VentilatVentilatöördenrden AyAyıırmarma((WeaningWeaning))

Prof. Dr. Turgay ÇelikelGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD

Marmara Üniversitesi Tıp Fak

Ventilatör bağımlısı demek içinhastanın 24 saatten fazla ventilatöregereksinimi olması veya bir kaçayırma gayretinin başarısızlıklasonuçlanmış olması gereklidir

•• Gereksiz uzama:Gereksiz uzama:–– Mekanik ventilasyon komplikasyonlarMekanik ventilasyon komplikasyonlarıında nda

artartışış•• PnPnöömonimoni•• Hava yolu travmasHava yolu travmasıı

–– MaaliyetMaaliyet

•• Erken ayErken ayıırmarma–– Havayounu tekrar saHavayounu tekrar sağğlamanlamanıın zorlun zorluğğuu–– Gaz deGaz değğiişşiminin bozulmasiminin bozulmasıı

•• (% 4(% 4--23) Reint23) Reintüübasyon:basyon:•• NNöörolojik hastada % 33rolojik hastada % 33

x 8 nasokomial pnx 8 nasokomial pnöömonimonix 6x 6--12 mortalitede art12 mortalitede artışış

Medikal bir hastanMedikal bir hastanıın n ventilatventilatöörde gerde geççirdiirdiğği si süürenin renin

yaklayaklaşışık k % 42% 42’’ sisi

ventilatventilatöörden ayrden ayıırma rma ssüüresinde geresinde geççerer

Esteban Chest 106:1190,1995

Toplam 1000 Toplam 1000 üüzeri hastayzeri hastayııkapsayan iki bkapsayan iki büüyyüük weaning k weaning

ççalalışışmasmasıında nda

% 24% 24--2929 arasarasıı hastada ilk hastada ilk denemede weaning denemede weaning

babaşşararııssıızz

İİlk spontan solunum denemesilk spontan solunum denemesi

WEANINGWEANING

SONLANDIRMASONLANDIRMA

HazHazıırlrlıık testlerik testleri

YavaYavaşş yavayavaşş destedesteğği i ççekmeekmePozitif basPozitif basıınnççllıı ventilasyonventilasyonPeepPeepEndotrakeal intEndotrakeal intüübasyonbasyonOksijenOksijen

•• Y.E. 62 yaY.E. 62 yaşışında erkek hastanda erkek hasta

•• 8.2.1993 tarihinde KOAH alevlenme 8.2.1993 tarihinde KOAH alevlenme tantanııssıı ile Mile MÜÜTF Dahili YoTF Dahili Yoğğun Bakun Bakıım m ÜÜnitesine yatnitesine yatıırrııldldıı

• Son 20 yıldır KOAH tanısı ile takip edilmekte

• 1970’te masif hemoptezi geçirmiş, muhtemel TBC denmiş, Tedavi ???

• Son bir yıldır efor kapasitesi düşmüş• Son 2 ayda 2kez başka bir hastaneye

yatırılmış• Digoxin 0.25 mg/gün ve oksijen önerilmiş

• Düzensiz salbutamol inhaler kullanıyor – kısmi fayda görüyor

• 30 paket senesi sigara içmiş• 5 yıl önce tip 2 DM tanısı

koyulmuş,diamicron kullanıyor• Öksürük, balgam, ortopne, siyanoz,

efor dispnesi (+)• PND, Angina, Ödem, Ateş (-)

Fizik MuayeneFizik Muayene

• KB: 115/95 mmHg, Nabız 140 dk/düzenli, Ateş 37.2, Solunum: 36 dk

• Siyanoz (+), venöz dolgunluk yok• Solunum sesleri bilateral azalmış,

ekspirium uzamış, iki taraflı yaygın orta-kaba karakterde ralleri var

• KTA 6.IKA’ta. S1, S2 normal, S3, S4 üfürüm yok

• Batın ve nörolojik muayene normal, ödem yok

Laboratuar BulgularLaboratuar Bulgularıı::

• Hb: 13.4 gm/dl, lökosit: 9400 mm3, glukoz 204 mg/dl, Na 140 mEq/L, K: 4.2 mEq/L, kreatinin 0.9 mg/dl, BUN 18 mg/dl, SGOT 18 U/L, SGPT 19 U/L, albumin 3.2 gm/dl, ürik asit 9.7 mg/dl

