Guía para realizar un Análisis Causa Raíz (ACR)

José Ulises Ariza Rodríguez

Maestría en Confiabilidad y Riesgos

http://www.linkedin.com/pub/josé-ulises-ariza-

rodríguez/11/2bb/8ab

PAG: 1 DE: 50 Marzo 2008

Guía para el Análisis de Causa Raíz

Artículo Técnico

Ingeniería de Confiabilidad








Artículo Técnico


Tabla de Contenido

1. Introducción ............................................................................................................... 4

1.1 Generalidades del Análisis de Causa Raíz ................................................................. 4

1.2 Restricciones y asunciones .................................................................................... 4

2. Convenciones, Versiones y Definiciones ....................................................................... 5

2.1 Definiciones ........................................................................................................ 5

3. Pasos Generales de la Metodología de Análisis de Causas Raíz ..................................... 8

4. Focalizar Eventos de Fallas Bajo Enfoque de “Pocos Vitales” ........................................ 8

4.1 Técnicas de Jerarquización .................................................................................... 9

4.1.1 Jerarquización por impacto o exposición al riesgo .............................................................. 9

4.1.2 Jerarquización 80-20 ó Pareto ...................................................................................... 12

4.2 Definición del Problema ....................................................................................... 13

4.2.1 Propósito de la definición del problema .......................................................................... 13

4.2.2 Criterios para la definición correcta del problema ............................................................. 14

4.3 Secuencia para Definir el Problema ....................................................................... 14

5. Preservar la Información de la Falla Relacionada con las Partes, Posición, Papeles, Paradigmas y Gente (5P´s) ............................................................................................. 16

5.1 Recopilación de datos e información ...................................................................... 16

5.2 Secuencia de Eventos en la Línea del Tiempo .......................................................... 20

5.3 Carta o Mapa de Eventos y Factores Causales ......................................................... 20

6. Ordenar el Análisis Fijando Estrategias de Responsabilidades para la Captura de los Datos y Conformar el Equipo de Trabajo ........................................................................... 27

6.1 Responsabilidades. ............................................................................................. 27

6.2 Análisis de las Actividades Mediante la Simulación del Proceso en Campo .................... 29

7. Análisis del Evento .................................................................................................... 29

7.1 Análisis de Barreras de Control. ............................................................................ 31

7.2 Análisis de Cambios............................................................................................ 32

7.3 Análisis Causa Efecto .......................................................................................... 33

7.4 Análisis de Árbol de Fallas ................................................................................... 37

7.5 Planteamiento de Hipótesis .................................................................................. 41

7.6 Determinación de Causas Raíces Físicas, Humanas y Latentes: .................................. 43

8. Comunicar los Resultados Encontrados y Emitir las Recomendaciones ........................ 43

8.1 Selección de la Recomendaciones ......................................................................... 44

8.2 Reporte o Informe.............................................................................................. 44







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9. Control y Seguimiento a la Implantación y Ejecución de Recomendaciones ................. 45

10. Referencias y Bibliografía.......................................................................................... 45

11. Anexos ..................................................................................................................... 47

11.1 Anexo A – Formato para recolección de datos de inicio ............................................. 47

11.2 Anexo B – Análisis de actividades ......................................................................... 50







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1. Introducción

En esta guía se mostrarán las herramientas y métodos para evaluar los eventos significativos dentro

de cualquier tipo de instalación industrial. Estas herramientas pueden ser utilizadas para evaluar

cualquier evento no deseado, fracaso o problema potencial. Las herramientas tienen su origen en el

Human Performance Enhancement System (HPES) usadas por las plantas de energía nuclear en los

Estados Unidos. La Florida Power & Light Company (FPL) utilizó estas herramientas en la identificación

y corrección de problemas para mejorar la confiabilidad humana en sus diferentes áreas.

El proceso de Análisis de Causa Raíz (ACR) ayuda en la determinación de las causas de un evento no

deseado. Esto es importante cuando se desea que un evento no vuelva a ocurrir. Particularmente esto

es cierto tanto para problemas de equipo o maquinaria, como para cuando también se involucran

errores humanos y de la organización. Este método puede ser relacionado con cualquier evento que se

pudiera presentar, aunque en este punto se debe buscar el equilibrio económico, pues si las

consecuencias no son significativas, no valdrá mucho la pena invertir dinero y esfuerzo en intentar

encontrar y arreglar la causa raíz del evento.

1.1 Generalidades del Análisis de Causa Raíz

El propósito de esta guía es servir de ayuda para el proceso de capacitación y también como un

instrumento de apoyo en el proceso del Análisis de Causa Raíz.

Este método de evaluación puede ser utilizado como una guía básica, pues las herramientas que se

mencionan, son herramientas probadas, pero si en el transcurso del análisis, surgieran otras

herramientas que puedan apoyar el proceso de análisis, se deberán utilizar. En otras palabras las

herramientas dadas en el presente trabajo no son limitativas.

En conclusión, es esencial entender lo que pasa antes de intentar descubrir las causas. Una vez que se

entiende el mecanismo o mecanismos que se dan durante el evento no deseado de un equipo o una

persona, entonces es que se pueden determinar el porqué la falla o comportamiento ocurrió (causas)

y qué factores causales contribuyeron al problema. Una vez conocidas las causas se pueden

determinar las mejores acciones correctivas para solucionar el problema. Este proceso (aplicable a

fallas de equipo, errores humanos, problemas de diseño, etc.) no está completo hasta que no se

comuniquen los resultados a la administración de la organización y a las áreas involucradas en la

implantación de las acciones correctivas y en la revisión de la efectividad de las mismas.

1.2 Restricciones y asunciones

Esta guía asume que el lector está familiarizado con el Análisis de Causa Raíz (ACR) y reconoce que

este material no es una receta, es más bien una guía para realizar el ACR.

Esta guía representa un punto de inicio para la planificación y ejecución del ACR, y no es un sustituto

para la interacción con el cliente ni la personalización de ciertas herramientas de acuerdo a sus

necesidades. Esta personalización se realizará una vez que se posea la información pertinente y se

encuentre interactuando directamente con el cliente.







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2. Convenciones, Versiones y Definiciones

Periódicamente, nuevas versiones de la Metodología son publicadas para incorporar nuevo material.

En consecuencia, este guía podrá ser actualizada periódicamente para incorporar el nuevo material y

realinear con la última versión de la metodología.

2.1 Definiciones

Acción:

Asignación para ejecutar una tarea o series de tareas para resolver una causa

identificada en la investigación de una falla.

Análisis de Fallas:

Estudio sistemático de un ítem, su construcción, aplicación y documentación para

identificar la falla para poder determinar sus modos de falla y el desarrollo básico

de estos.

Análisis Causa Raíz (ACR):

Metodología que permite identificar las causas físicas, humanas y latentes de

cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo

adoptar las acciones correctivas o recomendaciones que reducen los costos del

ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio.

Barreras de Control:

Métodos y/o equipos administrativos y físicos empleados para dirigir un proceso.

Causas que contribuyen:

Causas que por ellas mismas no podrían causar el problema pero contribuyen a

que el problema se lleve a cabo. Sin embargo, es necesario identificarlas para

definir recomendaciones y evitar su reaparición.

Causas Raíz:

Razón más básica de un problema, el cual, si se corrige, previene la recurrencia

del problema.

Causa Raíz Física:

Es el mecanismo de falla del componente. Su solución resuelve la situación de

falla. Ej.: Material de la empaquetadura inadecuado.

Causa Raíz Humana:

Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física. Ej.: Selección

inadecuada de la empaquetadura.







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Causa Raíz Latente o de Sistema (Organizacional):

Representan la manifestación de los procesos organizacionales que explican la

ocurrencia de las causas raíces humanas. Solo su erradicación garantizará que la

falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen

de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal Staff o de la

gerencia. Ej. Falta de adiestramiento, incumplimiento prácticas-procedimientos,

MDC (manejo de cambio) no realizado o incompleto (falta de actualización de la

información), entre otros.

Causa Supuesta:

Causas que aparentemente podrían ser el origen del problema al inicio de la

investigación o que surge durante el proceso de recolección de información y

datos. Son hipótesis que deben explicar los efectos del problema, pero necesitan

de validación.

Confiabilidad ( R(t) ):

Probabilidad de que un sistema, equipo o componente lleve a cabo su función

adecuadamente durante un periodo dado bajo condiciones de operación

previamente definidas y constantes.

Confiabilidad Humana:

Probabilidad de que una persona ejecute adecuadamente una actividad

previamente definida.

Criticidad:

Medida relativa de la consecuencia de un modo de falla y su frecuencia de

ocurrencia.

Evento:

Término usado para describir la totalidad del problema y/o resultado del problema.

Eventos de Alto Impacto:

Estos se refieren a eventos esporádicos o únicos que resultan en una pérdida de

producción importante y/o altos costos de mantenimiento. Los eventos, donde el

impacto sea mayor en Seguridad, Higiene y Ambiente, tendrán un tratamiento

siguiendo el procedimiento de Investigación de Accidentes e Incidentes.

Facilitador:

Es el experto o grupo de expertos en la metodología ACR de cada localidad,

responsable de implantar los programas de análisis. Por lo general será un

Ingeniero de Confiabilidad que tendrá dentro de sus responsabilidades la de

facilitar las sesiones de análisis.







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Falla:

Hecho no previsible inherente a un sistema que desvía su comportamiento al

descrito en su especificación, y que en la mayoría de los casos impide que este

cumpla su misión.

Hipótesis:

Lista de posibles mecanismos de falla de cada modo de falla. Al ser verificada una

hipótesis, ésta se convierte en una causa.

Impacto Económico:

Representa el impacto financiero por incremento en costos de mantenimiento o

pérdidas de producción.

Líder de ACR:

El líder del equipo es una persona con ascendencia/liderazgo sobre el equipo de

trabajo de cada localidad, entrenado en el proceso de ACR. Los lideres guían a un

equipo a través del proceso y ayudan a desarrollar en el sitio de trabajo una

mentalidad de búsqueda de las verdaderas causas raíces de los problemas, como

beneficio adicional de la aplicación del ACR. Normalmente el Líder será el jefe de

Operaciones del área.

Modo de falla/Componente Fallado:

Modo en que se evidencia la falla.

Método del Árbol lógico:

Es una herramienta usada en el proceso del ACR para ordenar gráficamente el

análisis de manera secuencial, desde el evento y a través de los diferentes modos

de falla, encontrando la relación de causas y efectos hasta llegar a las causas

raíces de dicho evento. Las verdaderas causas raíces son descubiertas permitiendo

que las evidencias físicas conduzcan al equipo hasta encontrar los factores que

intervinieron para que éstas se produjeran.

