昆明医科大学临床实践教学规程(试行) 前 言2019/04/15 · - 1 - 昆明医科大学临床实践教学规程(试行) 前 言 临床实践教学是医学生理论联系实际、培养临床能力,构建
《 内经 》 藏象理论的临床应用
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《内经》 藏象理论的临床应用
• 五脏与五体、五窍的关系• 皮肤、体表的脏腑经络分属• 肺• 太阳经• 心?• 《素问 · 刺禁论》:“黄帝问曰:愿闻
禁数。岐伯对曰:藏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。鬲肓之上,中有父母,七节之傍,中有小心。
• 张某 , 女 ,51 岁 ,1988 年 3 月 2 日初诊。• 自 1 月 20 日起全身皮肤刺痛,不能触摸,
尤以腰及颈项部位为甚,自觉“腰带好象一根草绳”。内衣必须翻穿,以免衣里缝制的线棱摩擦皮肤。无论坐卧,均感触及皮肤处刺痛难忍,痛苦欲死。时有心慌、心烦。夜晚盗汗。睡眠不佳,食欲尚可,二便调。#
观其皮肤颜色无明显异常改变。舌质稍暗,苔白略腻,中间有剥落,脉象节奏欠调、左弦细略数、右弦滑。#
•川黄连 8 克 丹皮 12 克 丹参 12 克 •炒栀子 10 克 赤芍 12 克 蝉衣 6 克 •白僵蚕 10 克 青蒿 10 克 桑白皮 12 克 •地骨皮 10 克 枳壳 10 克 竹茹 8 克 •生甘草 6 克 •六剂,水煎服,每日一剂#
证属心经郁热。拟用凉血清心之法。
•3 月 9 日二诊:服上药后皮肤疼痛基本消失,触摸也不以为然。心烦、心慌、盗汗等症亦除。二便调,舌暗红,脉弦滑,•患者心情愉快,转诉面部、下肢有浮肿,要求治疗。•前方加冬瓜皮 10 克 ,防风 4 克,•生石膏 15 克 麻黄绒3 克•六剂,水煎每日一剂分二次服。•痊愈。
• 心?《素问刺禁论》:“黄帝问曰:愿闻禁数。岐伯对曰:藏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。鬲肓之上,中有父母,七节之傍,中有小心。”•诸痛痒疮,皆属于心。
•鼻与脏腑的关系•肺?•胆?•胆移热于脑--鼻渊•心?•心肺?
• 《六节藏象论》 “天食人以五气,地食人以五味,五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音声能彰。”
• 《五脏别论》“故五气入鼻,藏于心肺。心肺有病,而鼻为之不利也。”
• 鼻塞?
• 王某,女, 42 岁,北京某中学教师,1979 年春诊治。患“冠心病”数年,心电图 ST 段明显改变。
• 左胸闷痛,时轻时重,严重时每日发作胸痛十余次,每次持续 1~3 分钟不等。
• 近来又趋严重,已病休月余。• 尚有颈项不舒,心烦,失眠,舌质暗,
苔薄白,脉左弦细,右弦缓。#
•证属痰湿内阻,血脉瘀滞。•治以祛痰湿通经脉法症状明显好转,回去上班。•.•一周前 ,突然感到鼻塞呼吸不利 ,一直不能消除 .遂去医院就医 .
•五官科医生对鼻部进行了详细检查 ,无异常发现,因而未予以治疗 ,嘱回家静养 , 观察变化 .
