医院感染预防控制新进展 与临床管理

莒县中医医院 邓 召 梅

一、医院感染预防与控制工作的重要性

与医疗质量和病人安全密切相关与医院的效率、效益密切相关 与医院诊疗技术的发展有关 与突发公共卫生事件有关

与医疗质量和病人安全密切相关

北京某三级综合医院 2005 年对 213 例死亡病例进行了系统性的回顾性调查，其中 43.2 ％的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占 7.0 ％

与医院的效率、效益密切相关

1 、延长病人的住院时间，外科伤口感染的病人住院延长 8.2 天，普通外科手术延长 9.9 天，泌尿系感染延长1 － 4 天，医源性肺炎延长 7 － 30 天，（ WHO,2002 ） , 复旦大学中山医院对 SICU 气管插管或气管切开的研究表明： VAP 延长住院时间 31 天。

2 、增加了医疗费用，复旦大学中山医院对 SICU 气管插管或气管切开的研究表明：每例病人增加医疗费用 18368.1 元。如果实行单病种付费，超出部分将由医院支付。

与医院诊疗技术的发展有关

医院规章制度不健全，缺少必要的技术操作规范、工作流程和工作记录。

医院手术室的布局、流程、环境、设施等不符合开展手术无菌技术的基本要求，手术器械的消毒灭菌工作没有达到标准，

微创介入技术的开展，术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌等。各种腔镜，导管等的使用。

与突发公共卫生事件有关 1 、 SARS 非典时期医务人员的感染率占总发病人数

的 23 ％

2 、人高致病性禽流感 3 、流感病毒：现在的甲型 H1N1 流感

4 、 2008 年 5 月 12 日的汶川大地震：气性坏疽

5 、其它： HIV 、 HCV 由于输血、血液透析等引起的传 播

二、我国医院感染的现状和存在问题

形式上的重视和实际内容上的轻视：不能把它当作是一种负担或者仅仅是用来应付检查

医务人员的医院感染的意识普遍较低：意识的提高，需要一个循序渐进的过程，需要不断的学习和强化的过程

对于医院感染管理的投入与要求差距太远 , 即使有投入也因为支出等原因使落实受到限制

基础设施远远落后于医院感染管理的要求：布局不合理、设施落后

抗生素使用和管理混乱：使用抗生素的种类混乱、超标准使用抗生素、抗生素使用时间不符合疾病的发展阶段及药物本身的代谢等。

对医院感染的监测不到位：特别对于耐药菌及呼吸机相关肺炎（ VAP) ）、导管相关血流感染（ CABSI ），留置导尿管所致泌尿系的感染（ CAUTIs ）、手术切口部位感染等监测开展不到位、器械的消毒灭菌监测不到位等

三、卫生部承诺五项行动 预防和控制医院感染

重视预防和控制医院感染的各项工作； 在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标

准，促进医院感染管理的科学化、规范化； 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，

广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；

进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同合作、分享医院感染预防和控制的成功经验和技术。

四、与医院感染管理相关的法律法规

四、与医院感染管理相关的法律法规 《医院感染管理办法》于 2006年颁布实施 旨在加强医院感

染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

《消毒管理办法》 2001年由卫生部重新修订颁布实施 医疗卫生机构应工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度，使用有严格的使用登记制度。

《医疗事故管理条例》于 2001年国务院颁布，明确提出应做好医院感染管理工作，预防和控制医院感染的发生，保障病人的安全。 举证倒置要求医务人员严格执行无菌操作等相关管理规定。

四、与医院感染管理相关的法律法规 《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办

法》明确要求医疗机构应做好医疗废物的管理，预防医院感染，防止对医务人员和社会的危害。

《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》，均于 1994年颁布并实施，其中明确要求医疗机构应当严格执行无菌技术、消毒管理制度、采取科学有效的措施处理污水，预防和减少医院感染。

《执业医师法》 1998年颁布。医师应遵守有关法律法规，维护患者的利益，使用经国家有关部门批准的药品、消毒药剂和医疗器械等。

《护士条例》 2008年 5月 12日起实施。护士执业，应当遵守法律、法规、规章诊疗技术规范的规定。有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。

四、与医院感染管理相关的法律法规 《中华人民共和国传染病防治法》 1989年颁布， 2004年修订。医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程应当符合预防传染病医院感染的要求。医疗机构应当按照规定，对使用的医疗器械进行消毒或灭菌；对按照规定使用的一次性医疗器具，应当在使用后予以销毁。

《艾滋病防治条例》 《病原微生物实验室生物安全管理条例》

五、与医院感染管理相关的技术规范

五、与医院感染管理相关的技术规范 医院感染诊断标准 消毒技术规范 抗菌药物临床应用指导原则 内镜清洗消毒技术操作规范 口腔诊疗器械消毒技术操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则 血液透析器复用操作规范 卫生部于 2009 年 4月 1日颁布， 2009 年 12月 1日起实

