Trombosit Fonksiyon Bozukluklar› ve Vasküler Nedenli ... neden olan durumlar›n çok az›nda...

37

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Kanama ve Tromboza E¤ilimSempozyum Dizisi No: 36 • Kas›m 2003; s. 37-60

Trombosit Fonksiyon Bozukluklar› ve Vasküler Nedenli Kanamalar

Doç. Dr. Tiraje Celkan

Vasküler yada trombosit nedenli kanamalar›n ço¤unda trombositlerin sa-y›lar›nda azalma saptan›r. Ancak klinik olarak trombositopeniler gibi petefli,purpura, kolay morarma, özellikle mukozalardan hafif-orta fliddette kanama-ya neden olan durumlar›n çok az›nda trombosit fonksiyon bozukluklar› sap-tan›r.

Trombosit fonksiyon bozukluklar›n› incelemeden önce trombosit ve nor-mal fonksiyonlar›n› hat›rlamak yerinde olur. Trombositler 2-5 µ çap›nda 5-7 µ3

hacminde kemik ili¤inin en büyük hücreleri olan megakaryositlerden meyda-na gelen ve periferik kandaki en küçük hücreler oldu¤u için kan pulcuklar› ad›ile de an›lan çok fonksiyonlu hücrelerdir.

Bir megakaryositten ortalama 1500-2000 (500-4000) trombosit oluflmakta-d›r. Trombosit eskiden membran, hyalomer ve granulomer adl› üç bölümdeincelenirken morfolojik s›n›flama art›k fizyolojik fonksiyonlar›na göre üçe ay-r›larak incelenmektedir.

1. Kabuk (sitoskeleton) ya da Periferik Bölüm: Bu bölüm plazma membra-n› ve aç›k kanallar sisteminden (OCS, open canalicular system) oluflur.

2. Sol-gel Bölümü: Daha merkezde bulunan bu k›s›m trombosit sitoplaz-mas› ve kontraktil protein olan aktin a¤›ndan oluflur.

3. Organeller Bölümü: Çeflitli trombosit granülleri , mitokondri, lizozom veperoksizomlardan oluflur.

Trombositler içinde tüm aminoasidler bulunur. Trombositlerin çekirde¤iolmad›¤› halde bu aminoasidleri kullanarak protein sentezleyebilir. Proteinsentezinin mitokondrial nükleik asitler sayesinde gerçekleflti¤i düflünülmekte-dir. Trombositlerin membranlar› sialik asidden zengindir. Bu trombosit yüze-yine (-) elektrik yük kazand›rmaktad›r. Yüzeydeki sialik asid nörominidaz gi-

• Tiraje Celkan

bi enzimlerin etkisiyle azal›nca, negatif yükte de azalma sonucunda aggregas-yon bafllar.

Damar endotelinde hasar oldu¤unda önce damar düz kaslar›nda vazo-kontraksiyon olur ve normalde dolafl›mda disk halinde bulunan trombositlerbiraraya gelerek trombosit t›kac›n› oluflturur; buna primer hemostaz denilir (fie-kil 1).

38

fiekil 1. Damar hasarlanmas›na cevap olarak t›kaç oluflumu

A. Hasar B. Tr. t›kac›

C. Fibrin a¤›

E. Tamir

D. Sa¤lam p›ht›

39

Bu olay endoteldeki zedelenme sonucunda subendotelden aç›¤a ç›kanadezyon proteinlerine trombositlerin ba¤lanmas› ile gerçekleflir. Trombosityüzeyinde, adezyon molekülleri ailesinde integrinler alt s›n›f›na dahil olan,çok say›daki glikoproteinler reseptör görevi görürler Tablo 1. Trombositin GPIb/IX kompleksi ile subendotel dokuya ba¤lanmas› s›ras›nda vWF köprü gö-revi görür. Önce trombositlerde ki kontraktil sistem aktive olur ve aktin ka-s›l›r, psödopodlar›n› uzat›r, bu s›rada hücre içindeki organeller ortaya topla-n›r. Bu s›rada aktin demetlerinden oluflan psödopodlar daha da uzar. Aktintrombosit aggregatlar›n› stabilize eder ve adezyonu h›zland›r›r. Normal trom-bositler içinde 4 çeflit granül bulunur (fiekil 2).

Trombosit Fonksiyon Bozukluklar› ve Vasküler Nedenli Kanamalar •

fiekil 2. Trombosit içi granüllerin içerikleri

1. Dense (Kaba) granül: δ granül ‹çlerinde ADP, ATP, serotonin, kalsiyum ve pirofosfat vard›r.2. Alfa granüller α granül: Trombosit ve plazmada bulunan bir çok protein içerir.3. Lizozomlar λ granül: Asit hidrolazlar bulundurur.4. Mikroperoksizomlar: Peroksidaz aktivitesi içerirler.

Sitoplazma

α-granül

Sitoplazmik faktörler

Faktör XIIPDECGF

Adezyon proteinleri

FibrinojenFibronektinvWFTrombospodinVitronektin

Büyümefaktörleri

PDGFTGFβTrombosit faktör 4Trombospondin

Koagülasyon faktörleri

Faktör VHMWKCI INHFibrinojenFaktör XIProtein SPAI-1

Dense body(δ-granül)

AgonistlerADPATPSerotoninKalsiyum

Lizozom

Lizozom enzimleri

• Tiraje Celkan

Trombositin uyar›lmas› sonucunda merkezde toplanan bu granüllerinmembranlar›, hücre membran› ile ba¤lant›l› aç›k kanal sistemi ile birlefltiktensonra granül içindeki maddeler ortam d›fl›na at›l›r (fiekil 3). Bu s›rada trombo-sit membran›ndan araflidonik asit, hücre içinden de prostaglandin sal›n›m› dagerçekleflir. Granüllerden sal›n›m sonras›nda aç›¤a ç›kan ADP, Ca, serotonin,pirofosfat, lizozom ve koagülan protenlerin etkisi ile çok say›da trombosit ha-

40

Tablo 1. Trombosit granülleri ve içerikleri

1. Dense Body: ATP, ADP, serotonin, kalsiyum, fosfat, guanin nükleotid

2. Alfa Granüller: a. Enzimler: α1 antitripsin

α2 makroglobulinα2 antiplasminC1-esteraz inhibitörü

b. Adezyon proteinleri: FibrinojenFibronektinVWFTrombospondinVitronektinGP IIbIIIaP-Selektin

c. Büyüme faktörleri: PDGF (Platelet Derivated Growth Factor)TGFβ (Transforming Growth Factor β)Epidermal Growth FactorEndotelial Growth Factor

d. Sitokin benzeri proteinler: IL 1 CD 40 LigandPF4 (Trombosit faktör 4) β-Tromboglobulin (BTG)

e. Koagülasyon faktörleri: HMWKPlazminojenPAI-1Faktör VFaktör XIFibrinojenPr. S

3. Lizozomlar: β Galaktosidazβ Glukuronidazα arabinosidN-asetil glukozamidazElastazKollejenazKatepsin


sar bölgesinde toplan›r ve aralar›nda çapraz ba¤lar oluflturur. Bu s›rada en ak-tif molekül GP IIbIIIa adl› integrindir. Bu kez köprü görevini fibrinojen üstle-nir ama vWF de reaksiyona kat›labilir. Trombositlerin oluflturdu¤u bu t›kaçgüçlü olmad›¤› için plazmada inaktif flekilde bulunan p›ht›laflma proteinleri-nin aktifleflmesi sonucunda oluflan fibrinle sa¤lamlaflmal›d›r. Faktörlerin ak-tifleflmesini bafllatmak için gerekli olan trombin ve enzim komplekslerinintoplanmas› için gerekli olan yüzey aktive olmufl trombositler taraf›ndan sa¤la-n›r. Trombositin bu aktivitesi Trombosit Faktör III olarak bilinir.