Patrocinador de ACR:

Es aquel gerente que promueve y motiva iniciativas y programas referentes a

análisis causa raíz que se ejecutan en áreas bajo su responsabilidad.

Perfil del Equipo de ACR:

El equipo típico de ACR está comprendido por un Líder de Equipo, un Facilitador,

personal de Operaciones, ingeniero de Procesos, personal de Mantenimiento y

personal experto en la materia en análisis. Los miembros del equipo deben ser

imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raíz latente(s) o

asociadas a la organización. Se recomienda un equipo de 5 a 8 personas. Es

importante anexar a este equipo personal que esté directamente relacionado con

las fallas que se estén analizando. Entre éstas pueden citarse Operadores y

Mantenedores.







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Problemas Recurrentes o Crónicos:

Son problemas repetitivos en el tiempo. Un problema se considera recurrente

cuando se repite en una manera inusual para el tipo de equipo o proceso. Los

problemas recurrentes son listados en una lista jerarquizada por su impacto,

compuesto por la suma de los costos de mantenimiento y pérdidas de

oportunidad.

Promotor de ACR:

Es la persona a nivel gerencial de cada localidad, responsable de la implantación

de esta metodología.

Recomendaciones:

Sugerencias de cambio para corregir el evento y prevenir su recurrencia. Estas

necesitan la aprobación de la gerencia.

Tasa de Fallas:

Frecuencia de ocurrencia de las fallas.

3. Pasos Generales de la Metodología de Análisis de Causas Raíz

En el siguiente diagrama de flujo se describen las actividades principales para la elaboración de un

Análisis de Causas Raíz, el cual consiste en los siguientes pasos generales:

1. Focalizar eventos de fallas bajo enfoque de ―Pocos Vitales‖

2. Preservar la información de la falla relacionada con las partes, posición, papeles, paradigmas y

gente (5P´s)

3. Ordenar el análisis fijando estrategias de responsabilidades para la captura de los datos y

conformar el Equipo de Trabajo

4. Análisis del evento.

5. Comunicar los resultados encontrados y emitir las recomendaciones.

6. Control y seguimiento a la implantación y ejecución de recomendaciones.

En los siguientes capítulos se desarrollará cada uno de los pasos, y la forma en cómo se pueden

ejecutar en campo.

4. Focalizar Eventos de Fallas Bajo Enfoque de ―Pocos Vitales‖

Los problemas o fallas sujetos a la aplicación de esta metodología están asociados a los denominados

problemas recurrentes, los cuales se definen como rutinarios en su naturaleza, parecen ocurrir una y







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otra vez y por las mismas razones aparentes. El problema es que las causas reales nunca han sido

analizadas y corregidas.

El punto central del proceso para tratamiento de problemas recurrentes será la lista jerarquizada de

problemas (lista base de problemas). De esta lista se extraerán los problemas a ser manejados por los

equipos de trabajo de las distintas localidades.

Para la priorización de las fallas o eventos se utilizan dos técnicas, las cuales son descritas a

continuación.

4.1 Técnicas de Jerarquización

4.1.1 Jerarquización por impacto o exposición al riesgo

La jerarquización de los problemas recurrentes es fundamental para poder focalizar los esfuerzos de

análisis y dar solución a los de mayor impacto. Un aspecto importante a considerar para esta

jerarquización es el agrupamiento de problemas similares. Por ejemplo, si son comunes las fallas de

Condensadores de tope de las plantas Destiladoras, el problema podría agrupar a todos estos equipos

con el enunciado: ―Fallas Recurrentes de Condensadores de Tope de las Plantas Destiladoras‖, debido

a que puede presumirse que las características de las fallas y/o causas del problema son similares.

En contraposición, no conviene agrupar muchos equipos con distintas modalidades (modos) de falla,

ya que esto haría difícil el análisis de causas de esas fallas. Ejemplos de estos últimos serían: ―Fallas

recurrentes de Bombas de Servicios Industriales‖, donde existe una gran diversidad de tipos, marcas,

tamaños, modos de falla y condiciones operacionales.

Para crear la lista de Problemas Recurrentes de un área se hará mediante datos extraídos de las

siguientes fuentes:

Listas de problemas recurrentes en equipos Estáticos, Rotativos, Eléctricos y de Automatización.

Reportes de Pérdidas de Oportunidad de Gestión. SAP Reportes de Confiabilidad Operacional Inspecciones Civiles Entrevistas con Operadores, Mecánicos, Supervisores, etc.(*) Otros

(*) En estas entrevistas debe tratar de hallarse aquellas fallas que no sean de fácil identificación

mediante los datos existentes. Por ejemplo, problemas como ―fallas recurrentes de empaques de

válvulas especiales‖ que pudieran estar produciendo altos costos de mantenimiento, tanto en labor

como en materiales, pueden encontrarse en este tipo de entrevista.

Una vez enunciados los problemas, se les debe asignar el impacto asociado a Pérdidas de Oportunidad

y Costos de Mantenimiento anuales. En algunos casos, donde las Pérdidas de Oportunidad no han

ocurrido, pero existe el riesgo de que ocurran, podrá considerarse el Riesgo Adicional (tratado más







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adelante), el cual toma en cuenta la probabilidad de que un evento mayor ocurra si ocurre otro evento

antes.

En el caso de ser utilizados los costos o pérdida de oportunidad históricos, se deberán utilizar los datos

disponibles para un período, que dependerá del tipo de problema, de uno a dos años a fin de que los

impactos se ajusten lo más posible a la realidad.

El Impacto asociado a un problema estará representado por la probabilidad de que ese problema se

comporte de manera similar en el futuro (o sea, su impacto será una predicción, conocida como

Exposición al Riesgo), y se calculará multiplicando la Probabilidad de Falla (PF) por la Consecuencia de

la Falla (CF) o bien, la Frecuencia de Falla (FF) por la Consecuencia de la Falla. Por ejemplo,

Se estima que en un sistema de tubería dado, puede ocurrir una fuga masiva de hidrocarburo 1

vez en 10 años y que existe una probabilidad de ignición de 50%. Esto produce un riesgo de explosión de 1 en 20 años. Si la consecuencia de la explosión es de 1 millón de $,

Exposición al Riesgo = (1/20) x 1.000.000$ = 50.000$/año

Las fallas recurrentes en válvulas de bloqueo en servicio HF han producido las siguientes pérdidas

de oportunidad en la planta de Alquilación: Ago 05 (180 M$), Mar 06 (320M$) y Ene 07 (170 M$).

Exposición al riesgo = 3/3 x (180+320+170)/3 = 223 M$/año Cada falla del Compresor K-5401 tiene un impacto de 560M$ en costos de mantenimiento

(repuestos, asistencia técnica, contratos). La estadística indica que falla cada 4.5 años.

Exposición al Riesgo = (1/4.5) x 560 = 124.4 M$/año

Este método de cálculo se cumple para los casos donde los costos "cuantificables" como costos de

repuestos, contratos, entre otros, sean significativamente mayores a los costos de difícil cuantificación

como transporte, costos de taller y mano de obra propios, etc. En estos casos conviene tomar como

costos los estándares internacionales.

Un ejemplo de esto, son los costos por falla de bombas y motores eléctricos, donde para cualquier tipo

/ tamaño de bomba / motor se establecen los siguientes costos, en los cuales son incluidos repuestos,

transporte, supervisión, mano de obra, equipos y herramientas de taller, etc.:

Ejemplos: Falla de rodamientos en bombas: $4.500

Falla en sellos mecánicos en bombas: $6.000 Falla en sellos mecánicos dobles en bombas: $8.500 Falla de rodamientos en motores eléctricos: $3.000







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Las Bombas P-2714 A/B/C sufrieron 23 fallas durante los últimos 12 meses. Las fallas fueron por

sellos mecánicos y rodamientos.

Exposición al Riesgo = 23 x (6.000+4.500)/2 = M$ 120.7 /año

Tomando estos valores de impacto, por un lado cuantifican en promedio los costos de las fallas, pero

más importante aun es que aunque el reemplazo de un rodamiento pueda costar solo 100$, la

reducción sistemática de las fallas de rodamientos conllevará en el futuro a la optimización de talleres,

mano de obra, etc.

Riesgo Adicional En ocasiones, aunque no se han producido pérdidas de oportunidad o costos de mantenimiento significativos, existe el riesgo de que ocurra algo adicional para que estos impactos se produzcan. Por ejemplo, ¿cuál es el riesgo de operar un sistema de tuberías de alta presión y temperatura con problemas recurrentes de fugas? Posiblemente los costos históricos asociados a mantenimiento y pérdida de oportunidad son bajos, pero existe el riesgo de que un evento mayor ocurra si no se hace algo al respecto. Por otro lado, ¿cuál es el riesgo de operar una bomba y su respaldo si ambas presentan una alta tasa de fallas?

Ejemplo

Las bombas P-512 A/B (una respaldo de la otra) proveen agua de alimentación a una máquina de alta

velocidad. Entre las dos suman 14 fallas en los últimos 12 meses. El TPPR (Tiempo Promedio Para

Reparar) es de 8 días. En caso de falla de ambas bombas (doble contingencia) se incurre en una

Pérdida de Oportunidad de M$ 680. ¿Cuál es la Exposición al Riesgo para esta situación?

Exposición al Riesgo (debido solo a impactos en mantenimiento) = 14 x (6.000+4.500)/2 = $73.500

/año

El Riesgo Adicional considera la probabilidad de la doble contingencia en virtud de la alta exposición a

ese riesgo debido a la frecuencia de fallas. Así, la Probabilidad de que una bomba falle mientras la otra

se encuentra en reparación causa el Riesgo Adicional.

En promedio 7 fallas por año (cada bomba) x exposición de 8 días, resulta en una PF = 7 x 8 / 365 =

0.153 ó 15.3 %

Exposición al Riesgo (debido al Riesgo Adicional) = 0.153 X M$ 680 = M$ 104 /año

Exposición al Riesgo Total = 73.500 + 104.000 = $177.500 /año

En resumen, la lista de los problemas recurrentes jerarquizados según su impacto (Exposición al

Riesgo), como fue mostrado, debe parecer lógica y de común aceptación. Cuando el común de las

personas acepta la lista por la forma en que fueron agrupados los problemas y como fueron

jerarquizados, podrá asumirse que se ha hecho el trabajo correcto.