• EKG: Komplet sağ dal bloğu• ABG: pH: 7.4, PaO2 :50 mmHg, PaCO2 :66

mmHg, HCO3 :32, B.E: 7.2, saturasyon % 77

YOYOĞĞUN BAKIM 1.GUN BAKIM 1.GÜÜNN

• I.V.aminofilin sürekli infüzyon• Salbutamol nebülizasyon (2.5 mg) 4

saatte bir, atropin 1 mg inhalasyon 4 saatte bir

• Metilprednisolone 40 mg IV 6 saatte bir• Oksijen 1L/nasal kanül sürekliBELİRGİN BİR RAHATLAMA YOKKardioloji konsultasyonu: Tablo soldan çok

sağ yetmezlik ile uyumlu,Nitrogliserin patch önerildi

YOYOĞĞUN BAKIM 2.GUN BAKIM 2.GÜÜNN

• Solunum kaslarında belirgin yorulma• I L nasal kanül oksijen ile: pH:

7.27,PaCO2 :81, PaO2 : 58

MORFMORFİİN N İİLE SEDATLE SEDATİİZE EDZE EDİİLLİİP ORAL P ORAL OLARAK OLARAK İİNTNTÜÜBE EDBE EDİİLLİİP MEKANP MEKANİİK K VENTVENTİİLATLATÖÖRE BARE BAĞĞLANDILANDI

İNTUBASYONDAN HEMEN SONRA HİPOTANSİYON GELİŞTİ

DOPAMİN VE SERUM FİZYOLOJİK İNFÜZYONUNDAN 2 SAAT SONRA SİSTOLİK KB: 90 mmHg

ABBOTT duodenal beslenme takılarak ensure ile sürekli enteral beslenmeye geçildi

• Puritan-Benett 7200 ae Volüm Skl. Ventilatör

• CMV: sensitivite: - 0.5 cm H2O,solunum sayısı: 14 dakikadaflow: 60 litre/dakikadaTidal volüm: 600 ccPEEP 8 cm H2OFiO2: % 40

Ne sNe süüreyle hasta dinlendirilmeli ?reyle hasta dinlendirilmeli ?

Laghi et al J Appl Physiol 1995

YOYOĞĞUN BAKIM 4.GUN BAKIM 4.GÜÜNN

• Ateş 38.5• Sekresyonlar pürülan,• Sağ alt lob infiltrasyonunda artma

ÖÖneri 1:neri 1:

•• > 24 saat mekanik ventilat> 24 saat mekanik ventilatöör r gereksinimi olan bgereksinimi olan büüttüün hastalarda n hastalarda ventilatventilatöör bar bağığımlmlııllığıığına yol na yol aaççabilecek babilecek büüttüün nedenler gn nedenler göözden zden gegeççirilmelidir. Birilmelidir. Büüttüün olasn olasıı ventilatventilatöör r ve ventilatve ventilatöör olmayan sorunlarr olmayan sorunlarıı geri geri ddööndndüürmek, ventilatrmek, ventilatöörden ayrden ayıırma rma ssüürecinin ana hattrecinin ana hattıınnıı oluoluşşturmalturmalııddıırr

PozisyonPozisyon Pozisyon Sedasyon

↓ Sekresyon ↑ Sekresyon temizlenmesi ↓ Ateş

Bronkodilatasyon Bronkodilatasyon ↓Ağrı

Diürez Diürez ↓ VD/VT

CPAP Kardiak iskeminin giderilmesi Asidozu düzelt

↑ FiO2 ↓VE PaCO2 ↑ izin ver

↓ Devre resistansı

Problem HipoksemiHipoksemi ↑↑ İİmpedansmpedans ↑↑ VVEE

↑ Beslenme Dinlenme periodları Hastaya güven verilmesi

↓ Yüklenme Uykuyu sağla Plan yap

↓ Alkalozis Optimal pozisyon Anksiolitikler

↓ Sedatifler Elektrolitleri düzelt Normal aktivitenin teşvik edilmesi

↑ Uyku ↑ Kalori Ambulasyon/Fizik tedavi

↑ Tiroid Isının optimize edilmesi Steroid dozunun ayarlanması

Steroid verilmesi

Aneminin düzeltilmesi

Problem ↓↓ DDüürtrtüü ↓↓ EnduransEndurans Psikolojik FaktPsikolojik Faktöörlerrler

Yük Kapasite

Artmış Dakika VentilasyonuAğrı, anksieteAşırı beslemeSepsisArtmış VD/VT

Artmış Elastik YüklerDüşük Akciğer KompliansDüşük Torasik Kompliansİntrensek PEEP