41

fiekil 3. Trombosit aktivasyonu ve de¤iflimi

Normaldiskoid yap›

aktivasyon

flekildede¤iflme

Aktivasyonlaflekilde

de¤iflme kollar›nda

uzama

‹rreversibl olarak de¤iflim,kollarda daha

belirgin uzama

• Tiraje Celkan

42

Adezyon yapm›fl trombositler

Dolafl›mdaki trombositler

Trombosit Faktör III

Adezyon bozukluklar›

Sal›n›m yetersiz

Aggrege olmufl trombositler

Aggregasyon bozukluklar›(Trombasteni)

Trombopati

fiekil 4. Trombosit fonksiyon bozukluklar›n›n fizyopatolojisi

Tablo 2. Kalitatif trombosit bozukluklar›n›n trombosit içi görevlerine göre s›n›flamas›

A. Glikoprotein Bozukluklar›1. Gp IIbIIIa eksikli¤i: Glanzmann Trombastenisi: (CD41/61) α IIBβ32. GP Ib, IX ve V eksikli¤i: Bernard Soulier : (CD 42b,c) (CD42, a)3. GP Ib eksikli¤i: Trombosit Tip ya da pseudo vWF: (CD 42b, c)4. GP Ia, IIa eksikli¤i: (CD49B/CD29)(α2β1)5. GP IV eksikli¤i: (CD36)6. GP VI eksikli¤i

B. Anormal Membran-Sitoskeleton ‹liflkisiWAS proteinin aktin proteini aktiflefltirmesi

C. Granül Anormallikleri1. Granül Bozuklu¤u2 α ve α granül Bozuklu¤u3. Gri trombosit hastal›¤› (α granül depo hastal›¤›)4. Trombosit Quebec

D. Trombosit Koagülan Aktivite Bozukluklar›

E. Sinyal ‹leti ve Sal›n›m Bozukluklar›1. Araflidonik Asit ve Tromboksan üretim bozukluklar›2. Fosfolipaz C, Ca mobilizasyon ve Ca cevap bozukluklar›3. Trombosit reseptör agonist ve sinyal ileti bozukluklar›


Trombosit fonksiyon bozukluklar› denildi¤inde adezyon (yap›flma), agg-regasyon (toplanma), sekresyon (sal›nma) ya da prokoagülan aktivitenin olu-flum aflamalar›ndan her hangi basamaktaki bozukluk ifade edilmektedir (fiekil4). Bu ya kal›tsal ya da edinsel olabilir.

43

ile çizmiyor

1. dalga ADP

SPD

‹TP

2. dalga kollagen ve ADP (–)ristosetin (+)

N

Endoperosit analog agg.

Arafl. asit agg. bak

Siklooksijen az

ASA

Trombosit aggregasyonu

kollagenristosetin

Trombasteni

Anormal

Nükleotid içeri¤i

TxA2 SPDCa flux boz

Kollagen,ADP (+),

Ristosetin (–)

Fak VIII agg.

vWD BS

N A

N A

fiekil 5. Trombosit aggregasyon testlerinin yorumu için algoritm (N: normal, A:Anormal, SPD: Depo havuz hastal›¤›, TxA2: Tromboksan A2, ASA: Asetilsalisilik asit)

• Tiraje Celkan

TANIDA LABORATUAR

Trombosit fonksiyonlar›n› de¤erlendirilmesinde birçok yöntem ve testvard›r. Ancak bu testler hem pahal› hem de zahmetli testler olup, en basit veucuzundan bafllanarak en komplike olana do¤ru tercih edilmelidirler.

1. Mutlaka testin nitelikli yap›ld›¤›ndan emin olunmal›d›r.

P›ht›laflma testleri yap›l›rken test sonuçlar›n› olumlu yada olumsuz yöndeetkilieyen bir çok faktör vard›r. Antikoagülan tip ve miktar›, bileflenlerinpH’s›, ›s›s›, tüplerin cam ya da plastik olmas›, aggrogometrideki dönme h›z›,trombosit say›s› ve yo¤unlu¤u, fibrinojen düzeyi, hemoliz varl›¤› ve eritrositkontaminasyonu, lipemi ve venöz kan al›m yöntemleri bunlardan bir kaç›d›r.Sa¤l›kl› bir tan› için kan alma, tüp özellikleri, al›nan kan›n transferinin isteni-len flartlar› sa¤lad›¤›ndan emin olunmal› en ufak bir flüphede test mutlaka tek-rarlanmal›d›r. Trombosit fonksiyon testlerinin incelenmesi s›ras›nda antiko-agülan olarak heparin ve EDTA tercih edilmemelidir. Genellikle 0.1 M sitrat1/9 oran›nda önerilmektedir.

Trombosit fonksiyon testleri için al›nan kan mutlaka 37 °C ›s›da ve pH (7,2-7,4) olmal›, so¤uk temas› olmamal›d›r. Oysa p›ht› oluflumunun baz al›nd›¤› PTve PTT için ya normal ›s› yada transport s›ras›nda erimifl buz içinde tutulma-l›d›r. So¤uk labil prokoagülan faktör V ve VIII’in aktivitesini stabilize ederkenfaktör VII’yi de aktive ederek hatal› sonuca neden olur. Test iki saat içinde ya-

44

Tablo 3. Trombosit fonksiyon testleri

Periferik kan yaymas›Trombosit say›s›Ivy- Mielke yöntemi ile in vivo kanama zaman›Rumpel-Leede testiMPV Ortalama trombosit hacmiAggrogometreTam kan AggrogometresiRPFA (Rapid Platelet Function assay)Kratzer –Born yöntemi ile in vitro kanama zaman›Luminometrik olarak salg›lama reaksiyonlar›Sekresyon markerlar› (BTG, PF4)Trombosit spesifik eicosanoid metabolitlerinin ölçümüFlow Sitometrik ölçümlerP›ht› retraksiyonuTromboelastografi


p›lmal›d›r, süre daha uzayacaksa tüp santrifüj edildikten sonra plastik pipetlebaflka tüpe al›n›p -20 °C’de 2 hafta, -70 °C’de 6 ay saklanabilir. Test için kantercihen 19-20 nolu i¤ne ucu ile plastik enjektöre al›nmal› çift i¤ne uçlu ve va-kumlu tüp kullan›lmamal›d›r.

