10 AÑOS CON EL MODELO 10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZANÁLISIS CAUSA-RAÍZ

Enrique Pérez TruebaResponsable Unidad Calidad

E.P. Hospital costa del sol

Índice

• Presentación del hospital

• Sucesos centinela- casuística

• Experiencia con el análisis Causa/ Raíz

E.P. Hospital Costa del SolE.P. Hospital Costa del Sol

Nace en 1993 como Empresa Pública

Capacidad Jurídica con tesorería propia

Derecho Laboral: Convenio Colectivo

En la actualidad >1700 trabajadores

Provisión de servicios externos

Hospital Nivel II Agudos + HAR+ CARE

Presupuesto 2009:>141 millones Euros

Acreditación JCI desde 1999 a 2009

ESTEPONA

MARBELLA

Mijas

FUENGIROLAH

H

H

H

H

BENALMÁDENA

CÁRTAMA

HOSPITAL DE BENALMÁDENA 56.000 Habitantes

HOSPITAL COSTA DEL SOL (MARBELLA) 360.000 Habitantes

130.552 episodios130.552 episodios

Promedio diario 358Promedio diario 358

3939 urg/ 10000 hab 3939 urg/ 10000 hab

/año/año

10,8 % ingresadas10,8 % ingresadas

Duración Media 4 hDuración Media 4 h

Presión de urgencias 76%Presión de urgencias 76%

Retornos <48 h : 4,8% Retornos <48 h : 4,8%

26% atendidos otras 26% atendidos otras

áreasáreas

Urgencias Hospitalización

19190 ingresos19190 ingresos

568 ingr/ 10000 hab /año568 ingr/ 10000 hab /año

E.M. 5.17 díasE.M. 5.17 días

I. Ocupación 84.4%I. Ocupación 84.4%

348 camas de promedio348 camas de promedio

Reingresos <30dias: Reingresos <30dias:

4.3%4.3%

Quirúrgica

14767 int. Quirúrgicas14767 int. Quirúrgicas

389/ 10000 hab /año389/ 10000 hab /año

Rendimiento 78.5%Rendimiento 78.5%

E.M.PreoperatoriaE.M.Preoperatoria 0,4 0,4

díasdías

CMA 4787 intervencionesCMA 4787 intervenciones

Resolución H.Día: 70,4%Resolución H.Día: 70,4%

Suspensiones: 5.4%Suspensiones: 5.4%

Razones para JOINT COMMISSION

FACTIBILIDAD

INTERPRETACION

JOINT COMMISSION

DERECHOS

SEGURIDAD

Sucesos Centinela y

Análisis Causa -Raíz

Definición

“ Es un suceso grave, inesperado, indeseable, a menudo evitable que puede ocasionar la muerte del paciente, graves lesiones físicas o psicológicas o riesgo de padecerlas. “

Las lesiones graves incluyen especialmente mutilaciones o pérdida de funciones.

Joint Commission

Los sucesos centinelas incluyen:

Violación o asesinatopor otro pacienteo personal del centro

Suicidio de pacientes en los que el paciente había recibido alguna atención reciente.

Rapto de niños o entrega a la familia equivocada

Cirugía sobre zona corporal o paciente equivocado

Reacciones transfusionales graves con hemólisis por

incompatibilidades de grupoA

Errores de medicacióncon resultado de muerte

del paciente

Cloruro Potasico

Muerte Materna

Incendios en los que fallaron los mecanismos

de seguridad para los pacientes

Averías en equipos electromédicos en procedimientos diagnósticos o

terapéuticos

Complicaciones de tratamientos

Abril 1998

El hospital ha abierto una investigación para “depurar responsabilidades”.

UNO DE LOS PADRES PIDE LA PRUEBA DE ADN

Un hospital granadino intercambia

por error los bebés de dos parejas

Miércoles, 21 de Noviembre de 2001

El gerente, que lamentó el "desafortunado" incidente, reiteró que el error no se produjo en su identificación, ya que los recién nacidos llevaban la pulsera identificativa correspondiente que se coloca delante de los padres justo después del parto".

De hecho, fue precisamente la no coincidencia del nombre de la pulsera y el de la percha de la cuna lo que permitió a una de las parejas descubrir el equívoco.