Artmış Resistif YüklerBronkospasmHavayolu SekresyonlarıTıkanmış Endotrakeal tüpÜst Havayolu Obstruksiyonu

Azalmış Solunum DürtüsüSedatif İlaçlarCiddi Metabolil AlkalozisBeyin Kökü Lezyonları

Adele BozukluğuMalnütrüsyonPulmoner HiperinflasyonMyastenia GravisElektrolit BozukluklarıUzamış NöromuskülerBlokaj

Göğüs Duvar BozukluğuFlail ChestTorokotomi sonrası Ağrı

Periferik Nörolojik BozuklukServikal Spine ZedelenmesiPeriferik Sinir ZedelenmesiPost-abdominal Cerrahi Diafram DisfonkYoğun Bakım NöropatiGuillain-Barre Sendromu

• Sulbaktam/ampisilin 4 x 1.5 gm + amikasin 2x 500 mg IV başlandı

• BRONŞ SEKRESYON KÜLTÜRÜ: Normal boğaz florası + baskılanmışyoğun asinobakter kolonileri, sulperazon/sulbaktama hassas

Öneri 2:

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalar aMekanik ventilasyon uygulanan hastalar aşşaağığıdaki daki

kriterlere kriterlere

uyduklaruyduklarıı taktirde, ventilattaktirde, ventilatöörden ayrrden ayrııltltıılabilme labilme

potansiyelleri formal olarak potansiyelleri formal olarak

dedeğğerlendirilmelidirerlendirilmelidir

VentilatVentilatöörden ayrrden ayrıılabilirlilabilirliğği di düüşşüündndüürenrenkriterlerkriterler

• Objektif ölçümler– Yeterli oksijenizasyon(PaO2 > 60, FiO2 < 0.4), P/F > 150;

PEEP < 5– Stabil kardiovasküler sistem (yok veya minimal presör

ilaçlar)– Yeterli mental durum(GCS > 11-13)–– Uygun parametreler (f<35, VT>5ml/kg, NIF < Uygun parametreler (f<35, VT>5ml/kg, NIF < --30)30)– Ateşsiz (T< 38-38.5), yeterli Hb (>8-10

• Subjektif ölçümler– Akut fazdaki hastalığın iyileşmesi– Klinisyenin ayrılabilirliğin mümkün olduğuna inanması

Brochard 94, Esteban 95,97, Vallverdu 1998

YOYOĞĞUN BAKIM 11., MV UN BAKIM 11., MV 9.G9.GÜÜNN

• Bronkospasm ve yüksek hava yolu resistansı devam ediyor,

• IMV 10/dakika verilmesini, 6 saatten fazla tolere edemiyor

• CVP 20 cm H20• Komplians: 35, Havayolu resistansı: 20,

NIF: - 25

SIVI DENGESİNİN DAHA NEGATİFTE TUTULMASI PLANLANDI

Öneri 3:Solunum yetmezliSolunum yetmezliğği nedeni ile mekanik ventilasyon i nedeni ile mekanik ventilasyon

uygulanan hastalarda ayruygulanan hastalarda ayrııltltıılabilirlik kriterleri, labilirlik kriterleri, öönemli bir ventilasyon destenemli bir ventilasyon desteğği ali alıırken derken değğil, il, spontan solunum esnasspontan solunum esnasıındanda dedeğğerlendirilmelidir. erlendirilmelidir. ÖÖnce spontan solunuma devam edilebilirlince spontan solunuma devam edilebilirliğğin in belirlenmesi ibelirlenmesi iççin kin kıısa ssa süüreli bir spontan solunum reli bir spontan solunum ssüüreci kullanreci kullanıılabilir. labilir.

Weaning T-parça uygulaması

Spontan solunum denemesi hangi uzunlukta olmalSpontan solunum denemesi hangi uzunlukta olmalııddıır ?r ?

2 dakika spontan solunum denemesi yeterli mi?2 dakika spontan solunum denemesi yeterli mi?

Spontan solunum deneyimi Spontan solunum deneyimi ssüüresince deresince değğerlendirilecek erlendirilecek

parametrelerparametreler

•• Solunum paterni, Solunum paterni, •• Gaz deGaz değğiişşiminin yeterliliiminin yeterliliğği, i, •• Hemodinamik stabilite,Hemodinamik stabilite,•• Subjektif konfordur.Subjektif konfordur.