•但自觉症状加重 , 无计可施 ,将旧日治疗冠心病处方找出 ,购两剂服之 ,
•药后症状明显缓解 .因此又就医于余 . #
• 仍用前方加减治之 .• 茯苓 15 克 杏仁 10 克 生苡仁 15 克 • 茜草 10 克 红花 10 克 旋复花 10 克 (包) • 葛根 12 克 赤芍 15 克 炙甘草 6 克 • 桔梗 10 克 • 10 剂,水煎,每日一剂,• 药后呼吸通畅,其余症状明显缓解,复上班工作。#
• 鼻不闻香臭• 李某,女, 60 岁,• 1990 年 6 月 29 日诊。胸闷痛 10 年,先在左侧,
近年牵连及右胸亦痛。• 原在冬季吸入冷气时发作,近年无论冬夏经常发
作胸痛,其痛放射至左肩臂。胸闷,嗳气则略缓,大便偏干,二日一行。睡眠不实。
• 自今年春季发生鼻不闻香臭,五官科检查未见异常。
• 舌质暗,苔白腻,脉弦滑数。#
•即做心电图检查, ST 段下降。•诊为冠状动脉硬化性心脏病。•证属痰湿内停,瘀血阻滞。•治以宣畅气机,祛痰活血。#
• 上肉桂 2 克 炒枳壳 12 克 郁金 10 克
•浙贝母 10 克 云茯苓 15 克 荷梗 10 克
•杏仁泥 10 克 生苡仁 5 克 茜草 10 克 • 红花 10 克 旋复花(包) 10 克 •炙甘草 6 克 沉香粉 1 克(冲服) • 10 剂水煎,每日服一剂。#
•7 月 16 日二诊:•服药期间有数日胸痛未作,近两天来发作又频,别无变化。•上方加 紫苏梗 10 克 台乌药 10 克 • 丹参 15 克 砂仁 5 克(后下) •川芎 10 克 •减沉香 、肉桂。•10 剂,煎服法同前。•7 月 20 日电话云:•胸痛缓解,鼻已能闻知香臭。 嘱其原方再服。#
•心主舌•舌者,心之官也。•手少阴之别络,循经上入于心中,系舌本。•后世“舌为心之苗”•医案 1•医案 2•医案 3
医案 4某女,中年,2001年初就诊。舌体扁平苔藓 , 舌体左侧见有白膜状斑块,舌光红少苔,舌体灼痛,不能进食味重或刺激性食物,但口中乏味,唯有灼热疼痛之觉。西医曾用聚肌孢肌注,强的松、维生素A酸等口服,已治疗2年有余无显效。
• 舌为心之苗,气阴两虚,营血有热• 养心阴,清心热,凉营血,兼益心气为法。• 方以:生脉饮合清营汤加减• 西洋参易人参,水牛角易犀角,• 加紫草、猪苓、土茯苓,旱莲草、女贞子、杞子等。
• 守法治疗约三月余,舌体表面苔藓斑基本已隐退,后又守方一月,未再来诊。
• 此案治疗着眼“心气通于舌,心和则舌能知五味矣”,
• 舌尖红而少苔,灼痛 -----阴虚营热• 心肾互济 ----- 加滋肾阴诸品,补心阴不足。
案例 5 :蒋 ×× ,女, 44 岁。 1980 年 1 月 16 日就
诊。神经官能症 10 年,经常头痛头昏,胸脘痞
闷不舒。 1979 年 8 月起感到舌头瘙痒难忍,除睡眠外无好转之时,常以牙刷刷之,亦无济于事。皮肤无瘙痒感。兼有咳嗽喉痒,咯痰不多,食欲减退,有时泛恶。曾服中西药,未见明显效果。察舌体有散在性瘀斑,苔薄白,无其他异常征象。脉象弦细。周身皮肤无过敏性皮疹。脉症合参,乃瘀之为患。
治法:理气活血化瘀通络,血府逐瘀汤加减处方:丹参 12 当归 10 枳壳 9 桃仁 l0 川芎 7 红花 5 橘红 7 桂枝 7 赤白芍各 9 杏仁 10 桔梗 7 茯苓 l0 柴胡 5 服上方 5 剂后,舌瘙痒已见明显好转, 舌瘀斑亦渐消退。服 10 剂后,诸症均愈,乃停药。 (郭庭和《中医杂志》 1982(8) :28)
按:舌面瘙痒一症从心治疗。 心火盛者有之,心肾阴虚者有之, 心血瘀滞者鲜之,其痒而不痛,尿无赤痛,苔 薄白,有别于心火亢盛者; 有苔薄白,无腰痛心烦,则异于心肾阴虚者, 痒作乃心气郁闭,心血瘀阻,经络欲逼而不得 通者也,舌体散在瘀点实为辨证之要。投以血 府逐瘀汤则气顺血活络通,舌痒自当止矣 !
