ระบบประเมนการและใชประโยชนบนทกทางการพยาบาล

พว. ดร. ยวด เกตสมพนธกรรมการสภาการพยาบาล

เปาหมายการประเมนคณภาพบนทก

การบนทกเวชระเบยนทมคณภาพนน สามารถน ามาใชเปนหลกฐานทางการแพทย และสอสารขอมลในการดแลรกษาผปวยใหทมสขภาพสามารถน าใชในการวางแผนการดแลผปวยไดอยางตอเนอง เปนการทบทวนทงในดานกระบวนการดแลรกษาและผลลพธ เพอเปนหลกประกนคณภาพการดแลรกษาวามมาตรฐาน

นายวนย สวสดวรเลขาธการ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ความหมาย

• เวชระเบยนทา หมายถง เอกสารทางการแพทยทกประเภท ทใชบนทกและเกบรวบรวมเรองราวประวตของผปวยงการแพทย ผลการตรวจจากหองปฏบตการ ผลการชนสตรบาดแผลหรอผลการชนสตรพลกศพ ผลการบนทกคาทงทเปนตวเลข ตวอกษร รปภาพหรอเครองหมายอนใด หรอเอกสารการบนทกการกระท าใดๆ ทเปนการสงการรกษา การปรกษาเพอการรกษาพยาบาล การสงตอผปวยไปท าการรกษาทอน การรบผปวยรกษาตอ การกระท าตามค าสงของผมอ านาจในการรกษาพยาบาลตามทสถานบรการสาธารณสขก าหนดไว เอกสารอนๆ ทใชประกอบเพอการตดสนใจทางการแพทย เพอการประสานงานในการรกษาพยาบาลผปวย และเอกสารอนใดททางองคการอนามยโลก หรอสถานบรการสาธารณสขกก าหนดไววาเปนเอกสารทางเวชระเบยน

เจตคตทจ าเปนในการท า Medical Record Audit

มวตถประสงค• เพอตรวจสอบความถกตองของขอมลทถกบนทกในเวชระเบยน และ

ทบทวนกระบวนการทงหมดวามสวนบกพรองทใด เพอน าไปใชในการปรบปรงคณภาพบรการ แกไขสวนขาดตางๆ อยางสม าเสมอ เพอธ ารงไวซงคณภาพและการพฒนาคณภาพการบรการอยางตอเนอง ดงนนการบนทกขอมลลงเวชระเบยนจงตองท าอยางดทสดในผปวยทกราย มใชท าเพอรองรบการตรวจสอบเทานน แตท าเพอชวยใหไดบรการทดทสดแกผรบบรการและตองยนยอมใหมการตรวจสอบตามกระบวนการตางๆ ดวยความเตมใจ พรอมรบการวจารณและน ามาแกไขโดยไมโกรธเคองผทท าการทบทวน

• ทมาคมอแนวทางการบนทกและการตรวจประเมนคณภาพบนทกเวชระเบยน ของ สปสช

บนทกทางการพยาบาล

• เปนสวนหนงของเวชระบยนทางการแพทย

• คณภาพบนทกเวชระเบยนทางการพยาบาลจงมผลตอคณภาพ เวชระบยนทางการแพทย

เกณฑการประเมน ของ สปสช เกณฑการประเมน (9 ขอ) Nurses’ note

พว. ดร. ยวด เกตสมพนธ

กรรมการสภาการพยาบาล

เกณฑขอท 1 การประเมนแรกรบ

มการบนทกทสะทอนขอมลส าคญ ไดแก

อาการส าคญ หรอปญหาทผปวยตองมาโรงพยาบาล ระยะเวลาทเกดอาการ ประวตการเจบปวยปจจบนและอดตทเกยวของ และ

อาการผปวยแรกรบพรอมระบปญหา ครอบคลมตามสภาวะของผปวย

เกณฑขอท 2 การระบปญหาทางการพยาบาล

มการระบปญหาการพยาบาลทส าคญสอดคลองกบอาการ อาการแสดงดานรางกาย และหรอ ดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณ ตงแตแรกรบ จนกระทงจ าหนาย

เกณฑขอท 3 กจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention)