Trombositopeni olmad›¤›ndan emin olunmal› ve fonksiyon bozuklu¤u ile beraberolan trombositopeni varl›¤› incelenmelidir.

Trombositlere ba¤l› kanamalar›n ço¤u trombositopenilere ba¤l› oldu¤uiçin trombosit fonksiyon testleri yap›lmadan önce mutlaka trombosit say›s› veformül yap›lmal›d›r. Kanama nedeni olarak kal›tsal trombosit fonksiyon bo-zukluklar› çok nadir saptan›r. Kazan›lm›fl trombosit fonksiyon bozukluklar›ise daha s›kt›r. Baz› nadir hastal›klarda hem fonksiyon bozuklu¤u hem detrombositopeni birlikteli¤i incelenmelidir (WAS, gri trombosit hastal›¤›, BS).

2. Kanama Zaman› basit ucuz ama de¤erli bir testtir.

Trombosit adezyon ve aggregasyon bozukluklar›n›n iyi bir göstergesidir.Ayr›ca C vit eksikli¤inde ve vaskülitik hastal›klarda da KZ uzar.

‹ntra kapiller bas›nç sabit tutulmas› amac›yla ön kola 40 mmHg bas›nç uy-gulan›r ve antekübital sahaya yak›n ön kol iç yüzünde 5 mm uzunluk ve 1 mmderinlikte bir kesi genellikle lansetle yap›l›r. Kesi ile ayn› anda zaman tutulma-ya bafllan›r ve her 30 sn’de yara dudaklar›na de¤memeye özen göstererek ku-rutma ka¤›d› ile sadece kan temizlenir. Normal s›n›rlar 2-9 dakikad›r. Trom-bosit say›s› 100000/mm3 alt›na indi¤inde kanama zaman›nda uzama görülür.Öyküde ilaç al›m› mutlaka sorgulanmal›d›r örne¤in tek doz aspirin al›m›KZ’de normale göre %50 uzama yapar. Kanama zaman›n› uzatan nedenler:

1. Trombositopeniler

2. Herediter ve akiz trombosit fonksiyon bozukluklar›

3. vWF eksikli¤i

4. Afibrinojemi ya da disfibrinojemi

5. Vasküler hastal›klar’d›r.

Trombosit fonksiyon testleri: Aggregometri ve Lumiaggregometri

Trombositlerin aggregasyonunu ölçmek için planlanm›fl tam kan veyatrombositten zengin plazma (PRP platelet rich plazma) ile gerçeklefltirilir. Kanal›m›ndan sonra test öncesinde 30’ beklenilmeli (bu s›rada trombositler fonk-siyon kazan›rlar) ve mutlaka 3 saat içinde test tamamlanmal›d›r. Test içinkontrol ve hasta örnekleri al›narak 37 °C’da 10‘ inkubasyon kuyular›nda test

45

• Tiraje Celkan

öncesi bekletilir. Alet 800-1200 rpm ile dönerek trombositlerin süspansiyonhalinde kalmas›n› sa¤lar. Daha sonra agonist (aggregan ajan) kar›fl›ma konu-larak reaksiyon bafllat›l›r. Aggregasyon 6-10’da tamamlan›r.

Aggregometre PRP ile yap›lacaksa özel fotometre kullan›l›r. Yaklafl›k ola-rak örnek içinde 300X109 trombosit olmas› istenildi¤inden gerekirse PPP (pla-telet poor plazma) ile kar›flt›r›l›r. Sonra örnekten beyaz ›fl›k geçirilir. Geçen ›fl›kbir ›fl›k toplay›c›da topland›¤›nda agonist eklenmeden önce geçifl %0’d›r. Ör-ne¤e agonist eklendikten sonra ›fl›k geçirmesi de¤erlendirilir. Agonist eklendi-¤inde trombositler önce diskoid yap›dan sferik hale döner ve aggregasyonolur böylece ›fl›k geçirmesi artar.

Aggregometre tam kan ile yap›lacaksa önce tam kan salinle dilue edilir vesüspansiyon içine paralel 2 elektrot konulur ve küçük bir elektrik ak›m› olufl-turuldu¤unda aggregasyon oldukça elektrotlar üzerinde trombosit birikti¤iiçin ak›m gücü de¤iflir. Ak›m gücündeki de¤ifliklik direkt olarak aggrege olantrombosit say›s› ile do¤ru orant›l›d›r. Bu yöntemle PRP haz›rlanmas›na gerekyoktur.

Lumiaggregometri

Lumiaggregometri trombositlerin hem aggregasyonlar›n› hemde sekres-yonlar›n› ölçmek için kullan›l›r. Konvansiyonel aggrogometriden ufak bir de-

46

Transillüminasyon

‹kincil aggregasyon

Primer aggregasyon

Normal aggregasyonDakika

Aggregan

100

50

05 10

fiekil 6. Trombosit fonksiyon bozukluklar›n›n fizyopatolojisi


¤iflikli¤i vard›r. Bu yöntemde dense granüllerden sal›nan ATP Firefly Lucife-rin ile reaksiyona girerek bir kimyasal ›fl›ma verir. Oluflan ›fl›k emisyonu sap-tan›p amplifiye edilerek aletle yazd›r›l›r. Lumiaggregometrede hem tam kanhem de PRP kullan›labilir. Örne¤e önce ATP sonra luciferin eklenir yada önceluciferin sonra agonist eklenir. Agonist sonradan eklenildi¤i zaman sekres-yonda de¤erlendirilmifl olunur. Trombin ilk kullan›lan ve en güçlü agonisttir.Prostaglandin ve siklooksijenaz yola¤›ndan ba¤›ms›z olarak sekresyon sa¤lar.Di¤er agonistlerle ancak trombinin %50’si oran›nda sal›n›m elde edilebilir.

