ANEMIADr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo BonninDr. Bernardo Lanza R3MIIP Diana Elena Cataln Rodrguez

HematopoyesisClula ProgenitoraHematopoyticaClulas SanguneasEPOSCFCSFIL-3,4,9.Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, Books@ovid, 2004

EritropoyesisClula Madre PluripotencialERITROCITOEPOFeVit B12Ac. FlicoMark J. Koury, New Insights Into Erythropoiesis:the Roles Of Folate, Vitamin B12 And Iron; Annu. Rev. Nutr. 2004. 24:10531.H. Franklin Bunn, New Agents That Stimulate Erythropoiesis; Blood, 1 February 2007 Volume 109, Number 3.

Conceptos BsicosEritrocito: Transportador de oxigeno sanguneo, tiene una vida media de 120 das.

Reticulocito: Eritrocito joven, su presencia en sangre traduce el funcionamiento de la mdula sea.

Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Hemoglobina: Protena de 4 cadenas polipeptdicas, unidas a un grupo Hem.

Valores normales: < 14 g/dl < 16 g/dl

Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Valores en Mxico.

Altitud (m)MujeresHombresNivel del mar13.815.8100014.116186014.516.8267015.317.6

Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De Mxico Normal + 2 DE - 2 DEHombre17.419.215.6Mujer14.616.612.6Embarazo 12 +- 2

HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a. Edicin, Editorial Mc Graw- Hill, Mxico, 2006

Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4% de SaO2.

Fumadores: > 1 cajetilla/da aumenta de 0.5 - 1 mg/dl.

Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl.Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Qu es anemia? OXGENOERITROCITOSHoffman. Hematologa: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana ,pag 493

Qu la causa? Ferropenia

Enfermedad crnica

IRC

Deficiencia de folatos o Vitamina B12

Mieloptisis

Aplasia

Inflamacin aguda

Talasemias

Drepanocitosis

Esferocitosis Hereditaria

Enzimopatas (G6PD)

Leucemia

Aplasia pura de SR congnita

Eritroblastopenia transitoria del nio

Qu determina si hay anemia? Son 3 parmetros:

HEMATOCRITOHEMOGLOBINACONCENTRACINERITROCITARIAHoffman. Hematologa: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Recuento sanguneo completo:Recuento de eritrocitos: Hb, Hto.Indices eritrocitarios: VCM, HCM, CMHC, ADE.Recuento leucocitario: Frmula, segmentacin.Recuento plaquetario.Morfologa celular: Estudio de Lamina PerifricaMedicina Universitaria Volumen 5, Nm. 18, enero-marzo, 2003Biometria Hemtica

Volumen corpuscular medioTamao promedio de los eritrocitos.

Factores que lo alteran:

Distorsiones de la forma.Hiperglucemia.Edema osmtico sbito.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Valores normalesVCM80-90 +- 9 fl

Hemoglobina celular media

Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Valores normalesHCM32 +-2 pg

Concentracin media de Hb corpuscular

Concentracin relativa de la Hb intracelular.

Valores >370 g/L pueden sugerir Aglutinacion

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Valores normalesCMHC33 +- 3%

Amplitud de distribucin eritrocitaria Expresa la presencia de anisocitosis.

> Anemia ferropnica y megaloblstica.Normal: Talasemias.Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005RDW = (Standard deviation of MCV mean MCV) 100

Valores normalesADE20%

HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a. Edicin, Editorial Mc Graw- Hill, Mxico, 2006

Reticulocitos

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

ReticulocitosCuenta de reticulocitos% reticulocitos en HtoCorreccin de reticulocitos (indice de reticulocitos)% reticulocitos x Hto45Valores1 - 2%

Correccin de ReticulocitosConteo de Reticulocitos %Frecuentemente sobre estimado

El conteo de retic debe ser comparado al conteo de RBC de no-anemicos para determinar la respuesta adecuada.

Cuenta corregida= %Retic X HCT/45N Engl J Med 353:498,Diagnosis from blood Smear; August 4, 2005 Review Article

ndice de produccin medular

IPM =Hto Pac. X ReticulocitosHto Ideal X Factor

IPM 2 Anemias RegenerativasN Engl J Med 353:498,Diagnosis from blood Smear; August 4, 2005 Review Article

ndice de produccin de reticulocitosRPI < 2 Hipoproliferativa

FerropnicaDef. de Vit B12Enfermedad crnicaAnemia sideroblsticaAnemia aplsicaMieloproliferativaRPI >= 2 : Regenerativa

Hemlisis

Hemoglobinopatias (talasemias)

N Engl J Med 353:498,Diagnosis from blood Smear; August 4, 2005 Review Article

Cmo se clasifica? FUNCIONAL

Conteo de reticulocitosArregenerativaRegenerativa

MORFOLGICA

ndices eritrocitarios (VCM, HCM)Anemia normoctica-normocrmicaAnemia microcitica-hipocrmicaAnemia macrocticaHoffman. Hematologa: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Clasificacin OMSGrado I10 - 13 mg/dlGrado II8 - 9.9 mg/dlGrado III6 - 7.9 mg/dlGrado IV< 6 mg/dl

Cuadro Clnico Sndrome AnmicoPalidez de piel y mucosas

Manifestaciones neurolgicas: Astenia, cefalea, sensacin vertiginosa, acfenos cambios de humor, irritabilidad, insomnio, falta de concentracin y memoria.

