Virheistä oppiminen

Psykiatrian erikoistuva lääkäri Hysni Aliu.

23.05.2014

Lääkärit ovat erehtyväisiä niin kuin kaikki ihmiset. Mutta virheistä voi oppia.

Terveydenhuoltolaki edellyttää terveydenhuollon toimintayksiköiltä potilasturvallisuus suunnitelman

Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa.

Potilasturvallisuussuunnitelmaan tulee oppaan mukaan kirjata mm. seuraavanlaisia asioita:

Potilasturvallisuuden johtaminen ja vastuuhenkilöt Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Henkilöstön osallistuminen Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Potilaan ja läheisten osallistuminen Laadunhallinta-asiakirjat Turvallisuusriskien hallinta, dokumentointi ja

tiedonkulku Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat

toimenpiteet Alueellinen yhteistyö

Hoidon liittyvät virheet ja niistä johtuvat haitat-niiden ilmaantuvuus

100 potilasta kohden 10 haittaa

100 potilasta kohden 1-2 vakavaa haittaa

1000 potilasta kohden enemmän kuin yksi kuolee tai vammautuu pysyvästi

1000 potilasta kohden enemmän kuin yksi kuolee tai vammautuu pysyvästi.

                                                                                             

Ovatko virheet vältettävissä ?

Noin puolet hoidon haitoista on estettävistä eli ne johtuvat virheistä. Jos keskussairaalassa on 30 000 hoitojaksoa, vakava haitta tapahtuu useammin kuin joka toinen päivä

Missä virheet tapahtuvat ja mistä ne johtuvat? Suhtautuminen virheisiinYksittäiset työntekijät ja virheetSysteeminhäiriöt ja virheet

Virheet ja hoitoprosessissa olevat aukkokohdat

Virheiden minimointi Virheiden raportointia Miten kollegat ja esimiehet suhtautuvat virheisiin ?

Potilaalle kertominen virheistä ja heidän reaktio

Työkaverin tukeminen Keskeistä virheiden välttämisessä ja tiedonkulkuun rooli

Saadaanko järjestelmää virheettömäksi?

Tekijät jotka vaikuttavat virheiden lisääntymiseen

Virheiden toistuminen

Potilasturvallisuuden keskeiset toimijat Potilasturvallisuuden toteuttajat Kansainvälinen yhteistyö ( Maailman terveysjärjestö WHO sekä EU )

Psykiatria -ja tekijät jotka vaikuttavat potilasturvallisuuteen:

OrganisaatioHenkilöstöPotilaat ja omaiset Fyysinen ympäristöStigma

Virheet osastohoidonaikanaPotilaiden sukupuoli , osastohoito ja sen vaikutus potilasturvallisuuteen ja hoitovirheisiin

Avohoidossa olevat potilaat

Kaksoisdiagnoosi ja virheetSamanaikaisiin somaattisiin ja

psykiatrisiin sairauksiin sairastaminen

Potilaiden väkivaltaisuus

Potilas turvallisuus ja lääkitys Potilas turvallisuus ja diagnostiikka Hoidon kirrellisyys Psykiatrinen potilas ja somaattiset oireetKommunikaatio ammattiryhmien välissä

Miten voidaan oppia virheistä ?Vain muutama prosentti kaikista virheistä tulee esille potilaan kautta. Jos virheistä halutaan oppia, henkilökunnan täytyy itse kiinnittää niihin huomiota.

Läheltä-piti –tapauksista on sitä paitsi paljon mukavampi oppia kuin vahinkoihin ja haittoihin johtaneista tapahtumista.

Tavoitteena on koko ajan edetä yhä enemmän ennakoivaan turvallisuuden varmistamiseen

Ennakoiva näkökulma:

Virheiden yhteinen käsittelyTyöympäristön heikkojen kohtien tunnistusToimintatapojen tarkastelu

Esimerkkitapaus 1

Potilas siirtyi sydänleikkauksen jälkeen osastolle, jossa todettiin eteisvärinä.Erikoistuva lääkäri soitti kardiologille ja konsultoi rytmihäiriön hoidosta.Soiton jälkeen hän määräsi flekainidin (Tambocor) annokseksi 300 mg, vaikka kardiologi muistaa ehdottaneensa normaaliannosta 100 mg.

Tunnin päästä potilaalla henkeä uhkaava rytmihäiriö ja vaikea elvytys.

Tarkastele seuraavia tekijöitä. Miten ne voisivat olla osallisina tapahtuman synnyssä?

kommunikaatio ja tiedonkulkukoulutus ja perehdytys, osaaminen laitteet ja tarvikkeet lääkkeetpotilas ja läheisettoimintatavattiimin/ryhmän toimintatyöympäristö, -välineet, resurssitorganisaatio ja johto

Vastauslääkärimeetingeissä. Kaikki ovat luokitelleet sen kommunikaatioon ja tiedonkulkuun liittyväksi. Suuri osa myös toimintatapohin liittyväksi. Muutamat kouluukseen/perehdytykseen tai tiimiin liittyväksi

Millä toimenpiteillä tämäntapaiset virheet voidaan estää?

Eri lääkärikokouksessa toimenpiteeksi on yleisimmin ehdotettu toimintatapaa, että suullisen ohjeen saanut aina toistaa sen. Myös lääkitysohjeen vaatimista kirjallisena on ehdotettu

Esimerkkitapaus 2 Päivystyspoliklinikalle tullut potilas otetaan osastohoitoon

keuhkoinfektion vuoksi. Lääkäri sanelee kotilääkityksen "metotreksaatti tiistaisin". Konekirjoittaja kuulee "metotreksaatti iltaisin", jonka kirjoittaa kertomukseen.

Potilaalle alkaa saada lääkettä päivittäin, vaikka oikea annostus on viikoittain. Hän siirtyy osastolle, jolla ei ole kokemusta metotreksaattihoidosta, joten virhe jää hoitajilta huomaamatta.

Seuraavana päivänä osaston oma lääkäri on päivystysvapaalla. Sijaistava lääkäri ei ehdi hänelle outojen potilaiden vuoksi perehtyä riittävästi lääkityksiin.

Metotreksaatin haitat ilmenevät vasta muutaman päivän kuluttua, eikä osaston oma lääkäri toisena päivänä osaa epäillä mitään.

Potilas kuolee muutaman päivän kuluttua metotreksaatin yliannokseen.

Esimerkkitapaus 3 Eräässä sairaalassa todettiin esiintyvän tapauksia, joissa potilaalle oli annettu hapen sijasta paineilmaa. Tutki seuraavia kuvia potilasvuoteen päädyssä olevista happi- ja ilmarotametreistä. Miten ja miksi sekaannus liitännöissä on voinut syntyä?

Kyseessä on tyypillinen "systeemivirhe", joka sallii happiletkun kytkemisen helposti paineilmapuolelle.

Tämä ja samankaltaiset virheet estyvät, jos jo laitteita ja toimintoja suunniteltaessa otetaan erilaiset virhemahdollisuudet huomioon

KIITOS