施的六项行业规范：三项关于中心供应室的强制执行规范，另外三项推荐执行： 1、手卫生规范 2、医院感染监测规范 3、隔离技术规范

# # # 并不是推荐执行的可以不执行，只是由于某些条件的限制落实不到位，如果强制执行易引起医疗纠纷。

六、医院感染控制的紧迫性

六、医院感染控制的紧迫性

（一）卫生部关于进一步贯彻落实《医院感染管理办法》的通知 [2007] 7 号文件

（二）国内监控网病原体耐药菌不断增加 （三）卫生部 2008 年 8月下发的文件：关于加强多重耐

药菌医院感染控制工作的通知强调 （四）医院感染爆发恶性事件频繁发生与曝光 （五）医院感染监测规范（ 2009）及医院感染评价指南

（ 2008 年版）：积极做好医院感染各项监测的工作 （六）医院感染发生的原因

（一）卫生部关于进一步贯彻落实《医院感染管理办法》的通知 [2007] 7号文件

医疗机构要及时发现医院感染病例和医院感染爆发事件，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者，并按照要求及时进行报告和处理。避免医院感染爆发恶性事件的发生。

二级医院要在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至少选择 1 各科室开展目标性监测；在神经外科、心胸外、普外科中至少选择 1 个科室开展目标性监测。

（二）国内监控网病原体耐药菌不断增加

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 凝固酶阴性葡萄球菌（ MRSE ） 耐万古霉素肠球菌（ VRE ） 产超广谱 ß 内酰胺酶（ ESBLs ）革兰阴性杆菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌

病原体耐药菌不断增加的原因

抗菌药物的不合理使用：是谁助长了抗菌药物的应用？是病人的需求，还是医生的感觉？

通过医务人员的手进行传播 : 要求在实际工作中不能把落实手卫生的措施仅仅当作一种形式，一定要按照要求洗手或者进行手消毒。手卫生落实不到位，医务人员的手就成为病原体的传播媒介，不但导致病原体的直接传播，用手接触过的物品（诊疗器械及日常用物）或物表（各种台面或门把手等）也会造成病原体的间接传播。

（三）卫生部 2008年 8月下发文件：关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知强调

加强医务人员手卫生：操作前手卫生与操作完毕之后在整理物品之前的手卫生同等重要

严格实施隔离措施：与传染病的隔离同等重要 切实遵守无菌技术操作规程 加强医院环境卫生管理 加强对医务人员的教育和培训：提高其对医院感染控制

的认识

（四）医院感染恶性事件频繁发生 1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌（脓肿亚型）感染，戊二醛浓度错配导致手术器械龟分支杆菌污染，从而引起切口感染，正常使用浓度为 2％，其错误使用浓度为 0.137％。

启示： （ 1 ）应用消毒剂严格按照使用说明，不能凭经验或者相

当 然。 （ 2 ）某些消毒剂是具有挥发性的，注意浓度的监测，即

使 刚刚配制完毕也应当测试浓度，以防错配。 （ 3 ）各种消毒剂的标签明确，避免误用。 （ 4 ）《消毒技术规范》明确要求接触病人破损皮肤的器

械必须达无菌，而戊二醛的灭菌时间为 10h, 用过的器械不能直接放入同一消毒剂容器中，以免在未达灭菌情况下误用，引发感染。

（四）医院感染恶性事件频繁发生

2005年安徽宿州市立医院的眼球事件：环境布局不合要求，器械消毒使用不严格，做白内障手术前做过一例外耳道的清创手术。 10 例手术患者， 9 例单侧眼球摘除。相关人员停止执业活动 9 月。 提示：手术一定要严格分室或按照 I － II － III类的顺序进行。

2006年吉林省德惠市人民医院输血感染 HIV事件，相关人员刑事处罚

（四）医院感染恶性事件频繁发生 2008 年西安交大 8 名新生儿因医院感染死亡事件：怀疑为柯

萨奇病毒？每例赔偿十八万，还致使该院院长、分管院长，医务科、护理部、感染办及相关科室的医生护士 9 人受处分。主要问题：漠视工作要求，责任意识淡化、建筑布局不合理、忽视医院感染防控工作、消毒及诊疗措施不当。 提示：感染工作无小事，在没有发生大的感染爆发或者不出现恶性事件的时候，所有的事情都是小事本身，而一旦发生，所有的小事都变成了天大的罪魁祸首。

2009 年天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件。 2009 年山西太原血透病人感染 HCV 事件。

（四）医院感染恶性事件频繁发生 山东省医院感染爆发事件 1 、 2009年我省某地级医院儿科病房收治麻疹患儿，致使 该院成人病房病人及医护人员上百人感染麻疹。 2、 2008年某医院手术室嗜麦芽寡养单胞菌感染事件：眼 科超乳头消毒不规范（用皮肤消毒剂0.5％碘伏消毒）。 3、 2007年神经外科某医院颅骨钻灭菌不达标发生术后颅 内感染事件 4、 2006年手术室骨外科术后MRSA感染事件：外来器械

消 毒不严格清醒地认识：医院感染爆发事件并不遥远，就可能发生在我们身边！

（五）医院感染监测规范（ 2009）及医院感染评价指南（ 2008年版）：积极做好医院感染各项监测的工作

医院感染管理部分评价指标： 清洁手术（Ⅰ类手术）切口感染率≤ 1.5％（原 0.5％） 医院感染现患率≤ 10％（原医院感染率≤ 7％或 8％） 漏报率不再硬性统计（原≤ 20％），可根据医院情况 自行决定是否开展漏报率的监测。

