ENFERMEDAD DIVERTICULARRevisión del Tema y Casos Clínicos

Interna Rebeca Silva D.

CASO CLINICO 1Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 6, Diciembre 2009; pág. 544-546

Varón de 72 años que acude al Servicio de Urgencias refiriendo dolor hipogástrico y genital, vómitos y fiebre de 38 °C de 72 horas de evolución.

El paciente también relataba un cuadro de disuria y dolor perineal durante la micción. Al detectarse febril, comenzó tratamiento por su cuenta, sin prescripción facultativa, con Amoxicilina/Ácido Clavulánico.

A la exploración física destacaba un dolor hipogástrico moderado sin peritonismo. Al tacto rectal, la próstata estaba edematosa y resultaba do-lorosa a la presión, sobre todo del lóbulo izquierdo.

Una analítica mostró 18.100 leucocitos/mm3 con neutrofilia y el sedimento de orina presentaba abundantes leucocitos, células descamativas y cilindros granulosos. Se realizó una tinción de Gram de una muestra de orina, no observándose microorganismos.

¿Conducta?...

CASO CLINICO 1Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 6, Diciembre 2009; pág. 544-546

A pesar de la ausencia de gérmenes en orina (se asumió que tras la toma de antibiótico, el Gram y el sedimento urinario podían no presentar bacterias), el paciente fue inicialmente diagnosticado de prostatitis aguda y se inició tratamiento antibiótico intravenoso (Levofloxacino 500 mg/24h).

Al día siguiente, el paciente presentaba mayor distensión abdominal y un dolor más agudo en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, con signos de peritonismo a la exploración física. Una nueva analítica mostraba 24.300 leucocitos/mm3.

Se solicita TAC de abdomen y pelvis.

CASO CLINICO 1Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 6, Diciembre 2009; pág. 544-546

Se decidió realizar una laparotomía exploradora de urgencia, en la que se objetivó la PERFORACIÓN DE UN DIVERTÍCULO EN SIGMA CON PERITONITIS FECALOIDEA LOCAL.

Se realizó una intervención de Hartmann (sigmoidectomía con colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda). El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta al 8o día de la intervención.

Definiciones

Divertículo: Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon, contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa . (Divertículo falso)

Diverticulosis: Presencia de divertículos dentro del colon.

Diverticulitis: Inflamación de un divertículo.

Enfermedad diverticular:

• Simple: 75% no tienen complicaciones.

• Complicada: 25% presentan abscesos, fístulas, obstrucción, peritonitis, sepsis.

Conceptos

EL NO CONTAR CON LA CAPA MUSCULAR ES UN HECHO IMPORTANTE EN EL DIVERTÍCULO FALSO, YA QUE IMPLICA

PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD DE EVACUACIÓN DE SU CONTENIDO HACIA EL LUMEN, FAVORECIENDO SU

INFECCIÓN.

Localización y Distribución

95% compromiso sigmoideo.

Aún en enfermedad difusa, habitualmente la mayor densidad de divertículos corresponde al segmento sigmoídeo.

Localizados de preferencia entre la taenia mesentérica y la antimesenterica.

En sitios que penetran las arteriolas en la pared muscular.

No hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-sigmoidea.

Fisiopatología ED

↑ presión intraluminal; ↓ingesta fibra y ↑ H.C. refinados.

Debilidad pared intestinal; sitio penetración arteriolas a submucosa (vasa recta).

↓ fuerza tensil colágeno y fibras musculares; edad.

Etiología

Mayor incidencia en países desarrollados sugiere que el ambiente y los estilos de vida juegan un rol fundamental.

Factores predisponentes:• Ingesta de fibra en la dieta*.• Alto consumo de carnes rojas y grasas.• Actividad física.• Obesidad/diverticulitis.

Historia Natural

La diverticulosis…

• Asintomática 70%

• Evoluciona a diverticulitis 15–25% Recurrencia post 1°episodio 20-30% Recurrencia post 2° episodio 50% • Se asocia a sangrado 5–15%

Epidemiologia

La no diagnosticada > diagnosticada.

Raro antes de los 40 años.

Su frecuencia aumenta conforme aumenta la edad.

En personas más jóvenes, el curso de la enfermedad es más agresivo.

Epidemiologia

Prevalencia según la edad

Edad 40 5%

Edad 60 30%

Edad 80 65%

Prevalencia según el género

Edad < 50 Más común en el sexo masculino

Edad 50–70 Leve preponderancia femenina

Edad > 70 Más común en el sexo femenino

30% de los pacientes con enfermedad diverticular tendrá algún grado de complicación y de estos el 20% requerirá de intervención quirúgica.

ED en personas <40 años

La ED en este grupo etario más joven ocurre más frecuentemente en el sexo masculino.

La obesidad es un factor de riesgo mayor (presente en 84–96 % de los casos).

Los divertículos están habitualmente localizados en el sigmoides +/- el colon descendente.

El manejo de este subgrupo de pacientes de ED sigue siendo un tema ampliamente controvertido.

La historia natural muestra una tendencia hacia los síntomas recurrentes y una mayor incidencia de malos resultados que finalmente requieren cirugía.