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4.1.2 Jerarquización 80-20 ó Pareto

Es un diagrama que se utiliza para determinar el impacto, influencia o efecto que tienen determinados

elementos sobre un aspecto. Consiste en un grafico de barras similar al histograma que se conjuga

con una curva de tipo creciente y que representa en forma descendente el grado de importancia o

peso que tienen los diferentes factores que afectan a un proceso, operación o resultado. Para la

correcta identificación de los ―Pocos Vitales‖, es necesario que los datos recolectados para elaborar el

diagrama de Pareto se encuentren en cantidad adecuada, sean verdaderos y en un periodo de tiempo

determinado.

Procedimiento para elaborar el diagrama de Pareto:

Paso 1: Identificar el Problema

Paso 2: Identificar los factores. Elaborar una lista de los factores que pueden estar incidiendo en el

problema, por ejemplo, tipos de fallas, características de comportamiento.

Paso 3: Definir el periodo de recolección. Establecer el periodo de tiempo del cual se recolectaran los

datos.

Paso 4: Diseñar una tabla para conteo o verificación de datos, en el que se registre los totales

(tabular tipo de falla y frecuencia). Ordenar los datos de mayor frecuencia a menor frecuencia.

Paso 5: Calcular los porcentajes. Obtener el porcentaje relativo de cada falla o factor, con respecto a

un total, mediante la siguiente ecuación (la suma de los %relativos debe ser igual a 100%):

%relativo = ffalla / ftotal

Paso 6: Calcular los porcentajes acumulados %relativo. Calcular el porcentaje relativo acumulado,

sumando en forma consecutiva los porcentajes de cada factor. Con esta información se señala el

porcentaje de veces que se presenta la falla y que se eliminaría si se realizan acciones efectivas que

supriman las causas principales de esta (se tabula tipo de falla, frecuencia, % relativo y % relativo

acumulado en orden descendente).

Paso 7: Identificar los ejes. En el eje horizontal se anotan los factores de izquierda a derecha, en

orden decreciente en cuanto a su frecuencia. El eje vertical izquierdo se gradúa de forma tal que sirva

para mostrar el número de datos observados (la frecuencia de cada factor), el eje vertical derecho

mostrara el porcentaje relativo acumulado.

Paso 8: Generar gráfico de barras. Trazar las barras o rectángulos correspondientes a los distintos

factores. La altura de las barras representa la frecuencia o el número de veces que se presento el

factor, se dibujan con la misma amplitud.

Paso 9: Colocar los puntos que representan el porcentaje relativo acumulado, tomando en cuenta la

graduación de la barra vertical derecha; los puntos se colocan partiendo desde el origen y después en

la posición que corresponde al extremo derecho de cada barra, y se traza una curva que una dichos

puntos. En esta forma queda graficada la curva del porcentaje relativo.







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Para determinar las causas de mayor incidencia en un problema se traza una línea horizontal a partir

del eje vertical derecho, desde el punto donde se indica el 80% hasta su intercepción con la curva

acumulada. De este punto trazar una línea vertical hacia el eje horizontal. Los ítems comprendidos

entre esta línea vertical y el eje izquierdo (de cantidades acumuladas) constituyen las fallas que

resuelve el 80% de la problemática presente.

Figura # 1 Diagrama de Pareto o Diagrama 80-20

Una vez que se han jerarquizado las fallas o los problemas que se han presentado, se procede a

definir correctamente el problema de acuerdo a lo que se menciona en los siguientes puntos.

4.2 Definición del Problema

4.2.1 Propósito de la definición del problema

El propósito es identificar claramente y describir el problema que se intentará resolver mediante el

Análisis de Causas Raíz. Se debe identificar el qué, quien, cuando, donde y el cómo acerca del la

situación no deseada para tener una clara definición del problema. Durante este esfuerzo sistemático

se pueden descubrir además otros problemas, pero estos deben ser tratados de manera

independiente.







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Una buena y clara definición del problema ahorra tiempo, esfuerzo y dinero al momento de ejecutar el

Análisis de causas Raíz, ya que enfoca el esfuerzo de investigación. Finalmente, un esfuerzo honesto

en la definición cuidadosa del problema evitará la actitud de ―preparen, fuego y apunten‖ que es tan

común a la hora de resolver problemas. Una mala definición del problema puede conducir

erróneamente a la resolución del problema.

Cuando ocurre un evento, se debe sospechar de aquellas áreas o condiciones que no están bien

definidas o sustentadas por los hechos. Adicionalmente, la manera en la cual el problema es descrito

inicialmente, podría ser muy subjetivo o ambiguo. Entonces es necesario contar con una buena

definición del problema para enfocar la generalidad del Análisis de Causas Raíz.

4.2.2 Criterios para la definición correcta del problema

Para la correcta definición del problema se deben tomar en cuanto los dos criterios siguientes:

1. Se enfoca en la brecha. La brecha entre lo que es y lo que debería ser refleja un cambio o

desviación con respecto a algún requerimiento, norma, estándar o expectativa

2. Establece solamente el efecto. Estipula lo que está mal y no porqué está mal.

3. Debe ser medible. Es decir, qué tanto, con qué frecuencia, cuando. Esto evita caer en

ambigüedades tal como cuestiones morales, de productividad y comunicación.

4. Enunciar de una manera positiva y describir la falla.

5. Evitar la palabras ―falta de‖ y el ―no‖. Esto implica soluciones inmediatas.

6. Resaltar la importancia del efecto. Podría resaltar las áreas de malestar, daños, molestias, o

cómo el personal es afectado por esta situación.

4.3 Secuencia para Definir el Problema

Organizar la información inicial con que se cuenta sobre el qué, quien, cuando, donde, cuanto y que

tanto acerca del problema sucedido. En la siguiente Tabla # 1 se dan algunos ejemplos de preguntas

para definir los hechos del problema y organizar los datos con que se cuenta hasta el momento.

Evaluar la magnitud de la situación problemática y determinar si se requiere implementar acciones

inmediatas para prevenir una falla más grande. Identificar cualquier información adicional que sea

necesaria para definir claramente el problema para enfocar adecuadamente el esfuerzo del Análisis de

Causas Raíz. Finalmente, determinar qué datos se requieren recolectar y qué herramientas se

utilizarán para hacerlo.







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Tabla 1. Preguntas de apoyo para la correcta definición del problema

Categoría Pregunta de apoyo

Qué

¿Qué equipo, máquina o herramienta…

¿Qué salió mal, en qué se equivocó, cuál es el cumplimiento…

¿Qué comportamiento está involucrado en…

Quién

¿Quienes están involucrados: empleados de confianza, sindicalizados, contratistas,

clientes, proveedores, ingenieros…Obtener el nombre y su puesto de

responsabilidad.

Cuándo

¿Cuando ocurrió? Día, fecha, hora.

¿Durante qué turno o fase de la operación?

¿Durante qué parte del ciclo de vida de la planta o equipo?

¿Qué patrones de tiempo se encuentran involucrados? ¿Cada que?

Dónde

¿En qué área, unidad o departamento?

¿Cuál es la ubicación del defecto o falla en el equipo?

¿Qué parte del equipo, máquina o herramienta?

Cómo Daños, muertes, paros, disparos de elementos de seguridad, arranque de

dispositivos o equipos, tipo o clasificación de la falla.

Cuánto

Qué tanto

Cantidad de personas o componentes afectados.

¿Cuánto tiempo duró?

¿Qué tanto tiempo de afectación hubo?

¿Cuántas fallas ocurrieron?







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5. Preservar la Información de la Falla Relacionada con las Partes, Posición, Papeles, Paradigmas y Gente (5P´s)

5.1 Recopilación de datos e información

Con cualquier falla o problema es muy importante recolectar los datos con respecto al problema. El

procedimiento utilizado para la recopilación de la información es el de las 5 P´s y es utilizado como un

medio para ayudar al analista a recodar los diferentes tipos de datos a recolectar. Las 5 P´s es una

sigla para:

a) Partes. Consiste en recopilar las partes falladas. Las partes falladas brindan muchas pistas de

valor sobre el problema. Por lo tanto, todas las partes asociadas con el problema deben estar

recolectadas inmediatamente después de la falla, y se deberían embolsar e identificar las

mismas para su análisis futuro, como por ejemplo se puede mencionar: cojinetes, sellos,

acoples, impeler, pernos, grasa, muestras de agua, herramientas y pruebas de equipos.

b) Posición. El área afectada por el evento deberá ser fotografiada. El objetivo principal es

capturar la mayor cantidad de información como sea posible, ambas posiciones en tiempo

como también en espacio físico son importantes. La posición de los componentes fallados

deberá ser registrada. También deberán ser registrados la posición física del equipo, lectura de

instrumentos y personal que se encontraba en el lugar cuando ocurrió la falla.

La clase de datos posicionales necesarios para un análisis exitoso varia mucho con las

diferentes clases de problemas a analizar. Otros datos posicionales que pueden ser de

importancia en el análisis del problema podrían incluir elementos como el horario del día, la

ubicación de dispositivos de grabación, las condiciones de operación en el momento del

problema, etc. El objetivo es obtener todos los datos posiciónales que son pertinentes al

problema a analizar.

c) Papeles. Se refiere a recolección de todos los datos en el papel que son pertinentes al análisis.

Por ejemplo, puede ser necesario capturar las variables de operación y registros (temperatura,

presión, nivel, nivel de producción, etc.) antes, durante, y después del incidente.

Otros ejemplos de papel incluyen:

Historiales de mantenimiento. Libros diarios de los eventos en cada turno. Resultados de inspecciones. Resultados de laboratorio. Datos de vibraciones. Manuales y dibujos del proveedor.

d) Paradigmas. Los paradigmas son las cosas que las personas están totalmente convencidas y

que muchas veces afectan la forma en que vemos al mundo. Son una vista personal del

mundo que ha sido desarrollado a través del conocimiento individual obtenido, basado en una

historia de éxitos previos. Al lograr el éxito, muchas veces suponemos que nuestras

conclusiones son validas para cualquier problema nuevo que surja. Los paradigmas muchas

veces evitan que veamos como son las cosas realmente porque las tomamos como hechos en







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lugar de lo que creemos, basados en ese caso aislado. Ya que los paradigmas son el

resultados de creencias arraigadas que son el resultado de años de experiencia.

e) Personas. Se debe elaborar una lista de testigos que incluya a los observadores físicos,

operadores de cuarto de control, personal de mantenimiento e ingeniería que hayan estado

ligados al evento. Es muy importante realizar las entrevistas inmediatamente después de

haber ocurrido el evento. Las entrevistas serán dirigidas de mejor manera por el personal que

conduce el análisis, es una buena idea desarrollar una serie de preguntas que se pueden

realizar a los individuos entrevistados. Esto permite al analista no solamente cuantificar las

respuestas, sino agregar una medición cualitativa al análisis basado en la respuesta de los

entrevistados. Los entrevistadores deberán tratar de recopilar la mayor cantidad de

información posible y se deberá informar a los testigos que el objetivo es tratar de conocer

que es lo que paso para así evitar la ocurrencia de fallas similares y que las mismas puedan

ser prevenidas.