47

Transillüminasyon

DakikaAggregan

Aggregasyon

ATP sal›n›m›

Sal›n›m

100

50

0105

0

3.0 µM

1.5 µM

fiekil 7. Normal Lumiaggregometri e¤risi

Tablo 4. Trombosit agonistleri ve yolaklar›

Agonist Konsantrasyon Yolak

1. Trombin 0,3Ü/ml direkt sal›n›m

2. ADP 10 µM GPIIbIIIa

3. ADP 5 µM ADP sal›n›m›

4. Epinefrin 10 µM ADP sal›n›m›2 µM

5. Kollajen 5-10 µg/ml membran fosfolipaz

6. Araflidonik Asit 1mM siklooksijenaz

7. Ristosetin 1mg/ml agglutinasyon

• Tiraje Celkan

HERED‹TER TROMBOS‹T FONKS‹YON BOZUKLUKLARI

1. Trombosit-agonist iliflkisi bozukluklar›: Reseptör bozukluklar›Adrenalin reseptör bozukluklar›Kollajen reseptör bozukluklar›Tromboksan A2 reseptör bozukluklar›

2. Trombosit-damar duvar› iliflkisi bozukluklar›: Adezyon = yap›flmabozukluklar›

VWHBernard-Soulier Sendromu

3. Trombosit-trombosit iliflkisi bozukluklar›: Aggregasyon = Kümelefl-me bozukluklar›

AfibrinojemiTrombasteni (Glanzmann)

4. Trombosit salg›lama bozukluklar›a. Depo havuz hastal›¤›:

δ granül α granül: Gri trombosit hastal›¤›α δ granül

b. Kaba (dense) granül hastal›klar›May-Hegglin (albinism)Hermasky-Pudlak sendromuChediak-Higashi,TAR sendromu

c. Araflidonik Asit Yola¤› bozukluklar›Araflidonik Asit salg›lanmas›nda bozuklukSiklooksijenaz eksikli¤iTrombaksan yap›m bozukluklar›De¤iflmifl nükleotid metabolizmas›Glikojen depo hastal›klar›Fruktoz 1-6 difosfanat eksikli¤i

5. Normal granül deposu ve Tromboksan sentezi olan primer salg›lamabozukluklar›

Kalsiyum mobilizasyon bozukluklar›Fosfaditilinositol metabolizma bozukluklar›Myosin fosforilasyon bozukluklar›

48


6. Trombosit-Koagülan protein iliflkisi bozukluklar›

Trombosit yüzeyi ve Va ve Xa iliflkisi bozukluklar›

7. Trombosit Faktör III eksikli¤i (Alport Sendromu)

8. Vasküler yada Konnektif doku bozukluklar›

Ehlers-Danlos

Pseudoksantoma elastikum

Marfan Sendromu

Osteogenesis imperfekta

Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber- Rendu)

TROMBOS‹T ADEZYON BOZUKLUKLARI

Bernard-Soulier

Trombositler üzerinde vWF 2 ayr› reseptöre ba¤lan›r. Ristosetin varl›¤›ndasialik asitten zengin GP Ib’ye ba¤lan›r. Bu reseptör ana adezyon reseptörüdür.Ayr›ca trombositler uyar›ld›¤›nda vWF GPIIbIIIa ya da ba¤lanabilir. Bernard-Soulier sendromlu olgular›n GP Ib ekspresyonu yoktur.

GP Ib membranda GP IX ve GPV ile ba¤lan›r. Bu glikoproteinlerin eksikli-¤i sonucunda da normalde yüksek affiniteli trombin ba¤lanmas› gerekentrombositlerin aggregasyon h›zlar› azal›r ama aggregasyon düzeyi azalmaz.Hasta trombositler Faktör V ve XI’i ba¤layamaz ve kollajene ba¤l› koagülas-yon oluflamaz.

Periferik kan yaymas›nda normalden daha düflük say›da ve normaldenbüyük trombositlerin varl›¤› yan›nda flow sitometrik olarak CD42 ( GPIb/IX)özelli¤i saptanmamas› tan› koydurucudur. Trombositopeni düzeyi de¤iflken-dir. Ayn› hastada bile farkl›l›klar gösterebilir. Trombositlerin ço¤u (1/3’ündenfazlas›nda trombosit çap› 3.5 mikrondan büyüktür) normalden büyüktür bo-yut olarak lenfosit büyüklü¤ünde hatta daha büyük trombositler saptan›r.Elektron mikroskopisinde trombosit membran›n›n normalden daha fazla de-forme olma yetene¤i oldu¤u gösterilmifltir. KZ uzun, p›ht› retraksiyon ve ris-tosetin ve trombin haricindeki agonistlerle trombosit aggregasyonu normal-dir. VWH’dan ay›r›c› tan› için testler ortama vWF eklenerek tekrarlan›r; düzel-me saptan›rsa tan›da vWH düzelme olmazsa Bernard-Soulier sendromu dü-flünülür.

Glanzmann Trombastenisinde oldu¤u gibi çok zor durumda kal›nmad›¤›takdirde olas› alloimmünizasyonu engellemek için trombosit transfüzyonun-dan kaç›n›lmal›d›r. Menorajide oral kontraseptifler önerilmektedir. DDAVP

49

• Tiraje Celkan

ile de¤iflik sonuçlar bildirilmektedir. Durdurulamayan kanamalarda FaktörVIIa (Novo Seven) önerilmektedir.

Bernard-Soulier hastal›¤› trombositopeni ve dev trombositlerin birlikte iz-lendi¤i May-Hegglin, Ebstein Sendromu, Montreal Trombosit sendromu,Fehtner Sendromu ve Trombopatik Trombositopeni gibi nadir görülen kal›tsaltrombosit hastal›klar›ndan ay›rt edilmelidir.

TROMBOS‹T AGGREGASYON BOZUKLUKLARI

Trombasteni Glanzmann-Naegeli Hastal›¤›

Otozomal resesif kal›t›lan bir kanama bozuklu¤u hastal›¤›d›r. Homozigot-larda her çeflit kanama gözlenebilir. Heterozigotlar ise genellikle asemptoma-tiktir.

Bu hastalarda ana bozukluk GPIIbIIIa eksik ya da hatal› olmas›d›r. Bununsonucunda aktive olan trombositlerde GPIIb IIIa heterodimerleri oluflamaz vetrombosit fibrinojen ba¤lanmas› yetersiz düzeyde ya da hiç gerçekleflemez.Trombosit aggregasyonu olmamas› trombosit TFIII sal›n›m›n›n da az olmas›-na neden olur. Trombosit içi granüller ve içindeki maddeler normaldir. Trom-bositte bulunan fibrinojen d›fl› di¤er katyonik proteinler (F XII, Ig G ve M) F XIve plazminojen normal aktivitesini tam bafllatamazlar. Baz› hastalarda trom-bosit alloantijeninde (PLA-1 ve Zwa) ve Lek-a antijen yoklu¤u tan›mlanm›flt›r.

Tan› KZ uzamas› ile beraber ADP, kollajen, epinefrin , trombin ve di¤eragonistlerle aggregasyon olmamas› ile konulur. P›ht› retraksiyon testinin debozuk bulunmas› tan›y› destekler. Adezyon, flekil de¤iflikli¤i ve sal›n›m reak-siyonlar› genellikle normaldir. Nadiren sal›n›m fonksiyonunda hafif anormal-lik saptanabilir. Trombosit say›s› normal ancak antikoagülans›z yap›lan peri-ferik yaymada trombositlerin küme yapmad›klar› ve da¤›n›k durduklar› dik-kat çeker. Ayr›ca flow sitometrik olarak trombositlerde CD 41/CD61 eksikli¤isaptanabilir.