Hasta 30Hasta 30--120 dakika spontan 120 dakika spontan solunumu tolere ediyorsa solunumu tolere ediyorsa hemen ventilathemen ventilatöörden trden tüümden mden ayayıırma drma düüşşüünnüülmelidir.lmelidir.

BaBaşşararııssıızlzlıık Kriterlerik Kriterleri•• Takipne (solunum sayTakipne (solunum sayııssıı > 35 solunum/dakika 5 > 35 solunum/dakika 5

dakikadan uzun sdakikadan uzun süüre)re)

•• Hipoksemi (pulse oksimetre ile oksijen Hipoksemi (pulse oksimetre ile oksijen saturasyonu < % 90)saturasyonu < % 90)--

•• TaTaşşikardi (kalb hikardi (kalb hıızzıı > 140/dk, veya h> 140/dk, veya hıızda szda süürekli rekli olarak % 20 artolarak % 20 artışış))

•• Bradikardi (sBradikardi (süürekli > % 20 kalb hrekli > % 20 kalb hıızzıında azalma)nda azalma)•• Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mm Hg)Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mm Hg)•• Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mm Hg)Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mm Hg)•• Ajitasyon, diaforezis veya anksiete, (bazAjitasyon, diaforezis veya anksiete, (bazıı

hastalarda bu bulgular konuhastalarda bu bulgular konuşşarak veya uygun arak veya uygun farmakolojik destek ile giderebilinir)farmakolojik destek ile giderebilinir)

Hastanın yeterliliği hangi mode da test edilmeli ?

ÖÖneri 5:neri 5:Solunum yetmezliSolunum yetmezliğği nedeni ile mekanik i nedeni ile mekanik

ventilasyon uygulanan ve spontan ventilasyon uygulanan ve spontan solunum denemesi basolunum denemesi başşararııssıız olan z olan hastalarda bahastalarda başşararııssıız spontan solunumun z spontan solunumun nedeni belirlenmelidir. Dnedeni belirlenmelidir. Düüzeltilebilir zeltilebilir faktfaktöörler drler düüzeltildikten sonra, hasta zeltildikten sonra, hasta ööneri neri 2 deki kriterlere hala uyuyorsa, bir sonraki 2 deki kriterlere hala uyuyorsa, bir sonraki spontan soluma deneyimi her 24 saatte bir spontan soluma deneyimi her 24 saatte bir yapyapıılmallmalııddıır.r.

MEKANMEKANİİK VENTK VENTİİLASYONUN LASYONUN 13.G13.GÜÜNNÜÜ

• Trakeostomi açıldı – Portex 9 ve 10 nolu tüpe rağmen önemli hava kaçağı mevcut

• 16 saat IMV tolere edebiliyor• Diüretiğe rağmen sıvı dengesi pozitif,• Ancak diüretik sonrası havayolu

resistansının geçici düzeldiği gözleniyorCVP: 22 cmH2O

ÖÖneri 9:neri 9:Trakeostomi Trakeostomi ÖÖnerilerinerileri

• İlk stabilizasyon süresi geçtikten hasta hastanın uzun süreli MV agereksinimi olacağı düşünülüyorsa trakeostomi düşünülmelidir

• Aşağıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sağlanacaksa trakeostomi düşünülmelidir:

• Endotrakeal tüpü tolere etmek için yüksek doz sedasyona gereksinim gösterenler

• Marjinal solunum mekaniği olanlar (takipne). Düşük resistanlı trakeostomi adele yükünü azaltabilir

• Psikolojik fayda (oral yemek, konuşabilme, artmış mobilite)

• Artmış mobilitenin fizik tedavi gayretiniarttıracağı kişiler

Trakeostominin Mekanik Trakeostominin Mekanik Ventilasyon Sonucuna EtkisiVentilasyon Sonucuna Etkisi

LesnikLesnik Travma/Travma/

101101Erken (6 g)Erken (6 g)

GeGeçç (21 g)(21 g)Erken trakeosErken trakeos

Vent gVent güünnüü azaz

BlotBlot NNöötropenik/tropenik/

5353Erken (2 g)Erken (2 g)

GeGeçç (7 g)(7 g)Erken trakeosErken trakeos

YatYatışış ssüüresi resi uzunuzun

ElEl--NaggarNaggar Genel akut Genel akut solunum solunum yetm/52yetm/52

Erken (3 g)Erken (3 g)