La cirugía a menudo es el tratamiento de elección para los pacientes jóvenes sintomáticos (aproximadamente 50% comparado con 30% para el total de los pacientes).

En los pacientes jóvenes sin patología comórbida, la cirugía electiva luego de un episodio de diverticulitis sigue siendo una recomendación razonable.

Clasificación clínica. Dr. Santiago Jarpa O. 1972

1. Enfermedad Diverticular Asintomática.

2. Enfermedad Diverticular Sintomática. Simple

Complicada: Diverticulitis

• Perforación• Obstrucción• Abscesos• Fístula

Hemorragia

Clínica EDS

Dolor abdominal inespecífico, típicamente cólico.

Se alivia con la defecación o expulsión de gases.

Desencadenado por la

ingesta.

Hinchazón abdominal.

Alteración del habito intestinal, habitualmente constipación.

Clínica Diverticulitis 10-25 % de los pacientes con divertículos.

Dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo. Signos de irritación peritoneal. Masa palpable.

Fiebre, nauseas, vómitos.

Alteración del habito intestinal (diarrea/constipacion).

Sd miccional por irritación vesical.

Leucocitosis, neutrofilia, PCR elevada.

El examen de elección es el TAC. No colonoscopia ni enema baritado por riesgo de perforación y extravasación del medio de contraste.

6 A 8 SEM POST EPISODIO AGUDO REALIZAR COLONOSCOPIA PARA DESCARTAR CA DE COLON.

Hallazgos al TAC:1. Engrosamiento de la pared intestinal 2. Refuerzo de la grasa mesentérica pericolonica3. Abscesos asociado4. Liquido libre

TAC: Clasificación imagenológica

Estadio 0: > grasa diverticular y mesentérica

Estadio 1: absceso o flegmón <3 cm diámetro

Estadio 2: absceso 5 - 15 cm diámetro

Estadio 3: absceso confinado a pelvis

Estadio 4: peritonitis fecal, mortalidad 35%

Figure 117-4. Computed tomography scan of a patient with acute diverticulitis showing colon wall thickening, and stranding of the pericolic fat.  Figure 33.24 Acute diverticulitis with

thickening of the wall of the sigmoid and marked inflammatory changes in the surrounding mesenteric fat. Gas is seen in several diverticula.

Fisiopatología Diverticulitis

Inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre.

Perforación de un divertículo microscópica o macroscópica.

El aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la perforación (micro/macro).

Perforación

Representa el 2-20% de las complicaciones de esta enfermedad.

Puede ser categorizada según la Clasificación de Hinchey.

Factores implicados en el desarrollo de la EDC perforada

AINE

Analgésicos opiáceos

Inmunosupresión

Tabaco

Estadio

Características

I Absceso pericólico limitado

Estadio

Características

I Absceso pericólico limitado

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

Estadio

Características

I Absceso pericólico limitado

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con plastrón asociado

Estadio

Características

I Absceso pericólico limitado

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con plastrón asociado

IV Peritonitis fecaloidea por perforación libre de un divertículo no inflamado

Abscesos

La formación de un absceso diverticular complicado depende de la capacidad de los tejidos pericólicos de controlar (localizar) la diseminación del proceso inflamatorio.

Signos/Síntomas fiebre+/- leucocitosis a pesar de antibióticos adecuados, tumoración dolorosa.

Ojo con:• Colección multilocular • Abscesos acompañados de fístulas entéricas • Abscesos que contienen material sólido o semisólido

Figure 117-5. Computed tomography (CT) scans with CT-guided percutaneous drainage of an abdominal abscess complicating acute diverticulitis.A, Arrows point to the abscess arising from the sigmoid colon. B, A drainage catheter has been inserted into the abscess. The patient also was treated with intravenous antibiotics. C, The catheter has been removed, and the abscess has resolved.  

Vías de abordaje:1. Transabdominal �2. Transglutea �3. Perineal �4. Vaginal-rectal

Fístulas

Colovesical (50-65%)

Colovaginal (25%)

Colocutánea Colouterina Coloentéricas

Coronal CT image demonstrating colovesical fistula (arrow) in a patient with complicated diverticulitis.

Obstrucción

Fibrosis retráctil de la pared. Generalmente es una obstrucción parcial

(edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos).

Puede hacerse total por la impactación de heces o con mucho residuo.

Hemorragia

La Enfermedad Diverticular sigue siendo la causa más común de sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30–50% de los casos.

Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis sangrará en algún momento de la vida.

El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo, requiriendo una transfusión de emergencia.

Hemorragia Diverticular

El sangrado es indoloro y se detiene espontáneamente en la mayoría de los pacientes.

Generalmente se debe a la erosión de un vaso sanguíneo por el bolo fecal dentro del divertículo.

Se origina en el colon izquierdo en un 70-90% de los pacientes.

Hasta el 70% de los pactes dejan de sangrar. Riesgo de otro sangrado 30%.

