YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİNİN AZALTILARAK KESİLMESİ

(WEANING)

Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yenidoğan Bilim Dalı

SUNUM PLANI

• Tanım

• Ventilatörden ayırmaya başlamak için koşullar

• Ventilatörden ayırmada genel ilkeler

• İlaç kullanımı

• Modlara göre ventilatörden ayırma

• Kan gazı sonuçlarına göre ventilatörden ayırma

TANIM

• Ventilatördeki bir bebeğin desteklerinin azaltılarak bebeğin ekstübe edilmesidir

• Ventilatör desteği azaltılır iken bebeğin solunum sorumluluğu da arttırılır

• Ventilatörden ayırmada modlar arası değişiklik veya direkt ekstübasyon şeklinde olabilir

• HER HASTA İÇİN AYRI STRATEJİ UYGULANIR

GİRİŞ

• Akciğer fonksiyonu düzeldikçe, mekanik ventilasyon desteği azaltılmalı

• Stabil bebeğin kan gazları iyi ise

ventilatörden ayırmaya başlanabilir

En iyi ventilasyon en kısa ventilasyon

GİRİŞ

• Mekanik ventilatörden ayırma işlemi her bebek için özel olarak planlanmalı: – Ventilasyon gerektiren hastalık (akciğer, santral sinir

sistemi vb.)– Gebelik yaşı, vücut ağırlığı, – Nutrisyonel durum– Eşlik eden patolojiler (enfeksiyon vb.)

VENTİLATÖRDEN AYIRMAYA BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR

• Spontan solunum çabasının yeterli olması

• Bebeğin stabil olması– Kardiyo-vasküler (TA ve nabzın) stabilite – Sıvı-elektrolit dengesi – Hematokrit düzeyi %36-45 – Kalori yeterli

• Kullanılmışsa sedatif ilaç etkisinin geçmiş olması

VENTİLATÖRDEN AYIRMAYA BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR

• Enfeksiyon varsa kontrol altında olması

• Akciğer grafisinde belirgin bir patoloji görülmemesi

• Nörolojik sistemde önemli bir sorun olmaması

• Ventilatör ihtiyacının giderek azaldığının kan gazları ile görülmesi

Transkutan SOTranskutan SO22, PCO, PCO22 izlemi, desteğin azaltılmasında kan gazı bakılma gereksinimini izlemi, desteğin azaltılmasında kan gazı bakılma gereksinimini

azaltırazaltır

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER

• Sık sık küçük değişiklikler yapılmalı• İki parametre aynı anda değiştirilmemeli• Basınç ve solunum hızı ayarları azaltıldığında kan gazı

kontrol edilmeli

• Ekstübasyon öncesi • Beslenme 4 saat önceden kesilmeli• Yeniden entübasyon için her türlü materyel hazır olmalı

• Ekstübasyondan 2-4 st sonra AC grafisi çekilmeli• Ekstübasyonun başarılı olarak kabul edilebilmesi için

bebeğin en az 48 saat süreyle ekstübe kalabilmesi gerekli

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER

İlaç Kullanımı: Metilksantinler

• Solunumu uyarmak için• ADDA bebeklerde, ekstübasyondan önce

İlaç Yükleme (mg/kg) İdame (mg/kg/g) Doz sayısı

Teofilin 5-6 5 4Aminofilin 4-6 4-5 3Kafein 10 2.5-5 1

-Metilksantinler, ekstübasyon başarı şansını arttırıyor-Uzun dönem etkileri bilinmiyor

Henderson-Smart, Davis PG, Cochrane Database Syst Rev. 2006.

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELER

İlaç Kullanımı: Metilksantinler

Teofilin x Kafein

-Apne/bradikardi üzerine etkileri aynı

-Kafeinin terapotik avantajları (emilim, terapotik indeks, yarılanma ömrü) daha fazla

-Uzun dönem etkileri arasındaki fark bilinmiyor

Laubscher B, et al. Early Hum Dev 1998;50: 185-92.

Steer PA, Henderson-Smart DJ Cochrane Database Syst Rev. 2003: CD000139.

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELERİlaç Kullanımı: Deksametazon

• Hava yolundaki ödemi azaltmak için• Uzamış, tekrarlanmış ve travmatik entübasyonda

Deksametazon 0.25-0.50 mg/kg/gün (2-3 dozda) : (Ekstübasyondan 24 saat önce başlanır ve toplam üç doz verilir)

-Deksametazon, reentübasyon olasılığını azaltıyorDavis PG, Henderson-Smart DJ. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000308.

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA SIRA

I. PIP

II. FiO2

III. Solunum hızı

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELERPIP

I-İnspiratuvar basınç (PIP)

• Akciğerde en çok travmaya neden olan faktör basınçtır

• PIP her defasında 1-2 cmH20 azaltılmalı

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELERFiO2

II-FiO2 (Oksijen)

• FiO2 azaltılması SpO2 veya kan gazına göre yapılmalı

• FiO2 0.50 olana kadar % 10, daha sonra % 5 azaltılmalı

VENTİLATÖRDEN AYIRMADA GENEL İLKELERSOLUNUM HIZI

III. Solunum hızı

• Solunum hızı 40/dk altına düştüğünde solunum uyaranı olarak teofilin-aminofilin verilebilir.

• Solunum sayısı 10-15/dk’ya düşüldükten sonra direkt olarak ekstübasyon denenebilir.

MODLARINA GÖRE VENTİLATÖRDEN AYIRMA

• IMV

• A/C

• SIMV

• CPAP – Nazal CPAP

• HFOV

IMV

• Bebekle iletişim yok• Ayarlanan zamanda ayarlanan sayıda mekanik

solunum yaptırır • Spontan solunumlara yardım etmez

IMV’DE VENTİLATÖRDEN AYIRMA

• Öncelikle PIP azaltılır.

