Post on 03-Nov-2014
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CURSO TALLER
ANÁLISIS DE CAUSA RAIZMsc Ing. Víctor D. Manríquez, CMRP
2013
Programa
Día 1
Gestión del Riesgo
Análisis de Causa Raíz
Árbol de Fallas
Día 2
Diagrama de Ishikawa
5 Porqués
Causa Efecto
Día 3
Método Apollo
RealityCharting V6
RealityCharting Simplified
Día 4Gestión de ACR
Informe de ACR
Víctor D. Manríquez 2
GESTIÓN DEL RIESGO
COBIT & ITIL : Riesgos Tecnológicos
ISO 27000: Seguridad de la Información
ISO 140001: Riesgos ambientales
OHSAS 18001: Riesgos laborales
PMBOK: Riesgos en proyectos
Víctor D. Manríquez 3
GESTIÓN DEL RIESGO
ISO 31000:2009 – Gestión del Riesgo –
Principios y guías
ISO/IEC 31010:2009 – Gestión del Riesgo –
Técnicas de evaluación del riesgo
ISO 73:2009 – Gestión del Riesgo –
Vocabulario
Víctor D. Manríquez 4
Riesgo
Efecto de la
incertidumbre
sobre los
objetivos.
Víctor D. Manríquez 5
Riesgo
OPORTUNIDAD
Riesgo Positivo
AMENAZA
Riesgo Negativo
Víctor D. Manríquez 6
Víctor D. Manríquez 7
Técnicas de Análisis de Riesgo
Análisis BayesianoAnálisis costo
beneficioAnálisis de árbol
de eventosAnálisis de árbol
de fallos
Análisis de cadenas de
Markov
Análisis de Capas de Protección
(LOPA)
Análisis de Causa Raíz (RCA)
Análisis de causas y consecuencias
Análisis de circuitos de fugas
Análisis de decisión
multicriterio(MCDA)
Análisis de escenarios
Análisis de Impacto de
negocio (BIA)
Análisis de la confiabilidad
humana
Análisis de modo y efecto de la falla
(FMEA )
Análisis de peligros y puntos críticos de control
(HACCP)
Análisis de riesgos preliminar (PHA)
Análisis Qué pasa si
Árbol de fallos y sucesos
iniciadores (bowtie)
Árboles de decisión
Curvas FN DelphiEntrevistas
estructuradas o semiestructuradas
Estudio de Peligros y
Operabilidad(HAZOP)
Evaluación del riesgo ambiental
Índices de riesgo Listas de ejemplo
Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad
(RCM)
Matrices de probabilidad y consecuencia
Simulación de Monte Carlo
Tormenta de ideasVíctor D. Manríquez 8
Planear
Verificar Hacer
Actuar
Calidad
Tiempo
Ciclo PHVA
Víctor D. Manríquez 9
Plan
Check Do
Act
Calidad
Tiempo
Ciclo PDCA
Víctor D. Manríquez 10
PLAN
1. DESCUBRIR EL DESPILFARRO, ASUMIR EL FALLO
2. ESTUDIAR EL PROCESO
3. ESTABLECER LOS PUNTOS
CRÍTICOS DEL PROCESO
4. ESTABLECER LOS PROCEDIMIENTOS DE CONTROL
5. OBTENER DATOS FIABLES
6. EMPLEAR HERRAMIENTAS DE CALIDAD PARA SU ANÁLISIS
7. EVALUAR LOS FALLOS/DESPILFARROS
8. INVESTIGAR LAS CAUSAS ÚLTIMAS DE LOS FALLOS
9. PROPONER SOLUCIONES PARA ELIMINARLOSACT
CHECK DO
Mejora continua – Ciclo de Deming
Víctor D. Manríquez 11
DO
10. PROBAR LAS
SOLUCIONES EN
PEQUEÑA ESCALA
CHECK
11. COMPROBAR
LOS RESULTADOS
ACT
12. IMPLANTAR LA
SOLUCIÓN DE
FORMA DEFINITIVA
PLAN
Mejora continua – Ciclo de DEMING
Víctor D. Manríquez 12
Víctor D. Manríquez 13
Objetivos
CALIDAD
CERO DEFECTOS
SEGURIDAD
CERO ACCIDENTES
MANTENIMIENTO
CERO EMERGENCIAS
Pluralitasnon estponenda sine necessitate.
La pluralidad no se debe postular sin necesidad.
Navaja de Ockham
Guillermo de Ockham (1280-1349)
Víctor D.
Manríquez14
La complejidad
no debe
admirarse, debe
evitarse.