ระบกจกรรมการพยาบาล และ การดแลกจวตรประจ าวนทสอดคลอง ครอบคลมอาการหรอปญหาทส าคญตามสภาวะของผปวย และ

มการประเมนซ า โดยการเฝาระวงอาการเปลยนแปลง และ หรอ วดสญญาณชพทสมพนธกบอาการ หรอปญหาทส าคญ พรอมระบอาการและอาการแสดงทไมปกตหรอรนแรงขน หรอขอบงถงการเกดภาวะแทรกซอน อยางเหมาะสม ทนเหตการณ (Early detection) และตดสนใจรายงานแพทยไดเหมาะสม รวดเรวทนเวลา และ

ระบกจกรรมทตอบสนองตอการตรวจเยยมรวมกบทมสขภาพในปญหา หรอ กจกรรมทส าคญ (ถาม)

เกณฑขอท 4 การตอบสนองการรกษาพยาบาล

มการระบการเปลยนแปลงทางดานรางกาย ดานพฤตกรรม ทตอบสนองตอกจกรรมการพยาบาล การรกษาของแพทย การบรหารยาในกลมเสยงสง (ถาม) หตถการทส าคญ และการใหเลอด (ถาม)

มการระบผลการตรวจ การใหการรกษาตางๆ (ถาม) เชน การเจาะปอด การผาตด บนทกอาการกอน ขณะ และหลงท า ผลทได เชน น าจากการเจาะปอดลกษณะอยางไร จ านวนเทาใด สงไปตรวจวนจฉยอะไรบาง

เกณฑขอท 5 การใหขอมลระหวางการดแล

มบนทกการใหขอมลทจ าเปนระหวางการรกษาในโรงพยาบาล เชนขอมลการเจบปวย การใหค าปรกษา การแนะน าเกยวกบสขภาพอนามย การแกไขปญหาสขภาพหรอปญหาดานอนๆ

เกณฑขอท 6 การเตรยมความพรอมผปวยเพอการดแลตนเองตอเนองทบาน

มการระบอาการ และ หรอ ปญหาส าคญทตองไดรบขอมล ความร และหรอการฝกทกษะทจ าเปน เปนระยะ เพอใหผปวยสามารถดแลตนเองได และ

มกจกรรมการใหขอมล ความร และหรอการฝกทกษะทเหมาะสมกบความตองการของผปวย เพอเสรมพลง (Empowerment) และ

มขอมลทสะทอนการปรบเปลยนพฤตกรรม และความกาวหนาในการเรยนร และ หรอ การฝกทกษะของผปวยและครอบครว

เกณฑขอท 7 การเตรยมผปวยกอนจ าหนาย

การระบอาการ อาการแสดง รวมทงผลการประเมนความพรอมของผปวย และ หรอผดแล กอนจ าหนาย

กจกรรมการพยาบาลทสอดคลองกบอาการ และอาการแสดงของผปวยกอนจ าหนาย เชน ค าแนะน ากอนกลบบาน การดแลตอเนอง และการนดตรวจครงตอไป (ถาม)

ระบขอมลผปวยเพอตองสงตอสถานบรการหรอหนวยงานทเกยวของ

เกณฑขอท 8 การประสานการดแลตอเนอง

มการระบขอมลอาการของผปวยทรบและสงตอทงภายใน และภายนอกโรงพยาบาล

มขอมลผลการตดตามเยยมผปวยทบาน (ถาม)

เกณฑขอท 9 การบนทกวนเดอนป เวลา และการลงลายมอชอ

9.1 การบนทกวนเดอนป และเวลา

แรกรบ : ระบวนเดอนป และเวลา แรกรบผปวยไวในความดแล

ระหวางการดแล :

- มบนทกวนเดอนป และเวลา ชดเจนในแตละเหตการณ และสมพนธกบการเปลยนแปลง และการตดสนใจรายงานแพทยในเวลาทเหมาะสม ทนการณและการตอบสนอง

- มบนทกวนเดอนป และเวลาในค าสงการรกษาของแพทย

- มบนทกวนเดอนป และเวลาในใบการใหยา (Medication Administration Record)