• Daha sonra solunum sayısı azaltılır

• Gerekirse aminofilin başlanır

• Genel ilkeler uygulanır.

Assist Kontrol (A/C)

• Hem spontan hem de bebeğin spontan aldığı soluklar ventilatör tarafından tamamen desteklenir

A/C’de VENTİLATÖRDEN AYIRMA

1- PIP azaltılır: Bu modda, ventilatör hasta ne kadar soluyorsa o kadar desteklediği için hasta, ayarladığımızdan fazla soluyorsa solunum sayısının azaltılmasının anlamı yoktur, PIP azaltılır

2- Tetikleme hassasiyeti azaltılabilir: Ventilatörün, hastanın spontan solunumunu algılama hassasiyeti azaltılarak ventilatör desteği azaltılabilir.

3- Genel ilkeler uygulanır.

SIMV

• Spontan her soluk desteklenmez, makinada ayarlanan solunum sayısı kadar solunum senkronize şekilde desteklenir.

SIMV’DEN AYIRMA

• PIP düşüldükten sonra, hastanın solunum çabası ve başarısı dikkate alınarak ventilatörün yardım edeceği solunum sayısı azaltılır.

• Stabil olunca frekans 15/dak

Nazal CPAP veya ekstübasyon

• Genel ilkeler uygulanır.

CPAP

• Ventilatörden ayırmanın son aşamasıdır.

• Nazal yoldan uygulanır

• Nazal CPAP, FRC’yi artırarak solunum işini kolaylaştırır.

nCPAP’teki bir hastanın ventilatörden ayrılması

• Belirlenen bir gidiş olmamakla birlikte, eğer bebek stabil ise

apneye girmiyorsa

5 cm H2O’dan daha yüksek basınca gereksinim duymuyorsa

FİO2 düzeyi yüksek değilse (FiO2 0.40)

kardiyorespiratuvar sistem açısından stabil ise nCPAP’ten ayrılabilir.

HFOV’den ayırma

Hedef

• SPO2: %85-93• PaCO2: 40-55 mm Hg• PaCO2: 45-65 mm Hg (kronik akciğer hastalığı

veya PİA, hiperinflasyonda kabul edilebilir)• PaCO2: >65 mm Hg çok hasta bebekler için

• pH> 7.25 ideal• pH: 7.20-7.24 kabul edilebilir• pH: 7.15-7.20 genellikle kabul edilebilir

Hedef akciğer havalanması

• Bir çok hastada sağ hemidiyaframın üst kısmı 8-9,5.kosta arası

• PİA veya hava kaçağı belirgin olan hastalarda sağ hemidiyaframın üst kısmı 7-8.kosta arası

Akciğer havalanmasına göre HFOV

>11.kosta : MAP 20% azalt

10-11.kosta arası : MAP %10 azalt

8-9,5 kosta arası : değişiklik yapma

7-8.kosta arası : MAP %10 arttır

<7.kosta : MAP %20 arttır

FiO2’e göre ayarlama

MAP ile FiO2 ayarlaması yapılabilir

-FiO2 > 0.4 : MAP %10- 20 arttır

-FiO2 < 0.3 : MAP %10- 20 azalt

-bu sonuçlar FiO2’i arttırmazsa

-FiO2 0.2 değişirse, akc.filmi çektir

PaCO2’e göre ayarlama

• PaCO2 < 30 : amplitüdü %20 azalt

• PaCO2 30-39 : amplitüdü %10 azalt

• PaCO2 40-55 : değişiklik yok

• PaCO2 56-65 : amplitüdü %10 arttır

• PaCO2 >65 : amplitüdü %20 arttır

HFOV’de frekans azaltılırsa PCO2 azalır, frekans arttırılırsa pCO2 artar

HFOV’den ayırma

• SpO2 ve akc.inflasyonu >12 st’ten fazla normal seyrettiğinde FiO2’de değişik olmuyorsa MAP’i 1 cm azalt

• PaCO2 12 saatten fazla normal seyretmişse amp.ü %10 azalt

• Eğer FiO2 6 saat içinde 0.2 değişiyorsa, akc.grafisi çektir

HFOV’den ayırma: MAP’te azaltma başka bir görüş

Genelde MAP’te bir eşik değer var (8-10 cm H2O’dur)

• oksijenasyon iyileştikçe, FiO2 %40 altına düşürülmüşse – MAP’i her seferde 1-2 cm H2O azalt

– MAP 8-10 cm H2O’ya erişmişse konvansiyonel

ventilasyona geçilebilir

HFOV’den ayırma

HFOV’den konvasiyonel ventilasyona geçiş direkt ekstübasyon veya CPAP

• MAP ve amplitüd azaltılır

• <1000g: MAP < 7 cm H2O ve FiO2 < 0.25

• >1000g MAP < 7 cm H H2O ve FiO2 < 0.30

ekstübe et

KAN GAZLARI SONUÇLARINA GÖRE A/C’deki bir hastanın VENTİLATÖR

DESTEĞİNİN AZALTILMASI

PaO2

>80 mm Hg

• FiO2’i %40 olana dek %3-5 azalt

• PİP yüksek ise azalt

• Daha sonra gerekirse PEEP’i 1 cm H 2 O azalt

• Aralıklı PIP ve FiO2 azalt

PCO2

35-40 mm Hg

• PİP’i 1 cm H2O azalt

• PİP 12-15 olana dek azalt

• Sonra SIMV’e geç (SIMV’de hızı azalt)

PCO2

30 mm Hg

• PİP’i 2 cm H2O azalt, 20-30 dk içinde KG’a bak

• SIMV’e geç?