Ser consistente con los principios
CALORÍAS
ALMACENADAS
INGRESO
CALORÍASSALIDA
CALORÍAS
SISTEMA
PRIMERA LEY DE LA
TERMODINÁMICA
Víc
tor D
. Manríq
uez
15
¿DIETAS?
Uso de jerga
CAUSA VERDADERA CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRIMARIA CAUSA RAÍZCAUSA
SECUNDARIACAUSA REAL
CAUSA ESPECIAL CAUSA LATENTE CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA CAUSA DIRECTA CUASA INDIRECTA
CAUSA AMBIENTALCAUSA
INTERMEDIACAUSA
CONTRIBUYENTECAUSA
CONDICIONALCAUSA FÍSICA
CAUSA PREDOMINANTE
CAUSA ESENCIAL CAUSA FINAL CAUSA ASOCIADA CASUA GLOBAL CAUSA SISTÉMICA CAUS OBVIA
CAUSA GENERALCAUSA
PROGRAMÁTICACAUSA
ORGANIZACIONALCAUSA INFORMAL CAUSA PRÓXIMA CAUSA PRELIMINAR
CAUSA PARCIAL CAUSA HUMANA CAUSA PRIMA CAUSA ELEMENTAL CAUSA RAÍZ REAL CAUSA ÚLTIMA
Víctor D.
Manríquez16
Hagámoslo simple
CAUSA
CAUSA POSIBLE
LO QUE PRODUCE UN
EFECTO.
SOPORTADA CON
EVIDENCIAS
FALTA
EVIDENCIA
Víctor D.
Manríquez17
Víctor D. Manríquez 18
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
Definir técnicas para cada nivel.
Todo correctivo debe tener un RCA.
Fallas críticas en equipos críticos = Emergencias = 0
El Análisis de Causa Raíz
(Root Cause Analysis – RCA)
Víctor D. Manríquez 19
El análisis de causa raíz (RCA
por sus siglas en inglés) agrupa
diferentes métodos de solución
de problemas dirigidos a
identificar las causas raíz de
problemas o eventos.
El Análisis de Causa Raíz
(Root Cause Analysis – RCA)
Víctor D. Manríquez 20
Es un proceso estructural
empleado para comprender las
causas de eventos pasados con
el fin de evitar su recurrencia.
MARS CLIMATE ORBITER
(MCO)
MARS POLAR LANDER
(MPL)
US $327,6 MILLONESVíctor D. Manríquez 21
Lb – f = 4,45 N
Software: Fuerza en lb - f
MCO esperaba un valor en N
Víctor D. Manríquez 22
TIPOS COMUNES DE PROBLEMAS
Víctor D. Manríquez 23
DE DISEÑO
DE CREACIÓN
DIARIOS
BASADOS EN REGLAS
BASADOS EN EVENTOS
REGLAS VS. EVENTOS
Víctor D. Manríquez 24
NUESTRA MANERA
DE RESOLVER
PROBLEMAS ES
BASADA EN
REGLAS
NUESTRO MUNDO
ESTA BASADO EN
EVENTOS
CAUSA EFECTO
Víctor D. Manríquez
25
EN EL MUNDO
DE EVENTOS
HAY POCAS
REGLAS
ÚNICA
REGLA:
PRINCIPIO
CAUSA
EFECTO
CAUSAS
Víctor D. Manríquez 26
CONTROLAR LAS CAUSAS
DEJAR VIEJAS CREENCIAS
REALIDAD SINGULAR
CREENCIA QUE CAUSA LA MAYORÍA DE ARGUMENTOS
ES UNA ILUSIÓN
SENTIDO COMÚN ES UNA ILUSIÓN
Víctor D. Manríquez 27
RESOLUCIÓN PROBLEMAS BASADOS EN EVENTOS
ENTENDIMIENTO APRECIATIVO
SABER LO QUÉ ESTAMOS RESOLVIENDO
CREAR UNA REALIDAD COMÚN
SOLUCIONES BASADAS EN RELACIONES COMUNES DE CAUSA EFECTO
Víctor D. Manríquez 28
RESOLUCIÓN EFECTIVA DE PROBLEMAS
Víctor D. Manríquez 29
PROBLEMARELACIÓN
CAUSA EFECTOSOLUCIONES
PRINCIPIO CAUSA Y EFECTO
Víctor D. Manríquez 30
SON LA MISMA COSASON PARTE DE UN
CONTINUO INFINITO
CADA EFECTO TIENE POR LO MENOS DOS CAUSAS; 1 ACCION & 1 CONDICION
EFECTO Y CAUSA EXISTEN EN EL MISMO ESPACIO Y
TIEMPO
CAUSA EFECTO
CAUSA & EFECTO
CAUSA DE ACCIÓN
CAUSA DE CONDICIÓN
Víctor D. Manríquez 31
OBSTÁCULOS ACTITUD INQUISIDORA
FALTA DE CONOCIMIENTO
FALTA DE INTERÉS
FALTA DE TIEMPO
PREDISPOSICIÓN A SOLUCIÓN FAVORITA
LIMITACIONES DE LA MENTE
CONTAR CUENTOS
Víctor D. Manríquez 32
DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTO
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
CAUSAS DE ACCIÓN
CAUSAS CONDICIONALES
CONEXIÓN CAUSAL
EVIDENCIA ALTO ó ?