• 五气所病:• 五脏之气的病变
• 心为噫,肺为咳,肝为语,脾为吞,肾为欠、为嚏,胃为气逆、为哕、为恐,大肠、小肠为泄,下焦溢为水,膀胱不利为癃,不约为遗溺,胆为怒,是谓五病。#
• 心为噫•陆某,男, 62 岁,•专家门诊病历号: 0138 ,• 1989 年 12 月 14 日诊。嗳气频作两
月余,兼有胸脘痞闷,短气,偶有胸痛,睡眠不实,多梦,大便调。#
•曾在某医院就诊,服用和胃降逆药无效。• 舌质暗,苔薄微黄,略腻,脉象左弦滑、
右弦细,节律欠调,呈“中有微曲”之象。
•血压 160/80毫米汞柱#
•鉴于其脉有“其中微曲”•症状以“噫气不除”为主,•心电图检查,•结果:电轴左偏 30 度;房内传 导阻滞。•证属痰湿阻滞,心脉不畅。#
• 治以通心脉,化痰浊。• 方用茯苓杏仁甘草汤合旋复花汤加减。• 云茯苓 15 克 杏仁 10 克 炙甘草 6 克 生苡仁 15 克 • 旋复花 10 克 (包)红花 10 克 茜草 10 克• 广郁金 10 克 炒枳壳 10 克 沉香粉 1
克• 浙贝母 10 克 荷梗 8 克 炒栀子 1
0 克
• 五剂,水煎,每日一剂。• 忌食生冷,油腻,酸辛食物。#
• 12 月 18 日二诊:•嗳气已除,胸痛未作,脘痞明显减
轻。舌暗红,苔薄黄,脉弦缓。• 上方去沉香,加三七粉 3 克冲服,
五剂,煎服法及忌口如前。•噫气全除,余症悉减。#
• 胃为气逆、为哕•彭某, 26 岁,男, 2004 、 12 、 21 初
诊•今年 8 月患急性甲型肝炎,肝炎痊愈后,哕气频作,服药、针灸难以制止,脘腹胀满,泛吐酸水,胃镜检查提示:浅表性糜烂性胃炎。面色不华,纳可,便调,体型肥硕,腹如“将军肚”,自诉每逢骑车时间久,则哕气更甚,苔厚白腻,脉濡。
• 病起肝胆湿热蕴结,肝气郁滞,横逆犯胃,导致胃为气逆为哕。
• 治以疏肝理气,和胃降逆,健脾化湿。• 左金丸、香砂六君丸合旋复代赭汤• 7 剂后复诊,哕气发作时间明显缩短,
白腻苔大减。前方加减调理,再服 14 剂,哕气偶发一二声。
• 体会 #
• 五气所病:心为噫,肺为咳,肝为语,脾为吞,肾为欠、为嚏,胃为气逆、为哕,是谓五病。
• 脾为吞
关某,女, 12 岁,1990 年 2 月 14 日诊。患者于 1989 年 5 月,突然发生手足抽搐,两眼上翻、神志昏迷、面色发青,喉中痰鸣。 7 月发作一次,经某院作脑电图检查:轻度异常,#
• 诊为癫痫,• 鲁米纳口服。服药至今未再发作。• 但有心烦急躁,入睡困难,卧床后需一小
时左右方入睡。• 入睡后不断吞咽口涎咚咚作响,家长惧其被呛死,要求中药治疗。
• 就诊时患儿坐立不宁,• 脉象弦,舌质红,舌苔薄黄,大便调。
#
•证属脾热,兼痰浊,• 治以清热化痰。• 生大黄 1 克 厚朴 6 克 炒枳实 6 克 • 炒栀子 8 克 黄芩 10 克 花槟榔 6 克 •赤芍药 8 克 知母 8 克 草果仁 8 克 • 石菖蒲 12 克 丹参 12 克 生龙骨 15 克 • 生牡蛎 15 克 • 六剂,水煎,每日一剂。•忌食辛辣及油腻饮食。#
•2 月 28 日二诊:•服药后心烦急躁明显减轻,入睡较快,卧床十余分后便入眠,眠后吞咽口水已除。•上方去龙骨、牡蛎,再进六剂善后。#