El propósito de este capítulo es orientar en la definición del problema y el correcto levantamiento de

información.

Para definir el problema se debe reunir cierta información inicial. Cuando se inicia el análisis se debe

reunir toda la información posible acerca del problema y una vez que se conoce lo que sucedió,

entonces se procede a definir el problema. A lo largo del proceso de análisis se recopilará información

adicional.

Además la recolección de los datos se orienta a dar respuesta a las preguntas generadas con

anterioridad acerca de qué, quién, cuándo, cómo, cuánto y que tanto. Para realizar la recolección y

organización de los datos, de acuerdo a las 5 P´s, se recomienda usar la metodología o herramientas

denominada ―Secuencia del evento en la línea del tiempo‖.

Consideraciones para recolectar la información

Evalúe la magnitud de la situación. Pregúntese lo siguiente:

• ¿Es un problema recurrente?

• ¿La causa raíz es difícil de encontrar?

• ¿La situación es crítica?

• ¿La situación empeorará si no se toma una acción inmediata?

• ¿Existen otros problemas potenciales que se pueden desarrollar mientras se investiga la

situación o evento ocurrido?

• ¿El equipo tiene una alta atención administrativa o regulatoria?

• ¿Dónde se dio la desviación de los requerimientos?

• ¿Estas desviaciones son severas o críticas?

• ¿Qué recursos necesitará para llevar a cabo la evaluación, análisis y solución del

problema?







Artículo Técnico


Considerar las siguientes guías para la recolección de los datos.

1. Recolectar datos de condiciones: antes, durante y después del evento, factores ambientales

(condiciones del clima), hora del día, día de la semana y cantidad de tiempo extra trabajado.

2. Etiquetar adecuadamente todas y cada una de las fotografías tomadas.

3. Mantener, clasificar y preservar la evidencia física.

4. Establecer un área de cuarentena para el equipo o componente que falló. Identificar piezas y

materiales. Es importante realizar esto a pesar de la presión que operación pueda aplicar para

reestablecer el equipo.

5. Considerar las cosas que existen u ocurren en las inmediaciones del área donde ocurrió el evento

(software, hardware, cambios de equipo, programas recientes, lugar, etc.).

6. Revisar los datos y corroborar su objetividad y exactitud. (¿Los testimonios son consistentes? ¿La

información soporta la evidencia física? ¿Se necesita más información? ¿Se necesita realizar otra

entrevista para solucionar ciertos aspectos pendientes?, etc.).

Medios para obtener la información

• Observar la escena actual del evento, tan rápido como sea posible.

• Revisar grabaciones, bitácoras o cintas de video.

• Conducir entrevistas con el personal involucrado en el evento.

• Conducir entrevistas con expertos de la materia respecto a las posibles consecuencias de

las acciones correctivas.

• Buscar información escrita (políticas, procedimientos, instructivos, etc.) usando un

formato predeterminado el cual se encuentra en el Anexo A del presente documento.

• Tomar fotografías del equipo, planta o proceso, es decir de toda la escena del evento.

• Observar el efecto de las acciones correctivas anteriores.

• Desarrollar o requerir pruebas de laboratorio.

• Desarrollar las actividades de investigación por uno mismo.

Métodos más comunes para recolectar información y datos.

1. Revisión de documentos

a) Revisión de documentos relevantes o partes del mismo, según sea necesario. Referenciar

adecuadamente su uso. Registrar los datos correctos y tiempos asociados al evento /

problema. A continuación se da una lista de documentos que pueden ser utilizados:







Artículo Técnico


• Bitácoras de trabajo o de operación

• Correspondencia o correo electrónico

• Minutas de reunión

• Registro de inspecciones y pruebas

• Registros de mantenimiento

• Registros históricos del equipo

• Registros de computadora

• Registros de tendencias y gráficas

• Procedimientos e guías

• Manuales de maquinaria

• Dibujos y especificaciones

• Información de diseño

• Cambios en los documentos

• Lecturas de parámetros de planta

• Resultados y análisis de muestreos

b) Revisión de proveedores de los equipos y registros de fabricantes relacionados con el

problema analizado.

2. Levantamiento de observaciones en el lugar de trabajo.

3. Ejecución de inspecciones. Una inspección es un método que puede verificar los resultados de una

evaluación. Este método permite recolectar datos de un grupo grande de personas. No es muy

utilizado durante el proceso de la identificación y corrección del problema. Se recomienda que sea

un experto en estas inspecciones quien desarrolle este proceso.

4. Entrevistas

Esta recolección de datos se desarrollará a través de todo el proceso de evaluación y por eso existen

varios métodos o herramientas que pueden ayudar en la recolección y adecuada organización de los

datos.







Artículo Técnico


5.2 Secuencia de Eventos en la Línea del Tiempo

Esta es una metodología simple, que provee soporte para mantener una secuencia durante el periodo de recolección de datos e información y provee un orden lógico de la información para el Análisis de Causas Raíz. Los pasos de esta metodología son los siguientes:

1. Comenzar con el desarrollo del análisis tan pronto como se notifique el evento. En una pizarra

se crea una línea de tiempo con etiquetas o notas autoaderibles o se utiliza la computadora

para hacerlo. Al recolectar y analizar la información de esta manera, se tendrá una línea base

de hechos que mantendrá el enfoque.

2. Al estar recolectando la información de acuerdo a las 5 P´s por medio del desarrollo de la

secuencia de eventos en la línea del tiempo, se debe asegurar de que la fuente de la

información sea registrada adecuadamente en la línea del tiempo, dado que en eventos

significativos, podría ser cuestionada la procedencia de dicha información.

3. Asegure, además, que la información quede adecuadamente ligada a cada hecho y que esté

respaldada de manera correcta, esto es que se usen tarjetas, bitácoras o se encuentre por lo

menos en dos dispositivos electrónicos de respaldo para evitar que esta información se pierda

de manera accidental.

4. Esta secuencia de eventos en la línea del tiempo se irá complementando en el transcurso de la

investigación y mediante la ejecución de los análisis correspondientes.

5.3 Carta o Mapa de Eventos y Factores Causales

Este mapa es una herramienta de análisis, por medio de la cual podemos ―mapear‖ o relacionar la

relación existente entre los eventos, condiciones, cambios, barreras de control y factores causales que

se han desarrollado en un periodo de tiempo usando símbolos estandarizados para cada uno.

Es también un mapa de flujo, que despliega gráficamente un evento por completo. La parte principal

del Mapa de Eventos y Factores Causales es que va un paso más allá de la herramienta anterior

(Secuencia de Eventos en la Línea del Tiempo). Al desarrollar este mapa, se pueden seleccionar los

puntos de inicio y final, para capturar toda la información pertinente de la situación evaluada o

investigada.

Al establecer la línea de eventos, se pueden agregar características circunstanciales adicionales, tales

como condiciones relacionadas, eventos o acontecimientos secundarios y presunciones.

Algunos posibles factores causales se harán evidentes al desarrollar el mapa. Algunos otros que no

son evidentes al principio llegan a ser evidentes con esta técnica.

Este mapa es particularmente útil para las situaciones complejas y complicadas y es más entendible

que las explicaciones narrativas que se pudieran dar por medio de una descripción escrita.







Artículo Técnico


Este Mapa de Eventos y Factores Causales, provee una excelente oportunidad para mostrar

gráficamente las barreras de control, los cambios y causas efectos; además de mostrar cómo se

involucran, con la maquinaria o equipo, las condiciones de confiabilidad humana.

Beneficios del Mapa de Eventos y Factores Causales.

• Organiza la situación y todos los datos involucrados con el análisis.

• Muestra la secuencia exacta de los eventos desde el inicio hasta el fin y destaca el

desarrollo de otras condiciones, eventos secundarios, presunciones, factores causales,

cambios, eventos primarios y barreras de control.

• Usa los resultados de los análisis de barreras y cambios. Estos resultados podrían

ampliarse a la secuencia de eventos.

• Presenta la situación analizada de un solo vistazo.

• Provee la explicación de orientación de causas para la situación o evento que se analiza.

• Ayuda a asegurar la objetividad.

• Ayuda a asegurar la información cuantitativa (tiempo, temperatura, altura, presión, etc.)

• Proporciona una base para determinar cambios beneficiosos para prevenir problemas

futuros similares.

Cómo elaborar un Mapa de Eventos y Factores Causales

Tan pronto como se conozca que ocurrió un evento. Se comienza a armar con la información de inicial

con que se cuente y se va adicionando más información conforme vaya avanzando la investigación y

se tenga algún bloque nuevo de información. Continuamente se estará actualizando el Mapa de

acuerdo a las entrevistas y recolección de información que se haga.

Considerar además lo siguiente:

1. Use el mapa para reconstruir el escenario, teniendo el cuidado necesario para identificar los

eventos indeseados (efectos primarios).

2. Examine estos efectos primarios y determine qué causas o condiciones permitieron que el

efecto ocurriera. Coloque estas condiciones en el mapa, indicando su relación con el efecto.

3. Para cada condición identificada, pregúntese porqué existe esa condición, es decir, que cada

condición sea tratada como un efecto y determine la causa. Incorpore esta nueva condición en

el Mapa.

4. Se deben aplicar diferentes metodologías para análisis de falla para encontrar las causas raíz

de la situación no deseada. Para esto se puede hacer uso de diferentes metodologías de

análisis de fallas, tales como:







Artículo Técnico


a) Análisis de Barreras de Control.

b) Análisis de Cambios.

c) Análisis Causa Efecto.

d) Análisis de Árbol de Fallas.

e) Análisis de Modo y Efecto de Falla, etc.