（六）医院感染的原因 医院感染的发生，大多不是单一因素引起 医院感染很多系发生在常规工作中 医院感染有时是医护间或医患间沟通不良所致 医院感染很多系由于医护人员不用心，未依标准执行所造成 医院感染很多系因缺乏安全的工作环境所引起 医院感染很多系因医护人员专业能力不足所致 医院感染有时系概念错误，医院管理不当所致

问题在问题在哪里？哪里？

七、医院感染控制的新观念

医疗服务的五个“零” 医疗服务零投诉 医疗质量零差距 医疗技术零缺陷 医患关系零距离 病人隐私零暴露 医院感染的发生“零” 容忍

医院感染的发生“零容忍”

医院感染已成为评价医疗质量的主要指标：感染控制的目标是零感染，而不是感染率。

医院感染管理质量在 95％以上，否则其它都免谈，一票否决

医院感染“零容忍” 的含意

“零容忍”是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。至少：有选择性地将医院感染减少至最低水平

意味着可预防的医院感染不再是“可接受的”，仅仅低于国家平均感染水平并不足够好

意味着不仅仅降低“率”，更在于尽可能避免每个可预防医院感染案例的发生

医院感染“零容忍” 的含意

并不意味着惩罚那些发生了无法预防的医院感染的医疗机构

并不意味着惩罚那些因条件所限而无法遵从感染控制措施的医疗团队

医院感染“零容忍” 的含意

中国已被迫签定WHO 关于“拒付”的承诺协议：如果由于医院单方面给患者造成医院感染或者医疗机构提供的服务不规范例如手卫生落实不到位，患者可以拒绝付给相关的费用。

八、医院感染控制与手卫生

从医务人员戴手套谈起 ……“那些医生不换手套，会不会给咱们传上点什么毛病啊？” “当然有可能啊。不过现在医院都这样，手套是保护医生护士的。你就权当没看见得了。再说，咱也不至于那么倒霉吧？”

当一位面色黑黄、农民样的老人把胳膊伸进窗口时，医生遇到麻烦了，她捏拍半天也找不到血管，进针两次才抽出了血。

“刚才那人好像有病，您是不是该换副手套？” 医生愣了一下，嘴里却冷冷地回应道“没病谁上这儿来。您让开点儿，别在窗口堵着。”

那天，当医生用她那双捏摸过无数人胳膊的“手套”为我抽血的时候，我一点都没觉得疼，只感到后背阵阵发麻。

医生手上那副摸过几十个人甚至更多的人的手套比块抹布又强得了多少呢？消毒安全这个概念与这副乳胶手套好象越来越不搭界了。

几个定义和术语

（一）手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

手卫生是降低医院感染的最简单、最有效、最方便、最经济的措施。

手卫生是医务人员自我防护的最简单、最有效、最方便、最经济的方法。

手卫生也是标准预防的最重要的措施。

是！

几个定义和术语

洗 手：用肥皂或洗手液和水冲洗，去除手部污垢、碎屑和部分致病菌的过程。正确的洗手可去除手部 90%以上的细菌，也就是说正确的洗手可降低感染的传播。

卫生手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌减少常居菌的过程。

一般手卫生方法 一、 医务人员在下列情况下应当洗手： （一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一

病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（三穿脱隔离衣前后，摘手套后； （四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

一般手卫生方法

二、 医务人员洗手的方法是： （一）湿手：采用流动水洗手，使双手充分浸湿； （二）取皂液或肥皂：取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（三）揉搓：认真揉搓双手至少 15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，见六步洗手法。

六步洗手法

1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉

六步洗手法

4. 双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉

7．必要时增加对手腕的清洗

一般手卫生方法

（四）冲洗：在流动水下彻底冲净双手 （五）干手：擦手纸巾擦干 （六）护肤：取适量护手液护肤三、 医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部

位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

四、 医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

一般手卫生方法

五、 医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

一般手卫生方法

六、 医务人员在下列情况时应当进行手消毒： （一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； （二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新

生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； （三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

一般手卫生方法

七、 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

八、 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

外科手消毒方法

医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的： （一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌； （二）将常居菌减少到最低程度； （三）抑制微生物的快速再生。

外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则： （一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量； （二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间

内连续发挥杀菌作用； （三）作用快速； （四）与其他物品不产生拮抗性。

外科手消毒方法 医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：（一）清洗双手、前臂及上臂下 1/3 。具体步骤是： 1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲； 2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下 1/3 ，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；

3. 流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3 ； 4. 使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下 1/3 。（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双

手的每个部位、前臂和上臂下 1/3 ，充分揉搓 2～ 6 分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3 ，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。

外科手消毒方法

医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

监 测 医疗机构应当每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

监测的重点部门包括各型 ICU 、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等。

监 测方法： 被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦 2次，一只手涂擦面积约 30C㎡，涂擦过程中同时转动棉拭子；