‹ki tipi vard›r. Birinci tipte p›ht› retraksiyonu yoktur ve GP IIb IIIa belirginazalm›flt›r, fibrinojen granül içinde ya da membrana ba¤l› olarak bulunmaz.Alfa granül içinde bu hastal›kta fibrinojen bulunmamas›; granül içi fibrinojendepolanmas› için GPIIbIIIa’ya gereksinim oldu¤unu göstermektedir. ‹kincitipte p›ht› retraksiyonu ve GP IIb IIIa vard›r ancak normalin alt›ndad›r.

Tedavi olarak özel bir yöntem bulunmamaktad›r. Steroidlerin tedavide ye-ri yoktur. Çok zorda kal›nmad›kça trombosit transfüzyonlar›ndan kaç›n›lma-l›d›r. Çünkü her trombosit transfüzyonu ile birlikte oluflabilecek otoantikorlartransfüze edilen trombositlerde de trombastenik bozuklu¤a neden olabilir. To-

50


pikal koagülan ve antifibrinolitikler yarar sa¤lamaktad›r (Transamin ampülve kapsül formlar› ve surgey cell vb).

Herediter Afibrinojemi

Faktör eksikliklerinden farkl› olarak t›pk› vWF eksikli¤inde oldu¤u gibiKZ uzun bulunur. Aggregasyon için fibrinojene gereksinim oldu¤u için trom-bosit aggregasyon testleri düflük dozlarda bozuktur. Ayr›ca trombositlerin ca-ma adezyonu da bozuktur.

TROMBOS‹T SALINIM BOZUKLUKLARI

Bu grup hastalarda trombositlerin adezyon ve aggregasyonu normaldirancak granül içi maddeleri salg›l›yamad›klar› gibi bazende PG, PAF, TX A2 gi-bi mediatör sal›n›m› da bozuk olabilir. Bu hastal›k grubu

1. Depo havuz hastal›¤› (Granül eksiklikleri)

2. Anormal Sal›n›m Mekanizmas›na ba¤l› bozukluklar olarak ikiye ayr›-larak incelenmektedir.

I. Depo havuz hastal›¤› (Granül eksiklikleri)

Gri trombosit hastal›¤›= alfa granül hastal›¤›

Otozomal dominant kal›t›ld›¤› düflünülmektedir. Trombositlerin alfa gra-nüllerinde TF4, BTG, fibrinojen, vWF, fibronektin içerikleri belirgin azalm›flt›r.Plazmada BTG ve TF4 artm›fl saptanabilir. Bu hastalardaki kemik ili¤i fibrosi-sinin nedenide granüllerde depolanamad›¤› için plazmada yüksek saptananBTG ve PDGF oldu¤u düflünülmektedir.

Klinik olarak hafif bir kanama e¤ilimi vard›r. Tan›da KZ uzam›flt›r ve ha-fif orta derece trombositopeni olabilir (25-150 X 109): Ana özellik periferik kanyaymas›nda trombositlerin hayalet görüntüsü denilecek kadar soluk gri renk-te görülmesi ile konulur. Trombosit fonksiyon testlerinde trombine cevap yok-tur, kollajene ise az ya da yoktur; di¤er agonistlere normal ya da normale ya-k›n cevap vard›r.

Tedavide ancak çok ciddi kanamalarda trombosit transfüzyonu verilir.Desmopressin asetat (DDAVP) infüzyonu yarar sa¤layabilir. DDAVP0,3 µg/kg 50 ml serum fizyolojik içinde 30’ infüzyonla verilebilir.

Dense (kaba) Granül Eksikli¤i Hastal›¤›=Delta granül hastal›¤›

Trombositlerde sekresyonun bafllamas›yla beraber kaba granüllerden sal›-n›m olur. Özellikle ADP primer trombosit cevab›n›n yay›lmas› ve t›kac›n bü-yümesinde etkilidir.

51

• Tiraje Celkan

Baz› olgularda albinizm vard›r. Orta veya hafif derecede kanama e¤ilimigözlenir. KZ genellikle uzun ve trombosit aggrogometresinde ADP, epinefrinve düflük konsantrasyonlu trombinle yap›lan uyar›mlarla aggregasyonun 2.dalgas› oluflmaz. Düflük dozda kollajen cevab› az yada yokken yüksek dozlanormal yada normale yak›n e¤ri elde edilir. Trombositlerin kollajene cevapolarak PG, Tx sentezi bozuk ve PG endoperoksitleri ile aggregasyon azalm›fl-t›r. Tedavide özellikle aspirin ve benzeri antiaggregan ilaçlardan sak›n›lmal›DDAVP ile iyi sonuçlar bildirilmektedir. Kriyopresipitat infüzyonundan fay-da görülmektedir. Bu düzeltici etkinin kriyopresipitatta yüksek oranda bulu-nan vWF yan›nda içerdi¤i mikrotrombosit partiküllerine ba¤lanmaktad›r.Çoknadiren trombosit transfüzyonuna gerek duyulur. Bu tip olgularda cerrahi ön-cesi k›sa süreli steroid kullan›m›n›n cerrahi s›ras›nda kanama riskini azaltt›¤›-n› belirten literatürler vard›r.

Hermansky-Pudlak, Chediak -Higashi, Wiscott Aldrich, TAR, Ehlers Dan-los ve Osteogenesis Imperfecta Sendromlar›nda Kaba granül eksikli¤i vard›r.

Ayr›ca alfa ve delta granül eksikli¤inin birlikte oldu¤u sendrom yan›ndaQuebec trombosit sendromu da granül eksikli¤i hastal›klar› içinde incelen-mektedir.

II. Anormal Sal›n›m Mekanizmas›na ba¤l› bozukluklar

Otozomal dominan kal›t›l›r. Bu grup hastal›klarda granüller normal olma-s›na ra¤men sal›n›mlar› bozulmufltur. Aggrogometrede aspirin etkisine ben-zer anormallikler elde edilir. Ya sinyal iletisi yada trombosit içi metabolik yo-laklardan birisinde bozukluk vard›r (Siklooksijenaz, TX A2 , fosfaditil inositol, aroflidonik asit yolaklar›). Klinik olarak a¤›r kanama nadirdir, aspirin al›m›sonras› belirgindir. KZ ayn› hastada bile zaman zaman de¤ifliklik gösterir,trombosit say› ve p›ht› retraksiyonu normaldir. Genellikle trombositler nor-malden küçüktür. Normal konsantrasyonda ADP, kollajen ve epinefrin ileaggregasyon bozuktur. Yüksek doz ADP ile ise aggregasyon normaldir. Epi-nefrin ve ristosetinle ise 2. aggregasyon dalgas› izlenmez. Tan› konulurken as-pirin ve benzeri ilaçlar›n al›nmad›¤›ndan emin olunmal›d›r yoksa her iki du-rumda da benzer aggrogometrik e¤riler elde edilir.