5. Ejecutar los Análisis de Fallas necesarios hasta que:

f) La solución de la causa esté fuera del control de la planta.

g) El efecto primario sea completamente explicado en cuanto a porqué ocurrió.

h) No existan otras causas que puedan explicar el efecto, y el empleo de otro análisis de

fallas, no arroja beneficios adicionales para corregir el problema inicial.

Procedimiento para construir un Mapa de Eventos y Factores Causales.

Paso 1. Defina el alcance del mapa a partir de la información inicial. Se puede comenzar con una

simple línea de tiempo.

a) Evento de inicio

b) Evento final.

Paso 2. Evaluar la información inicial y la documentación recolectada de acuerdo a las 5 P´s.

a) ¿Cuál fue el efecto primario? (Acción inapropiada, falla de componente o falla de la función

de un sistema).

b) ¿Cuándo ocurrió? ¿Durante qué actividad o evaluación?

c) ¿Cómo ocurrió?

d) ¿Cuáles fueron las consecuencias?

Paso 3. Construir la línea preliminar de eventos primarios.

a) Inicie colocando los hechos conocidos hasta ese momento.

b) Coloque notas en etiquetas autoaderibles, o bien utilice la computadora para este proceso.

c) Establezca la secuencia conocida de eventos primarios en la línea correspondiente (línea

de eventos primarios).

d) Agregue eventos secundarios y condiciones en el lugar adecuado del mapa.

Paso 4. Recolecte nuevos hechos y agréguelos en el mapa.

a) Lo eventos secundarios se colocan arriba o debajo de la línea de eventos primarios. Esto

se continúa a través de todo el proceso de evaluación.







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b) Identificar las condiciones, tales como:

• Las condiciones iniciales (potencia, hora, número de trabajadores, etc.)

• Aquellas que conduzcan a los efectos primarios (procedimientos sin actualizar,

problemas con herramientas y equipo de comunicación, reparaciones frecuentas, etc.)

• Aquellas que se encontraban presentes después de que le efecto primario ocurrió

(respuesta a un problema, acciones tomadas, etc.)

Paso 5. Identificar y agregar en el mapa los factores causales, las fallas en las barreras de

control y los cambios detectados.

a) Integrar los resultados de otras técnicas o metodologías de análisis de fallas, tales como:

• Análisis de Barreras de Control.

• Análisis de Cambios.

• Análisis Causa Efecto.

• Análisis de Árbol de Fallas.

• Análisis de Modo y Efecto de Falla, etc.

b) Decida cuáles acciones son inapropiadas. Verifique que los hechos soporten las

conclusiones.

Paso 6. Identificar qué acciones correctivas son necesarias y deben ser tomadas:

a) En base a las fallas en las barreras de control y factores causales.

b) Las acciones correctivas deben estar bien sustentadas en los hechos y deben ser factibles.

En otras palabras se deben comprobar las hipótesis generadas.

En la siguiente tabla se muestra la simbología y su definición utilizada para su elaboración.







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Tabla # 2 Simbología para un Mapa de Eventos y Factores Causales

# Símbolo Definición

1

Evento: Acción o suceso que ocurre

durante alguna actividad.

Incluir todos los acontecimientos o eventos

en rectángulos.

2

Evento Primario: Acción o suceso

directamente ligado al efecto primario. Se

muestra como un rectángulo en la línea de

eventos primarios. La secuencia de eventos

primarios se representa con una línea

horizontal recta, con los eventos primarios

conectados por una flecha gruesa. La

secuencia de tiempo generalmente se

coloca a la derecha.

3

Evento No Deseado: Falla de equipo,

condición o acción inadecuada, que fue

crítica para la situación que se analiza. Se

representa por un rombo (fallas de

componentes, fallas de funcionamiento de

sistemas, fallas humanas).

4

Evento Secundario: Acción o suceso que

impacta al evento primario, pero que no

está directamente involucrado en la

situación. Se representa por un rectángulo

arriba o debajo de la línea de eventos

primarios. Los eventos secundarios se

conectan por una flecha delgada.

5

Evento Supuesto: Acción o suceso que es

tomado en cuenta porque aparece en la

secuencia lógica pero no puede ser

probada. Se representa por un rectángulo

punteado.

6

Condiciones: Circunstancias relacionadas

a la situación, que podrían influir en el

curso de los eventos. Se representa por

óvalos conectados a los eventos. Las

condiciones se conectan a otras condiciones

y/o eventos por medio de flechas

punteadas.







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7

Factor Causal: Factor que originó el

resultado de la situación. Se representa por

un óvalo con el lado derecho sombreado.

8

Factor Causal Supuesto: Factor tomado

en cuenta porque parece lógico que afecta

en otro evento o condición. Se representa

por un óvalo punteado y sombreado por el

lado derecho.

9

Barrera de Control: Barreras físicas o

administrativas, necesarias para prevenir

eventos o acciones no deseadas.

10

Falla en la barrera de control:

Procedimiento no ejecutado, violación de

dispositivos de seguridad, etc.

11

Cambio: Cualquier cambio realizado en el

procedimiento de ejecución de alguna

actividad o en el procedimiento de

operación de algún equipo. Se incluye

también los cambios registrados en el

equipo (variaciones en sus condiciones de

operabilidad).

12

Secuencia de Eventos Secundarios y

Otros: La secuencia de eventos

secundarios, factores causales que

contribuyen y los factores causales se

colocan arriba o debajo de la línea de

eventos primarios.

Antes Después







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13

Fin del Análisis: Se representa por un

círculo al final de la línea de eventos

primarios.

Criterios para la descripción de un evento

1. El evento es una descripción de lo que pasó y no el porqué pasó.

2. El vento describe sólo una acción o suceso.

3. Cada evento en la secuencia se describe por una oración corta. Sólo por un sustantivo y un

verbo.

4. Cada evento se describe con exactitud.

5. Los eventos deben ser cuantificados cuando sea posible.

6. Los eventos deben estar basados en información válida (hechos).

7. El mapa va desde el inicio hasta el final de la situación analizada.

8. Considerar un nivel de detalle necesario que describa la secuencia de eventos.

Consideraciones

• Los eventos son el resultado de fallas en el equipo, problemas de diseño, errores humanos.

Estos son denominados y se muestran como efectos primarios en el Mapa.

• Existen efectos generados por algunas causas adicionales.

• La causa raíz de un evento puede ser determinada usando la relación causa-efecto que existe

alrededor del efecto primario.

• Frecuentemente los análisis de fallas conducirán a causas raíz que son controladas

gerencialmente.

• Cuando más de una causa es responsable de un efecto, cada causa debe ser analizada.

• Los análisis de fallas son más efectivos cuando se utilizan dentro del marco del Mapa de

Eventos y Factores Causales. No son métodos independientes, porque el suceso se debe

desarrollar hasta donde se identifiquen todos los efectos primarios.

• Este proceso provee una lógica para mantener el enfoque de la evaluación.







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La siguiente figura es un ejemplo del uso del Mapa de Eventos y Factores Causales.

Figura # 2 Ejemplo de un Mapa de Eventos y Factores Causales

6. Ordenar el Análisis Fijando Estrategias de Responsabilidades para la Captura de los Datos y Conformar el Equipo de Trabajo

Se deberá asignar un grupo de personas para realizar el análisis, quienes son expertos y tienen

conocimientos relacionado directamente al evento que se esta analizando. Generalmente los equipos

se conforman con personal técnico. Además se tiene como norma del grupo que el facilitador no

deberá estar familiarizado con el evento.

Por otro lado a continuación se describen las responsabilidades de cada miembro del equipo.

6.1 Responsabilidades.

Promotor de ACR

• Audita el uso de esta Guía en toda la localidad.

• Apoya la erradicación de las Causas Raíces Latentes.

• Desarrolla Estrategias dirigidas a cerrar cualquier brecha de entrenamiento identificada.







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• Promueve entrenamiento a todos los grupos involucrados.

• Deberá tener un adiestramiento básico en la metodología de ACR utilizada en su localidad y en

los conceptos básicos de Confiabilidad.

Patrocinador de ACR

• Inicia los procesos de ACR en el área bajo su responsabilidad.

• Asigna y/u obtiene recursos para el equipo.

• Aprueba recomendaciones y gestiona los recursos para su implantación.

• El Patrocinador deberá tener un adiestramiento básico en la metodología de ACR usada en su

localidad.

Líder de ACR

• Es asignado por el Patrocinador de ACR.

• Lidera el análisis y garantiza que las reuniones se realicen y el proceso culmine en el tiempo

previsto.

• Hace seguimiento a las recomendaciones del Análisis Causa Raíz y garantiza que sean

ejecutadas trabajando en conjunto con el Patrocinador de ACR.

Facilitador

• Mantiene todos los reportes en un formato electrónico estándar.

• Mantendrá una base de datos, la cual permitirá hacer seguimiento a las acciones pendientes y

la actualizará periódicamente.

• El facilitador aplicará la metodología de ACR durante las sesiones de análisis y se

responsabiliza en garantizar que la metodología es utilizada apropiadamente.

• El facilitador sigue el progreso de implantación de todas las recomendaciones del ACR a través

de los líderes de equipos.

• Coordina entrenamiento para todos los grupos involucrados.

• El facilitador coordinará junto con los Promotores de ACR, y el resto del equipo de trabajo, la

revisión de la información sobre libranzas, Equipos con problemas recurrentes, pérdidas de

producción y costos de mantenimiento, de donde se obtendrán las listas jerarquizadas de

problemas a ser analizados.

Miembros del equipo

• Participa activamente en el ACR. Asisten a reuniones programadas y completan asignaciones

entre reuniones.







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Estas responsabilidades se asignarán de acuerdo a las necesidades y cantidad de personal que puede

participar en el Análisis de Causas Raíz.

Una vez definidas las responsabilidades en los diferentes niveles se procede con el análisis de las

actividades y del proceso de acuerdo a lo descrito enseguida.

6.2 Análisis de las Actividades Mediante la Simulación del Proceso en Campo

Es un método, en el cual, el personal que realiza la actividad o proceso, ejecuta una representación

paso a paso de la actividad o proceso bajo análisis. Este método lo desarrolla un observador ajeno o

externo al proceso. El método consiste en lo siguiente:

1. Obtener información acerca de qué personas se encontraban, la hora y la fecha, entre otros

datos.

2. Determinar el alcance del análisis de las actividades o procesos analizados.

3. Obtener información acerca de los requerimientos del proceso analizado mediante entrevistas

con expertos y consulta de documentos como procedimientos, dibujos técnicos, manuales,

entrevistas con el personal involucrado, etc.

