Post on 06-Jan-2016
description
DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLARProf. Dr. Vedat Şar
Tarihçe:Histeri, Travma, Dissosiyasyon
Hipokrat: Uterus
Travma ve histeri: Briquet ve Charcot
P. Janet: Dissosiyasyon
S. Freud: Konversiyon
E. Bleuler: “Şizofreni”
Cornelia Wilbur: “Çoğul kişilik”
DSM-III ve sonrası: İki ayrı grup
ICD-10: Dissosiyatif bozukluk
E. Nijenhuis: Somatoform dissosiyasyon
Dr. Jean Martin Charcot (1825-1893)
Salpetriere’de başhekim.‘Histeri’ hastalarını klinikte yatırıyor, inceliyor,
öğretiyor.
Freud önce Salpetriere’iziyaret etmiş.
Dr. Sigmund Freud: (1856-1939)
Freud & Breuer Histeri Üzerine Çalışmalar (1895)
Frl. Anna O, Fr. Emmy von N., Katharina, Miss Lucy R.,Frl. Elisabeth v.R.
Histeri ve travma1 yıl sonra görüşünü değiştirmiş.
Dr. Pierre Janet (1859-1947)
Histeri: Ruhsal travma kökenli birdissosiyatif bozukluk
Ruhsal Sağlık (Janet, 1889)
Çok sayıda psikolojik fenomeni birleştiren yüksek birbütünleştirme kapasitesinin varlığı kişininruhsal bakımdan sağlıklı olmasının temel koşuludur.
Dissosiyasyon Nedir?
Normalde bütünlük içersinde olan
bilinç, bellek, kimlik, ya da çevreyi algılama
(sensori-motor)
işlevlerinde kopmalar olması (DSM-IV)
Ruhsal Travma ve Dissosiyasyon
Travmatik anı şimdiki bilinç, bellek,kimlik ve somatosensoriyel yaşantıya entegre olmaz.
Ruhsal travmaya bifazik tepki: dissosiyasyon
Fobik kaçınma ya da zihne hücum eden içerik
Dissosiyasyonun Temel Klinik Bileşenleri
Dissosiyatif amnezi
Depersonalizasyon
Derealizasyon
Kimlik konfüzyonu
Kimlik alterasyonu
+Somatoform dissosiyasyon
Negatif Dissosiyatif Belirtiler
Psikoform Amnezi Depersonalizasyon, derealizasyon
Somatoform Analjezi, anestezi Diğer duyu kayıpları (tad,koku,görme,işitme) Motor inhibisyonlar (konuşamama, paralizi, ataksi,
katapleksi,katalepsi)
Bilinç azalması
Pozitif Dissosiyatif Belirtiler
Psikoform Travmatik anıların mental içerikleri
(düşünceler, imgeler, duygular), flaşbek Alter kişilik durumları: Kimlik konfüzyonu ve alterasyonu Dissosiyatif psikoz, varsanılar
Somatoform Hiperestezi, dissosiyatif ağrı, cinsel duyumlar, duyusal flaşbek Psödoepileptik nöbet Travmayı yeniden yaşantılama ile bağlantılı donakalma, kaçma,
saldırma, boyun eğme durumları
Dissosiyatif Bozuklukların Sınıflandırılması
DSM-IV:Dissosiyatif amneziDissosiyatif fügDepersonalizasyon bozukluğuBTA dissosiyatif bozuklukDissosiyatif kimlik bozukluğu
ICD-10: Konversiyon (somatoform dissosiyasyon)
Tükiye’de Klinik Ortamda Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı
Katılım DB DKB Poliklinik % % % DES, DDIS, Klinik 81.5 12.0 2.0DES, SDQ, DDIS, SCID-D 79.5 13.8 2.5 ServisDES,DDIS, Klinik 63.6 10.2 5.4AcilDES,DDIS,SCID-D 45.4 35.7 13.6
Şar, Tutkun et al: Compr Psychiatry,1999 Şar, Kundakçı et al: J Trauma & Dissociation, 2003Tutkun, Şar et al: Am J Psychiatry,1998Şar, Koyuncu et al: Gen Hosp Psychiatry,2007
Genel Toplumda Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı (Kadınlar, Sivas)
BTADBDissosiyatif amneziDepersonalizasyon B.DKBDissosiyatif füg Toplam
Şar, Akyüz, Dogan. Psychiatry Res,2007
(n=628)
%
8.3 7.31.4
1.1 0.2
18.3
Genel Toplumda Çocukluk Çağı İhmal ve İstismarı ve
Dissosiyatif Bozukluk (Kadınlar, Sivas)
DD (+) DD (-) (n=115) (n=513) p
n % n %Cinsel istismar 11 8.7 6 1.2 0.00000Duygusal istismar 25 21.7 41 8.2 0.00005Duygusal inkar 30 33.9 96 18.7 0.0005Fiziksel inkar 44 38.3 110 21.4 0.0005Fiziksel istismar 21 18.3 43 8.4 0.005Toplam 70 61.7 168 33.5 0.00000
Şar, Akyüz,Doğan, Psychiatry Res, 2007
En Sık Görülen Dissosiyatif Bozukluk: BTADB
n %
DKB benzeri durumlar (BTABD-1) 26 4.1
Depersonalizasyon + varsanılar 15 2.4
Derealizasyon (depersonalizasyonsuz) 7 1.1
Dissosiyatif trans bozukluğu 4 0.6
Şar, Akyüz, Dogan, Psychiatry Res, 2007
BTADB-1 (“Kısmi” DKB) Problemi
Kişilik durumları yeterince ayrı değildir ya da “switch”olup kontrolü almamaktadır, ya da amnezi yoktur.
