INSUFICIENCI

A MITRALBr. Greccia DíazC.I: 21.217.309VIII semestre

Dr. Diego TorresMedicina Interna

Septiembre, 2013

¿ ?Valvas

Anillos

Cuerdas tendinosas

Músculos papilares

Miocardio subyacente

Agudas

1. Endocarditis

2. Rotura de los músculos papilares (después de infarto miocárdico)

3. Traumatismo

4. Rotura de las cuerdas/valva flácida (MVP, IE)

Etiología

Crónicas

1. Mixomatosa

2. Fiebre reumática: Rigidez, deformidad, retracción de las valvas, fusión de las comisuras, con acortamiento, contracción y fusión de las cuerdas tendinosas.

3. Endocarditis

4. Calcificación anular mitral

5. Congénita (hendidura, conducto AV)

6. Isquémica (remodelamiento del LV)

7. Miocardiopatía dilatada

Agrandamiento de Aurícula

Izq. Tensión en la valva

post. Separándo

la de orificio

Agravando así la

disfunción valvular.La

dilatación del

Ventrículo izq.

Aumenta la insuficienci

a.

Agranda aún más la aurícula y ventrículo

izq.

Causando roturas de las cuerdas tendinosas.

Círculo vicioso

IM Aguda IM Crónica

EKG Normal Onda P mitral, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izq.

Tamaño del corazón

Normal Cardiomegalia, agrandamiento de AI

Murmullo sistólico Se escuchan en la base, irradia al cuello, columna o sobre la cabeza

Se escuchan en el ápice, irradia a la axila

Soplo apical Puede estar presente

Presente

Ingurgitación yugular

Presente Ausente

Fisiopatología

Debido a la regurgitación mitral se produce aumento de volumen y de presión de aurícula izquierda (con onda “V” prominente) con 2 tipos de repuestas extremas:

♥ Al poco distensible: en cuyo caso la regurgitación produce poco aumento de volumen, pero importante aumento de presión y mayor congestión pulmonar.

♥ Al muy distensible: con gran aumento de volumen y presiones poco elevadas.

♥ Esta situación puede llevar a un deterioro progresivo de la función ventricular, aumento de la presión de VI, hipertensión de AI y congestión pulmonar.

Síntomas

Fatiga

Disnea de esfuerzo

Ortopnea

Palpitaciones

Edema agudo de pulmón

Exploración FísicaIM crónica grave IM aguda grave

T/A: Suele ser normal T/A: puede reducirse

Pulso arterial: elevación súbita

Presión del pulso: estrecha

A menudo se palpa frémito sistólico en el vértice del corazón

La presión venosa yugular y las formas de onda pueden ser normal

Con frecuencia el choque de punta del vértice del corazón se desplaza en dirección externa

No hay desplazamiento del choque de punta del vértice del corazón

El ventrículo izquierdo muestra hiperdinamia con un impulso sistólico intenso

Signos de congestión pulmonar son prominentes.

1) El ruido S, por lo general está

ausente, es suave o queda

oculto en el soplo

holosistólico de la IM crónica.

2) En pacientes con IM grave, la válvula aórtica puede cerrarse

en forma prematura, lo

que da origen a un

desdoblamiento amplio y

fisiológico del ruido S2.

3) Un ruido S3 de tono alto, que

ocurre al completarse la fase de llenado

rápido del ventrículo izquierdo, parece ser

causado por la tensión súbita

de los músculos papilares, cuerdas

tendinosas y valvas.

4) Puede continuarse con

un soplo mesodiastólico

de corta duración y con

retumbo.

5) A menudo se ausculta un cuarto ruido cardiaco en

pacientes con IM aguda grave.

6) EL DATO MÁS CARACTERÍSTIC

O EN LA AUSCULTACIÓN ES UN SOPLO SISTÓLICO DE

GRADO AL MENOS III/VI DE INTENSIDAD EN CASOS DE IM

CRÓNICA GRAVE,

Auscultación

7) El soplo sistólico de MR crónica por lo común es más prominente en el vértice del corazón y se irradia hacia la axila.

8) En pacientes con rotura de cuerdas tendinosas o afección primaria de la valva mitral posterior, el chorro de reflujo es con dirección anterior y golpea la pared auricular izquierda adyacente a la raíz aórtica.

9) En pacientes con rotura de las cuerdas tendinosas, el soplo sistólico puede ser similar al graznido de una gaviota, en tanto que la flacidez de las valvas puede causar un soplo de tono musical.

10) El soplo sistólico de la IM crónica no ocasionado por MVP se intensifica por los ejercicios isométricos pero se reduce durante la fase de esfuerzo de la maniobra de Valsalva.

♥ Agrandamiento de la aurícula izquierda de pacientes en ritmo sinusal.

♥ Agrandamiento de la aurícula derecha cuando la hipertensión pulmonar es extrema.

♥ La insuficiencia mitral crónica grave se suele asociar a fibrilación auricular.

♥ Son frecuentes los signos de hipertrofia ventricular.

EKG

Están indicados para valorar el mecanismo de la IM y su gravedad hemodinámica.

Pueden llevarse a cabo observaciones con respecto a:♥ La estructura de las valvas♥ Su función♥ integridad de las cuerdas tendinosas♥ tamaño de aurícula y ventrículo izquierdos♥ calcificaciones anulares♥ función sistólica regional y global del ventrículo izquierdo.

Ecocardiograma

Los estudios de imagen Doppler podrían demostrar:

♥ La intensidad de las señales continuas de onda Doppler

♥ el contorno de flujo de la vena pulmonar♥ la velocidad de flujo máximo a través de

la válvula mitral♥ mediciones cuantitativas del volumen de

reflujo♥ fracción de reflujo♥ área efectiva del orificio de reflujo.

RADIOLOGÍa

En los casos crónicos

- La aurícula izquierda se encuentra masivamente dilatada

- Se observan congestión venosa pulmonar edema intersticial

- Líneas B de Kerley

- Notable calcificación de las valvas nútrales

- Pueden visualizarse las calcificaciones del anillo mitral, en particular en proyecciones laterales del tórax.

Warfarina una vez que la fibrilación auricular se ha establecido por cierto tiempoDebe valorarse el empleo de cardioversión dependiendo de la situación clínica y del tamaño de la aurícula izquierda.

La gravedad de la IM en casos de miocardiopatía dilatada, isquémica o no isquémica, puede disminuir con el tratamiento intensivo de la

insuficiencia cardiaca, lo que incluye el uso de diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y digitálicos.

Tratamiento

NOTA: Los diuréticos, vasodilatadores intravenosos (en particular nitroprusiato de sodio) e incluso globo de contrapulsación aórtica pueden ser necesarios para pacientes con rotura de músculos papilares después de infarto miocárdico o con otras formas graves de IM aguda.

Los pacientes asintomáticos con IM grave con ritmo sinusal, tamaño y función normales del ventrículo izquierdo, deben evitar los ejercicios isométricos.

Los pacientes con IM aguda grave necesitan estabilización urgente y preparación para intervención quirúrgica.

GRACIAS POR SU ATENCIÓ

N.