Nörolojik Bulguları Olan Megaloblastik Anemi Olgusu · Bilişsel fonksiyon ... Mesane, bağırsak...
Transcript of Nörolojik Bulguları Olan Megaloblastik Anemi Olgusu · Bilişsel fonksiyon ... Mesane, bağırsak...
Nörolojik Bulguları Olan Megaloblastik Anemi Olgusu
Fatih Mehmet Azık Ankara Çocuk Sağ ve Hast Hematoloji Onkoloji EAH
2 2
9 yaş, erkek
•Tekrarlayan ataklar şeklinde ishal
•Kusma ve glossit
•Son 6 aydır öğrenme becerilerinde geri kalma
•Vejeteryan değil
•Genelde abur cubur
•Nadiren ev yapımı yemekler ve meyve
•Günlük kalori ve protein alımı yeterli
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
3
Fizik muayene
VA: 24 kg (50th persentil)
Boy: 130 cm (50th persentil)
İkteri yok
Orta derecede soluk
Lenfadenopati yok
Vücutta herhangi bir yerde pigmentasyon değişikliği yok
3
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
4
Sinir sistemi:
Kraniyal sinir sitemi normal
Diz ve ayak bileği ile ilgili ekstensör ve fleksör kas gruplarında hipotoni
Düz bir çizgi üzerinde yürüyememe
Romberg bulgusu pozitif
4
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
5
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
Hb 8,2 g/dl
Hct %36,4
MCV 74.8 fl
MCH 28.6 pg
MCHC %36.4
RDW %16.4
WBC 7800/mm3
5
6
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
Demir, oral vitamin B12 ve folik asit
Birkaç yıl bu şekilde izleme
Hematolojik ve klinik parametrelerde geçici düzelmeler
Ebeveyn: Kemik iliği incelemesini kabul etmemiş
Diyet alışkanlığını değiştirme
Abur cubur diyetinden çıkartılmış
6
7
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
Diyeti düzenlenmiş - 2 ay sonra tabloda düzelme
Hb 13 g/dl
Hct %42
MCV 80.8 fl
MCH 26.2 pg
MCHC %32.4
RDW %12.1
WBC 9400/mm3
7
8
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
İzleyen 4-5 ay çocuğun durumu iyi
Son iki haftadır giderek belirginleşen ayakta dikilememe, yürürken sallanma
Hb: 11.4 g/dl, Hct: %34.8
MCV: 94.1 fl, MCH: 31 pg
MCHC: %32.9 RDW: %18.2
BK: 6300/mm3
8
9
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
Kemik iliği: Belirgin megaloblastik özellikler
Serum B12: 17 pg/dl (200-950 pg/ml)
Serum folik asit: Normal
Pernisiyöz anemi açısından
İntrinsik faktörü bloke eden antikor: Yok
Antiparietal hücre antikorları: Yok
9
10
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
Methylcobalamin: 1000 mcg sc
Haftada iki kez bir ay
İkinci ayda haftada bir kez
Ayda bir kez olarak bir yıla tamamlanmış
Tedaviye yanıt
Bir ay içerisinde sabit olduğu yerde durabilme
Hipotonide düzelme
Belirgin nörolojik defisit kalmamış
10
11
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
Tedaviye yanıt
MRG (dorsolumbar omurilik): Normal
Tedavinin 6. ayı
Okul başarısı dahil tüm becerilerde normalleşme
Kan sayım parametreleri: Normal
11
12
Nörolojik bulgular - megaloblastik anemi
Hb 8,2 g/dl
Hct %36,4
MCV 74.8 fl
MCH 28.6 pg
MCHC %36.4
RDW %16.4
WBC 7800/mm3
Düz bir çizgi üzerinde yürüyememe
Romberg bulgusu pozitif
13 g/dl
%42
80.8 fl
26.2 pg
%32.4
%12.1
9400/mm3
Birkaç yıl oral demir, B12, folat tedavisi ve diyet düzenlemesi sonrası
11.4 g/dl
%34.8
94.1 fl
31pg