将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入 10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内；

将试管振打 80次，取 1.0 ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种 2 个平皿，平皿内加入已溶化的 45 -48℃ ℃的营养琼脂 15ml~18ml ，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36 ±1℃ ℃温箱培养 48小时，计数菌落数。

手卫生差可直接引起医院感染

有研究证明，严格实施手卫生规则，正确的洗手可以阻断30－ 40 ％的医院感染（针对所有传播途径的医院感染）。

1867 年英国外科医师李斯特（ Lister J）研究发现用石炭酸溶液消毒医师的双手，使截肢手术的病死率从 45.7％降到 15％。

1847 年奥地利维也纳某医院塞梅尔韦斯 Semmelweis的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用石炭酸洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由 22％降到 3 ％。

洗手依从性差的个人因素

洗手液对皮肤有刺激性，易使皮肤干燥。 缺乏洗手池 /或洗手池设置不方便。 缺乏皂液和纸巾。 太忙 /时间不够。 人手不够 /太拥挤。 认为病人医院感染的风险较低。

Adapted from Pittet D, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.

难！

手卫生依从性低

洗手方式 洗手次数 洗手耗用时间 /次

洗手耗用时间 /天

结果

肥皂 +水 7次 /小时=56/8H

60 秒 /次 56 分钟

无水洗手液 7次 /小时=56/8H

20秒 /次 18 分钟

为什么推广使用速干手消毒剂？（ 8小时 / 班 /护士）

速干手消毒剂的特点

速干手消毒剂作用快速、使用方便 可以节约工作时间、提高效益 具有出色的杀菌效果 加入了护肤成分 可以提高医护人员对洗手规范的依从性

放下旧的包袱，接受新的理念

工作中告诉自己健康在你我手中！ 可以问一下自己你今天洗手了吗？ 可以问一下自己你给病人提供的服务是清洁的吗？

明白一点

有研究表明，如果一个被血液污染的钢针穿透一层乳胶或聚乙烯手套，医护人员接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液量低 50％以上。即使戴手套仍有 20%的感染率，双层手套可使感染率降至 0.5%以下。戴手套不能代替洗手，脱手套后仍要洗手。

要求：不再使用消毒剂进行手的浸泡消毒（不科学，对医护人员的手腐蚀大，不人性化），而是应用手消毒剂进行手消毒。

标准预防（一）定义：认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

标准预防的基本特点：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防扩，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

标准预防的相关物品：手套、口罩 防护面罩、隔离衣、防水皮裙、靴子等。

标准预防（二）标准预防的具体措施

1 、进行有可能接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等操作时必须戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒；

2 、在有可能发生血液、体液、分泌物等物质喷溅到医务人员的面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩和防护眼镜或者面罩；

3 、在有可能发生血液、体液、分泌物等物质喷溅到医务人员的身体时，应穿具有防渗透性能的隔离衣或围裙；

4 、医务人员手部皮肤发生破损时，必须处理戴双层手套； 5 、使用所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤； 6 、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确消毒措施； 7 、禁止将针帽罩回针头； 8 、将用过的针头或锐器放入耐刺的利器盒中； 9 、禁止用手接触用过的针头和刀片等。

标准预防

在保护病人的同时保护好自己，白求恩式的奋不顾身的献身精神是不可取的。

你被针扎过吗？ 你被病人的血液、体液等污染过手或其它部位吗？ 你现在采取了哪些防护措施？

标准预防

在具体的工作中，标准预防内容有很多： （一）个人防护，有可能接触或病人血液、体液

分泌物喷溅时，按要求戴手套、口罩、帽子隔离衣等

（二）仪器设备的清洁消毒：被病人的血液、体液、分泌物等污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其他病人、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物的传播。重复使用的医疗仪器设备在用于下一个病人前应进行清洁和适当消毒。

标准预防 （三）遵守操作规程医务人员在进行各项医疗操作、清洁

及环境表面（包括病床及床旁仪器）消毒时应严格遵守各项操作规程。

（四）正确处理锐器：锐利器械和针头小心处置，以防刺伤。正确使用利器盒，需重复使用的锐利器械处理时最好单独放置。

（五）其它：污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣服及微生物传播。污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

标准预防

据调查研究，锐器伤特别是针刺伤已成为医务人员职业暴露的最主要途径， 80.6% 的人发生过针刺伤，人均 3.5次，其中 74.5%被污染针头刺伤。一次污染针刺伤暴露的几率：可有 2-40%暴露于 HBV ， 3-10%暴露于 HCV ， 0.2-0.5%暴露于 HIV 。

医务人员发生职业暴露后的处理措施

局部处理（以锐器伤为例）暴露后的处理

局部处理（以锐器伤为例）

1 、保持镇静。

2 、迅速、敏捷地按常规脱去手套。

3 、应当在伤口近心端轻轻挤压，尽可能多的挤出损伤处的血液，再（同时）用肥皂流水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。如为完整的粘膜应用流动的清水冲洗污染部位，暴露的粘膜，则反复用生理盐水冲洗干净。