4. Dividir el proceso o actividad en componentes o pasos y generar un diagrama de bloques con

la secuencia de ellos, observando al personal a través de todo el proceso y registrar sus

acciones. Encuentre discrepancias y problemas en el área.

5. Para cada bloque o componente identificar quién realiza esa actividad, el equipo y herramienta

que usa y los controles clave y displays que se tienen. Usar formato del Anexo B.

6. Familiarizarse con el diagrama y decidir qué información se registrará y cómo se hará esto.

7. Resuma y consolide cualquier problema detectado. Identifique probables contribuyentes a la

acción inapropiada.

7. Análisis del Evento

La determinación de la causa raíz es el proceso para detectar sistemáticamente y analizar las causas

físicas, humanas y latentes posibles de un problema, con el objetivo de determinar las acciones

correctivas.

Se debe realizar un razonamiento lógico para alcanzar las conclusiones por medio de herramientas

que plasman el pensamiento en un papel, tales como listas, hojas de cálculo, formatos, mapas, etc.

De esta manera se tiene la información para mostrar las suposiciones y probar las conclusiones o las

hipótesis generadas.







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Los objetivos del análisis del evento son los siguientes:

1. Determinar las supuestas causas físicas, humanas y latentes que originan el problema.

2. Eliminar las causas aparentes, que no tienen soporte en la documentación.

3. Seleccionar las causas físicas, humanas y latentes que necesitan verificarse.

4. Determinar las causas raíz físicas, humanas y latentes, y las que solo contribuyen al

problema; y que además necesitan de acciones correctivas para evitar su reaparición.

Para encontrar las causas raíz físicas, humanas y latentes de la situación no deseada, se deben aplicar

diferentes metodologías para análisis de falla, ya sea de manera independiente o combinada, pues lo

que se pretende es encontrar las causas raíz más profunda de la situación o la causa raíz latente

(también llamada de sistema). Estas metodologías son, entre otras:

• Análisis de Barreras de Control.

• Análisis de Cambios.

• Análisis Causa Efecto.

• Análisis de Árbol de Fallas, entre otras más.

Una vez que se aplican estos análisis de manera independiente o conjunta, además de otras opciones

que existen, el proceso del Análisis del Evento es el siguiente:

1. Establecer el enunciado del evento a analizar.

2. Determinar los modos de falla del evento.

3. Elaborar las hipótesis que pudieron originar la presencia de los modos de falla.

4. Validar o rechazar las hipótesis. Si se validan se convierte en causa.

5. Continuar bajando en el desarrollo del árbol con el planteamiento de las hipótesis a partir de

las respuestas dadas al por qué de la hipótesis inmediata superior.

6. Así mismo, continuar con el proceso de validación, hasta encontrar las causas humanas que

originaron el evento.

7. La causa inmediata superiora a esta causa humana, se denomina la causa física del evento.

8. Continuar bajando en el árbol hasta encontrar la causa raíz latente o de sistema que da origen

a la causa humana del evento.

9. Separar las causas raíces de las que sólo contribuyen al problema.

10. Verificar las causas raíces físicas, humanas y latentes.

Enseguida se describe la metodología de los análisis de fallas mencionados con anterioridad.







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7.1 Análisis de Barreras de Control.

Esta es una herramienta para identificar las acusas de un evento. Algunos eventos simples necesitan

solamente un análisis de control de barreras para la evaluación general.

Es una técnica para analizar actividades o procesos, poniendo atención a las barreras físicas o

administrativas, necesarias para prevenir eventos y acciones no deseadas. El análisis se concentra en

aquellas barreras donde ninguna fue efectiva o donde se perdieron por alguna razón, que es la que se

va a investigar.

Algunas barreras de control físicas son: guardas, guarda coples, etc.

Algunas barreras administrativas de control son: políticas, procedimientos, normas, estándares,

reglamentos, señalizaciones, límites, etc.

Estas barreras son parte de las condiciones de trabajo. Se utilizan para proteger a las personas y al

equipo mismo, refuerzan la seguridad y desempeño del sistema Hombre-Máquina.

El análisis de barreras de control es un método para encontrar y verificar que las barreras de control

estén desempeñando adecuadamente su función, que es proteger a las personas y aumentar la

seguridad en el sistema Hombre-Maquina.

Si las barreras de control funcionan adecuadamente, entonces ningún vento debería ocurrir, pero la

realidad es otra, pues existen algunas violaciones a estas barreras de control y los eventos indeseados

ocurren.

Existen dos métodos de análisis de barreras de control:

1. Método independiente. Involucra la identificación y evaluación de todas las barreras de

control físicas y administrativas para la situación que se evalúa.

2. Método integrado. Involucra la sobreposición de barreras de control dentro del Mapa de Eventos y Factores Causales detallado anteriormente.

Pasos para realizar el Análisis de Barreras de Control.

Paso 1. Identificar todas las barreras de control administrativas y físicas pertenecientes a la

situación evaluada.

Paso 2. Usar la hoja de análisis de barreras y el Mapa de Eventos y factores Causales para el

método integrado.

Paso 3. Evaluar la efectividad de cada barrera. Identificar todas las barrearas que

aparentemente fallaron y permitieron el progreso del evento no deseado.

Paso 4. Determinar cómo falló la barrera de control.

Paso 5. Determinar porqué falló la barrera de control.

Paso 6. Identificar qué barreras de control, si existieran, pudieron prevenir la ocurrencia.







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Paso 7. Con la información de otras fuentes, validar los resultados del análisis de barreras de

control. Las entrevistas pueden aportar más información de cómo y porqué la barrera

de control falló.

Paso 8. Auxiliarse de un experto en el tema.

Si no se identifican todas las barreras de control que contribuyen al evento, el análisis estará

incompleto. Por esta razón, es recomendable el uso de otras metodologías de análisis de fallas, en

conjunto con el análisis de barreras de control e integrarlos al Mapa de Eventos y Factores Causales.

7.2 Análisis de Cambios

El objetivo de esta metodología es encontrar cambios en la ejecución de las actividades o procesos. Es

también un proceso mediante el cual se compara y analiza lo que debería suceder con lo que

actualmente sucede, poniendo especial atención en los cambios detectados.

Para este punto se puede auxiliar con las preguntas tales como:

• ¿Qué se hizo diferente de otras ocasiones en que no hubo ninguna falla?

• ¿Por qué ahora y no antes?

• ¿Por qué aquí y no allá?

Los pequeños o grandes cambios nos pueden guiar a la causa raíz del evento no deseado.

Se recomienda realizar el análisis de cambios cuando:

• Las causas de una acción inapropiada o falla de equipo no están claras.

• No se sabe donde comenzar.

• Se ha iniciado la evaluación y no se sabe qué más hacer.

• Si se sospecha que un cambio contribuyó a la acción inapropiada o a la falla del equipo.

Metodología para el Análisis de Cambios

Paso 1. Descripción de la situación actual con la ejecución de la acción inapropiada. Escribir

cuándo fue realizada.

Paso 2. Misma situación pero sin la acción inapropiada.

Paso 3. Comparar ambas situaciones.

Paso 4. Establecer las diferencias.

Paso 5. Analizar las diferencias por efectos sobre la acción inapropiada.







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Paso 6. Integrar la información relevante para las causas de la acción inapropiada.

Paso 7. Integrar esta información al Mapa de Eventos y Factores Causales.

Al estar desarrollando este análisis se deben tener en cuenta los siguientes riesgos:

• No es fácil reconocer los cambios graduales a través del tiempo.

• No es fácil reconocer todos los cambios.

• No es fácil reconocer el efecto dominó de los cambios ocurridos en otros puntos del

proceso.

• Se corre el riesgo de definir incorrectamente el cambio.

Por esta razón el Análisis de Cambios debe ejecutarse de manera conjunta con otro análisis de fallas.

7.3 Análisis Causa Efecto

El objetivo fundamental es el identificar y verificar todas las causas posibles de un problema y llegar a

la causa raíz o principal del mismo para reducirlo o eliminarlo.

Para llegar al corazón de un problema se requiere identificar todas las causas posibles de algún efecto

(el problema). Las causas se atribuyen a la forma en que el trabajo se realiza y las variaciones en este

proceso. Estas variaciones también pueden darse en materiales, equipo, métodos y la forma en la que

las personas realizan su trabajo.

Cuando se requiere solucionar un problema es de gran utilidad identificar las fuentes de variación

antes de tomar acciones correctivas.

Este trabajo deberá llevarse a cabo en equipo a efecto de lograr identificar el mayor número de causas

posibles.

El llevar a cabo un análisis causa-efecto permite identificar las fuentes clave de variación que están

causando el problema. Cuando se eliminan o se efectúan cambios en estas causas raíz o principales,

se tendrá un gran impacto en la solución del problema global.

Metodología para su elaboración

Paso 1. Construcción del diagrama

a) Utilizando un pizarrón, rotafolio o cartulina escriba el problema a solucionar a la derecha

dentro de un rectángulo. También trace una larga flecha que apunte al rectángulo. Deberá

asegurarse de que todos los que participan en el equipo de análisis estén de acuerdo con la

definición del problema (efecto) como se ha planteado.

b) Seleccione las categorías que mejor atiendan las causas principales para hacer el diagrama.

Existen dos tipos de categorías:







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• Categorías causales principales.- También conocidas como del tipo de análisis de

dispersión. Estas categorías son estándar y generalmente usadas para la mayoría de

los problemas.

- Las 5 M’s : Maquinaria, Métodos, Materiales y Mano de Obra y Medio Ambiente.

- Las 6 P’s: Producto, Políticas, Proceso, Procedimientos, Personal y Planta (equipo

con el que se cuenta, se utiliza o requiere).

- También es posible el combinar factores de las dos categorías a conveniencia.

• Pasos Principales del Proceso.- también conocidos como del tipo de Clasificación de

Procesos. Estos se refieren a los pasos principales del proceso que se analiza. El

equipo deberá revisar el Diagrama de Flujo para determinar los pasos clave. En este

caso no hay un número determinado de categorías. Estas se determinarán de acuerdo

a la situación o necesidades que determine el equipo.

c) Escriba las categorías causales principales (pasos principales del proceso) en el papel de

rotafolio. Coloque cada una en un rectángulo y conéctela con una flecha hacia la línea principal

del problema.

d) Conduzca una sesión de tormentas de ideas para desarrollar una lista de factores que podrían

estar causando o contribuyendo al problema.

• Sobre la misma identifique cuáles son todas las posibles causas del problema.