%32.9
%18.2
6300/mm3
Ayakta dikilememe, yürürken sallanma
Kİ:Megaloblastik özellikler
B12: 0.17 pg/ml
12
13
Tarihçe-nörolojik bulgular
Leichtenstern ve Lichtheim (19.yüzyıl sonu)
Spinal kord (posterior ve lateral kolon)
Russell ve arkadaşları
Kordun subakut kombine dejenerasyonu
13
14
Nörolojik bulgular (20. yüzyıl başları)
Subakut kombine dejenerasyon (SKD)
Periferik sinir bozuklukları
Psikiyatrik bozukluklar
Geniş bir yelpaze
20. yüzyılın son çeyreği
B12 eksikliği = nörolojik bozukluklar
Folik asit X nörolojik bozukluklar
14
Tarihçe-nörolojik bulgular
15
Laboratuarda gelişme (homosistein) 1990`lar: Folat, vitamin B12 ve homositein
Sinir sistemi gelişmesi Tamiri Ruh hali Yaşlanma Bilişsel fonksiyon Demans Her yaşta beyin metabolizması ve fonksiyonunda
önemli
Folik asit sinir sistemine zarar veriyor mu??
15
Tarihçe-nörolojik bulgular
16
Periferik nöropati
Subakut kombine dejenerasyon
Otonomik disfonksiyon
Optik atrofi
Duygulanım ve davranış değişiklikleri
Psikoz
Hafıza bozuklukları
Bilişsel fonksiyonlarda gerilik
16
Vitamin B12-nörolojik bozukluklar
17
Vitamin B12-nörolojik bozukluklar
En sık: Periferik nöropati
Subakut kombine dejenerasyon (pek sık değil)
Kord bulguları-periferik sinir semptomları
Simetrik distal duyu kaybı
Genelde bulgular ayaklardan başlar
Daha sonra ellerde
Değişken derecelerde ataksi eşlik edebilir
17
Subakut kombine dejenerasyon (MRG)
http://www.macrorad.com/case-reports/subacute-combined-degeneration.html
19
B12 eksikliğinde spinal kord defektleri Demyelinizasyon
Wallerian dejenerasyon
Gliosis
Hepsi T2 ağırlıklı MRG de hiperintens sinyal özellikleri gösterirler
Radyolojik görüntüler subakut kombine
dejenerasyona spesifik değildir
20
Posterior kolon lezyonları - ayırıcı tanı
Enfeksiyöz veya post-enfeksiyöz myelit
Radyoterapiye bağlı myelit
Periferik nöropati
Karsinomatöz radikülopati
Multiple skleroz
İskemi
Travmatik kord yaralanması
Metabolik hastalık
Akut transvers myelit
21
Vitamin B12-nörolojik bozukluklar
En sık nörolojik muayene bulgusu
Ayaklarda vibrasyon duyusu
Propriosepsiyonda
Distal kutanöz duyu kaybı eşlik edebilir
Kord tutulumu
Ekstremite refleksleri
Artmış, azalmış veya alınamıyor
Lateral kolon tutulumu: Spastik paraparezi
Otonom sistem
Mesane, bağırsak veya seksüel semptomlar
21
22
Vitamin B12-nörolojik bozukluklar
• Periferik sinir tutulumuna bağlı duyusal semptom ve bulguları kordun posterior patolojilerinden ayırt etmek güç olabilir
• Periferik nöropati tek nörolojik tutulum olabilir
• Kord bulguları var ise değişmez bulgu: Aksonal nöropati bulgularına ait elektriksel aktivite bozukluğu saptanır
22
23
Vitamin B12-nörolojik bozukluklar
Mental semptomlar genellikle periferik sinir veya kord tutulum bulguları ile birlikte
Sadece psikiyatrik semptom oldukça seyrek
Sinir sistemi bulguları olanlar ile hematolojik
bulguları olanlar sık olarak ayrışmakta
23
24
Healton ve ark.ı
Aneminin derinliği nörolojik tutulum ciddiyeti
Anemisi veya makrositozu olmayan hastalar en ağır sinir sistemi tutulumu göstermeye eğilimlidirler
Sebebi net değil
Yüksek serum folat düzeyleri ??