4 、碘伏（安尔碘）、酒精消毒受伤部位，并包扎伤口。

暴露后的处理

对于 HBV易感者受到 HBV污染的针刺伤， 24h 内（最迟不超过 7天）应注射乙型病毒性肝炎免疫球蛋白（按每公斤体重注射 8－ 10IU/kg,隔月再注射 1次）和进行乙型肝炎疫苗预防接种（全程免疫），并对被刺伤者定期跟踪检测。

暴露后的处理

对于被HIV污染的针刺伤应预防性用药，用药时间原则上越快越好。卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》指出，最好在 4h内实施，最迟不得超过 24h；即使超过 24h，也应实施预防性用药。根据暴露分级情况，分别使用基本用药程序（即服用逆转录酶抑制剂：如拉米夫定300mg/次，每日 2次，连续使用 28d）或强化用药程序（在基本用药程序的基础上，同时使用一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗量，连续使用 28d）。在暴露后第 4周、 8周、1 2周及 6个月时对 HIV抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录 HIV感染的早期症状。个别病例需将抗体检测时间延长至 1年。

暴露后的处理

对于 HCV污染的针刺伤，目前尚无疫苗及免疫球蛋白等有效的事后预防措施，只能强调加强局部伤口的处理与跟踪监测。

九、具体操作中相关的医院感染 控制措施

（一）外科伤口的感染控制

抗生素的应用时间：强调围手术期用药，术前 30 分钟 -1小时应用抗生素比提早或术后应用效果要好很多。

术前的皮肤准备：（１）如果毛发不影响手术操作不再建议刮（剃）除毛发，而只需要进行皮肤的清洁（２）如需去除毛发，建议剪除，剪除要比刮（剃）除引发切口感染的机会少（３）刮（剃）除毛发备皮，注意不要划伤皮肤，如果超过２４小时，建议重新备皮。

手术室的管理 : （１）布局要合理（ 2 ）连台手术之间最好间隔 30 分钟，消毒后方可连接下台手术（ 3 ）手术器械灭菌要规范：包括各种介入内镜（ 4 ）外来器械管理要规范，植入物要有灭菌标记（ 5 ）全麻病人的气管插管一次性使用。

加强无菌观念，注意无菌操作：换药和备物严格无菌技术操作规范，并做好用后物品的处置。

　（二）呼吸系统感染的控制

人工气道的管理：湿化液须用无菌液体，并保证每 24h更换一次。呼吸机的各连接管需严格消毒备用， 24h更换一次；近端呼吸机连接管位于最高位置，严禁管路内湿化液倒入气道，呼吸机内的冷凝水应及时清除，注意勿使其倒流引起患者误吸。且勿过渡频繁分离呼吸机与后装置，更换气管套管不应短于 48h 。

氧气装置：连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水专人持续使用的的一次性氧气管，每周更换 2次。

给予吸痰护理，操作者应注意清洁双手，严格遵守吸痰操作规程，同时保证吸痰管一次一管。吸引器连接管头每天清洗消毒，遵循先气道后口腔的原则，以降低医源性感染的可能。

目前预防 VAP （呼吸机相关肺炎）的措施：床头抬高 30° ，至少抬高 15° ，每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机，尽早停用应激性溃疡预防药物，每 6h 用洗必泰冲洗口腔，插管气囊上方分泌物的吸引，深静脉血栓预防措施。

（三）尿路感染的监控 尿路治疗（导尿、插管、冲洗、器械操作等）与感染发生密

切相关。留置导尿管所致尿路感染（ CAUTIs ）的预防特别重要。

1 、 严格遵守无菌操作规程 ： 导尿管粗细适宜，插管动作轻柔、防止损伤尿道粘膜。留置尿管应固定牢固，防止移动而引起感染，并每周更换尿管，每周 2次更换尿袋。需拔除尿管时应试夹管，训练膀胱功能，避免再次插管引起感染风险。留置尿管期间采集尿液标本时应从远端以无菌方式从导尿管侧面用无菌注射器抽取。

2 、 缩短尿管留置时间 ： 密闭式留置导管在 14天内，感染率可控制在 20%以下； >14天，感染率可急剧上升至 100% 。鼓励病人自行排尿，每天评估插管的必要性，尽可能提早拔除尿管。

3 、注重会阴护理 ：每日两次用 0.5%碘伏溶液棉球自尿道口开始向外进行操作，保证尿道口及外阴无分泌物，尤其是女病人更应特别注意。

（四）输液管路的感染监控

穿刺时严格无菌技术操作规程，包括手卫生、日常用物的消毒：普通输液管路 24更换，外周 V 置管 <72h更换，深静脉置管 5－ 7d ，密切观察穿刺局部是否有感染症状：如红肿热痛，一经发现导管感染或怀疑菌血症，应立即拔除导管并送细菌培养。连续输液者，输液管路应 24小时进行更换。

（五）皮肤软组织感染的预防

做好皮肤护理，保持床铺清洁、平整，定时翻身，翻身时动作轻柔，避免皮肤损伤和引起压疮而诱发感染。外伤和皮肤破损的病人应给予局部彻底的清洁处理和消毒，建议每日对患者破损处给予消毒擦拭，可显著降低患者发生皮肤及软组织的感染。同时，保证患者有足够的营养供给。