Manifestaciones musculares: Calambres musculares, prdida de fuerza.

Canales Albenda; Conceptos bsicos, aproximacin diagnstica y manejo extrahospitalario de la patologaEritrocitaria; Medicine. 2008;10(20):1305-10

Manifestaciones cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca descompensada, aumento de la presin arterial, soplo diastlico funcional, taquicardia, palpitaciones, alteraciones EKG, angina.

Manifestaciones digestivas: Anorexia, dispepsia, Glositis atrfica.

Otras manifestaciones: Amenorrea, edemas maleolares.

Canales Albenda; Conceptos bsicos, aproximacin diagnstica y manejo extrahospitalario de la patologaEritrocitaria; Medicine. 2008;10(20):1305-10

Anemia FerropnicaDeficiencia de Hierro.

Se obtiene de la dieta, 10 15 mg al da.

Se absorbe un 10% en yeyuno y duodeno.James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319332, 2005

CausasJames D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319332, 2005

BAJA INGESTATrastornos alimenticiosPERDIDASHipermenorrea, STD, hematuria, hemlisis.DISMINUCIN DE LA ABSORCINSprue celiaco, gastritis atrfica, aclorhidria, cirugas GI, CUCI, frmacos: tetraciclinas, antiacidos y quelantes.AUMENTO REQUERIMIENTOSEmbarazo, crecimiento y desarrollo, eritropoyesis inefectiva.

Cuadro ClnicoSx. Anmico

Glositis

Coiloniquia

EstomatitisParestesias

Irritabilidad

DisfagiaSthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

DiagnsticoHistoria Clnica

Hipocromia y microcitosis (HCM < 30 g/dl y VCM

Ferritina: Protena de almacenamiento intracelular de Fe. Ferritina srica: indicador indirecto del contenido de depsitos de Fe intracelular.

Transferrina: glucoprotena de transporte de Fe

Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Cintica de HierroTalasemiaDef. FeInflamacin crnicaFe sricoN TIBCNSa% de Transferrina> 20%< 10%10 - 20%Ferritina> 50< 1230 - 200

Tratamiento Sulfato Ferroso VO

DOSIS: 325 mg / 3 veces al daRecuperacin plena en 2 meses.Tratamiento debe continuar por 3 a 6 meses para reponer los depsitos de Fe.

Hierro dextrano IV

Mg a suministrar= Dficit de Hb x Peso Kg x 3

James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319332, 2005

Anemia MegaloblsticaCausada por dficit de Vit. B-12 y Ac. Flico.

Necesarios para la sntesis de ADN.

Se produce un retardo en la formacin del mismo, generando clulas de diferentes tamaos.

CausasDieta insuficiente

Malabsorcin

Embarazo

Aumento de los requerimientos

Aumento de la excrecin

Neoplasias

Hipotiroidismo

Anticonceptivos Orales

R. de Paz y F. Hernndez Navarro. Manejo, prevencin y control de la anemia megaloblstica secundaria a dficit de cido flico, 2006.

Deficiencia de cido FlicoRequerimiento diario 50-100mg/da.

Sintetizada por bacterias de flora intestinal.

Frutas ctricas, verduras hojas verdes.

Absorcin en todo tubo digestivo.

Los depsitos 5000mg normales, duran 2 a 3 meses.

R. de Paz y F. Hernndez Navarro. Manejo, prevencin y control de la anemia megaloblstica secundaria a dficit de cido flico, 2006.

Cuadro ClnicoAnorexia o hiporexia

Nusea

Diarrea

lceras bucales

Perdida de cabello

Glositis

EMBARAZO: abortos de repeticin, prematurez, bajo peso al nacer, defectos del tubo neural

R. de Paz y F. Hernndez Navarro. Manejo, prevencin y control de la anemia megaloblstica secundaria a dficit de cido flico, 2006.

DiagnsticoHb

VCM >95 fl

Cromatografa lquida : Concentracin de folatos en eritrocitos

TratamientoAumentar la ingesta de alimentos ricos en cido flico.

cido Flico 1gr al da.R. de Paz y F. Hernndez Navarro. Manejo, prevencin y control de la anemia megaloblstica secundaria a dficit de cido flico, 2006.

Dficit de Vitamina B12Alimentos altos en protenas.

Concentracin en plasma: 200 y 750 pg/m l (150-550pmol/l)

Excrecin es biliar y renal.

Aparece tardamente ya que existen depsitos hepticos.

Shirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

La presentacin ms comn de esta es la anemia perniciosa.