Víctor D. Manríquez 33
SOLUCIONES
Víctor D. Manríquez 34
PREVIENEN RECURRENCIA
DENTRO DE NUESTRO CONTROL
CUMPLE METAS Y OBJETIVOS
Víctor D. Manríquez 35
FALLAS EN LA COMUNICACIÓN
DESINFORMACIÓN
SENTIDO COMUN
PREJUICIOS
Es importante ser conscientes de
que los diagramas de causa
efecto presentan y organizan
teorías. Sólo cuando estas teorías
son contrastadas con datos
podemos probar las causas de los
fenómenos observables.
Víctor D. Manríquez 36
Un Diagrama Causa-Efecto proporciona un conocimiento
común de un problema complejo, con todos sus elementos y
relaciones claramente visibles a cualquier nivel de detalle.
Su utilización ayuda a organizar la búsqueda de causas de un
determinado fenómeno pero no las identifica y no proporciona
respuestas a preguntas.
Víctor D. Manríquez 37
Confundir disposición ordenada de teorías con los datos reales.
Construcción del Diagrama sin un análisis previo de los
síntomas.
Diagrama resultante sería innecesariamente grande,
complejo y difícil de utilizar.
Deficiencias en la identificación y clasificación de las causas
principales.
Posibles problemas y
deficiencias de interpretación
Víctor D. Manríquez 38
Metodologías para desarrollar un RCA
Víctor D. Manríquez 39
Diagrama de Ishikawa
Árbol de fallas
5 Porqués
Causa Efecto
Metodologías Causa Efecto
Víctor D. Manríquez 40
Causa
Efe
cto Apollo™
Sologic™
ThinkRealibillity™
Descripción y declaración del problema
Primer paso a seguir en una estrategia
de solución de un problema. No debe
ser obviado, ya que se trata de evitar
el retrabajo o la consecución parcial
de resultados que pueden ser
resultado de un mal enfoque inicial de
las actividades.
Víctor D. Manríquez 41
La d
esc
ripció
n d
e
un p
roble
ma
deberí
a:
Describir como esta relacionada el problema con el desempeño de la organización.
Declarar el problema para que sea visible, específico y medible si fuera posible.
El problema debe ser de tamaño y complejidad manejable.
Descripción y declaración del problema
Víctor D. Manríquez 42
La d
esc
ripció
n d
el
pro
ble
ma n
unca
deberá
:Dar una idea preconcebida de la causa raíz.
Establecer o implicar soluciones de cualquier tipo.
Buscar culpables.
Descripción y declaración del problema
Víctor D. Manríquez 43
La d
esc
ripció
n d
el
pro
ble
ma n
unca
deberá
:Dar una idea preconcebida de la causa raíz.
Establecer o implicar soluciones de cualquier tipo.
Buscar culpables.
Descripción y declaración del problema
Víctor D. Manríquez 44
Evit
arIgnorar la definición del problema.
Llenado de reportes y formatos
Utilización de narrativa y fábula
Descripción y declaración del problema
Víctor D. Manríquez 45
Definición del Problema - Preguntas
¿Qué
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Importancia?
Víctor D. Manríquez 46
Preguntas
¿Qué?:¿Qué fue lo que ocurrió?
¿Cuándo?:¿Cuándo ocurrió?, aquí no
solo se incluye la fecha y la hora sino también el
contexto.
¿Dónde?:¿Dónde ocurrió el
problema?, aquí se agrupan las instalaciones y permite visualizar si hay diversos problemas en sub grupo.
¿Importancia?:Lo que representa el
problema en impacto al ambiente, personas, daños
económicos, etc.Víctor D. Manríquez 47
¿QUÉ?
Víctor D. Manríquez 48
EFECTO
PRIMARIO
SUSTANTIVO
+
VERBO
¿CUÁNDO?