（六）用物及废弃物的处理

无菌物品：专柜放置，层次清楚。无菌物品、皮试液等一经开启，注明时间，使用时间≤ 24h 。静脉用药应在 2h 内使用，胰岛素开启后的冰箱保存时间≤ 1月。

一般用物（压脉带、体温表、抹布、吸引及吸氧装置、被服等）的处置：用 500mg/L含氯消毒剂浸泡 30min,冲洗后晾干备用，并一用一消毒。浸泡传染病人如肝炎病人、结核病人用过的物品浓度应用根据情况应用 1000-5000mg/L 不等并延长浸泡时间。治疗室内盛放用物的容器每日消毒，每周高压灭菌一次。并注意监测消毒剂的浓度。衣服、被褥等也可阳光下暴晒 6h 或煮沸 30min 。

（六）用物及废弃物的处理 废弃物的处理 : 一次性使用的用物及器械作为医疗废物分类收集后集中焚烧处理，不能焚烧的按照一般用物处置后填埋。各种引流液、痰液等应预先在引流瓶或吸引瓶内放置 1000mg/L含氯消毒剂或用后放置等量 1000

mg/L 消毒 30min ，再倒入下水道。重复使用的引流瓶用完后进行终末消毒。

感染症病人污物的消毒处理：病人的粪便加 2倍量 10%～ 20%漂白粉乳液；呕吐物加 1/5量干漂白粉，搅匀后加盖作用 2h ，再倒入厕所（消毒技术规范）。手足口病人稀薄的排泄物或呕吐物，每 1000ml可加漂白粉50g 或 20000mg/L 有效氯含氯消毒剂溶液 2000ml ，搅匀放置 2h 。成形粪便可用 20%漂白粉乳剂 2 份加于 1份粪便中，混匀后，作用 2h 。尿液每 1000ml 加入漂白粉 5g 或加 10000mg/L 有效氯消毒剂 100ml 混匀放置 2h 。

十、卫生清洁与器械的清洗消毒与灭菌

卫生清洁

清洁时可以用洗洁剂，不再强制使用消毒剂。卫生清扫工具严格分区使用，标志明显，用后必须进行彻底消毒，保证一用一清洁消毒不发生病原体的传播。特殊污染时进行重点处理。

器械的清洗消毒与灭菌 重复使用的器械必须进行集中清洗消毒与灭菌和集中供应。

所有使用过的器械在清洗前保持湿润，不可使血渍等干燥，否则增加清洗的难度，且使器械受到损伤。在没有护士而使用器械的科室中，可以先将器械预冲洗后放入带盖容器中或没入水中，送供应室集中清洗。清洗时均用酶洗，可放入含酶的溶液中浸泡最少 2min ，清洗过的器械无污渍及锈渍，器械包皮一用一清洗。

所有污染器械必须先清洗再消毒，包括 HIV 、 HBV 、 HCV 及梅毒等传染病用后的器械，除外朊毒体、气性坏疽及不明原因突发传染病污染的器械（如非典），清洗时一定要做好个人防护。

因水蒸气不能穿透油脂，需经高压蒸汽灭菌的器械，润滑剂不再使用石蜡油，改为能溶于水的医用器械润滑油 。专用器械润滑剂价格较贵。

器械的清洗消毒与灭菌 需经高压灭菌的植入物（如钢钉、钢板）必须清洗后进行，不得使用快速压力蒸汽灭菌。标志灭菌合格后的指示物粘贴于病历保存。

必须对灭菌器械进行工艺监测、化学监测和生物监测，各种指示标志齐全，包外指示胶带，注明灭菌消毒日期及失效日期，包内指示卡放置齐全。布类包装的包裹有效期为一周。皱纹纸包装一个月，纸塑包装半年。最可靠的监测为生物监测 , 现在改为每周监测，可以通过培养直观地看灭菌效果如何。植入物（钢板、钢钉等）必须进行生物监测。

不能进行高压消毒灭菌的物品，可用 2% 的戊二醛进行浸泡， 10h达灭菌，使用时可用 0.9% 的生理盐水冲洗，用过的器械不能再放入同一个消毒盘内，一件物品不能连续使用，必须放入另外的消毒容器， 10h 后方可使用。消毒剂一般 2周进行更换，使用中应注意浓度的监测。新洁尔灭是一种低效消毒剂，不再作为器械消毒剂使用。

十一、耐药菌及其它特殊病原体感 染的控制

在医疗机构中，多重耐药菌的控制比传染病的控制还要重要。因为传染病防控是疾控中心的首要任务，更需要全社会的共同努力，在医院时只要隔离、治疗到位即可。而耐药菌的产生与泛滥与医疗机构 的行为直接相关。

（一）合理使用抗生素

1 、医院应建立健全抗感染药物应用的管理机制。

2 、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。

3 、临床医师应提高用药相关标本的送检率，根据细菌培养和药药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