Aslında:a) Klinisyen DKB’den şüphelenmekte, “şimdilik” kişilik geçişlerini saptayamamaktadır (Yedek tanı olarak BTADB-1)
b) Klinisyen kısmi DKB düşünmekte: DKB ölçütleri iyileştirilirseaslında DKB olan hastaların BTADB tanısı almaları önlenir.
DKB+ BTADB-1 =Kompleks Dissosiyatif Bozukluk
DKB ve BTADB-1: Niteliksel fark zaten yok
“Başka Türlü Adlandırılamayan” problemine çözüm
Erken başlangıçlı, kronik travmatizasyonunklinik psikiyatride ve toplumda en sık görülen sonucu
Kompleks Dissosiyatif
Bozukluğun İkincil Belirtileri
Depressif belirtiler
Schneideryen belirtiler (pasif etkilenme)
Varsanılar
Somatoform belirtiler
Sınırda kişilik ölçütleri
Kendi bedenini yaralama, intihar düşünce ve girişimleri
Duyu ötesi algı yaşantıları
Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda
Sık Görülen Başvuru Biçimleri Kronik dirençli çifte depresyon
Konversiyon belirtileri
Sınırda kişilik bozukluğu belirtileri
Histerik psikoz
Kendi bedenine zarar verme, intihar girişimleri
Flaşbek yaşantıları
Dissosiyatif füg ya da amnezi
Kafa içinde işitsel varsanılar
Mikst, akut “dissosiyatif kriz”
Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda
Diğer Başvuru Biçimleri
Kronik başağrısı, migren
Yeme bozukluğu
Madde bağımlılığı
‘Ego-distonik homoseksüalite’
Panik, TSSB, OKB
Yapay bozukluk
Vajinismus
Kompleks Dissosiyatif Bozukluk Muayenesinde Dikkat Edilecek
Noktalar
1) Kısa süreli ve sık duygudurum dalgalanmaları
2) İç konuşmalar
3) Çocuk gibi hissetme ya da davranma halleri
4) İçinde bir başka kişi ya da kişiliğin varlığını hissetme
5) Duygu,davranış ve düşünceleri kontrol edememe duygusu
6) Kafa içinde duyulan işitsel varsanılar
7) Kronik intihar düşünceleri
Kompleks Dissosiyatif Bozukluk İçin
Öyküde Sorulacak Konular
1) Eski intihar girişimleri ya da self-mutilatif davranışlar,
kronik mutsuzluk
2) Çocukluk çağı travmaları ve kronik aile disfonksiyonu
3) Öğrencilik performansı: Düşük ya da yüksek
4) Madde kullanımı
5) Başarısız standart tedaviler
6) Çocukluk çağına dek uzanan psikiyatrik belirtiler
DSM-IV Dissosiyatif Bozukluk Tanı Ölçütleri ve Nozolojisinde Eksik
Yönler
Politetik ölçütlerin gerekliliği
Kompleks dissosiyatif bozukluk: BTADB hastalarınınözgül tanı kategorisinde kapsanması
Depersonalizasyon ve derealizasyonun birleştirilmesi
Konversiyonun dissosiyatif bozukluklara katılması
DSM-V İçin Kompleks
Dissosiyatif Bozukluk Tanı Ölçütleri
A. Zihinsel intrüzyon fenomenleri (YENİ)
B. Yineleyen amnezi durumları
C. Algı dalgalanmaları (YENİ)
D. Kendilik durumu dalgalanmaları
A. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması ile belirli, bilinçli olarak
yaşantılananya da klinisyen tarafından
gözlenen zihinsel intrüzyonlar olmasıSesler duyma
Oluşturulmuş eylemler (‘made’ actions)Oluşturulmuş içtepiler (‘made’ impulses)Oluşturulmuş duygular (‘made’ feelings)Düşünce sokulması (thought insertion)Karşı koyan intrüzyonlar (oppositional intrusions)Zihne giren anılar Bedene yapılan etkiler
B. Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması ile belirli algı dalgalanmalarının olması
Depersonalizasyon
Derealizasyon
Trans halleri
Konversiyon (somatoform dissosiyasyon) ?
C. Aşağıdakilerden üçünün(ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, amnezi durumlarının
olmasıKayıp zaman
Kendine gelme
Fügler
Yaptığı şeylerin söylenmesi
Eşyaları arasında nesneler bulma
Yakın zamandaki eylemleriyle ilgili kanıtlar bulma
Adını/kim olduğunu anımsayamama
Kurulu yeteneklerini anımsayamama
D. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması ile belirli,
kendilik algısında dalgalanmalar olması
Beden boyu
Kendilik ve beden
Öznel yaş
Cinsiyet
Tutumlar tercihler
Bölünmüşlük duygusu
Çözümlenmesi Gereken Konular
Dissosiyasyonun konversiyonu da kapsayacak biçimdeyeniden tanımlanması
Çocukta dissosiyatif bozukluğun farklı özelliklerinin tanımlanması
Schneiderien belirtiler belirti ve varsanılara politetik ölçütlerde yer
verilirse yanlış pozitif tanının nasıl önleneceği
Çocukta Dissosiyatif Bozukluk
1. Daha az amnezi bariyeri (erişkinlere oranla)
2. Fragmente bellek
3. Daha az sayıda ‘taraf’ ya da alter kişilik
4. Uzun süren regresyon / olduğundan yaşlı gibi davranma halleri
5. Öfke patlamaları
6. Trans halleri
7. Katı nesne ilişkileri
8. Somatoform dissosiyatif belirtiler
9. Varsanılar