Tedavide DDAVP, steroid etkilidir. Steroidin trombasteni ve aspirin alan-larda kanama zaman›n› düzeltici etkisi yokken bu grup hastalarda 3 gün ste-roid kullan›m sonras›nda ortalama 1 hafta KZ normale yak›n seyredebilir.

52


B. ED‹NSEL TROMBOS‹T FONKS‹YON BOZUKLUKLARI

1.Sistemik Hastal›klar

Üremi

Antiplatelet antikor varl›¤›

Kardiopulmoner bypass

Di¤er nedenler (kronik karaci¤er hastal›klar›, yayg›n damar içi p›ht›laflma-s› (YDP), saman nezlesi ve atopik ast›m, akut solunum yetersizli¤i, eosinofiliile seyreden nontrombositopenik purpura ve hyalüronik asit salg›layan WilmsTümörü)

2. Hematolojik Hastal›klar

Kronik miyeloproliferatif hastal›klar

Lösemi ve MDS

Dis proteinemiler

Kazan›lm›fl vWH

53

fiekil 8. Çeflitli hastal›klarda trombosit fonksiyonlar› ve agonistler aras›ndaki iliflki(GT: Glanzmann Trombastenisi, PRD: trombosit sal›n›m bozukluklar›, SPD:Depo havuz hastal›¤›, vWD: von Willilbrand hastal›¤›, BSS: Bernard-Souli-er hastal›¤›)

ADPN

orm

alvW

D, B

SS$N

R B

$RG

TEpinephrine Collagen Arachidonate Ristocetin

• Tiraje Celkan

3. ‹laçlarAspirin ve di¤er non-steroidal antienflamatuar ilaçlarAntibiyotiklerThienopiridinlerGPIIbIIIa antagonistleriTrombosit siklik nükleotid seviyesi ve fonksiyonlar›n› etkileyen ilaçlarAntikoagülan, fibrinolitik ve antifibrinolitik ajanlarKardiovasküler ilaçlarVolüm geniflleticilerPsikotropik, anestezik ilaçlar ve kokainOnkolojik ilaçlar4. Yiyecekler ve katk› maddeleriOmega 3’den zengin dietlerÇin yemekleri (siyah a¤aç mantar›)So¤anSar›msak (içerdi¤i ajoene maddesi)Baz› baharatlar (kimyon)Edinsel trombosit fonksiyon bozukluklar› fizyopatolojik nedenlere ba¤l›

s›nfland›r›l›rsa :1. Vasküler ya da Konnektif Doku Bozukluklar› C-Vitamin eksikli¤i (scurvy)Amiloid2. Adezyon bozukluklar› Kazan›lm›fl vWHBöbrek yetersizli¤i‹laçlar (dipridomol)3. Trombosit Aggregasyon bozukluklar› Fibrin veya fibrin y›k›m ürünleri varl›¤›: Karaci¤er hastal›klar›, YDPMakromolekül varl›¤›: Paraproteinler, dekstran‹laçlar: Penisilin, semisentetik penisilin, sefalosporinler4. Salg›lama Bozukluklar› A. Depo Havuz Hastal›¤›

α granül: Kardiyopulmoner bypassKaba granül: ITP, SLE‹laçlar: Reserpine, trisiklik antideprasanlar, fenotiazinler

54


B. Salg›lama Bozuklu¤u

Trombosit dispoezi: MDS, akut lösemiler, miyeloproliferatif hastal›klar

‹laçlar: Aspirin, non-steroidal anti-enflamatuar ajanlar, furosemid, nitrofuradantin

Ethanol

C. De¤iflmifl Nükleotid Metabolizmas›

‹laçlar: Fosfodiesteraz inhibitörleri

Adenilsiklaz stimulatörlei

5. Di¤er

‹laçlar: Heparin, sempatik blokerler, klofibrate, antihistaminikler

Enfeksiyonlar: Viral

Hipotiroidizm

BÖBREK HASTALIKLARI VE TROMBOS‹T FONKS‹YON BOZUKLUKLARI

Böbrek yetersizli¤inin tedavisinde dializin olmad›¤› dönemlerde böbrekhastalar›n›n %50’sinde kanama önemli bir bulgu ve %30’unda ölüm nedeniidi. Kanama genellikle deri, genitoüriner ve gastrointestinal bölgeden olur.Trombosit fonksiyonlar›n›n her aflamas›nda -adezyon, aggregasyon ve proko-agülan aktivitesinde- patolojinin oldu¤unu gösteren çal›flmalar yap›lm›flt›r.Böbrek yetersizli¤i olan olgularda üre metabolitleri olan guinidosüksinik asit-ve hidroksifenolik asitler TF III aktivitesini bozar. Bu metabolitler dializle at›l-d›¤› için dializ sonras›nda fonksiyonlarda düzelme saptan›r. Ayr›ca bu hasta-larda mevcut olan a¤›r aneminin de kanamay› artt›rd›¤› düflünülmektedir. fie-killi elemanlar›n azalmas› sonucunda defektli vasküler bölge ile trombosit ilifl-kisinin daha az oldu¤u, hemotokritin %30’un üstüne yükseltilmesi ile trombo-sit adezyon bozuklu¤unun azald›¤› gösterilmifltir. Adezyon bozuklu¤unuaç›klamak için vWF ve GP Ib-IX düzey ve fonksiyonlar› araflt›r›lm›fl ve normalhatta vWF düzeyleri yüksek bulunmufltur. Trombosit aktivasyon sonras› an-cak vWf ve GP IIB IIIa interaksiyonu ve bunun sonras›nda vWF ve GP Ib ara-s›nda iliflki bafllar. Üremide trombosit aktivasyonunun ve dolay›s› ile adezyo-nun bozuldu¤u düflünülmektedir. Trombosit metabolizmas›nda prostoglan-din ve trombosit içi nükleotidleri bozulmufltur. Ayr›ca kullan›lan ilaçlar vetrombositopenide böbrek yetersizli¤inde ki kanama olas›l›¤›n› ve fliddetini art-t›r›r. Trombositopeninin nedeni azalm›fl kemik ili¤i yap›m› ve azalm›fl yaflamsüresi sonucudur. Özellikle dializ s›ras›nda kullan›lan heparin ve β-laktam an-tibiyotiklerde kanamaya neden olur.

Tedavide primer hastal›¤›n tedavisi ile birlikte dializ, DDAVP, konjugeöstrojenler (0.6 mg/kg IV 5 gün kullan›lmas›ndan 72 saat sonra etki bafllar ve

55

• Tiraje Celkan

5-7 günde maksimal etkiye ulafl›r ve 14 gün etki sürer) trombosit, eritrosit vekriyopresipitat transfüzyonlar› kullan›labilir.