• Registre las identificadas en tarjetas para su más fácil manejo.

e) Coloque las tarjetas de posibles causas debajo o junto cada una de las categorías en el

diagrama. Las causas pueden colocarse en tantas categorías como se juzgue conveniente.

f) Cree el siguiente nivel de causas.

• Para cada una de las causas listadas en el diagrama pregunte a todo el equipo ¿Porqué

sucede? Para cada respuesta, repita la misma pregunta y anótela. Cada respuesta se

connotará como una posible causa.

• Registre las respuestas del equipo debajo de las causas principales. El colocar flechas

de conexión muestra la relación lógica de cada respuesta ante aquella que la generó.

• Continúe preguntando los ―por qué‖ de cada causa hasta que el equipo decida que

cuenta con suficiente información para identificar la causa o raíz principal.

• Como sugerencia puede utilizar notas autoaderibles para facilitar la organización de

ideas proporcionadas.

Paso 2. Revise el Diagrama Causa-Efecto

Puede utilizar los elementos que a continuación se listan para comprobar que tan completo y

cercano a la realidad resulta el diagrama.







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• ¿El problema se encuentra correctamente planteado?, ¿Incluye el nombre del

proceso?; Si no es así; replantee el problema ayudado por las causas secundarias

planteadas por el equipo e identifique nuevamente el efecto raíz (problema).

• ¿Ha enlistado todas las causas potenciales?; si no es así, integre al análisis a otras

personas que conozcan el proceso para identificar causas posibles.

• ¿Todas las aportaciones de información fueron ordenadas (categorizadas)?; si no es

así, y tiene problemas para encajar la causa en una de las categorías, cree una

categoría de ―otros‖ e insértela ahí para tenerla a la vista, ya que puede resultar

importante.

• ¿Ha identificado soluciones en lugar de causas?; Si es así, anótelas en unas tarjetas

independientes y resérvelas para más adelante. Es importante que en este punto del

desarrollo de la herramienta se enfoquen en las causas no en las soluciones.

• El diagrama está completo y es claro para todos? Asegúrese de que todas las

categorías estén bien detalladas y que sean entendibles a todos, ya que si son

propensas a ser interpretadas de manera diferente por los miembros del equipo puede

haber confusiones para determinar soluciones.

Paso 3. Determine si requiere de más información para clarificar el problema.

Muchas de las causas identificadas por los miembros del equipo son conocidas, mientras otras son

suposiciones derivadas de información que tiene que ser validada. Se hará necesario entonces,

recabar datos y analizarlos.

Paso 4. Seleccione la causa raíz o principal.

1. Identifique las candidatas que pudieran ser nominadas para ser la causa principal tomando

alguna(s) de las siguientes acciones:

• Identifique causas que aparecen repetidamente dentro de las categorías fijadas.

• Identifique cambios y otras posibles fuentes de variación en el proceso o en el medio

ambiente.

• Utilice la información /datos identificados que nutran una causa raíz potencial.

• Abra una discusión en el equipo para que a través de una explicación lógica y

convincente, se determine como es que una causa está creando el problema (efecto).

2. Seleccione la(s) causa(s) de la lista que identificó como causas raíz o principales.

Beneficios del Análisis Causa Efecto

• Ayuda a encontrar y a considerar todas las causas posibles del problema.

• Ayuda a determinar la causa raíz de un problema de manera estructurada.







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• Anima la participación grupal y utiliza el conocimiento que tiene el grupo, del proceso

analizado.

• Utiliza y ordena en un formato fácil de leer las relaciones del diagrama causa efecto.

Limitaciones del Análisis de Causa - Efecto

No es particularmente útil para problemas extremadamente complejos donde se relacionan muchas

causas.

Figura # 3 Diagrama de Causa - Efecto

Efecto o Problema

Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3

Categoría 5 Categoría 4

Causa 1 Causa 3

Causa 4 Causa 5

Causa 2

Sub 4 Sub 5

Sub 3 Sub 2 Sub 1







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7.4 Análisis de Árbol de Fallas

El propósito del ―Fault Tree Analysis‖ es establecer la probabilidad de ocurrencia de un evento usando

métodos analíticos estadísticos. Estos cálculos utilizan información del sistema cuantitativo de

confiabilidad y mantenibilidad, tales como probabilidad de falla, tasa de fallas o tasa de reparación. En

contraste con el FMEA o FMECA, el FTA se concentra solamente en una falla.

El análisis utiliza la creación de un diagrama árbol de fallas (Fault Tree Diagram) compuesto de

compuertas (gates) y eventos básicos que representan la descripción lógica de una falla del sistema

conocida como TOP event, en términos de las fallas de los sistemas, sub-sistemas y componentes que

componen el sistema mayor (instalación, máquina, proceso, etc.), representando la interacción de

fallas y otros eventos dentro de un sistema.

Proceso para construir un Diagrama de Árbol

Paso 1. Definir los límites. Defina los límites del sistema que se analizará y el nivel de la

complejidad al cual las fallas serán resueltas.

Paso 2. Definir el evento superior. Para definir el evento superior, se tiene que identificar el

tipo de falla que se va a investigar. Esto podría ser lo que haya sido el resultado final

de un incidente, tal como la ruptura del tren de sellos del compresor. Tal vez sean

necesarios varios FTA para estudiar un sistema completamente.

Paso 3. Conocer el sistema. Se debe estudiar toda la información disponible sobre el sistema

y su ambiente. Puede ser de ayuda un análisis de cambios y de barreras de control,

para determinar la información necesaria.

Paso 4. Construir el árbol. Este paso tal vez sea el más fácil porque se usan solamente pocos

de los símbolos y la construcción práctica es muy sencilla.

Para este paso se utilizarán los siguientes símbolos:

Tabla # 3 Simbología para la creación de un Análisis de Árbol de Fallas


1

Puerta Y – Representa una condición en la

cual todos los eventos mostrados debajo de

la puerta (puerta de entrada) tiene que

estar presentes para que ocurra el evento

arriba de la puerta (evento de resultado).

Esto significa que el evento de resultado

ocurrirá solamente si todos los eventos de

entrada existen simultáneamente.







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2

Puerta O – Representa una situación en la

cual cualquiera de los eventos mostrados

debajo de la puerta (puerta de entrada)

llevarán al evento mostrado arriba de la

puerta (evento de resultado). El evento

ocurrirá si solamente uno o cualquier

combinación de los eventos de entrada

ocurre.

3

Rectángulo – El rectángulo es el principal

componente básico del árbol analítico.

Representa el evento negativo y se localiza

en el punto superior del árbol y puede

localizarse por todo el árbol para indicar

otros eventos que pueden dividirse más.

Este es el único símbolo que tendrá abajo

una puerta de lógica y eventos de entrada.

4

Círculo – Un círculo representa un evento

base en el árbol. Estos se encuentran en los

niveles inferiores del árbol y no requieren

más desarrollo o divisiones. No hay puertas

o eventos debajo del evento base.

5

Diamante – El diamante identifica un

evento terminal sin desarrollar. Tal evento

es uno no completamente desarrollado

debido a una falta de información o

significancia. Una rama del árbol de fallas

puede terminar con un diamante. Por

ejemplo, la mayoría de los proyectos

requieren personal, procedimientos, y

equipo. El desarrollador del árbol tal vez se

decida enfocarse en el aspecto de personal

del procedimiento y no en los aspectos del

equipo o procedimientos. En este caso el

desarrollador usaría diamantes para

mostrar ―procedimientos‖ y ―equipo‖ como

eventos terminales no desarrollados.

6

Óvalo – Un símbolo de óvalo representa

una situación especial que puede ocurrir

solamente si ocurren ciertas circunstancias.

Esto se explica adentro del símbolo del

ovalo. Un ejemplo de esto tal vez sea el

caso de que si hay que cerrar ciertos

interruptores por una secuencia específica







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antes de ocurrir una acción.

7

Triángulo – El triángulo significa una

transferencia de una rama del árbol de

fallas a otro lugar del árbol. Donde se

conecta un triángulo al árbol con una

flecha, todo lo que esté mostrado debajo

del punto de conexión se pasa a otra área

del árbol. Esta área se identifica con un

triángulo correspondiente que se conecta al

árbol con una línea vertical. Letras,

números o figuras diferencian un grupo de

símbolos de transferencia de otro. Para

mantener la simplicidad del árbol analítico,

el símbolo de transferencia debe usarse con

moderación.

8

Puerta Y Prioritaria – El suceso de salida

ocurrirá si y sólo si todas las entradas

ocurren en una secuencia determinada, que

normalmente se especifica en un elipse

dibujada a la derecha de la puerta.

9

Puerta O Exclusiva – El suceso de salida

ocurrirá si lo hace una de las entradas, pero

no dos o más de ellas.

10

Puerta de inhibición – La salida ocurrirá

si y sólo si lo hace su entrada y además se

satisface una condición dada X

Paso 5. Determine todos los eventos no deseados en la operación.

• Proporcione siempre la descripción completa del evento del sistema o componente en

las cajas rectangulares de cada símbolo del árbol de fallas.

• Definir las causas inmediatas del nuevo sistema de eventos. Es importante que los

eventos del sistema intermedio no queden fuera, al definir las causas inmediatas. De

esta manera, los niveles del árbol de fallas se desarrollan sistemáticamente desde los

X







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sistemas de eventos mayores, a través de niveles intermedios de complejidad, hasta

los eventos básicos que representan las fallas de los componentes en la raíz del árbol

de fallas.

• Continuar con este proceso de definición de causas inmediatas del sistema de eventos

hasta que todas las raíces del árbol de fallas terminen en los eventos primarios.

Recordar las definiciones de los eventos del sistema y sus componentes al construir el

árbol.

• Resolver los eventos del sistema en sus causas inmediatas.

• Identificar las distintas causas de un evento.

El árbol tiene que construirse al usar los símbolos de eventos nombrados arriba. Debe de mantenerse

sencillo. Mantenga un formato lógico, uniforme y consistente de nivel a nivel. Use títulos claros y

precisos al escribir dentro de los símbolos de eventos. Las puertas de lógica deben limitarse a ―la

puerta y‖ y ―la puerta o‖ y se debe usar símbolos de restricción solamente cuando sea necesario. Un

ejemplo sería el uso del símbolo ovalo de restricción para ilustrar una secuencia necesaria de eventos

que tienen que suceder para que ocurra un evento. El triángulo de transferencia debe usarse muy

poco o nunca. Mientras más se usa el triángulo de transferencia, más complicado se pone el árbol. El

propósito del árbol es mantener el procedimiento tan sencillo como sea posible.

