EKG ve RİTİM-İLETİ BOZUKLUKLAR

Doç.Dr. EBRU AKGÜL ERCANUFUK Ü.T.F.Kardiyoloji AD

Kalp kası ritmik olarak kasılıp gevşemesini sağlamak üzere özelleşmiş ileti sistemine sahiptir

Sinüs düğümü, AV düğüm, His demeti ve dalları, Purkinje lifleri

• Kalp hücresinin elektriksel olarak uyarılmadığı an polarize dönem, uyarılmaya bağlı olarak hücre içi ve dışının elektriksel farkı olduğu dönemler ise depolarizasyon ve repolarizasyon dönemleridir.

Elektriksel gerilim farkı

Hücre dışı ve hücre içi iyonları

Na, Ca, K kanalları

Kalbin elektriksel potansiyellerinin vücut yüzeyinden çizdirilmesine elektrokardiyografi ; elde edilen çiziye ise elektrokardiyogram (EKG) denir.

Bu işlemi yapan cihaza elektrokardiyografi cihazı denir

Kalbin elektriksel potansiyellerini EKG cihazına aktarabilmek için kollar , bacaklar ve göğüs duvarının belirli noktalarına metal parçacıklar (elektrodlar) yerleştirilir, elektrodlar ile EKG cihazı arasındaki iletken bağlantılara derivasyon denir

TANIMLAR

NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ: EKG

EKG de oluşan dalgalar atriyum ve ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyonu dalgalarıdır: Atriyumun depolarizasyonu: p (atriyum repolarizasyonu Ta, QRS içinde)Ventrikül depolarizasyonu : QRS bileşiğiVentrikül repolarizasyonu: T

EKG KULLANIM ALANLARI

EKG: Ucuz, kullanımı kolay, kolay ulaşılabilir, yararlı

1. Kalp Hastalıkları-Koroner arter hastalıkları-Miyokard hastalıkları-Perikard Hastalıkları-Kalbin ileti sistemi ve ritim bozukluklarını gösterir

2. İlaç toksisitesi veya yan etkileri

3. Elektrolit Bozuklukları

1. Bipolar Ekstremite Derivasyonları: DI, DII, DIII

2. Unipolar Ekstremite Derivasyonları: aVR, aVL, aVF

3. Göğüs (Prekordiyal Derivasyonlar): V1, V2, V3, V4, V5, V6

EKG de KAYDEDİLEN DERİVASYONLAR

Büyütülmüş ekstremite derivasyonları da denir: aVR, aVL, aVF

Unipolar Derivasyonlar

aVR de tüm dalgalar negatif olmalıdır

Göğüs kafesine yerleştirilen elektrotlarla kayıt alınırV1, V2, V3, V4, V5, V6 olmak üzere 6 tene derivasyon vardır.Genellikle kalbin ön yüzüne ait bozukluklara ait bilgi verir: Anteriyor miyokard infarktüsü gibi

Göğüs Derivasyonları

V1: 4. İKA, sağ strernal kenarV2: 4. İKA, sol strernal sınırV4: 5. ika, midklavikular çizgiV3: V2 ve V4 arasıV5: V4 ile aynı hizada, ön koltukaltı çizgiV6: V4 ile aynı hizada, mid aksiller çizgi

-Kalbin posteriyorunu kaydetmek için=posteriyor EKG=V1, V4 ün olduğu noktadan başlatılarak V6 kolumna vertebralise denk gelecek şekilde;

-Sağ ventrikül için de V1 ile V2 yerinde bırakılıp diğer elektrotların simetrisiGöğsün sağ tarafına yerleştirilir

R dalgası V1 de en küçük, V5 veya V6 da en yüksektir, ve V1 den V6 ya doğru giderek yükselir

S dalgası V2 de en derindir

Genellikle V3 te (bazan V4) R ve S oranı eşitlenir

V4-V6 da normal q dalgaları vardır

Göğüs Derivasyonları

EKG Kağıdı

Kalbin elektriksel aktivitesini yazdırmak için kullanılan standart ve bölümlendirilmiş kağıt.

Bölümlendirme kareler şeklindedir: büyük ve küçük karelerden oluşur.

5mm

0.20 sn

0.04 sn

1 mm=0.1mV

NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ

İSİMLENDİRME

1. İnterval=Aralık=Mesafe

2. Segment=Bölüm (yalnızca “ST segmenti” ifadesi kullanılır)

3. Nokta= Yalnızca “J noktası” denir

Normal bir EKG den söz ederken:

-P dalgası-pR intervali -QRS kompleksi -J Noktası-ST Segmenti -QT İntervali-U Dalgası

pQRST dalgaları neyi ifade eder?

P Dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu (Atriyumların repolarizasyon dalgası QRS içine gizlendiğinden yüzey EKG sinde görülmez)pR aralığı: Atriyumdan ventriküle kadar olan iletimiQRS bileşiği: Ventriküllerin depolarizasyonunuT Dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonuU Dalgası: Ventrikül kasındaki geç repolarizasyon veya purkinje liflerin repolarizasyonuQT aralığı: Ventriküllerin depolarizasyonu+repolarizasyonu

P DALGASI

• Sinüs düğümünden (SA nod) çıkan uyarı sağ ve sol atriyuma yayılarak atriyumları depolarize eder

• Normal erişkinlerde p dalgasının ölçütü:-Süresi: <0.12 sn-Boyu: <2.5 mm

• Normalde p dalgasının aksı: yaklaşık 60 derecedir. I, II, aVL, aVF de pozitif olmalıdır. V1 de pozitif, negatif veya bifazik olabilir

• EKG de p dalgası en iyi DII ve V1 de görülür.

P DALGASI (En iyi Dıı ve V1 de görülür)1. P dalgasınının olmaması uyarının atriyuma yayılmadığını

gösterir: Uyarı sinüs düğümünden ya hiç çıkmıyor veya sinoatriyal düzeyde blok var veya ciddi hiperpotasemi

2. P dalgasının olmayıp izoelektrik çizgide farklı dalgalanma olması atriyal fibrilasyon ve testere dişi görünümü olması atriyal flatteri düşündürür(sık görülen atriyal ritim bozuklukları)

3. P dalgası morfolojisindeki anormallik atriyumlarda morfolojik anormalliği yansıtır: Atriyumların büyümesi (dilatasyonu)

4. Ters p dalgası: Uyarının sinüsten çıkmadığını (ters p dalgası genellikle atriyumdan) düşündürür

PR ARALIĞIP nin başından QRS başına kadarki mesafe

Ekstremite derivasyonlarında ölçülür

Sinüsten çıkan uyarının atriyuma yayılıp AV düğümü de geçtikten sonra ventriküllere yayılımına kadar olan süredir.

Normal süresi: 0.12-0.20 sn (Normal kalp hızında iken)

pR aralığının uzaması, (>0.20 sn): iletinin yavaşladığını gösterir. AV blok düşün

pR kısalması (<0.12 sn): Taşikardi veya kısa pR sendromu(WPW gibi)

pR çökmesi: >=1 mm perikardit ve atriyal infarktüste olur

QRS BİLEŞİĞİGenişliği ≤0.10 sn

Normal R dalgası DI de < 14mm, V1 de < 7 mm, V5 te < 26 mm, V6 da < 21 mm olmalıdır

R dalgasının ekstremite derivasyonlarında 5 mm, prekordiyal deriv. 10mm den küçük olursa voltaj kaybı var demektir (obesite, KOAH, perikardiyal efüzyon)

Normal Q dalgası: (Normalde DI, aVL, V5, V6 da var)= genişliği<0.04 sn den küçük, yüksekliği R dalgasının < %25. Aksi halde patolojik Q dalgasından söz edilir (öncelikle miyokard nekrozunu düşündürür)

S dalgası, V1 de < 24 mm, V2 de < 30 mm olmalı

q, r, s, Q, R, S, r’, R’

ST SegmentiQRS sonu ile T dalgasının başlangıcı arasında kalan bölümdür

QRS bileşiği ile ST segmenti arasındaki birleşim noktası J noktasıdır

İzoelektrik çizgi: T dalgasının sonu ile p dalgasının başlangıcıdır (taşikardide seçilemediğinde, pR aralığıdır)

ST Segmenti

• ST segmentinin 1mm yükselmesi (elevasyon) veya çökmesi (depresyonu) ve ilk olarak infarktüs veya iskemiyi düşündürür

• ST yükselmesi yapan nedenler: -AMİ, varyant anjina-Akut perikardit-Dal bloğu-Ventrikül anevrizması-Normal (erken repolarizasyon)-Bazı elektrolit bozuklukları (hiperpotasemi, hiperkalsemi)

• ST Çökmesi-İskemi , AMİ-LVH-Digoksin-Dal bloğu

• Erken repolarizasyon

T Dalgası

• DI, DII,aVL, aVF, V4-V6 da pozitiftir

• T negatifliği yapan önemli nedenler

-Juvenil patern (V1, V2 de)-İskemi-Sol ventrikül hipertrofisi-Dal blokları-WPW sendromu-Digital etkisi