Manejo de la Hemorragia Diverticular

El tratamiento medico consiste en: Corrección y reemplazo de volumen Corrección de las alteraciones de la coagulación

La colonoscopia con inyección de epinefrina y/o coagulación bipolar puede prevenir el riesgo de re sangrado y evitar la cirugía.

La resección quirúrgica es necesaria cuando luego de la administración de 4-5 UGR el sangrado no se detiene espontáneamente o bien cuando es recurrente en los próximos días.

Diagnostico diferencial Diverticulitis Apendicitis Peritonitis Cáncer colorectal Enf ulcerosa complicada EII Hernia incarcerada Colitis isquémica Infarto mesentérico PIP Embarazo ectopico, etc…

Manejo Medico y Quirúrgico

MANEJO MÉDICO (Diverticulitis)

Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos.

1. Dieta baja en residuos. 2. Antibióticos durante 7–14 días (Amoxicilina/Acido clavulánico

Trimetroprim- sulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol durante 7–10 días).

3. Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48–72 horas.

4. Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis 5. Si no se observan mejorías en 48–72 horas, buscar una

colección intraabdominal.

MANEJO MÉDICO (Diverticulitis)

Hospitalizacion: Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de los casos)

1. Reposo intestinal 2. Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7–10 días 3. Fluidos IV /Analgesia 4. Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el

período agudo. Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en apirexia durante 24–48 horas +/- disminuyendo el recuento leucocitario.

5. Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un flegmón o una colección (absceso).

15–30% de los pacientes ingresados para manejo de su diverticulitis requieren cirugía durante el ingreso, presentando una tasa de mortalidad asociada de 18%.

Manejo Medico y Quirúrgico

Manejo Medico y Quirúrgico

Manejo Quirúrgico (Diverticulitis) Entre 22–30% de los individuos que presentan un primer

episodio de diverticulitis presentarán un segundo episodio.

La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:

1. Perforación libre con peritonitis generalizada (abdomen en tabla)

2. Obstrucción total3. Absceso no posible de drenaje percutáneo 4. Fístulas 5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el

manejo conservador

Cirugía de Urgencia

Sigmoidectomia urgente esta indicada en:

Peritonitis difusa Sepsis que no mejora con el tratamiento

medico Obstrucción intestinal total Inmunodeprimidos

¿Y luego de la resección?

Dependiendo del estado del paciente y de la severidad de la contaminacion intrabadominal (Hinchey):

Hartmann (III/IV) Anastomosis T-T (I/II) Anastomosis con ileostomía

temporal derivativa (II?)

FIGURE 5 Two-staged operative approach to diverticulitis. In stage 1, the diseased segment of bowel is resected, an end colostomy is performed, and the distal rectal stump is oversewn (Hartmann's procedure). In stage 2, performed during a second procedure, colonic continuity is reestablished.  (Image from Jacobs DO: Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2063, courtesy of New England Journal of Medicine.)

Cirugía Electiva

La ASCRS recomienda considerar la resección de colon electiva caso a caso.

La decisión debe estar basada en: Edad Comorbilidades Severidad y frecuencia de las crisis

El grado de severidad en el TAC de la primera crisis de diverticulitis es un predictor de la historia natural de la enfermedad.

Recomendaciones: Luego de un episodio de diverticulitis en < 50 años. En 2 o mas crisis de diverticultiis en menos de un año. Luego de un episodio de diverticulitis complicada. Luego del drenaje de abscesos diverticulares.

La imposibilidad de excluir el diagnostico de carcinoma también es una indicación apropiada.

THE MOST SIGNIFICANT PREDICTOR OF RECURRENT DISEASE FOLLOWING SURGERY IS WHEN THE DISTAL SIGMOID (CLOSEST TO THE RECTUM) IS NOT REMOVED AT INITIAL RESECTION.

Colectomia parcial por VL

Laparoscopic colectomy may have advantages over open laparotomy, including less pain, smaller scar, and shorter recovery. There is no increase in early or late complications

Caso Clínico 2

Paciente hombre de 43 años con antecedentes de constipación crónica y dolores abdominales frecuentes post alimentación.

Consulta al SU por cuadro de 48 hrs de evolución de dolor abdominal progresivo en FII, fiebre hasta 38,8°C, CEG y sin deposiciones desde que empezó el cuadro. Además hace 8 hrs comenzó con vómitos biliosos incoercibles.

Al examen, taquicardico, PA=90/60. Piel sudorosa y fria. Llene capilar 5 sg. Abdomen distendido severo, ruidos de lucha intestinal. Masa palpable en FII y blumberg +.

Leucocitos 25.000/mm3 , desviación izquierda. PCR 456.

¿DIAGNOSTICO?

¿MANEJO?

DIVERTICULITIS PERFORADA +

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Manejo Qx: Hartmann. Colonoscopia a los 6-8 semanas. Cirugía electiva VL en 3 meses.

Bibliografía

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2011, 1st ed.

Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Janice Rafferty, M.D., Paul Shellito, M.D., Neil H. Hyman, M.D.,W. Donald Buie, M.D., and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Diverticulosis and Acute Diverticulitis Gastroenterology Clinics - Volume 38, Issue 3 (September 2009)  -  Copyright © 2009 W. B. Saunders Company.