SE RECUPERA TRAS UNA SEGUNDA OPERACIÓN

Una joven a punto de morir en EEUU tras un trasplante erróneo

La joven, que cuando entró en el quirófano pesaba tan sólo 39 kilos y medía 1,57, recibió los órganos, trasladados desde Boston (Massachusetts), de un donante cuyo tipo de sangre era incompatible con la suya, de tipo O positivo. De esta manera sus anticuerpos actuaron violentamente intentando destruir los nuevos órganos, de un donante tipo A.

El pasado 7 de febrero, el Banco de Órganos de Nueva Inglaterra informó al hospital de que disponía de un corazón y pulmones de un donante con sangre tipo A.

El centro sanitario rechazó la oferta porque los órganos no eran adecuados para otros dos pacientes en lista de espera. Pero uno de los cirujanos de Duke, cuyo nombre no se ha divulgado, solicitó los órganos para una tercerapaciente, que resultó ser Jessica.

Viernes, 21 de Febrero de 2003 

Una médico mata a dos personas

y hiere a otras seis en un hospital

Fallecen una compañera y una paciente

El novio de la médico fallecida:

” La doctora Noelia estaba enferma, todos le tenían miedo”

Jueves 3 de Abril de 2003

LOS FAMILIARES DE LOS FALLECIDOS SE QUERELLAN La Fundación Jiménez Díaz abre expediente informativo sobre el caso de la residente que atacó a ocho personas Una testigo asegura que De Mingo iba a someterse a un examen psiquiátrico un día después de la agresión

La Fundación Jiménez Díaz conocía el estado de De Mingo pero ordenó no tomar medidas, según un testigo.

Un médico asegura al juez que le hizo las guardias a la doctora De Mingo durante año y medio.

El gerente de la Jiménez Díaz dice al juez que ignoraba que De Mingo padeciese problemas mentales .

Septiembre 2004 EL REY DIO EL PÉSAME A LOS FAMILIARES

Dos pacientes muertos tras ser evacuados por el incendio registrado en el Hospital Comarcal de Orihuela

ORIHUELA (ALICANTE).- Dos pacientes -de 78 y 74 años- han fallecido tras el incendio que se ha producido en el sótano del Hospital de Orihuela. El primero murió en el propio centro y el segundo, instantes después de que fuera trasladado a otra clínica por una patología grave respiratoria.

Como consecuencia del incendio, seis pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos fueron atendidos en Unidades Móviles,160 enfermos fueron trasladados a hospitales de Alicante, Elche, Torrevieja y Murcia y al hospital de Elx como medida de seguridad y 55 enfermos leves han sido dados de alta provisional con el fin de evitar riesgos sanitarios por posible afección del humo.

Un total de 231 enfermos fueron desalojados, muchos de ellos permanecen en la calle en sillas de ruedas o en camillas bajo la atención de personal sanitario.

AQUÍ DICE QUE LA TASA DE ERRORES MÉDICOS ES INCREÍBLEMENTE

ALTA

ESO EXPLICA MI HISTERECTOMÍA

0.957Muerte/ lesión Respirador3.2197Muerte perinatal o secuelas

1.384Muerte Materna3.9241Homicidio, violencia

1.592Eventos Anestésicos4.6285Cuerpos extraños olvidados

1.594Incendios6.3396Caídas paciente

1.594Fuga de pacientes8.1507Retraso Tratamiento

1.9117Averías equipamiento médico8.3520Error de medicación

2.0128Infecciones11.1695Complicaciones quirúrgicas

2.2139Error Transfusional12.0752Suicidio de paciente

3.1196Muerte/lesión por inmovilizaciones13.4837Cirugía errónea

%n%n

Tipo de suceso centinela

6244 sucesos revisados

1995 - Junio 2009

Norma o criterio

Todos los sucesos centinelas han de ser revisados y analizados utilizando el método de “análisis de las causas primarias” (root cause analisis) para comprender “cómo” y “porqué” ocurrió el suceso.

El resultado de este análisis permite la realización de un plan de acción con el objetivo de prevenir la aparición del mismo suceso o similares en el futuro.

Análisis de las causas

Identifica los factores básicos o causales

SUCESO CENTINELA(real o posible)

Que sustentan lavariabilidad de las actuaciones

1º Evaluación centrada de los sistemas y procesos sin tener en cuenta actuaciones individuales

2º Un análisis repetido preguntándonos el “porqué” hasta poder identificar una respuesta no lógica

¿qué implica el análisis causal?