KARD‹PULMONER BYPASS VE TROMBOS‹T FONKS‹YON BOZUKLUKLARI

Kardiak cerrahi s›ras›nda ekstrakorporal dolafl›m uygulanan hastalardaçok çeflitli hemostatik bozukluklar izlenir. Ameliyat sonras›nda masif kanama%5 oran›nda saptan›r. Kanama nedeni trombositopeni, trombosit fonksiyonbozukluklar› ve hiperfibrinolizdir. Hipotermi, fibrinojenle kapl› sentetik yü-zeylerle ve ADP, trombin ve plasminle temas sonucunda trombosit fonksiyonbozukluklar› izlenir. Riski azaltmak için ameliyat öncesinde kanama öyküsü-nün detayl› al›nmas› ve hemostaz parametrelerine yönelik laboratuar incele-mesi önerilmektedir.

Tedavide böbrek hastal›klar›nda kullan›lan yöntemlerin yan›nda, proteazinhibitörü aprotinin (Trasylol) kullan›m› öneren çal›flmalar vard›r.

KARAC‹⁄ER HASTALIKLARI VE TROMBOS‹T FONKS‹YON BOZUKLUKLARI

Kronik karaci¤er hastal›klar›nda kanama nedeni çok çeflitlidir; azalm›flaggregasyon ve prokoagülan aktivite yan›nda artm›fl fibrinoliz sonucu oluflanFYÜ trombosit fonksiyonlar›n› bozar. Karaci¤er hastal›klar›nda yafll› trombo-sit say›s› artar, bu trombositler hemostatik olarak daha az aktiftir. Karaci¤erhastal›klar›nda geliflen splenomegali sonucunda hipersplenizme ba¤l› trom-bosit say›s›nda azalma saptan›r. Defektif olan lipid metabolizmas› sonucundat›pk› eritrositlerin membranlar›nda oldu¤u gibi trombosit membran yüzeyin-de de fonksiyon de¤ifliklikleri oluflur. Trombosit aggregasyon testlerinde ge-nellikle sekonder dalga oluflumunda defekt saptan›r bazen de depo havuzhastal›¤› tipinde bozukluk izlenir. Kollajen, trombin, ristosetinle azalm›fl agg-regasyon ADP ve epinefrin ile sekonder aggregasyon dalgalar› yoktur.

Tedavide trombosit transfüzyonlar› ve DDAVP kullan›l›r. Trombosittransfüzyonlar› ile son dönem karaci¤er hastal›¤›n›n en önemli bulgusu olanfaktör V seviyesi düflüklü¤ü de belli ölçüde düzelir. Bunu trombosit içindekigranüllerde depo halinde bulunan faktör V sa¤lar.

Kollajen doku hastal›klar› (romatoik artrit, SLE, skleroderma), akut ve kro-nik lösemi, disproteinemilerde, demir, folik asit ve B12 vitamin eksikli¤i ane-milerinde de trombosit fonksiyon bozukluklar› görülür. Ancak edinsel tiptetrombosit fonksiyon bozukluklar›nda herediter tipte olan fonksiyon bozuk-luklar›nda saptanan›n aksine tipik aggregasyon anormallikleri göstermezler.

VASKÜLER BOZUKLUKLARA BA⁄LI KANAMA HASTALIKLARI

Damarlar adventisia, media ya da muskuler ve intima ya da endotel taba-kas›ndan oluflur. Arterlerin muskuler, venlerin ise adventisia tabakas› kal›n-d›r. Kapillerlerin ise muskuler tabakas› yoktur, fibrosit, kollajen lif ve bazal

56


membran içerirler. Damar endoteli hemoztazda çok önemlidir. Bir eriflkindeortalama 3 kg olan endotelin art›k bir sistem olarak kabul edilmesini önerenbilim adamlar› vard›r. Endotel vasküler bütünlü¤ü sa¤lad›¤› gibi bir çok bi-oaktif molekülünde sentez ve sal›n›m yeridir. Doku faktörü (TF), PAI, PAF, t-PA, u-PA, trombomodulin, Protein S, heparin benzeri molekül, PG, ATP, En-dotel büyüme faktörü, anjiotansin, büyüme faktörleri CSF, PDGF bunlardanbaz›lar›d›r.

Normalde endotelde lümene bakan k›s›mda bulunan glikozaminoglikan-lar membran kayganl›k ve bütünlü¤ünü sa¤lar. Endotelde hasar olufltu¤undasubendotel matrikste bulunan adezyon molekülleri ve trombosit etkileflimiolur ve koagülasyon tetiklenir. Bu s›rada endoteldeki trombomodülinde trom-binle kompleks yaparak antikoagülan mekanizman›nda göreve bafllamas›n›sa¤lar bu sayede Protein C ve S aktifleflerek Fak Va ve Fak VIIIa’n›n etkisinibloke ederler.

Vasküler bozukluklara ba¤l› kanamalarda genelde trombosit ve koagülas-yon mekanizmalar› normaldir. Bu hastal›klarda genellikle hematolojik bulgu-lar yan›nda di¤er sistem ve organlara ait bulgularda saptan›r.

VASKÜLER PURPURA

A. Nonpalpable Purpura

1. Artm›fl Transmural Bas›nça. Akut: Valsalva manevras›, öksürük, kusma, do¤um, a¤›rl›k kald›rma,

emme

b. Kronik: venöz staz

c. Yüksek rak›m

2. Azalm›fl mekanik bütünlük ve destek dokua. Yafll›l›k purpuras›

b. Steroid fazlal›¤›; Cushing sendromu ve topikal steroid kullan›m›

c. Vitamin C eksikli¤i

d. Anormal destek doku: Ehlers-Danlos sendromu ve psödoksantomaelastikum

e. Kan damarlar›n›n amiliodle infiltrasyonu

f. Hormonal: Kad›nlarda daha fazla ekimoz görülmesi (Purpura Simp-leks)

g. MELAS sendromu

3. Travmaa. Fiziksel: Hasarlanmalar, h›rpalanm›fl çocuk sendromu,

b. Ultraviole ›fl›nlar›: Purpurik günefl yan›¤›, solaryum purpuras›

57

• Tiraje Celkan

c. Enfeksiyöz

d. Embolik: Tümörler, ya¤ embolisi,

e. Neoplastik

f. Alerjik: Serum hastal›¤›, kontakt dermatit, disproteinemiler, piyoder-ma gangrenosum, inflamatuar hastal›klar

g. Toksik, kimyasal, böcek ›s›r›¤›

h. Trombotik: D‹C, Kumadine ve heparine ba¤l› deri lezyonlar›, proteinC ve S eksikli¤i, purpura fulminans, antifosfolipid sendromu, paroksimal ge-ce hemoglobinürisi

