามวชวคราว (postoperative visual loss after spine surgery : POVL) หลงไดรบการผาตดหลงทาคว า จ านวน 1 ราย หลงการตดตามผปวยหลงไดรบการรกษาอาการหายเปนปกต แตนบเปนอบตการณความเสยงทสามารถปองกนได จากการจดทาอยางเหมาะสม นอกจากนการจดทาคว าตองท าหลงจากทผปวยถกระงบความรสกแลว การใชเว ลานาน ยงท าใหผปวยตองไดรบยาสลบปรมาณมากยงขน เปนการเพมตนทนในการระงบความรสก จากการเกบขอมลระยะเวลาในการคว าผปวย พบวาตองใชระยะเวลาตงแต 30-45 นาทในการจดทา ใชบคลากรในการคว า

2

ผปวยอยางนอย 5 คน เพอชวยระวงต าแหนงอวยวะส าคญ ประกอบดวยทมงานผาตด และทมวสญญในการชวยคว าผปวย ซงทมงานตองมความรและความเขาใจในการจดทา เพอไมใหเกดการบาดเจบแกผปวย จงควรมการวางแนวทางปฏบตงานทชดเจน โดยครอบคลมทงในสวนการเตรยม อปกรณชวยจดทา อปกรณรองรบ อวยวะ และปองกนการกดทบบรเวณจดส าคญ ไดแก ดวงตา คอ ต าแหนงทอหายใจ บรเวณเสนประสาทแขนและ ต าแหนงอวยวะเพศ จากเหตผลขางตนจงสนใจทจะสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดหลงทาคว าขน เพอใหวสญญพยาบาลใชเปนแนวทา งในการดแลผปวยไมใหเกดอนตรายแกผปวย และลดอบตการณเสยงจากการจดทาคว า วตถประสงคและหรอเปาหมาย วตถประสงค

1. เพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกการระงบความรสกแบบทวไป ในการผาตดหลงทาคว า ในโรงพยาบาลกลาง

2.ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการจดทาคว า ไดแก การบาดเจบของลกตา การกดทบ ตามปมกระดก และการบาดเจบของเสนประสาท

3. ลดระยะเวลาในการจดทาคว า เปาหมาย ผปวยทไดรบการผาตดหลงทาคว าในโรงพยาบาลกลาง ไดรบการดแลจดทาคว าทมประสทธภาพ กรอบการวเคราะห แนวคด ขอเสนอ 1. การผาตดกระดกสนหลง ในผปวยโรคกระดกสนหลงทมความเสอม ยบ ของกระดกหรอทมบาดเจบของกระดกแตกทบ ไขสนหลง หรอเสนประสาท ท าการผาตดโดยการยดตรงกระดกแบบ Decompression and stabilization เพอใหผปวยสามารถท ากายภาพบ าบดไดเรวขน หรอสามารถฟนฟการบาดเจบของไขสนหลงในผปวยบางรายได หรอในผปวยทไมพบกระดกสนหลงหก แตตองการใหกระดกสนหลงมความมนคง เพอปองกนการกดไขสนหลงหรอเสนประสาท เปนการปองกนความพการทจะเกดขนมาภายหลง (องคณา เหลองนทเทพ, 2548) ภาวะแทรกซอนส าคญในการผาตดหลง ไดแก (ศรกาญจน ศรพฤกษพงศ, 2558) 1) การสญเสยการมองเหนหลงผาตด (postoperative visual loss after spine surgery) สาเหตทพบมากทสดมาจากหลอดเลอดทตาถกกดทบขาดเลอด ปจจยเสยงจากการกดทบดวงตา ระยะเวลาทผาตดนาน ภาวะเสยเลอดปรมาณมากขณะผาตด ภาวะความดนเลอดต า และภาวะซด