GeGeçç (10 g)(10 g)GeGeççtrakeostomi trakeostomi avantajlavantajlıı

SugermanSugerman Travma/126Travma/126 Erken (3Erken (3--5)5)

GeGeçç (10(10--21)21)Fark yokFark yok

MV 21.GMV 21.GÜÜNN

• REAKTİF DEPRESYON GELİŞTİ, KOOPERE OLMUYOR, HAREKET ETMEK İSTEMİYOR

•

Weaning BaWeaning Başşararııssıızlzlığıığınnıın Patofizyolojisin Patofizyolojisi

Weaning parametrelerinin rolWeaning parametrelerinin rolüü nedirnedir

•• UzamUzamışış mekanik ventilasyonu mekanik ventilasyonu öönlemeknlemek– VAP, sinüzit, havayolu zedelenmesi, tromboembolism, GI kanama

•• BaBaşşararııssıızlzlığığa ua uğğramramışış spontan solunum deneyinin spontan solunum deneyinin tehlikelerinden katehlikelerinden kaççıınmaknmak– Adele fatiği (Brochard Anesth 1989, Vassilakopoulos AJRCCM

1998)– Kardiak iskemi– Psikolojik– Spontan soluma deneyleri güvenilir görülmektedir (Ely, AJRCCM

1999)

VentilatVentilatöörden ayrden ayıırmarmasonucusonucu

PaO2/FiO2PaO2/PAO2

VD/VT

PaO2/FiO2PaO2/PAO2

VD/VT

PaO2/FiO2PaO2/PAO2

VD/VT

Vital kapasiteVE,MVV

Cdyn,stat/RrsNIF/MIP

CROPIEQ

Weaning index

P0.1WOB

Gastrik pHiKlinikPrediksiyonHubmayr 1994

Klasikler

Komplex

Özel ekipman gerekli

f/VTf, VT

Parametreler ne kadar Parametreler ne kadar iişşeeyararyarar??

• Sensitivite, Spesifite, PPV, NPV• Likelihood ratios (LR+, LR-)

LR > 1 başarı şansı artıyorLR < 1 başarısızlık şansı artıyor

LR Δ olasılık0.5-2.0 Çok küçük

2-5 veya 0.3-0.5 küçük

5-10 veya 0.1-0.3 orta

> 10, <0.1 yüksek

LR Δ olasılık0.5-2.0 Çok küçük

2-5 veya 0.3-0.5 küçük

5-10 veya 0.1-0.3 orta

LR - <0.3

ACCPACCP--SCCMSCCM--AARC Evidence Based AARC Evidence Based Weaning GuidelinesWeaning Guidelines

CHEST, 2001,120/6CHEST, 2001,120/6

VentilatVentilatöörde rde ÖÖllçüçülen len ParametrelerParametreler

ACCP-SCCM-AARC Evidence Based Weaning GuidelinesCHEST, 2001,120/6

M.V. 31. GM.V. 31. GÜÜNN

• Sekresyonlar yeniden koyulaştı• BAL: ARB (-)• GRAM negatif ve pozitif

organismalar mevcut• Kültür: psedomonas

M.V. 38.GM.V. 38.GÜÜNN

• 24 saat IMV tolere ediyor, ancak CPAP tolere edemiyor

• Taşikardi devam ediyor

ÖÖneri 6:neri 6:

Spontan solunum deneyiminin Spontan solunum deneyiminin babaşşararııssıız olduz olduğğu hastalara stabil, u hastalara stabil, fatifatiğğe yol ae yol aççmayan konforlu bir mayan konforlu bir ventilatventilatöör destek yr destek yööntemi ntemi uygulanmaluygulanmalııddıır.r.

Imsand et al. Anesthesiology 1995Imsand et al. Anesthesiology 1995

Brochard et al, AJRCCM 1994

Brochard Am J Respir Crit Care Med, 1994

Esteban N Engl J Med 1995

• SWANZ-GANZ KATATERİ TAKILDI• PA 40/24 ORTALAMA: 30 PCWB: 25

mmHg

• NIF: -17,• KOMPLİANS: 26 RESİSTANS:13

•• EKOKARDEKOKARDİİOGRAFOGRAFİİ: : •• BBöölgesel duvar hareket bozuklulgesel duvar hareket bozukluğğu, u,

•• ileri derecede bozulmuileri derecede bozulmuşş sol sol ventrikventriküül sistolik fonksiyon, l sistolik fonksiyon,