i. ‹laç iliflkili

4. Bilinmeyen

Psikojenik purpura

FMF hastal›¤›nda saptanan purpura

B. Palpable Purpura

1. Kutanöz vaskülit

a. Henoch-Schönlein

b. Süt çocuklu¤unun akut hemorajik ödemi

c. Kollajen vasküler hastal›klar

d. Sistemik vaskülit

e. Hipersensivite vaskülitleri

f. Embolik olmayan infeksiyöz vaskülitler

g. Paraneoplastik vaskülit

2. Disproteinemiler

a. Krioglobünemi

b. Waldenström hiperglobunemik purpura

c. Kriofibrinojemi

3. Primer Kütanöz hastal›klar

4. Bilinmeyen Papüler Purpura (eldiven ve çorap sendromu)

Bu grup hastal›klarda kapiller frajilite testi pozitif bulunur. Endotel hasar-lanmas› sonucunda genellikle subendotel matrikste depolanmas› gerekenmaddeler lümene geçer, bunlardan trombin, histamin ve vWF bir çok organ-da vasküler tromboz meydana getirir bu olay›n kontroldan ç›kmas› ile D‹Koluflur. Purpura fulminanasda genellikle enfeksiyonlar›n (meningokok ve su-çiçe¤i en s›k olarak) tetikledi¤i h›zl› ilerleyen deri nekrozu ve D‹K ile birlikte

58


deriye olan kanamal› tabloyu anlatmak için kullan›l›r. Ço¤unlukla altta yatanProtein C eksikli¤i saptanabilir.

Mikroanjiopatik hemolitik anemi, genaralize petefli ve nörolojik bulgular-la seyreden genellikle eriflkin hastal›¤› olarak bilinen trombotik trombositope-nik purpura (TTP), etyolojisinin vWF cleaving proteaz aktivitesinde yada dü-zeyinde bozukluk oldu¤u son zamanlarda ortaya konulmufltur. Bu enziminyetersizli¤i sonucunda ortamdaki büyük vWF multimerlerinin trombositleriaktiflefltirmesi söz konusudur. Tedavide plazma exchange, splenektomi, ste-roid ve IVIG denenmektedir.

Kavernöz hemanjiom ve tüketim koagülopatisi olan hastalarda Kasabach-Merrit sendromundan bahsedilir. Tedaviside steroid, heparin ve p›ht›laflmafaktörlerinin yerine konmas› denenebilir.

Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu) otozomal domi-nant geçiflli ve en s›k epistaksis semptomu ile baflvuruya neden olan; vasküleryap›da muskuler tabakan›n kal›nlaflt›¤› ama elastik liflerden yoksun oldu¤ubir hastal›kt›r.

Ehlers-Danlos sendromu hipereksitabl deri ve eklemler yan›nda kanamae¤ilimi olan bir hastal›kt›r. En s›k tip III kollajen düzeyleri düflük olan Ehlers-Danlos tip IV’de cilt, G‹S ve hemartroz fleklinde kanamalar görülür.

Ayr›ca Pseudoksantoma Elasticum, Marfan ve Osteogenezis ‹mperfekta veskorbütte kollajen sentez ve fonksiyonunda çeflitli aflamalarda bozukluklarneticesinde vasküler tipte kanama bozukluklar› saptan›r.

Gardner-Diamond ya da otoeritrosit sensitizasyonu nadir bir hastal›kt›r.Hastalarda eritrosit membran›na karfl› otosensitizasyon geliflmifltir. Klinik ola-rak ekimoz yada kanama öncesi lokal yanma ve bazende s›z› vard›r.

1. Non-Steroid Antienflamatuarlar

Aspirin, sülfinpirazon, indometasin, ibuprofen, sulindak, naproksen, fenil-butazon, meklofenamik asit, mefenamik asit, diflunisal, piroksikam, tolmetin,zomepirak

2. Antibiyotikler

Penisilinler, sefalosporinler, nitrofurantoin, mikonazol

3. Thienopiridinler

Ticlopidine, klopidogrel

4. GP IIbIIIa Antagonistleri

Abciximab, tirofiban, eptifibatide

5. Trombosit cAMP Düzey ve Fonksiyonlar›n› Etkileyen ‹laçlar

Prostasiklin, iloprost, dipridomole,

59

• Tiraje Celkan

6. Antikoagülan, Fibrinolitik ve Antifibrinolitikler

Heparin, steptokinaz, doku plazminojen aktivatörü, ürokinaz, α-amino-kaproik asit

7. Kardiovasküler ‹laçlar

Nitrogliserin, isosorbit dinitrat, propronolol, nitroprussid, nifedipin, vera-pamil, diltiazem, kinidin

8. Volüm Geniflleticiler

Dekstran

9. Psikotrop ve Anestezik Maddeler

‹mipramin, amitriptilin, klorpromazin, prometazin, flufenazin, haloperi-dol

Dibucain, tetrakain, metikain, cyclain, butakain, nuperkain, prokain, koka-in, plaquanil, halotan

10. Onkolojik ‹laçlar

Mitramisin, daunorubisin, BCNU

11. De¤iflik ‹laçlar

Ketanserin, antihistaminikler - difenhidramin, klorfeniramin, mepiramin-

Radyolojide kullan›lan kontrast maddeler: ‹opamidol, iotalamat, ioxalat,sodium ve meglumine diatrizoate

12. Yiyecek ve Katk› Maddeleri

ω3 ya¤ asitleri, ethanol, Çinlilerin siyah a¤aç mantar›, so¤an, ajoen, kim-yon

KAYNAKLAR1. Coller BS, French DL. Hereditary qualitative platelet disorders. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps

TJ, Seligsohn U eds. Williams Hematology. 6th Edition. McGraw-Hill, 2001; 1551-1581.2. Shatt›l SJ, Abrams CS, BennettJS. Acquired qualitative platelet disorders due to diseases,drugs and foods. In:

Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U eds.Williams Hematology. 6th Edition. McGraw-Hill,2001; 1583-1602.

3. Schneiderman PI. The vascular purpuras. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U eds. Wil-liams Hematology. 6th Edition. McGraw-Hill, 2001; 1603-1616.

4. Ulutin O. The platelets. ‹stanbul 1976; 217-253.5. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3th ed. San Diego: Academic Press 2000; 233-

287.6. Gawaz M. Blood Platelets. Stuttgart, New York: Thieme 2001; 42-57.7. White MM, Jennings LK. Platelet Protocols. San Diego: Academic Press 1999; 28-80.8. Southern D, Leclair SJ. Platelet maturation and function. In: Rodak BF. Diagnostic Hematology. Philadelphia: Sa-

unders, 1995; 451-465.9. Fristma GA. Laboratory evaluation of hemorrhage and thrombosis. In: Rodak BF. Diagnostic Hematology. Phi-

ladelphia: Saunders, 1995; 549-584.

60

Trombosit Fonksiyon Bozukluklar› ve Vasküler Nedenli ... neden olan durumlar›n çok az›nda...

Documents

Transcript of Trombosit Fonksiyon Bozukluklar› ve Vasküler Nedenli ... neden olan durumlar›n çok az›nda...