กอนจ าหนาย : ระบวนเดอนป และเวลา ทจ าหนายชดเจน

เกณฑขอท 9 การบนทกวนเดอนป เวลา และการลงลายมอชอ

9.2 การลงลายมอชอ

บนทกดวยลายมอทอานออกได

มการลงลายมอชอ และนามสกล ของพยาบาลผบนทกทกครง โดยสามารถระบไดวาเปนผใด (ยกเวนใบบนทกการใหยา : Medication administration record) ทใหลงเฉพาะชอ ไมตองระบนามสกลได โดยอนโลมใหผานเกณฑ เนองจากมขอจ ากดของพนทในการบนทก)

หมายเหตหก 1 คะแนนขอละ 1 คะแนน จากคะแนนทไดในกรณ

ตอไปน

(1) มการบนทกไมตอเนองทกวน ทกเวร

(2) บนทกวน เวลา ในใบบนทกการใหยา (Medication Administration Record) ไมสอดคลองกบค าสงการรกษา

ทดสอบการประเมน การเขยนดวย Focus Charting

Focus List

NO FOCUS GOALS/

OUTCOMES

ACTIVE RESOLVED

1 Risk for PPH ผปวยไมเกดภาวะตกเลอดหลง

คลอดตลอดระยะเวลาอยใน

โรงพยาบาล

1 มค.55 4 มค.55

2 Risk for Fall ผปวยไมเกดอบตเหตพลดตกหกลม 1 มค.55 4 มค.55

3 ปวดแผลผาตดหนาทอง ผปวยมอาการปวดแผลPain

score 0-3

1 มค.55 1 มค.55

4 สงเสรมสมพนธภาพ

ระหวางมารดาและทารก

มารดาตอบไดถงประโยชนทมตอ

ทารกจากการสรางสมพนธภาพ

1 มค.55 4 มค.5519

Focus ListNO FOCUS GOALS/

OUTCOMES

ACTIVE RESOLVED

5 ไมสขสบายจาก

อาการไข

ผปวยบอกสบายขนในชวงหลง

คลอด อณหภมไมเกน 37.5 0C

2 มค.55 2 มค.55

6 วตกกงวลเรอง

น านมมนอย

ผปวยบอกไมกงวลเรองน านมม

นอย

2 มค.55 3 มค.55

7 ไมสขสบายจาก

ปสสาวะไมออก

ผปวยสามารถปสสาวะไดเอง 2 มค.55 2 มค.55

8 Breastfeeding ผปวยสามารถเลยงลกดวยนม

แมได

2 มค.55 4 มค.55

Focus ListNO FOCUS GOALS/

OUTCOMES

ACTIVE RESOLVED

9 Discharge Planning ผปวยไดรบความรและทกษะ

เพยงพอในการดแลตนเอง

และบตรเมอกลบไปอยบาน

2 มค. 55 4 มค. 55

10 หวนมแตก ผปวยมหวนมปกต 3 มค. 55 3 มค. 55

11 ไมสขสบายจากเตานมคด

ตง

ผปวยไมมอาการคดตงเตานม 3 มค. 55 3 มค. 55

12 วตกกงวลเกยวกบเรอง

อาการตวเหลองของบตร

ผปวยบอกลดความกงวลลง 3 มค. 55 4 มค. 55

21

Focus List

NO FOCUS GOALS/

OUTCOMES

ACTIVE RESOLVED

13 Consult

กมารแพทย

ผปวยไดรบการตรวจเยยมจาก

แพทยท Consult

3 มค.55 3 มค.55

14 Discharge

Process

ผปวยทราบขอมลการมาตรวจ

ตามนด

4 มค.55 4 มค.55

Focus list: PneumoniaNo. Focus Goals/outcomes Active Resolve

1. การหายใจไมมประสทธภาพ การหายใจมประสทธภาพ 28ธค.56

2. ตดเชอทปอด การตดเชอหมดไป 28ธค.56

3. มภาวะขาดสารนาสารอาหาร มความสมดลของสารนาสารอาหาร 28ธค.56

4. ไมสขสบายจากมไข สขสบายขน อณหภมไมเกน 37.5c 28ธค.56 28ธค.56

5. Airway obstruction ไมเกด obstruction 28ธค.56 28ธค.56

6 hypokalemia ปลอดภยจากภาวะhypokalemia 28ธค.56 29 ธค.56

7. Risk for fall No fall 29ธค.56

8. มารดามปญหาคาใชจาย ไดรบการจดการและประสานงานตามความเหมาะสม

29ธค.56

23

Focus note