24
Vitamin B12-nörolojik bozukluklar
25
40-90 yaş (> 60 yaş)
40 yaşından önce çok az sayıda hastada Tanı megaloblastik anemi veya makrositoz kolay
Anemi ve makrositoz yok
Serum B12 düzeyi sınırda Tanı zor
Sadece psikiyatrik semptomlar
Serum B12 düzeyi ??
Artmış homosistein veya metilmalonik asit
Ciddi B12 eksikliği varlığını göstermede çok önemli
25
Vitamin B12-nörolojik bozukluklar
26
Folik asit - nörolojik bozukluklar
Spinal, periferik sinir ve mental bozukluklar
1960’ların ortalarında (ilk raporlar)
Anemi veya makrositoz ile birlikte olan veya olmayan folata cevap veren nöropsikiyatrik bozukluklar
Nöropsikiyatrik bozukluklar vitamin B12 eksikliğinde görülenler ile oldukça benzer
26
27
Folik asit - nörolojik bozukluklar
B12 eksikliğinde görülen periferik nöropati folat eksikliğinde görülenden iki kat daha sık
Folat eksikliğinde görülen depresyon sıklığı vitamin B12’de görülenden iki kat daha sık
Elektriksel aktivite çalışmaları: Dominant olarak sensori-aksonal nöropati
27
28
Periferik sinir ve korda ait semptomları
Diabetik ve alkolik nöropatiler
Paraneoplastik sendromlar
Servikal spondilozis
Nörosifiliz
HIV ilişkili nörolojik bozukluklar
Nitröz okside maruziyet
28
Nörolojik bozukluklar - erişkin - ayırıcı tanı
29
Çocukluk çağı - nörolojik bulgular - ayırıcı tanı
Yaşa göre belirgin farklıklar
Nörolojik sistemin gelişim basamaklarına göre - dönemi içerecek şekilde klinik bulgular
Ayırıcı tanıda çok sayıda hastalıkla örtüşmekte
Ayırıcı tanıyı alt alta sıralamak pek mümkün değildir
Nörolojik bozukluklarda vitamin metabolizma bozukluklarının akılda tutulması daha gerçekci bir yaklaşım olacaktır
29
30
Neonatal ve erken infant dönemi (<3 ay)
Kötü beslenme
Letarji
Hipotoni
Apati
Hipertoni
Azalmış göz teması
Nöbet geçirme
Koma
30
31 Paediatr Child Health 10 (2005) 397–400
Hipotoni - ayırıcı tanı
32
Geç infant ve erken çocukluk dönemi (>3 ay - <10 yaş)
Gelişmede yavaşlama
Letarji
Mental gerilik
Ensefalopati
Nöbet geçirme
Spastik parezi
Subakut kombine dejenerasyon
Ekstrapiramidal bulgular
Nöropati
32
33
Geç çocukluk ve erken erişkinlik dönemi (>10 yaş)
Hafif derecede gelişme geriliği
Mental gerilik
Davranış değişiklikleri
Ensefalopati
Myelopati
Subakut kombine dejenerasyon
Nöropati
33
34
Nörokognitif bozukluklarda- patogenez
Biyokimyasal temelin kavranması karmaşık
Anormal myelin formasyonu
Dorsal kolon – lateral spinotalamik traktların tutulması (Frank demyelinizasyonu)
34
Nörokognitif bozukluklarda - patogenez
Metiyonin sentaz ve/veya metilmalonil CoA mutaz
aktivitesinde azalma
Kobalamin analoglarının birikmesi
Eşlik eden folik asit metabolizma bozukluğu veya folat eksikliği
Sitokin ve büyüme faktör regülasyon bozukluğu
35
B12 eksikliğinde spinal kord ve beyin omurilik sıvısında sitokin ve büyüme faktör değişiklikleri
Myelinotoksik sitokinlerde artış
TNF-alpha
sCD40 : sCD40 ligand dyad
