Post on 26-Jul-2015
INSUFICIENCI
A MITRALBr. Greccia DíazC.I: 21.217.309VIII semestre
Dr. Diego TorresMedicina Interna
Septiembre, 2013
Agudas
1. Endocarditis
2. Rotura de los músculos papilares (después de infarto miocárdico)
3. Traumatismo
4. Rotura de las cuerdas/valva flácida (MVP, IE)
Etiología
Crónicas
1. Mixomatosa
2. Fiebre reumática: Rigidez, deformidad, retracción de las valvas, fusión de las comisuras, con acortamiento, contracción y fusión de las cuerdas tendinosas.
3. Endocarditis
4. Calcificación anular mitral
5. Congénita (hendidura, conducto AV)
6. Isquémica (remodelamiento del LV)
7. Miocardiopatía dilatada
Agrandamiento de Aurícula
Izq. Tensión en la valva
post. Separándo
la de orificio
Agravando así la
disfunción valvular.La
dilatación del
Ventrículo izq.
Aumenta la insuficienci
a.
Agranda aún más la aurícula y ventrículo
izq.
Causando roturas de las cuerdas tendinosas.
Círculo vicioso
IM Aguda IM Crónica
EKG Normal Onda P mitral, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izq.
Tamaño del corazón
Normal Cardiomegalia, agrandamiento de AI
Murmullo sistólico Se escuchan en la base, irradia al cuello, columna o sobre la cabeza
Se escuchan en el ápice, irradia a la axila
Soplo apical Puede estar presente
Presente
Ingurgitación yugular
Presente Ausente
Debido a la regurgitación mitral se produce aumento de volumen y de presión de aurícula izquierda (con onda “V” prominente) con 2 tipos de repuestas extremas:
♥ Al poco distensible: en cuyo caso la regurgitación produce poco aumento de volumen, pero importante aumento de presión y mayor congestión pulmonar.
♥ Al muy distensible: con gran aumento de volumen y presiones poco elevadas.
♥ Esta situación puede llevar a un deterioro progresivo de la función ventricular, aumento de la presión de VI, hipertensión de AI y congestión pulmonar.
Exploración FísicaIM crónica grave IM aguda grave
T/A: Suele ser normal T/A: puede reducirse
Pulso arterial: elevación súbita
Presión del pulso: estrecha
A menudo se palpa frémito sistólico en el vértice del corazón
La presión venosa yugular y las formas de onda pueden ser normal
Con frecuencia el choque de punta del vértice del corazón se desplaza en dirección externa
No hay desplazamiento del choque de punta del vértice del corazón
El ventrículo izquierdo muestra hiperdinamia con un impulso sistólico intenso
Signos de congestión pulmonar son prominentes.
1) El ruido S, por lo general está
ausente, es suave o queda
oculto en el soplo
holosistólico de la IM crónica.
2) En pacientes con IM grave, la válvula aórtica puede cerrarse
en forma prematura, lo
que da origen a un
desdoblamiento amplio y
fisiológico del ruido S2.
3) Un ruido S3 de tono alto, que
ocurre al completarse la fase de llenado
rápido del ventrículo izquierdo, parece ser
causado por la tensión súbita
de los músculos papilares, cuerdas
tendinosas y valvas.
4) Puede continuarse con
un soplo mesodiastólico
de corta duración y con
retumbo.
5) A menudo se ausculta un cuarto ruido cardiaco en
pacientes con IM aguda grave.
6) EL DATO MÁS CARACTERÍSTIC
O EN LA AUSCULTACIÓN ES UN SOPLO SISTÓLICO DE
GRADO AL MENOS III/VI DE INTENSIDAD EN CASOS DE IM
CRÓNICA GRAVE,
Auscultación
7) El soplo sistólico de MR crónica por lo común es más prominente en el vértice del corazón y se irradia hacia la axila.
8) En pacientes con rotura de cuerdas tendinosas o afección primaria de la valva mitral posterior, el chorro de reflujo es con dirección anterior y golpea la pared auricular izquierda adyacente a la raíz aórtica.
9) En pacientes con rotura de las cuerdas tendinosas, el soplo sistólico puede ser similar al graznido de una gaviota, en tanto que la flacidez de las valvas puede causar un soplo de tono musical.
10) El soplo sistólico de la IM crónica no ocasionado por MVP se intensifica por los ejercicios isométricos pero se reduce durante la fase de esfuerzo de la maniobra de Valsalva.
♥ Agrandamiento de la aurícula izquierda de pacientes en ritmo sinusal.
♥ Agrandamiento de la aurícula derecha cuando la hipertensión pulmonar es extrema.
♥ La insuficiencia mitral crónica grave se suele asociar a fibrilación auricular.
♥ Son frecuentes los signos de hipertrofia ventricular.
EKG
Están indicados para valorar el mecanismo de la IM y su gravedad hemodinámica.
Pueden llevarse a cabo observaciones con respecto a:♥ La estructura de las valvas♥ Su función♥ integridad de las cuerdas tendinosas♥ tamaño de aurícula y ventrículo izquierdos♥ calcificaciones anulares♥ función sistólica regional y global del ventrículo izquierdo.
Ecocardiograma
Los estudios de imagen Doppler podrían demostrar:
♥ La intensidad de las señales continuas de onda Doppler
♥ el contorno de flujo de la vena pulmonar♥ la velocidad de flujo máximo a través de
la válvula mitral♥ mediciones cuantitativas del volumen de
reflujo♥ fracción de reflujo♥ área efectiva del orificio de reflujo.
RADIOLOGÍa
En los casos crónicos
- La aurícula izquierda se encuentra masivamente dilatada
- Se observan congestión venosa pulmonar edema intersticial
- Líneas B de Kerley
- Notable calcificación de las valvas nútrales
- Pueden visualizarse las calcificaciones del anillo mitral, en particular en proyecciones laterales del tórax.
Warfarina una vez que la fibrilación auricular se ha establecido por cierto tiempoDebe valorarse el empleo de cardioversión dependiendo de la situación clínica y del tamaño de la aurícula izquierda.
La gravedad de la IM en casos de miocardiopatía dilatada, isquémica o no isquémica, puede disminuir con el tratamiento intensivo de la
insuficiencia cardiaca, lo que incluye el uso de diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y digitálicos.
Tratamiento
NOTA: Los diuréticos, vasodilatadores intravenosos (en particular nitroprusiato de sodio) e incluso globo de contrapulsación aórtica pueden ser necesarios para pacientes con rotura de músculos papilares después de infarto miocárdico o con otras formas graves de IM aguda.
Los pacientes asintomáticos con IM grave con ritmo sinusal, tamaño y función normales del ventrículo izquierdo, deben evitar los ejercicios isométricos.
Los pacientes con IM aguda grave necesitan estabilización urgente y preparación para intervención quirúrgica.