Víctor D. Manríquez 49
HORARIO CRONOLÓGICO HORARIO
RELATIVO
¿DÓNDE?
Víctor D. Manríquez 50
UBICACIÓN ESPECÍFICA
TÉRMINOS RELATIVOS
SIGNIFICADO
¿POR QUÉ LIDIAMOS CON ESTE PROBLEMA?
¿CUÁNTO TIEMPO INVERTIR?
¿PERSONAS INVOLUCRADAS?
¿INVERSIÓN?
Víctor D. Manríquez 51
SIGNIFICADO
Víctor D. Manríquez 52
¡SER ESPECÍFICO!
ACTIVIDAD: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Víctor D. Manríquez 53
Análisis de Árbol de Fallas (FTA)
Víctor D. Manríquez 54
Análisis de árbol de fallas
(FTA) es un análisis de fallos
deductivo en el que un
estado no deseado de un
sistema es analizado
utilizando lógica booleana
para combinar una serie de
eventos de nivel inferior.
Análisis de Árbol de Fallas (FTA)
Víctor D. Manríquez 55
Este método de análisis se
utiliza principalmente en el
campo de la ingeniería de
seguridad e ingeniería de
confiabilidad para determinar
la probabilidad de un
accidente de seguridad o un
fallo de sistema de
determinado nivel (funcional).
Análisis de Árbol de Fallas (FTA)
Víctor D. Manríquez 56
Enfocarse en una falla en
particular
Determinar todos los posibles
escenarios de falla
Investigar probabilidades de
falla de cada escenario
Determinar camino crítico
que conduce a la falla
Análisis de Árbol de Fallas (FTA)
Víctor D. Manríquez 57
Evento principal se ubica en el tope. Punto
de partida para el analista.
El analista sigue una ruta definida tan lejos como la información
disponible se lo permita.
En este punto el analista se hace la
pregunta de por qué no puede avanzar en el
árbol.
El analista trabaja hasta encontrar los últimos eventos y a
partir de ellos determina la(s) causa(s)
raíz(ces).
Análisis de Árbol de Fallas (FTA)
Víctor D. Manríquez 58
Todos los eventos deben estar conectados por “puertas”.
No se permiten conexiones entre puertas.
Debe existir un mínimo de 2 “inputs” por cada “output”.
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 59
El diagrama de Ishikawa
(también conocido como
“de espina de pescado”)
es un diagrama causal
creado por Kaoru Ishikawa
en 1968 y que muestra las
causas de un suceso
específico.
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 60
Las causas
generalmente se
agrupan en categorías
principales para
identificar las fuentes
de variación.
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 61
Mano de obra
Materiales
MétodosMedio
ambiente
Máquinas Medición
CAT
EG
OR
ÍAS
“6M
”
Neumático
deshinchado
Carretera
resbaladiza
Pérdida
de control
del auto
Cristal
Reventón
Piedra
Clavo
Aceite
Lluvia
Hielo
Nieve
Fallo frenos
Pastilla gastada
Pérdida líquido
Acelerador bloqueado
Rotura dirección
Fallo
mecánico
Intoxicación
Sueño
Reflejos deficientes
Formación defectuosa
Error
conductor
Temeridad
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 62
Inicio
Fin
Paso 1: Definir el efecto cuyas causas han de ser identificadas
Paso 2: Dibujar el eje central y colocar el efecto dentro de un rectángulo al extremo derecho del eje
Paso 3: Identificar las posibles causas que contribuyen al efecto o fenómeno de estudio
Paso 4: Identificar las causas principales e incluirlas en el diagrama
Paso 5: Añadir causas para cada rama principal
Paso 6: Añadir causas subsidiarias para las subcausas anotadas
Paso 7: Comprobar la validez lógica de cada cadena causal y hacer eventuales correcciones
Paso 8: Comprobar la integración del diagrama
Paso 9: Conclusión y resultado
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 63
Neumático
deshinchado
Carretera
resbaladiza
Pérdida
de control
del auto
Fallo
mecánicoError
conductor
70°
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 64
Neumático
deshinchado
Carretera
resbaladiza
Pérdida
de control
del auto
Cristal
Reventón
Piedra
Clavo
Aceite
Lluvia
Hielo
Nieve
Acelerador bloqueado
Fallo frenos
Rotura dirección
Fallo
mecánicoError
conductor
TemeridadReflejos deficientes
Formación defectuosa
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 65
Fallo
mecánico
Pastilla desgastada
Fallo de frenos
Acelerador bloqueado
Rotura dirección
Pérdida líquido
Aire dentro sistema
Fallo líquido
Cable bloqueado
Mariposa carburador bloqueada
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 66
Observar las reglas geométricas señaladas facilitala interpretación del diagrama.