Myelinotoksik büyüme faktörü artışı
Nerve growth factor
Myelinotrofik sitokin azalma
Interleukin-6
Miyelinotrofik büyüme faktöründe azalma
Epidermal growth factor Progress in Neurobiology 88 (2009) 203-220 36
TNF – alpha’da artış Epidermal growth faktörde azalma
İneffektif eritropoez Gastrointestinal sistem epitel hasarlanması
Trends in Molecular Medicine 12 (2006) 247-254
37
Nörolojik bulguları olan B12 eksikliğinde tedavi
Hematolojik deneyimlere dayanır
Çocuklarda farklı şema ve dozlar
İlk 6 hafta içinde semptomlarda düzelme beklenir
Duyusal semptomlarda düzelme daha erken
3 ay içerisinde B12 tedavisine cevap yok ise tanı net dahi olsa teşhisin yanlış olabileceğini kuvvetle düşündürtmelidir
37
38
Nörolojik bulguları olan B12 eksikliğinde tedavi
Nörolojik bulguların düzelme derecesi-süresi
Tedavi öncesi bulguların ağırlığına bağlıdır
Erken tanı ve tedavi çok önemli
Tedavinin nörolojik bulgular üzerindeki etkisi 6 aylık izlem sonrasında daha belirgin olarak farkedilir
Yüksek doz ve uzun süre folik asit bulguları ağırlaştırabilir
38
İnfantil B12 eksikliği - tedavi izlemi - MRG
•Başlama yaşı 4-12 ay •Kusma, gelişme geriliği, letarji, hipotoni, bilişsel fonksiyonlarda gerileme, duraklama •Yarısında
•Tremor •Myokloni •Koreoatetoid hareketler
•MRG •Serebral atrofi •Myelinizasyonda gecikme
• 12 aylık olduktan sonra tedavi başlanır ise verbal ve psikomotor bozukluklar düzelmeyebilir
40
Nörolojik bulguları olan folat eksikliğinde tedavi
Folat tedavisine yanıt yavaş - düzelme aylar
Kan beyin bariyeri bu süreyi etkiliyor olabilir
Tedavi en az 6 ay süre ile yapılmalı
Tedavinin ancak üçüncü ayında bir miktar düzelme beklenebilir
Tedavi öncesi semptomların ağırlığı önemli
41
Sinir sistemi için en uygun folik asit formu ?
Folik asit, folinik asit veya kan beyin bariyerini geçebilecek form olan metil folat mı ?
Küçük dozlar - uzun süre verilmesi önerilir
Nörolojik bulguları olan folat eksikliğinde tedavi
42
Tedavi ilişkili istemsiz hareketler
Olguların bir kısmında istemsiz hareketler
Tremor
Myoklonus
Kore benzeri hareketler
Mekanizması henüz netleşmemiştir
Tedavi başladıktan birkaç gün sonra başlar
Genellikle kendi kendine sonlanır (2-6 hafta)
Dirençli - hayat kalitesini bozuyor ise tedavi
Benzodiazepinler
Clonazepam, diazepam
Piracetam Pediatric Emergency care 24 (2008) 538-541
43
Özet
Nörolojik bulguların çıkması için megaloblastik aneminin her bulgusunun olma gerekliliği yok
Nörolojik bulgu var ve neden net değil ise laboratuar testleri ayrıntılı olarak yapılmalı
Nörolojik semptomların düzelmesi hematolojik bulgulara göre çok daha geçtir
44
Özet
Düzelmenin net etkisi 6 aylık izlem sonrasında belirgin olarak farkedilir
B12 eksikliğinde folat verilmesi nörolojik bulguları ağırlaştırabildiği bildirilmektedir
Tedavi başladıktan sonra istemsiz hareketlerin görülebileceği unutulmamalıdır
45
46
47
48
49
50
51