•• Sol ventrikSol ventriküül ejeksiyon l ejeksiyon fraksiyonunda azalmafraksiyonunda azalma

•• SaSağğ ventrikventriküülde hafif dilatasyonlde hafif dilatasyon

SpontanSolunum

↓ Ppl ↑ Venöz Dönüş

↑Sol Ventrikül ↑ PCWPAfterload

Kardiovasküler MVO2 Miyokard İstem İskemisi

Sol Ventriküler Yetmezlik

Pulmoner Ödem

KOAHPEEPi

↑Solunum ↑VO2 İşi

Hipoksi

SolVentrikülDisfonksiyonu

↑ KateşolaminSalınımı

KoronerArterHastalığı

Mekanik ventilasyondan spontan solunuma geciMekanik ventilasyondan spontan solunuma gecişş PAOPPAOPda artda artışışa neden olabilira neden olabilir

Lemaire et al Anesthesiology 1988

• Digitalize edildi• Kaptopril 3 x 11.5 mg başlandı• Sıvı kısıtlaması yoğunlaştırıldı• Furusemide 80 – 120 mg güne çıkıldı,

• Bu tedavi sonrası:• PA 27/13, ortalama:23, PCWP: 4 mmHg

M.V. 40. GM.V. 40. GÜÜNN

24 saat CPAP’ta kaldı

M.V. 41. GM.V. 41. GÜÜNN

Mekanik ventilatörden ayrıldı, 3 g3 güün n sonra trakeostomi kansonra trakeostomi kanüüllüü ççekildiekildi

HASTANEYE YATTIHASTANEYE YATTIĞĞININ ININ 60.G60.GÜÜNNÜÜ

• Tussuz diabetik diet• Ventolin 6x2 puff inhalasyon• 2 x 350 mg oral teofilin• Digoxin 1.5 mg/gün• Furosemide 40 mg/gün,• Kaptopril 3 x 25 mg gün• Minidiab 3x1,• Gece oksijen uygulaması 1 L/dkTEDAVTEDAVİİSSİİ İİLE TABURCU EDLE TABURCU EDİİLDLDİİ

EkstubasyonEkstubasyonsonucusonucu

ÜÜst havayolunust havayolunukoruyabilmekoruyabilme

ÜÜst havayolust havayoluaaççııklklığıığı

Eksp adele gücüÖksürük gücü> 60 cmH20

Sekresyon, volümKarakter< 2 st bir

aspirasyon

Cuff kaçağı,

NONNONİİNVASNVASİİV MV V MV İİLE WEANLE WEANİİNGNG

KOAH AKUT ALEVLENME, SOLUNUM YETMEZLİĞİ

12 h, sedasyon, ACV, paralizi 24-36 saat PSV

50 hasta2 st T-parça deneyimi

Randomizasyon başarısız

NIPSV 25 nefes/dk↓2-4 cmH20/ günSpontan solunum deneyi x2 gün

IPSV, 25 nefes/dkYavaşca ↓CPAP veya T parça x2 gün deney Nava, Ambrosino

Ann Intern Med 1998

Esteban, A. et al. N Engl J Med 2004;350:2452-2460

Ekstubasyon sonrasEkstubasyon sonrasıı NIMVNIMV

Öneri 7:

Cerrahi Cerrahi sonrassonrasıı hastalarda, hastalarda, erken erken ekstekstüübasyonabasyona amaamaççlanmlanmışış, , anestezi/sedasyon anestezi/sedasyon veve ventilator ventilator stratejileri stratejileri uygulanmaluygulanmalııddıır. r.

Kress, J. P. et al. N Engl J Med 2000;342:1471-1477

GGüünlnlüük sedasyonun kesilmesik sedasyonun kesilmesi

4.9 vs7.3 gün MV

Öneri 8:

Doktor olmayan saDoktor olmayan sağğllııkk--bakbakıım m profesyonelleri iprofesyonelleri iççin geliin gelişştirilmitirilmişşweaning/ayweaning/ayıırma protokolleri rma protokolleri geligelişştirilmelidir ve yotirilmelidir ve yoğğun bakun bakıımlarda mlarda uygulanmaluygulanmalııddıır. Sedasyonu optimal r. Sedasyonu optimal hale getirecek protokoller hale getirecek protokoller geligelişştirilmeli ve uygulanmaltirilmeli ve uygulanmalııddıır. r.