• 五藏化液:心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾,是为五液。
• 脾为涎• 例 1 ,吴某,男, 11 岁,• 1975 年冬季诊治。家长代诉:此儿在二
岁时曾患脑炎,病愈后遗有语言不利,口角流涎,量多而清稀,终日不断,衣襟尽湿。
• 兼见面色苍白,形体较瘦削。舌质淡,苔薄白。#
•证属气虚,•治以两补心脾之法,
•予四君子汤加味。•炒白术 6 克 党参 8 克 云茯苓 10克 •炙甘草 5 克 桂枝 4 克 石菖蒲 6克 •六剂,水煎,每日一剂。#
•约半月后口涎已清除,•要求继续调治语言不利。•乃用上方加减为剂,寄给患者家属,未知其语言有否改善。#
•例 2•宋某,男, 24 岁,•两月来口涎过多,昼则不断吞咽,
夜卧则流湿枕席。舌色正,苔薄白,脉略弦实。
•询其口液性状,言稍有苦味,浸渍衣物干燥后发硬。#
•此属脾热之证,治以清泻脾热,•方用泻黄散加味。•防风 6 克 炒栀子 10 克 生石膏 15 克 •藿香 10 克 生牡蛎 15 克 丹皮 10 克 •三剂,每日一剂,水煎。•复诊:白天口涎已基本正常,•惟每清晨起床前流涎仍多。???•前方加柴胡、茵陈各 6 克 ,两剂。病愈。•两例病案的思考#
• 五脏与五神• 五藏所藏:心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,是谓五藏所藏。
• 五脏与五声• 肝在声为呼,心在声为笑,脾在声
为歌,肺在声为哭,肾在声为呻。
•胜某 , 女 ,17 岁 ,1988 年 11 月 26 日诊 .
•一年来心烦失眠 ,幻听幻触 ,听窗外有人骂自己 , 感到会阴部有人触摸而疼痛 , •闭门独处 , 不停歌唱 ,或高亢 ,或低沉 .•喜欢异性 , 有男青年来家时 ,则出门接待而表情活跃 ,客人离去则仍闭门独处 . #
•不能读书 , 已停学一年 .•某精神病医院诊为 :青春期分裂症 .•舌红苔黄 , 脉弦略数 .
•初以清肝热泻相火之法治之 .• 醋柴胡 8 克 黄芩 12 克 赤芍药12 克 • 云茯苓 15 克 石决明 20 克(先下)• 生龙牡各 20 克(先下)• 肥知母 10 克 黄柏 10 克 生甘草6 克•六剂,水煎,每日一剂 #
• 一周后再诊:• 心烦及幻觉略减,脉舌同前,• 但病人自述“总想唱歌”。•脾藏意 在声为歌• 于前方加用清泻脾热之药:• 炒栀子 15 克,防风 5 克 ,生石膏 20 克 ,藿香 10 克 。
• 六剂,每日 1 剂,水煎。• 三诊:症状略减,已“不想唱歌”。• 此后三个月治疗“分裂症”得到控制。#
• 五气所病:心为噫,肺为咳,肝为语,脾为吞,肾为欠、为嚏。
•语?•多语?少语?多语 /少语?•医案
• 肝在声为呼 ???•医案
•魄门亦为五藏使•医案 1•医案 2
•黄帝曰:四海之逆顺奈何? 岐伯曰:气海有余者,气满胸
中,悗息面 赤;气海不足,则气少不足以言。
血海有余,则常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狭然不知其所病。
•医案
•再见