（二）不合理应用应用抗生素的危害

耐药性的扩散引起细菌变异 菌群失调和二重感染引起医院感染

（三）耐药菌及其他特殊病原体感染的危害

（ 以MRSA为例） MRSA院内感染除了与宿主自身状态有关外，同其它

院内感染一样与住院时间和广谱抗生素的长期使用有关。

MRSA主要寄殖在健康人的鼻前庭，是机会感染的主要原因。

MRSA虽然不是传染病，但却是一种流行范围广、致病力强、发病率和死亡率高的致病菌。据报道，英国每年有 10 万人在医院感染“超级病菌”耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） ,其中十分之一的病人由于感染而延长了住院时间， 5000人因此死亡，这个数字超过了英国交通事故的死亡人数，也超过了英国吸毒和患艾滋病死亡人数的总和。

（四） MRSA 感染的传播

流行病学调查表明院内耐药菌株可通过污染医务人员的手、手套及衣服引起院内传播。

有报道护士戴手套后接触MRSA 病人房内环境而未接触人，护士手套就有 42%被MRSA污染，穿隔离衣的护士护理伤口或尿液中分离到 MRSA 的病人后隔离衣的污染率为 65% ，护理 MRSA定植的病人后隔离衣的污染率为 40% 。

隔离衣可防止污染护士身上其它衣服；医务人员所用的听诊器、压脉带、血压计等所有诊疗物品都可被污染， MRSA 感染或定植病房内各种设备污染率为 5%-64% ，且可以存活数月。

（五）患者及病原体携带者的隔离

必须强调坚持基础的感染控制，包括正确洗手、对患者进行隔离、医疗器械的消毒、环境的清洁净化和抗生素的合理使用。

应注意 MRSA 流行的监控。对 MRSA 感染者，可以作为一种传染病来处理，在医院进行隔离治疗最重要的隔离就是切断传播途径，可以大幅度降低感染率，有效控制 MRSA 在医院的扩散与传播，减小其危害性。

（五）患者及病原体携带者的隔离

适当的隔离：单间或同种病人同住，医务人员合理穿脱隔离衣，正确戴口罩、帽子。

正确的手卫生：按要求洗手，必要时戴手套和进行首消毒。

病房内所有的设备及地面消毒（用 0.5%-1.0% 的含氯消毒剂擦拭 ）。

共用器械的消毒灭菌。 医疗废弃物（包括各种排泄物及引流液的）的合理处置。

十二、医疗卫生机构消毒技术规范（摘）

一、消毒与灭菌方法二、皮肤与黏膜的消毒

消毒与灭菌方法压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品的灭菌。不能用于凡士林等油类和粉剂的灭菌。

下排气式压力蒸汽灭菌器： 手提式压力蒸汽灭菌器灭菌方法： 在主体内加入适量的清水，将灭菌物品放入灭菌器内； 将顶盖上的排气软管插入内壁的方管中，盖好并拧紧顶盖； 将灭菌器的热源打开，开启排气阀排完空气后 (约在水沸腾后 10min～ 1

5min) 关闭排气阀； 压力升至 102.9kPa(1.05kg/cm2) ，温度达 121℃时，维持到规定时间

(根据物品性质及有关情况确定，一般 20min～ 30min) ； 需要干燥的物品，打开排气阀，慢慢放汽，待压力恢复到零位后开盖取物； 液体类物品，待压力恢复到零位，自然冷却到 60℃以下，再开盖取物。

消毒与灭菌方法 卧式压力蒸汽灭菌器灭菌方法： ①将待灭菌物品放入灭菌柜室内，关闭柜门并扣紧； ②打开进气阀，将蒸汽通入夹层预热； ③夹层压力达 102.9kPa(1.05kg/cm2) 时，调整控制阀到“灭菌”位置，蒸汽通入灭菌室内，柜内冷空气和冷凝水经柜室阻气器自动排出；

④柜内压力达 102.9kPa(1.05kg/cm2) ，温度达 121℃，维持 20min～30min ；

⑤需要干燥的物品，灭菌后调整控制阀至“干燥”位置，蒸汽被抽出，柜室内呈负压，维持一定时间物品即达干燥要求。

⑥对液体类物品，应待自然冷却到 60℃以下，再开门取物，不得使用快速排出蒸汽法，以防突然减压，液体剧烈沸腾或容器爆炸。

预真空压力蒸汽灭菌器（略）

消毒与灭菌方法 灭菌前物品的准备： 灭菌前应将物品彻底清洗干净，物品洗涤后，应干燥并及时包装。包装材料

应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。市售普通铝饭盒与搪瓷盒，不得用于装放待灭菌的物品，应用自动启闭式或带通气孔的器具装放；布包装层数不少于两层。用下排气式压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过 30cm

×30cm×25cm ；金属包的重量不超过 7kg ，敷料包不超过 5kg ；下排气灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的 80% ；难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属物品放下层，织物包放上层，物品装放不能贴靠门和四壁，以防吸入较多的冷凝水；金属包应平放，盘、碟、碗等应处于竖立的位置；纤维织物应使折叠的方向与水平面成垂直状态；玻璃瓶等应开口向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出；