Öneri 10:

•• AAççıık bir k bir şşekilde dekilde döönnüüşşüümsmsüüz hastalz hastalıık yok k yok ise, (yise, (yüüksek spinal kord zedelenmesi veya ksek spinal kord zedelenmesi veya ilerlemiilerlemişş amiyotrofik lateral skleroz gibi), amiyotrofik lateral skleroz gibi), uzamuzamışış ventilatventilatöör dester desteğğine gerine gereeksinim ksinim ggöösteren hastalar, 3 aylsteren hastalar, 3 aylıık sk süüre ire iççerisinde erisinde weaning deneyimleri baweaning deneyimleri başşararııssıız olmadz olmadııkca kca kalkalııccıı--ventilatventilatöör bar bağığımlmlııssıı olarak olarak dedeğğerlendirilmemelidir. erlendirilmemelidir.

••

Öneri 11:

•• YoYoğğun bakun bakıımda mda ççalalışışanlar anlar ççevrelerindeki uzamevrelerindeki uzamışış mekanik mekanik ventilasyon gereksinimli hasta bakventilasyon gereksinimli hasta bakıım m merkezleri ile irtibatlmerkezleri ile irtibatlıı olmalolmalııddıırlar. rlar. Hastalar medikal olarak stabil Hastalar medikal olarak stabil olduklarolduklarıınndda uzama uzamışış weaning weaning konusunda bakonusunda başşararııssıınnıı ve ve ggüüvenililirlivenililirliğğini ispatlanmini ispatlanmışış bu bu merkezlere taburcu edilmelidir.merkezlere taburcu edilmelidir.

UzamUzamışış Mekanik Mekanik Ventilasyon (UMVVentilasyon (UMV))

• 2 çalışmada dahili yoğun bakım hastalarının % 20 sinin UMV tanımına uyduğu görülmüştür (21 günden fazla destek)

UMV, > 100 hasta Weaning Merkezi SonuUMV, > 100 hasta Weaning Merkezi Sonuççlarlarıı(daha (daha öönce > 21 gnce > 21 güün ICU)n ICU)

Indihar171 h

Latriano224 h

Petrak338

Scheinhorn1123

Kaç gün ICU vent

55 23 42 44

ICU da weaning için geçen süre

39 43 39

% wean olan 34 51 51 56

% taburcu 60 50 66 71

Toplam 3062 ICU sonrasToplam 3062 ICU sonrasıı hasta, % 52 bahasta, % 52 başşararııllıı wean, % 69 eve taburcuwean, % 69 eve taburcu

Öneri 12:

UzamUzamışış mekanik ventilasyon mekanik ventilasyon ssüürecinde weaning stratejileri recinde weaning stratejileri yavayavaşş olmalolmalıı ve gittikce artan ve gittikce artan ssüürelerde kendi kendinerelerde kendi kendine--soluma soluma ssüürereççleri dahil edilmelidir. leri dahil edilmelidir.

UMV UMV ÖÖnerilerinerileri

•• Agresif ICU yaklaAgresif ICU yaklaşışımmıı bu hastalarda bu hastalarda uygun olmayabiliruygun olmayabilir

•• Geri dGeri döönnüüşşüümsmsüüz bir hastalz bir hastalıık yoksa k yoksa (y(yüüksek spinal kord zedelenmesi gibi), 3 ksek spinal kord zedelenmesi gibi), 3 aylaylıık weaning denemelerinden k weaning denemelerinden öönce, geri nce, geri ddöönnüüşşüümsmsüüz ventilatz ventilatööre bare bağğllııdenmemelidirdenmemelidir

•• UMV hastalarUMV hastalarıı medikal stabiliteye medikal stabiliteye ulaulaşşttııklarklarıı anda weaning merkezlerine anda weaning merkezlerine taburcu edilmelidirtaburcu edilmelidir

SON

Negatif inspiratuar force (NIFNegatif inspiratuar force (NIF)

Weaning BaWeaning Başşararııssıızlzlığıığınnıın n BelirlenmesiBelirlenmesi

• Takipne (solunum sayısı, >35, > 5 dak)• Hipoksemi (SaO2 < % 90)• Taşikardi (kalb hızı > 140 dk, sürekli olarak

hızda > % 20 artış)• Bradikardi (kalb hızında sürekli olarak > % 20

azalma)• Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mmHg)• Hipotansiyon (sistolik KB, < 90 mmHg)• Ajitasyon, depresyon,anxiete

Spontan solunum baSpontan solunum başşararııssıız olursa z olursa hangi sorularhangi sorularıı sormalsormalıı??