QT AralığıVentriküllerin depol+repol.Normal kalp hızında 0.35-0.44 sn arasıdır

Kalp hızının değişimi sözkokonusu olduğunda düzeltilmiş QT aralığı=corrected QT =QTc) hesaplaması yapılır. (kalp hızından etkilenir)Bunun için;

Bazzet formülü= QT (sn) R-R (sn)

Ölçerken T dalgasının en iyi seçildiği ve en uzun QT aralığı alınmalıdır

QT Uzaması: -Hipomagnezemi-Hipopotasemi-Hipokalsemi-ilaçlar-Hipotiroidi-Konjenital (Romano-Ward ileJervell-Lange-Nielson sendromları)

QT Kısalması

U Dalgası

• Normalde görülebilir ve yüksekliği önceki T nin <%25 i

• Efor testinde belirgin U dalgalarının ortaya çıkması ciddi koroner arter hastalığını düşündürür, hipopotasemi

EKG nin Değerlendirilmesi

1. Kayıt Kalitesi nasıl?2. Standart çekim ölçütlerine uygun mu?

(Kalibrasyon ayarı)3. Elektrotlar doğru bağlanmış mı?4. Kalp hızı? Taşikardi, bradikardi5. Uyarının çıkış yeri?, Sinüs ritmi6. Ritim bozukluğu var mı?7. P, QRS, T dalgaları

4. Kalp hızı hesaplanması-taşikardi, bradikardi var mı? (Normal kalp hızı 60-100atım/dk)

EKG nin Değerlendirilmesi

1. Kayıt Kalitesi nasıl?2. Standart çekim ölçütlerine uygun mu?3. Elektrotlar doğru bağlanmış mı?4. Kalp hızı? Taşikardi, bradikardi5. Uyarının çıkış yeri?, Sinüs ritmi6. Ritim bozukluğu var mı?

EKG ve HASTALIKLAR

ATRİYUM BÜYÜMESİAtriyum büyümesi p dalgasına bakılarak tanınır

1. Sağ Atriyum Büyümesi: -DII: p > 2.5 mm olması (p pulmonale)

2. Sol atriyum büyümesi-DII de geniş çentikli (çentik genişliği ≥ 0.04 sn) ve p genişliğinin ≥ 0.12 sn olması (p mitrale)-V1 de p ikinci fazının bir küçük kareyi doldurması (0.04 sn) olmasıdır

VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ QRS bileşiği ve ST-T dalgalarına bakılarak tanı konulur:

1. Sol ventrikül HipertrofisiSol VH tanısının EKG de çok sayıda göstergesi vardır: Şunlar varsa:-Sokolow-Lyon İndeksi: SV1 + R(V5 veya V6)> 35 mm-ST depresyonu, T negatifliği-Sol atriyum büyümesi ve sol aks sapması

SAĞ VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ veya GENİŞLEMESİ/Cor-Pulmonale

Sol VH gibi vektör sağ ventriküle yönlenir-V1 de R artışı, V6 da S derinleşmesi-S1S2S3 paterni-S1Q3T3 paterni-Sağ aks sapması

MİYOKARDİYAL İSKEMİ ve İNFARKTÜSKalbin kan akımının kısa süreli geçici olarak azalmasına iskemi, bu durumun uzamasıyla oluşan hücre zedelenmesine lezyon=injury (geri dönüşümlü olabilir) veya hücre ölümüne nekroz denir

Miyokard iskemisi……………T negatifliğiMiyokard lezyonu-Subendokardiyal…………….ST çökmesi-Transmural ……………..ST yükselmesiMiyokard nekrozu……………Q dalgası

KORONER ARTER HASTALIKLARI1.Damar açık, plak stabil(hasar görmemiş)

Kararlı (Stabil) Anjina Pektoris

EKG debelirgin değişiklik olmayabilir. İskemi sırasında ST depresyonu veya T negatifliği

2. Plak yırtılmış, tama yakın veya tam tıkanma

Akut Koroner Sendromlar Oluşur-Ani İskemik Ölüm-Kararsız (anstabil) anjina-Akut Miyokard İnfarktüsü

a)-Q dalgasız (Non-Q) AMİb)-Q dalgalı (Q-Wave) AMİ

-Kararsız anjina ve Q dalgasız AMI de ST depreyonu veya T negatifliği

-Q dalgalı AMİ ise evrelerine göre EKG değişikliği oluşturur.