3

2) ภาวะอณหภมกายต า (hypothermia) พบไดบอย โดยมอณภมกาย (core temperature ) นอยกวา 35.5 องศาเซลเซยส ซงอาจกดการท างานของหวใจ หวใจเตนผดจงหวะ ภาวะเลอดไมแขงตวเนองจากเกรดเลอดลดลง 3) Venous air embolism (VAE) มรายงานพบในผปวยทมารบการผาตดกระดกสนหลงทงในทาคว าและทานง ท าใหความดนเลอดต า หวใจเตนผดจงหวะ ขาดออกซเจน และเกดภาวะหวใจหยดเตนได 2. แนวทางในการจดทาคว าเพอท าผาตด การจดทาคว า (prone position) เปนทาทใชมากทสดในการผาตดกระดกสนหลง ใชในการผาตดทเขาสต าแหนงทผาตดทางดานหลง โดยมหลกการจดทา ดงน (ศรกาญจน ศรพฤกษพงศ, 2558) 1) จดต าแหนงของศรษะอยในระดบเดยวกบหวใจเพอใหเลอดไปเลยงสมองไดเพยงพอ 2) จดต าแหนงคอใหอยในทาปกตหรอกมคอลงเลกนอย ปองกนการบาดเจบของกระดกคอ 3) รองหมอนบรเวณใตหนาผาก และคาง ระวงไมใหมการกดทบตา จมก และโหนกแกม 4) ระวงไมใหทอหายใจถกกดทบ พบงอ หรอเลอนหลด และมการตรวจสอบต าแหนงทอหายใจเปนระยะ 5) การจดไหลและขอศอกกางออกไดไมเกน 90 องศา ระวงการกดทบเสนประสาท ulnar 6) ระวงไมใหมการกดทบทอง เพราะอาจท าใหเกดการเสยเลอดมาก 7) มการปองกนเลอดคงในหลอดเลอดด าทขา 3. ปญหาและภาวะแทรกซอนจากการจดทาคว า ไดแก 3.1 การกดทบต าแหนงของอวยวะส าคญ จะท าใหเกดการบาดเจบของเนอเยอและเสนประสาทขาดเลอดไปเลยงยงอวยวะทถกกดทบ ไดแก ดวงตา จมก รมฝปาก แขนขา และอวยวะเพศ 3.2 การกดทบทรวงอก สงผลตอประสทธภาพการท างานของปอด 3.3 การกดทบททองท าใหมเลอดคงบรเวณหลอดเลอดด าทอยรอบๆกระดกสนหลง ความดนในหลอดเลอดด าทสงขน อาจท าใหเสยเลอดจากการผาตดมากขน ขอเสนอ ขนตอนการด าเนนการ ดงน 1. น าเสนอแนวความคดการท าแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกตอผบงคบบญชาในหนวยงาน 2. ประชม ก าหนดประเดนปญหาการจดทาคว าเพอท าผาตด และรวมกนวเคราะหสาเหตของปญหา 3. สบคนขอมลเกยวกบการผาตดกระดกสนหลง เทคนคการจดทาคว าหลงระงบความรสก และภาวะแทรกซอนจากการผาตดทาคว า จากแหลงขอมล ผลงานวจยทางคลนกประเภทปฐมภม จากฐานขอมล

4

อเลกทรอนกสดานการดแลสขภาพ เชน MEDLINE หรอ CINAHL เปนตน ผลงานวจยทางคลนกประเภททตยภม ไดแก การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ หรอ งานวเคราะหเมตา สบคน ไดจาก The Joanna Briggs Institute เปนตน รวมถงแนวปฏบตเดมทมผสรางไว สบคนจาก The Guidelines International Network หรอ The Scottish Intercollegiate Guidelines Network เปนตน 4. สงเคราะห และพฒนาวธปฏบตทแนะน าจากขอมลทสบคนมาโดยระบคณภาพของหลกฐาน และระดบของค าแนะน า เพอสรางแนวปฏบตการพยาบาล 5. จดท าแนวทางการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกในการระงบความรสกแบบทวไปในการผาตดหลงทาคว า 6. ปรกษาผเชยวชาญเพอทบทวนและวพากษวจารณแนวทางทสรางขน ในประเดนคว ามถกตอง ชดเจน ความตรงเชงเนอหา และความเปนไปไดของการปฏบต ซง ประกอบดวยวสญญแพทย และหวหนาวสญญพยาบาล วสญญพยาบาลผปฏบตงาน 7. น าแนวปฏบตการพยาบาลทพฒนาขนไปทดลองใชแนวทางกบกลมผรบบรการ จ านวน 3-5 ราย เพอคนหาปญหาของการใชจรง 8. จดแนวปฏบตการพยาบาลทพฒนาขนเสนอตอศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาล และผบรหาร เพอเผยแพร และน าไปใชจรง 9. ประเมนผล และปรบปรงแนวปฏบตการพยาบาลหลงการใชงานจรงทก 6 เดอน ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1. ผปฏบตสามารถเตรยมอปกรณ เครองมอ วางแผนการระงบความรสก การจดทา เพอท าผาตดไดอยางเหมาะสม 2. ผปวยปลอดภยจากการจดทาคว าเพอท าผาตด ไมเกดภาวะบาดเจบของเสนประสาท ตวชวดความส าเรจ

1. จ านวนอบตการณเกดภาวะแทรกซอนจากการจดทานอนคว าเปน 0 2. ระยะเวลาในการจดทาคว าลดลงรอยละ 20

ลงชอ .............................................. (นางสาวสชาดา ตรสงหวงศ)

ผขอรบการประเมน ............../............../..............

5

เอกสารอางอง

ศรกาญจน ศรพฤกษพงศ. (2558). การใหยาระงบความรสกในผปวยทมารบการผาตดกระดกสนหลง ใน

อกษร พลนตพร, มาน รกษาเกยรตศกด, พรอรณ เจรญราชและนรตม เรอนอนกล (บรรณาธการ).

ต ำรำฟนฟวชำกำรวสญญวทยำ. กรงเทพฯ : ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย.

องคณา เหลองนทเทพ. (2548). การใหยาระงบความรสกส าหรบศลยกรรมออรโธปดกส ในองกาบ

ปราการรตน และวรภา สวรรณจนดา (บรรณาธการ). ต ำรำวสญญวทยำ. (พมพครงท 3).

กรงเทพฯ : กรงเทพเวชสาร.

6

7