Paso 6. Validar el árbol. Esto requiere a una persona experta en el proceso analizado para

verificar que el árbol esté completo y exacto.

Paso 7. Evaluar el árbol. El árbol ahora necesita examinarse para las áreas donde pueden

hacerse mejoras en el análisis o donde tal vez haya oportunidad de utilizar

procedimientos o materiales alternativos para disminuir el peligro.

Paso 8. Considerar cambios constructivos. En este paso, cualquier método alternativo que

se implemente debe evaluarse más. Esto permite que los asesores vean cualquier

problema que esté relacionado con el nuevo procedimiento antes de implementarlo.

Paso 9. Considerar alternativas y recomendar medidas. Este es el último paso en el

proceso donde se recomiendan acciones correctivas o medidas alternativas.







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En la figura siguiente se muestra una representación gráfica de un análisis de árbol de fallas, asociado

a un posible daño a un pasajero durante el uso de un elevador.

Figura # 4 Ejemplo de Diagrama de FTA

7.5 Planteamiento de Hipótesis

Las hipótesis son conjeturas sobre cómo la falla ha ocurrido. Cuando se genera la hipótesis se debe

tener en cuenta todas las posibilidades sin importar lo remoto que sea la posibilidad de que la misma

ocurra.

Uno de los errores más grandes en el análisis de un análisis de falla es ignorar aquellas posibilidades,

que a primera vista, parecen ser tan remotas que carecen de la necesidad de una investigación más

profunda. Aunque las hipótesis pueden llegar a ser falsas, el acto de verificarlas muchas veces da

pistas sobre las causas reales del problema.







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Para plantear las hipótesis se deben tomar en cuenta los siguientes puntos:

1. El enunciado debe incluir claramente la causa y el efecto del o los problemas inherentes a la

situación o evento.

2. Usar la información y el razonamiento para soportar o eliminar las supuestas causas. Ésta es

la parte central del Análisis Causa Raíz.

3. Tomar en cuenta los siguientes criterios:

• El problema podría no ocurrir si la causa no está presente.

• El problema no se repetirá debido al mismo factor causal si se corrige o elimina la

causa.

• La corrección o eliminación de la causa prevendrá la repetición de condiciones

similares.

Cuando estos puntos se convierten en preguntas, y si la respuesta es un ―si‖, entonces tenemos una

causa raíz y si es un ―no‖, entonces es una causa que solo contribuye, pero no es una causa raíz.

Verificación de Hipótesis

Es el proceso de generar y ejecutar estrategias para comprobar o descartar las hipótesis planteadas

con anterioridad.

Este es el paso más laborioso y largo, debido a que por lo general, requiere la realización de análisis

de laboratorios o complejos cálculos matemáticos, recopilación de informes, pruebas, simulaciones,

registros, entre otros.

Para la verificación de las hipótesis se recomienda que participe un grupo multidisciplinario de

personas expertas en el tema que se está analizando.

Considerar las premisas que se establecieron después de la conformación del equipo de trabajo.







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7.6 Determinación de Causas Raíces Físicas, Humanas y Latentes:

Una vez identificadas las hipótesis probables de acuerdo al contexto operacional, se identifican las

causas raíces que explican la ocurrencia de los modos de fallos. Las causas raíces se dividen en tres

categorías, estas son:

Raíces Físicas:

Es el mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina la falla.

Raíces Humanas:

Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física.

Raíces Latentes o de Sistema (Organizacional):

Representan la manifestación de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las raíces

humanas. Solo su erradicación garantizará que la falla no se repita en el equipo estudiado o uno

similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son decisiones u omisiones del personal

supervisorio o de la gerencia.

Mecanismo de Falla.

Una vez concluido este proceso de la determinación de las causas raíz, se procede a realizar una

descripción detallada del mecanismo de falla, describiendo con lujo de detalle desde que el evento

comenzó con los primeros avisos de presencia del problema, pasando por el desarrollo del evento

hasta su finalización. Mencionar además los efectos e impactos que esta falla ocasionó en el proceso,

en los operarios y en la planta en general. Relacionar siempre a cantidad de dinero perdido y daños a

la seguridad del personal e instalaciones, así como al medio ambiente.

8. Comunicar los Resultados Encontrados y Emitir las Recomendaciones

Una vez completado el análisis y que se han determinado las causas raíces físicas, humanas y latentes, se deberá preparar un informe comunicando a los niveles respectivos los hallazgos encontrados, con la finalidad de lograr el apoyo para la implementación de las recomendaciones, en este caso se deberá involucrar a todos los procesos que estén relacionados con las causas de las fallas encontradas.







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8.1 Selección de la Recomendaciones

Las recomendaciones son acciones que se ejecutarán con la finalidad de corregir o eliminar las causas

que provocaron el evento no deseado, y de esta manera evitar la reaparición del mismo. Estas

acciones correctivas se dividen en:

• Acciones correctivas.

• Acciones de adaptación.

• Acciones de monitoreo.

El proceso a seguir para definir estas acciones correctivas es el siguiente:

1. Formular las acciones correctivas para las causas raíces físicas, humanas y latentes, así como

aquellas que sólo contribuyen al problema.

2. Evaluar las alternativas y seleccionar las acciones correctivas.

3. Evaluar el impacto en otras áreas de la organización.

4. Evaluar el impacto en los recursos (humanos, económicos y materiales).

5. Evaluar el impacto en la programación de la empresa.

6. Evaluar el impacto en la normatividad que rige en la organización.

7. Asegurar la adecuación de las acciones correctivas.

8. Planificar la implantación.

8.2 Reporte o Informe

Un buen reporte o informe, determina en gran medida el éxito de la implantación de las

recomendaciones, por lo que es importante la primera impresión que la gerencia tendrá del mismo.

Por esta razón, enseguida se enumerarán los puntos mínimos que deberá contener un reporte o

informe de Análisis Causa Raíz.

1. Título del evento. Incluye el qué, cuándo, dónde, quién y el cómo de la situación. Indique el

número de eventos que se han presentado.

2. Condiciones iniciales. Incluye la fecha, hora del evento, condición, configuración del equipo

involucrado y eventos que generaron el problema entre otras cosas.

3. Secuencia del evento. Descripción detallada del evento, circunstancias que generaron el

evento, método utilizado para descubrirlo, acciones automáticas, acciones de operación, fallas

de equipo, fallas en las reglas de seguridad, higiene y medio ambiente, etc.

4. Causas del Evento. Descripción del porqué el problema ocurrió, incluyendo la causa principal

del evento junto con cualquier otro factor que contribuya a la acción inadecuada.







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5. Consecuencias del evento. Incluir las causas raíces físicas, humanas y latentes del evento o

problema. Incluir las consecuencias del evento y cualquier suceso o efecto adverso que

pudiera empeorar las condiciones del evento.

6. Acciones correctivas. Describir cualquier acción correctiva inmediata a ser tomada en el corto,

mediano y largo plazo. Indicar claramente los responsables de su ejecución.

7. Aplicabilidad en otros lugares o locaciones.

8. Datos de soporte. Reportes o formatos aplicables, reportes de inconformidades,

requerimientos de asistencia o apoyo de ingeniería, modificaciones o cambios en la planta,

órdenes de trabajo, figuras, tablas, fotografías y otros documentos que sean necesarios, Mapa

de Eventos y factores Causales desarrollado, etc.

9. Control y Seguimiento a la Implantación y Ejecución de Recomendaciones

La organización deberá establecer mecanismos para el control de la implantación y ejecución de los

resultados, lo cual garantizará la eliminación de las causas raíces del problema analizado.

Para cumplir con este punto se recomienda hacer uso de los formatos de Seguimiento y Control de

Recomendaciones que la organización tenga declarados como parte de la documentación de su

sistema de gestión de la calidad.

10. Referencias y Bibliografía

• Luís A. Sojo . ―El Proceso de Análisis de Causa Raíz‖.

• Contreras. Jesús . ―Aplicación de Metodología ―PROAT‖ para el ACR de Fallas Recurrentes

en Activos de Producción‖.

• John Kacher and Tita Ouvreloil. ―What makes a Root Cause Failure Analysis Program

Successful‖.

• Kaoru Ishikawa. ―¿Qué es el Control Total de la Calidad?‖.

• Douglas C. Montgomery. ―Introduction to Statical Quality Control‖.

• NTP 333. ―Análisis Probabilística de Riesgos. Metodología del Árbol de Fallos y Errores‖.

• Max Ammerman. ―The Root Cause Analysis Handbook—A Simplified Approach to

Identifying, Correcting, and Reporting Workplace Errors‖.

• Manual de Mantenimiento del SAM







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Anexos







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11. Anexos

11.1 Anexo A – Formato para recolección de datos de inicio

NOMBRE _______________________ FECHA DEL EVENTO _________

POSICIÓN O ROL________________ HORA DEL EVENTO ______

DEPARTMENTO_______________________________________________

1. Estatus de las condiciones antes de que el evento ocurriera (Incluye estatus de las actividades

desarrolladas o equipo usado)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 2. ¿Qué asignación de trabajo tuvo antes del evento?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 3. ¿Qué controles aplican al trabajo que le está asignado? (Procedimientos, órdenes de trabajo,

aclaraciones, etc.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 4. ¿Cuál fue la primera indicación de que existía un problema?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 5. ¿Qué acción tomó, derivada de dicha indicación?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________







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6. ¿Cuáles fueron las siguientes indicaciones del problema y cuáles fueron las respuestas a éstas? Incluir las acciones manuales.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 7. Mencione cualquier problema que haya notado en el equipo antes y después del

evento.___________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 8. Explique si existe algún procedimiento o guía de trabajo asociado a la deficiencia con el

evento.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 9. ¿Que cree que haya causado este evento?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 10. ¿Qué recomendaciones haría para prevenir la recurrencia de este evento?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 11. Menciones otras personas o equipos involucrados en este evento.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 12. Comentarios adicionales:

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Firma Fecha Hora







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11.2 Anexo B – Análisis de actividades

Hoja de Trabajo para el Análisis de Actividades

Análisis de la Actividad:____________________________________

Pasos Quién Acciones requeridas

Componentes Herramientas Comentarios

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Nota: Asegurarse de que la actividad se descomponga en los pasos más sencillos posible, para poder tener un entendimiento adecuado de la ejecución de la misma. Se pueden agregar más campos, a criterio del analista.

Guía para realizar un Análisis Causa Raíz (ACR)

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