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 67
Error número
codificado
Error de tecleo
Error de lectura
Fatiga
Error número
codificado
Error de lectura
Fatiga
Error de tecleo
“Un error de lectura es causa dela fatiga, que es causa de unerror en el número codificado”
“La fatiga es causa de un errorde lectura, que es causa de unerror en el número decodificado”
Incorrecto: Correcto:
Diagrama de Ishikawa
Víctor D. Manríquez 68
Diagrama de Ishikawa – MS Visio
Víctor D. Manríquez 69
Diagrama de Ishikawa – MS Visio
Víctor D. Manríquez 70
ACTIVIDAD: DESARROLLAR
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
Víctor D. Manríquez 71
5 Porqués
Víctor D. Manríquez 72
Los 5 porqués es una
metodología de preguntas
utilizada para explorar las
relaciones de causa y
efecto subyacente a un
problema particular.
Formato 5 Por qué
Víctor D. Manríquez 73
ACTIVIDAD: DESARROLLAR ANÁLISIS
DE 5 PORQUÉS
Víctor D. Manríquez 74
Causa y Efecto
Víctor D. Manríquez 75
Causa y efecto son una misma cosa.
Causa y efecto son parte de una sucesión continua e infinita.
Todo efecto tiene al menos dos causas, una activa y una pasiva.
Un efecto solo existe si existen sus causas en el mismo punto del tiempo y del espacio.
Causa y EfectoThinkRealibility™
http://www.thinkreliability.com/
Plantilla de RCA en Libro de MS Excel disponible gratuitamente.
Víctor D. Manríquez 76
Causa y EfectoSologic™
http://www.sologic.com/
Software Causelink
Víctor D. Manríquez 77
Causa y Efecto
Apollo™
http://www.apollorootcause.com/
Software RealityCharting™
Víctor D. Manríquez 78
APOLLO RCA - PROCESO DE CUATRO PASOS
1• DEFINIR EL PROBLEMA
2• CREAR DIAGRAMA CAUSA EFECTO
3• IDENTIFICAR SOLUCIONES EFECTIVAS
4• IMPLEMENTAR MEJORES SOLUCIONES
Víctor D. Manríquez 79
REALITY CHARTING
EFECTO PRIMARIO ¿POR QUÉ?
BUSCAR ACCIONES Y CONDICIONES
CONECTAR CAUSAS CON “CAUSADO POR”
APOYAR CAUSAS CON EVIDENCIAS
FIN DE CADA CAUSA
Víctor D. Manríquez 80
CONDICIÓN DESEADA
NO TENEMOS CONTROL
NUEVO EFECTO PRIMARIO
OBTENER > INFORMACIÓN
OTRAS RUTAS MAS
PRODUCTIVAS
Víctor D. Manríquez 81
FIN DE
CADA
CAUSA
ACTIVIDAD: DESARROLLAR DIAGRAMA
CAUSA EFECTO
Víctor D. Manríquez 82
Víctor D. Manríquez 83
El análisis Apollo de las causa raíz
Dean L. Gano
Apollonian Publications SRL
El Informe de RCA
Víctor D. Manríquez 84
Formatos
Reporte
Informe
Reportes
Víctor D. Manríquez 85
Definición del problema
Resumen
Soluciones
Integrantes del equipo
Notas
Referencias
Informe de RCA
Víctor D. Manríquez 86
PRELIMINAR
• CARÁTULA
• TABLA DE CONTENIDO
• LISTAS ESPECIALES
• RESUMEN
CUERPO
• INTRODUCCIÓN (DEFINICIÓN DEL PROBLEMA)
• DESARROLLO (ANÁLISIS)
• CONCLUSIONES
• RECOMENDACIONES
COMPLEMENTOS
• GLOSARIO
• BIBLIOGRAFÍA
• ANEXOS
ACTIVIDAD: INFORME DE RCA
Víctor D. Manríquez 87
Gestión de RCA
ANALISTA FACILITADOR
A
B
Víctor D. Manríquez 88
OBSTÁCULOS DESARROLLO ACR
Charlatanería
Imprecisión en los términos
Buscar “LA CAUSA”
La inmediatez
El perfeccionismo
La lucha de EGOS
Víctor D. Manríquez 89
Status y seguimiento de RCA
Víctor D. Manríquez 90
Víctor D. Manríquez 91