3º Un análisis que identifique las potenciales mejoras

• De los procesos o sistemas de trabajo frecuentes • Que tienda a disminuir la aparición de sucesos parecidos en el futuro• Determine después del análisis, que no existen oportunidades de mejora

4º Establecer un plazo de tiempo para el análisis (45días)

• Implicando a líderes• Equipo de especialistas “ex profeso”• Comisión de calidad

Análisis de las causas

• Quién• Qué• Donde • Cómo

Los hechos

• Cómo está diseñado• Cómo se actúa normalmente• Cómo se actuó en el caso

El proceso

ELEMENTOS CLAVE

• Tratar al paciente

• Controlar el riesgo para otros

• Preservar la evidencia

1º RESPUESTA INMEDIATA

• Dirección• Gestión del Riesgo• Legal • Paciente y familia

2º COMUNICACIÓN INTERNA

ELEMENTOS CLAVE

• Legal• Aseguradora• Consejería de Salud• Otros (Joint Commission)

3º COMUNICACIÓN EXTERNA

ELEMENTOS CLAVE

• Organización del equipo

• Análisis de las causas primarias

• Desarrollo de plan de acción

• Estrategia de reducción del riesgo

4º RESPUESTA ESTRATEGICA

ELEMENTOS CLAVE

0 10 20 30 40 50 60 70

Comunicación

Formación

Eval paciente

Acces info

Niveles prof

Entorno fisico

Cont asist

Competencias

Laxitud proceso

sist alarma

Cultura Org

Porcentaje de sucesos

Análisis causal de los sucesos centinela

1995 - 2009

0 10 20 30 40 50 60 70

Formación

comunicación

acces info

estandarización

almacen/ acceso

Competencias

supervisión

niveles profesionales

etiquetado

distracción

Porcentaje de sucesos

Análisis causal de los errores de medicación

1995 - 2009

0 20 40 60 80 100

Entorno físico

Evaluación paciente

Formación

comunicación

continuidad asist

sistemas seguridad

acces info

niveles prof

competencias

Porcentaje de sucesos

Análisis causal de los suicidios

1995 - 2009

0 20 40 60 80 100

comunicación

Formación

Evaluación paciente

acces info

laxitud procedimiento

distraccion

Porcentaje de sucesos

Análisis causal de muertes en pacientes inmovilizados

1995 - 2009

Tipo de acciones

•Rediseño de procesos Redundantes Inseguros

• Formativas

• Intensificar sistemas técnicos

• Cultura de organización

Nuestra casuística

• 2004 VHC• 2005 Caída de camilla en Urgencias• 2007 Confusión medicamento aspecto similar (look – alike)• 2008 Acceso a medicamentos de alto riesgo• 2008 Complicación quirúrgica ginecológica • 2008 Error Transfusional• 2009 Marcado Quirúrgico (casi ocurre)

• 1999 Suicidio • 2000 Fuga de Urgencias• 2000 Intento de robo RN

Procedimiento de actuación

Comunicación a la Dirección

Sospecha Suceso

NoSi

ComisiónInvestigación

Médicos, Enfermeros Jurídico, Admon. y

Calidad

Análisis Causal

Plan de mejora

Recursos

técnicos

Implicación

del servicio afectado

comisión de

calidadequipodirectivo

Si

No

comunicación otras instancias

Metodología empleada:Análisis causa raiz.

- Crear equipo de trabajo.

- Recopilar información sobre factores humanos y del sistema (entrevistas, revisión de Hª clínica ...).

- Elaborar mapa de los hechos.

- Analizar la información.

- Estudiar la existencia de barreras de prevención.

- Desarrollar soluciones y plan de acción.

- Elaborar informe final.

• Designación por la dirección

• Perfil del grupo

• Formación previa y específica

• Continuidad

• Material de trabajo

• Informe final

• Presentación a Dirección y a profesionales

• Seguimiento

Operativo

¿QUÉ OCURRIÓ?

• Parada respiratoria por administración errónea de relajante muscular en lugar de anestésico local en dos pacientes no consecutivos durante la cirugía ambulatoria con anestesia local de quirófano de dermatología en la tarde del día 22/05/07.

Causa- Raíz medicamento con aspecto similar (look alike)

¿PORQUÉ OCURRIÓ?