Q Dalgalı AMİ de Evrelere Göre EKG Değişikliği1. Hiperakut Dönem

-Genellikle saatler-ilk gün-ST segment yükselmesi, T sivrileşmesi

2. Akut Dönem-Sonraki günler-ST yükselmesi devam eder, Q dalgası ve T negatifliği başlayabilir

3. Subakut Dönem-Haftalar-ST yükselmesi azalır, Q dalgası ve T negatifliği

4. Kronik Dönem-Aylar, yıllar-Q dalgası

AMİ de İnfarktüsün Lokalizasyonu

YERLEŞİM DERİVASYON

Anteroseptal…………………V1-V4Anterolateral…………………V4-V6, DI, aVLYüksek Lateral………………DI, aVLYaygın Anteriyor……………V1-V6, DI, aVLİnferiyor………………………DII, DIII, aVFPosteriyor……………………V1,V2 (standart EKG de),

Posteriyor EKG de V7,V8,V9)

Sağ Ventrikül…………………V4R-V6R (Sağ EKG)

KORONER ARTER HASTALIKLARI

Kararlı (Stabil) Anjina Pektoris

İskemi sırasında ST depresyonu veya T negatifliği

-Kararsız anjina ve Q dalgasız AMI de

ST depreyonu veya T negatifliği

-Q dalgalı AMİ ise evrelerine göre EKG değişikliği oluşturur.

• Not: -Sağ ventrikül AMI de ST yükselmesi,,

-Posteriyor AMI de V1,2 de R/S<1 ve ST depresyonu (standart elektrot), posteriyor bağlantıda ise ST yükselmesi ve Q dalgası

AKUT PERİKARDİTPerikardit kalp zarı olan perikardın çeşitli etkenlerle inflame olmasıdırEKG de kendine özgü EKG bulguları oluşur ve AMİ ile karışabilirPerikarditte EKG bulguları:

Perikarditin evresine göre:1. Evre 1: Konkav (açıklığı yukarı bakan ST yüksekliği), pR

segmentinde çökme……..saatler-günler2. Evre 2(erken): ST yüksekliğinin izoelektrik çizgiye dönmesi

ve geç dönemde T negatifliği başlar3. Evre 3: Yaygın T negatifliği4. Evre 4: Başlangıç döneme dönüş(perikardit öncesi dönem)

EKG

Elektriksel alternans: Perikard yaprakları arasında aşırı sıvı toplanması (masif perikardiyal efüzyon, tamponat)

EKG: Perikardit & AMI Ayrımı

PERİKARDİT

--Perikarditte ST yükselmesi: açıklığı yukarı bakar (konkav)

•--ST değişikliği yaygındır•(aVR ve V1 dışında)

•--Q dalgası olmaz

•--T negatifliği: ST yükselmesi izoelektrik çizgiye döndükten sonra

AMI

•--Aşağı bakar (konveks)

•--İnfarktüs bölgesine lokalize

•--Reziprok değişiklik vardır

•--Q dalgası var

•--ST yükselmesi azalır, ancak izoelektrik çizgiye dönmeden T negatifliği başlar

ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI

Hipopotasemi-En erken dar ve sivri T negatifliği ve QT kısalması

-Serum K düzeyi arttıkça QRS genişler, p dalgası kaybolmaya başlar. Bazan V1,2 de ST yükselmesi

-Şiddetli hiperpotasemide asistoli veya VF

Hipopotasemi-ST depresyonu ve yassılaşmış T dalgası-U dalgası ortaya çıkar

ELEKTROLİT BOZUKLUKLARIHiperkalsemi….QT Kısalması

Hipokalsemi…..QT Uzaması

Hipomagnesemi..QT Uzaması

EKG ve ÖNEMLİ ARİTMİLER:

1. Erken Vurular ve Taşiaritmiler2. Bradiaritmiler

I. Bölüm 1: TAŞİARİTMİLER

A. SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER

-Sinüs Düğümü Kaynaklı Sinüs TaşikardisiSNRT Wandering (gezici) Pacemaker

-Atriyum Kaynaklıa) Otomatik Atriyal Taşikardid) Multifokal Atriyal Taşikardie) Atriyal Fibrilasyonf) Atriyal Flatter

-AV Kavşak Kaynaklı AVNRT

--Atriyum ve Ventrikül arasında AVRT (WPW Taşikardisi)

RİTİM VE İLETİ BOZUKLUKLARIB. VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER

-Ventriküler Taşikardi-Ventriküler Fibrilasyon

II. Bölüm 2: BRADİARİTMİLER

-Sinüs Bradikardisi-Hasta Sinüs sendromu-AV Bloklar-Karotis Hipersensitivitesi

III. Bölüm 3: DAL BLOKLARI

-Sağ Dal Boğu-Sol Dal Bloğu-Sol Anteriyor Fasiküler Blok-Sol Posteriyor Fasiküler Blok

NORMAL RİTİM NEDİR?

SİNÜS RİTMİ