消毒与灭菌方法 灭菌后的处理 检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用； 湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用；启闭式容器，检查筛孔是否已关闭； 检查化学指示胶带变色情况，未达到或有可疑点者，不可作为无菌包发放至科室使用；开包使用前应检查包内指示卡是否达到已灭菌的色泽或状态，未达到或有疑点者，不可作为无菌包使用；

灭菌包掉落在地，或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用；

已灭菌的物品，不得与未灭菌物品混放； 每批灭菌处理完成后，应按流水号登册，记录灭菌物品包的种类、数量、灭菌温度、作用时间和灭菌日期与操作者等。有温度，时间记录装置的，应将记录纸归档备查；

灭菌后的物品，应放入洁净区的柜橱 ( 或架子上，推车内 ) ；柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，使之易于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高 20cm～ 25cm ，离天花板 50cm ，离墙远于 5cm处的载物架上，顺序排放，分类放置，并加盖防尘罩；无菌物品储存在密闭柜厨并有清洁与消毒措施，专室专用，专人负责，限制无关人员出 入；

皮肤与黏膜的消毒 一、 穿刺部位的皮肤消毒： 一般肌肉、静脉或其它部位注射与穿刺前的皮肤消毒。（ 1 ）用无菌棉签浸润 2%碘酊，涂擦注射部位皮肤 1 遍，作用 1min 后，再用 75%乙醇擦拭 2 遍，擦净残余碘，干燥后，即可注射。 (2) 用无菌棉签浸润含有效碘 5

000mg/L 的碘伏，直接涂擦注射部位皮肤 2 遍，待半干燥，即可注射。静脉注射时，可用 75%酒精棉签脱碘。特殊穿刺部位的皮肤消毒也可按照进行消毒。

消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位，各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共 2次，消毒皮肤面积不小于 5cm×5cm 。血管内留置导管及其他部位分流导管和引流处每日按要求处理后用无菌敷料封盖。

皮肤与黏膜的消毒 二、病人手术切口部位的皮肤消毒 (1) 手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净，需备皮部位的皮肤以无菌纱布沾取肥皂和水擦拭洗净。

消毒方法：可按一要求进行，消毒范围应在手术野及其外 10cm以上部位由内向外擦拭。

三、病原微生物污染皮肤的消毒 传染病病原体污染皮肤黏膜消毒 (1) 肠道传染病病原体污染手

和皮肤的消毒：可采用含有效碘 5000mg/L 的碘伏擦拭作用 3min～ 5min ，或用乙醇、等复合消毒液等擦拭消毒，作用 3min～ 5min 。 (2) 血源性传染病病原体污染皮肤黏膜的消毒：对于污染的手，可用流水、除菌皂液洗手后用 5000mg/L碘伏消毒或乙醇、异丙醇—醋酸氯己定消毒液搓洗 5min ，然后用水冲洗。

皮肤与黏膜的消毒 四、黏膜消毒 会阴部及阴道手术消毒： (1) 先用 5000mg/L碘伏皂液棉球依次擦洗大、小阴唇、两侧大腿内侧上 1/3 ，会阴及肛门周围，做备皮处理后用 5000mg/L碘伏液棉球涂擦外阴，待碘液完全干燥后（约需 3 min～ 5min ）同上法再次涂擦消毒。 (2) 子宫切除手术前一天晚上用有效碘 250mg/L 的碘伏擦洗阴道一次，手术前 2h ，重复擦洗一次，阴道冲洗消毒用含有效碘 250mg/L溶液消毒。

口腔和咽部消毒： (1) 取含有效碘 500mg/L 的碘伏液或 1%过氧化氢液含漱消毒。也可用氧化电位水含漱。 (2) 过氧化氢溶液、复方硼酸溶液等漱口， 5000mg/L碘伏局部涂抹。

新生儿脐带消毒：用碘酊和 75%乙醇处理，也可用 5000mg/L 有效碘的碘伏处理。

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在风雨过后的一个早上，一个男人来到海边散步。

他注意到，在沙滩的浅水洼里，有许多被昨夜的暴风雨卷上岸的小鱼。它们被困在浅水里，回不了大海。

几百条、几千条，用不了多久，浅水洼就会被太阳晒干，这些小鱼就会干死。

这个男人虽然很痛心，但他觉得无能为力。

男人继续往前走，他忽然见到前面有一个小男孩，走得很慢，而且不停地弯下腰去，他捡起水洼里的小鱼，用力地把它们扔到海里去。这个男人停下来，注视这个男孩，看他拯救这些小鱼的生命。

终于，这个男人忍不住了，他走了过去：“孩子，这水洼里有几百几千条小鱼，你救不过来的。”

小男孩头也不抬地回答：“我知道”。

哦？那你为什么还要扔呢？

谁在乎呢？

男孩儿一边拾起一条鱼扔进大海，一边回答：“这条小鱼它在乎！还有这一条，这一条．．．．

这是一位医学生在毕业典礼上的一段深情致词，在这里，把这个故事送给在座各位，愿每一位病人都能康复，都能享受高质量的生活！因为 :

他们都在乎！

孩子爱心

鱼的生命

医务人员 病人的健康与生命？

谢谢大家借此抛砖引玉，希望大家共同参与、多提

宝贵意见！