Trastorno caracterizado por gastritis atrfica.

Se presenta en el adulto mayor.

Diagnstico precoz de Cncer Gstrico.Shirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Cuadro Clnico

Hepatoesplenomegalia.

Anorexia, diarrea, dolor abdominal y estreimiento.

Glositis Atrfica de Hunter.

Prdida de peso.

Polineuropatas.

Shirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

DiagnsticoVCM >100fl.

Macroovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis.

Cuerpos de Howell-Jolly Hipersegmentacin de los granulocitos Neutropenia.Hiperplasia eritroide y cambios megaloblsticos.

Bilirrubina indirecta puede estar elevada.

LDH Aumentada.

La ferritina srica elevada (>300 ng/m l)

Shirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

TratamientoAdministracin de 100 g/dl de Vitamina B12 intramuscular.

Diario por 1 semana, luego semanal por el siguiente mes y finalmente 1 al mes de por vida.Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Anemia Sideroblstica Anemia microctica y arregenerativa.

Uso inadecuado del Fe intracelular para sntesis de Hb.

Ligada a cromosoma X.

Shirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.Hoffman. Hematologa: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Hemates en forma de diana con punteado policromatfilo (siderocitos).

Aumento en las concentraciones de Fe y ferritina sricos.

Rasgo morfolgico: Sideroblastos en anillo.

Shirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. .Hoffman. Hematologa: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Anemia HemolticaHemlisis: Destruccin de los eritrocitos.

Se produce cuando los eritrocitos son anormales.

Defectos en la membrana celular, hemoglobinas estructuralmente anormales, en la sntesis de globina y deficiencias o defectos de las enzimas celularesShirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.Hoffman. Hematologa: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

ClasificacinIntrnsecas

Esferocitosis y eliptocitosis hereditaria.Estomatocitosis por alcohol.Hipofosfatemia.Hemoglobinopatias.Deficiencia enzimtica.

Extrnsecas

Enfermedad autoinmunitariaSindrome urmico hemolticoPrpura TrombocitopenicaInfeccin (plasmodium)CIDHiperesplenismoQuemaduras

Shirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.Hoffman. Hematologa: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Cuadro ClnicoTriada caracterstica:

Anemia

Ictericia

EsplenomegaliaShirlyn B. Mckenzie, Hematologa Clnica; 2da edicin Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnstico clnico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.Hoffman. Hematologa: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

****The increased mean corpuscular volume (MCV) is thought to be secondary to osmotic disequilibrium between the erythrocyte and the diluent used in the automatic cell counters-Crio aglutininas******RDW = (Standard deviation of MCV mean MCV) 100

Normal RDW and: Elevated mean corpuscular volume (MCV): aplastic anemia, preleukemia Normal MCV: normal anemia of chronic disease, acute blood loss or hemolysis, chronic lymphocytic leukemia, chronic myelogenous leukemia, nonanemic enzymopathy or hemoglobinopathy Decreased MCV: anemia of chronic disease, heterozygous thalassemia

Elevated RDW and: Elevated MCV: vitamin B12 deficiency, folate deficiency, immune hemolytic anemia, cold agglutinins, chronic lymphocytic leukemia with high count, liver disease Normal MCV: early iron deficiency, early vitamin B12 deficiency, early folate deficiency, anemic globinopathy Decreased MCV: iron deficiency, red blood cell fragmentation, HbH disease, thalassemia intermedia

The red blood cell distribution width, or RDW, is a measure of the variation of red blood cell (RBC) width that is reported as part of a standard complete blood count. Usually red blood cells are a standard size of about 6-8m. Certain disorders, however, cause a significant variation in cell size. Higher RDW values indicate greater variation in size. Normal reference range in human red blood cells is 11 - 15%. If anemia is observed, RDW test results are often used together with mean corpuscular volume (MCV) results to figure out what the cause of the anemia might be. It is mainly used to differentiate an anemia of mixed causes from an anemia of a single cause. Vitamin B12 deficiency produces a macrocytic (large cell) anemia with a normal RDW. However, iron deficiency anemia initially presents with a varied size distribution of red blood cells, and as such shows an increased RDW. And in the case of a mixed iron and B12 deficiency we will have a mix of both large cells and small cells hence the RDW will usually be elevated. An elevated RDW, i.e. red blood cells of unequal sizes, is known as anisocytosis.**45= htc actualcorrected reticulocyte index < 2 suggests inappropriately low bone marrow response to anemia

absolute reticulocyte count (measured)reticulocyte (%) = absolute number of reticulocytes number of RBC x 100reticulocyte index = % reticulocytes actual hematocrit normal hematocritcorrected reticulocyte index (corrects for appropriate bone marrow release of reticulocytes) = reticulocyte index maturation factormaturation factor = 3.25 (actual hematocrit 20)if hematocrit 45, maturation factor = 1if hematocrit 35, maturation factor = 1.5if hematocrit 25, maturation factor = 2if hematocrit 15, maturation factor = 2.5

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