• Error de administración de medicación dada la similitud de los envases de anestésico local y relajante muscular, a su vez ubicados inadecuadamente en el cajón de anestésico local.

FACTORES HUMANOS QUE CONDUJERON AL RESULTADO

La enfermera cogió un fármaco equivocado al encontrarse éste mal ubicado (estaban en el mismo cajetín dos fármacos diferentes con similitud de envases).Ni enfermera ni dermatóloga identificaron el fármaco que iba a ser administrado

FACTORES DEL PROCESO

• No existe definido procedimiento de comprobación o identificación de fármacos.• Variabilidad en el empleo de relajantes musculares por parte de Anestesiología • Variabilidad en el circuito de adquisición y colocación de fármacos por parte de enfermería en el Bloque Quirúrgico.

CAUSAS PROXIMALES

CAUSAS PROXIMALES FACTORES DEL PROCESO

•Tras finalizar una intervención no se procede al recuento de las ampollas utilizadas. Esto se realiza al término de la jornada; una vez finalizadas todas las intervenciones. •Las ampollas, una vez abiertas y administrado todo el contenido, se desechan en el contenedor correspondiente y sólo se dejan en la mesa de medicación si no se ha vaciado su contenido.

FACTORES DE EQUIPAMIENTO

• Los carros de medicación son diferentes en la primera planta.

FACTORES AMBIENTALES CONTROLABLES: N/A

ANALISIS DE LOS SISTEMAS

RECURSOS HUMANOS

• Todos los profesionales se encuentran en posesión de titulaciones que acreditan su cualificación para las funciones que desempeñan.

• La dotación de personal en el Quirófano Ambulatorio durante el proceso en que se produjo el suceso es adecuada.

• El conjunto de profesionales relacionados con el suceso manifiestan trabajar en condiciones de bajo estrés.

• La Unidad de Evaluación estudia los resultados cuantitativos del proceso mensual, trimestral, semestral y anualmente.

• Necesidad sentida de la seguridad que aporta la presencia de un anestesiólogo cercano o de un procedimiento a seguir en caso de situaciones de urgencias en el quirófano

• No se encuentran implantadas en el Área sistemas de evaluación de la práctica asistencial

GESTION DE LA INFORMACION

• Existe en el hospital un plan de formación sobre errores de medicación, sucesos centinela y evaluación y mejora continua de la calidad.

• Este año se ha impartido una actividad formativa para el personal del área quirúrgica con contenidos específicos sobre la actividad de enfermería en dicha área.

• Existe en el hospital un procedimiento para la comunicación confidencial de errores de medicación.

• Los errores de medicación se tabulan y publican en la intranet corporativa a través de la Comisión de Farmacia.

• El error fue notificado a farmacia.

• No existe procedimiento de identificación de fármacos.

• No existe el hábito de comunicación de errores de la práctica asistencial por parte de los profesionales

• No existe un plan de comunicación al paciente y familiares de errores de la práctica asistencial

• La comunicación entre los profesionales implicados reveló la existencia de desacuerdo acerca de la estrategia de información a paciente y familiares

• No se cumple enteramente la norma de confirmar verbalmente las actividades que tienen lugar en el quirófano o el consumo de fármacos

GESTION DE LA INFORMACION

CULTURA DE LA ORGANIZACIÓN Y LIDERAZGO

• Existe en el hospital una cultura de mejora continua de la calidad.

• Estrategias para la mejora de la seguridad clínica como la creación de grupos de trabajo para el análisis de los sucesos centinelas, la formación de personal, la introducción de mejoras relacionadas con la seguridad, etc…

• Existe un plan formativo destinado a todos los trabajadores sobre errores de medicación y sucesos centinela

Antecedentes de interés en el proceso:

• El error se comunicó a Farmacia según procedimiento del hospital. Se inició análisis de causas raíces y se adoptaron medidas de manera casi inmediata (modificación de envases).

• Hace >1 año se produjo otro error similar en el área de partos. El error se notificó a farmacia no siguiendo el procedimiento de comunicación confidencial.

• En la actualidad el proceso de toma de decisiones y adopción de medidas de mejora relacionadas con fármacos está centralizado en el servicio de Farmacia.

• No existe procedimiento de comunicación de eventos centinelas u otro tipo de errores relacionados con la práctica asistencial (a excepción de los errores de medicación).