Focus Mothernal stress and low self-efficacy in breastfeeding

A - มารดามสหนาอดโรย ปากแหง เมอถามมารดาวา “เปนอยางไรบางคะ เหนอยไหมคะ ” มารดารองไห “นมไมพอใหลกกน ดดเปนชวโมง เมอคนแทบไมไดนอนแมสามกบนเลยงลกยงไงปลอยใหรอง” -ใหทารกดดนมแมไมลก หวนมขวาแตก gr. 3 ซาย gr. 2 STT Score 3,3,2 - self- efficacy scale = 20 % 24

Focus note : I

• Counseling technique

• ประเมนและสอนวธประเมนน านมมารดา

• ปรบ BF position & latch on promote self-efficacy & encourage exclusive breastfeeding nutrition advice relaxation technique

• คยกบสามเขาใจสภาวะมารดาหลงคลอดเพอชวยเหลอ ใหก าลงใจและเปนผประสานความเขาใจกบ care giver อน

Focus note: E

• น านมแมบบพง มารดามนใจวามน านมเพยงพอ ใหลกดดนมแมไดลกถงลานหวนมโดยขณะทารกดด ไมเจบหวนม STT Score 3,3,4

• self-efficacy scale 70 %

• มารดารบทราบวธหาเวลาพกผอนและการผอนคลาย มรอยยม

• สามรบทราบค าแนะน า

Nursing Focus Note : Pneumonia

Date Time Focus Progress note

28ธค 56

23-7น.

3.00 น

6.00น

การหายใจไมมประสทธภาพ A: แรกรบจากแพทยเวรมหายใจหอบตน o2 sat=90 %

retraction r= 46 ครง/นาท

I: -ใหออกซเจนตอon o2 mask c bag 10 l/m

-สงเกตการหายใจ record o2 sat ทก 4 ชม

-จดposition ศรษะสง 45 องศา

E: หายใจยงมหอบตนอย retraction นอยลง

หลบไดพกๆ R= 36-42 /mim o2 sat 98 - 100 %

3.15 น.

3.20 น.

airway obstruction A: หายใจเสยงแนนจมก มน ามกเตมรจมก 2 ขาง

I: suction ให

E: ไดน ามกขาวขน ขน เหนยว จ านวนมาก

3.20 น.

04.00 น.

ไมสขสบายจากมไข A: ตวรอน T=39 c หนาแดง ไมมchill

I : -ท า tepid sponge ให

-แนะน าวธการเชดตวทถกตองกบมารดา

-กนยาลดไข

E: ภายหลงเชดตว หลบไดไมกระสบกระสาย

ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.

Nursing Focus Note: Pneumonia

Date Time focus Progress note

28 ธค.56

23-7น.

( ตอ )

3.20 น.

7.00น.

มภาวะขาดสารน าสารอาหาร

A: รมฝปากแดง แหงมาก กนอาหารไดนอย ถายปสสาวะครงสดทายเมอ20น.

I: -ให hydration ตอ

-observe dehydration การถายปสสาวะ

-record temperture ทก 4 ชม

-แนะน ามารดาปอนน าบอยๆ

E: รมฝปากยงแหง ดมน าไดนอย ถายปสสาวะสเหลองออน ไมซม มไข

3.30 น.

3.30 น.

4.00น.

6.00น.

ตดเชอทปอด A: จากผล film พบวาม infiltration lung ม wheezing rhonchi และมไขสงมา

I: -พน ventolin stat

-เรมให antibotic

-ใหขอมลมารดาเกยวกบการไดรบยาพนและยาฆาเชอการสงเกตอาการแพยา

E: สามารถใหยาไดไมมอาการผดปกต

4.00น.

7.00น.

Risk for fall A: มารดาหลบสนทยกทกนเตยงขน 1 ลอค ผปวยตนมานงรองไห

I: -แนะน ามารดาและเนนเกยวกบการใชเตยงอยางถกตองเพอปองกนอบตเหต

-ประเมนอบตเหตทก 4 ชม.

E: ในเวรไมเกดอบตเหต 28

แลกเปลยน

• การใชประโยชนจากการประเมน

• Closed Chart

• Open Chart