Nedenini belirleyebilirmiyiz ?Sorumlu faktörler dönüşebilirmi?Hasta ne süre ile istirahat etmelidir ?Ventilatörden kurtulmak için hangi teknik kullanılmalıdır

•

Richard et al.Intensive Care Med 1994

Hurford Anesth 1991Thallium-iskemiWeaning esnasında

Chatila, Chest 1996Srivastava, CCM 1999-% 6-10 iskemi-Sık göğüs ağrısı-Weaning başarısızlık Riski artıyor

İİlerleyici bir lerleyici bir şşekilde MV desteekilde MV desteğğini ini azaltmakazaltmak

• WOB’in makinadan hastaya yavaş bir şekilde aktarımı

• Solunum adelelerinin toparlanmasına izin veriş

• Solunum yükünün azalmasına izin verme• En iyi yaklaşım nedir?

– T-parça, PSV, SIMV– Günlük spontan solunum deneyimi– Kombinasyon

EkstEkstüübasyon babasyon başşararııssıızlzlığıığınnıın sonun sonuççlarlarıı

EkstEkstüübasyonu geciktirmenin sonubasyonu geciktirmenin sonuççlarlarıı

Coplin et al, AJRCCM 2000

•Prosp. Çalışma, 136 beyin zedeLenmesi hastası•Her gün ekstübasyona hazırmıKriterlerine bakılıyor•Ekstubasyon gecikmesi: # gün sayısı,Hazır olunan gün ile ekstübe edilen günArası fark-48 saat•% 27 hasatada ekstübasyonda gecikmevar

HemHemşşireire--Solunum terapisti Solunum terapisti ööncncüüllüüğğüünde protokolnde protokol

Yeterliliği değerlendir

30-120 dakika spontansolunum deneyimi

EkstübasyonTam ventilatör

desteği

İstirahat

BaşarısızTolere edebiliyor

Weaning parametreleriST-hemşireprotokolleri

Solunum yetmez.dönüşebilirnedenlerini bul ve tedavi et

Trakeostomi Trakeostomi ÖÖnerilerinerileri

• İlk stabilizasyon süresi geçtikten hasta hastanın uzun süreli trakeostomiye gereksinimi olacağıdüşünülüyorsa trakeostomi düşünülmelidir

• Aşağıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sağlanacaksa trakeostomi düşünülmelidir:

•• HastanHastanıın neden ventilatn neden ventilatööre gereksinim re gereksinim duyduduyduğğunun bunun büüttüün nedenlerinin n nedenlerinin anlaanlaşışılmaslmasıı lazlazıımm

•• Weaning baWeaning başşararıı dedeğğerlendirme tekniklerierlendirme teknikleri

•• Hala kHala kıısmi destek gereksinimi olan smi destek gereksinimi olan hastalara uygulanacak ventilathastalara uygulanacak ventilatöör r stratejileristratejileri

•• Uzun dUzun döönem baknem bakıım stratejilerim stratejileri

1.Solunum 1.Solunum yetmezliyetmezliğğii nedenininnedeninin birbir parparççaa dada olsaolsa

ddüüzelmezelme ggööstermistermişş olmasolmasıı;;

2.Yeterli 2.Yeterli oksijenizasyonoksijenizasyon ((öörr: PaO: PaO22/FiO/FiO22 oranoranıı > 150> 150--200; 200;

PEEP PEEP gereksinimigereksinimi ≤≤ 5 5 -- 8 cm H8 cm H22O; FiOO; FiO22 ≤≤ 0.40.4--0.5); 0.5);

veve pH > 7.25.pH > 7.25.

3. 3. HemodinamikHemodinamik stabilitestabilite, , aktifaktif myokardmyokard iskemisiiskemisi

olmamasolmamasıı, , klinikklinik olarakolarak öönemlinemli hipotansiyonhipotansiyon

olmamasolmamasıı ((vasopressorvasopressor tedaviyetedaviye gerekgerek yokyok veyaveya

sadecesadece ddüüşşüükk dozdoz dopamindopamin veve dobutaminedobutamine gerekgerek

olmasolmasıı, < 5 , < 5 μμg/kg/dakikag/kg/dakika); ); veve

4. 4. İİnspiratuarnspiratuar eforefor babaşşlatabilmelatabilme kapabilitesikapabilitesi..