• Elaboración de un procedimiento de obligado conocimiento y cumplimiento por parte de todos los profesionales que desarrollan su actividad en el Bloque Quirúrgico destinado al manejo de fármacos más frecuentes en el área quirúrgica, detallando producto, lugar de almacenamiento, circuito de movimiento y persona responsable de su cumplimiento en cada turno.

• INCLUYE preparación del carro de anestesia, etiquetas identificativas de jeringas cargadas, reposición de medicación, etc...)

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO

• Procedimiento de identificación de fármacos previo a la administración (p. e. enfermera y especialista identifican verbalmente y mediante visualización directa el nombre del fármaco, la dosis y la caducidad).

• Entregar el documento a los profesionales en el plan de acogida.

• Protocolo uniforme de empleo de fármacos en Bloque Quirúrgico dependiente de tipo de cirugía.

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO

• Aplicar Standar Specification for User Applied Drug Labels in Anesthesiology

• Uso de ampollas precargadas desde el Servicio de Farmacia.

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO

• Sustitución de uno de los dos envases• Supervisión periódica del envasado y etiquetado

de los fármacos por parte del Servicio de Farmacia del Hospital para evitar confusiones.

• Uniformidad de los carros de medicación en los distintos quirófanos

• Dispensador de medicación

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO

Dispensador de medicación Pyxis. PVP: 30000 euros

• Cumplimiento de los estándares de personal.

• Presencia de especialista Anestesiólogo en bloque quirúrgico en la misma planta en la que tiene lugar cirugía ambulatoria con anestesia local.

• Los responsables del Área y Supervisor de Bloque Quirúrgico deben implantar sistemas de evaluación de la capacidad y la práctica asistencial

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO

• Los profesionales deben confirmar verbalmente las instrucciones y actividades realizadas en cada momento

• Estandarizar el registro de consumo de fármacos en Quirófano

• Norma estandarizada de notificación de errores de la práctica asistencial a responsables del Área

• Promoción del hábito (costumbre, “cultura”) de obtener información de los profesionales por parte de los responsables del Área (“buzón de sugerencias”)

• No centralizar el proceso de adopción de mejoras en el Area de Farmacia cuando se trate de errores de medicación.

• Fomento del análisis habitual de errores y sucesos centinela en el ámbito hospitalario

• Implicar al personal en la gestión de riesgos

• Elaborar un plan de comunicación a paciente y familiares de errores de medicación

• Garantizar la confidencialidad en la notificación de infracciones en los procesos e informes

• Informar a todo el personal del Bloque Quirúrgico del suceso centinela sucedido y el Análisis realizado del mismo a instancia de las Direcciones Médica y Enfermera y medidas adoptadas.

SISTEMAS DE

COMUNICACIÓN

Medidas de efectividad de la estrategia

• Incluir dentro de la evaluación de la actividad de enfermería la administración de fármacos de alto riesgo.

• Evaluar el cumplimiento del protocolo mediante auditorias periódicas por parte de los responsables del área y de la Unidad de Farmacia

Medidas de efectividad de la estrategia

• Evaluación periódica del conocimiento del protocolo de manejo de fármacos dentro del Bloque Quirúrgico.

• Evaluación del profesional de reciente incorporación

•Verificación diaria y por turno del cumplimiento del circuito establecido

¿Qué se ha hecho? (1)• Procedimientos

– Revisión masiva– Difusión intranet

• Formación– Seguridad de pacientes– Procedimientos de actuación

• Comunicación– Registro de notificación eventos adversos (web)– Registro de errores de medicación

¿Qué se ha hecho? (2)• Medicamentos

– Adquisición de 6 dispensadores automatizados – Seguridad dispositivos infusores– Seguridad Oncología – Operativizar los objetivos de Seguridad de pacientes (NPSG)– Política de Identificación de pacientes – Implantación Check List de quirófano – Identificación y retirada de medicamentos de aspecto parecido– Órdenes verbales– Abreviaturas medicamentos

• Otros– Seguridad en circuito de transfusiones – Higiene de manos– Información y participación del paciente

Conclusiones

• Hemos aprendido de los errores

• Debemos ser coherentes y operativos en el seguimiento

• Ver el vaso medio lleno y no dormirse en los laureles

• Avanzamos poco a poco en una cultura de seguridad

Muchas gracias