1

Travmatik Beyin Hasarında Nöropsikolojik Değerlendirme Ve Rehabilitasyon

Psk. Gönül ÇAKIR ATEŞ

Gaziler Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim Araştırma Hastanesi Beyin Hasarı Kliniği / Kognitif Rehabilitasyon Ünitesi

EN KARMAŞIK ORGANIN

EN KARMAŞIK HASTALIĞI

2

Beyin hasarlı hastalar farklıdırlar!

En önemli fark, kalıcı bilişsel bozukluklar ve

uygunsuz davranışların bağımsız yaşam

üzerindeki etkisinin hemen her zaman fiziksel

yetersizliklerin önünde olmasıdır.

3

4

Duyusal girdi

Dikkat ve Bilgi işleme

Bellek Görsel uzaysal

algı Dil

Yönetici işlevler

Yanıt

Bilişsel fonksiyonlar

TBH bilişsel sorunlar

Konfüzyon ve dezoryantasyon

Dikkat ve konsantrasyon bozuklukları

Bilgi işleme süreçlerinde yavaşlama

Bellek yetersizlikleri

Dilin linguistik ve paralinguistik yönleriyle ilgili yetersizlikler

Görsel ve uzaysal algıda bozulma

Yönetici işlevlerle ilgili kayıplar

5

Nöropsikoloji ?

Beyin hasarlarının bilişsel süreçler ve davranış üzerine etkilerinin niteliksel ve

niceliksel olarak değerlendirildiği bir uygulama alanıdır.

Nöropsikolojik Testler ?

Beyinsel hasarın zihinsel değişiklikle olan ilişkisine duyarlı psikometrik

araçlardır. Bu ölçme araçları yoluyla, beyindeki işlev bozukluğuna bağlı biçimde

oluşan zihinsel bozukluklar, nesnel puanlarla betimlenir. Bu anlamda

nöropsikolojik testler bilimsel çalışmalar açısından vazgeçilmezdir.

1-2 ss düşükse 2-3 ss düşükse 3 ss ve daha düşükse

Hafif bozukluk Orta düzeyde bozukluk Ağır düzeyde bozukluk TEST PERFORMANSI

* Test performansını yorumlarken mutlaka premorbid yetenek düzeyiyle karşılaştırılmalıdır.

6

Nöropsikolojik Değerlendirme ? Durum işlevleri

Uyanıklık

Duygu durum ve motivasyon

Dikkat

Kanal İşlevleri

Dilin linguistik yönleri ve ilişkili işlevler (praksi, hesaplama, sağ-sol ayrımı,

parmak adlandırma)

İletişimin paralinguistik yönleri

Algılama ve yapılandırma

Bellek

Akıl yürütme/soyutlama, planlama ve sıralama

7

! Durum işlevlerindeki primer bozukluklar diğer tüm bilişsel

görevlerdeki performansı etkiler. Bu nedenle değerlendirmeye bunlarla

başlamak çok önemlidir.

UYANIKLIK

Hasta koma, stupor, uykulu, uyanık, aşırı uyarılmış halde mi?

Örneğin: Uykulu ya da dikkat uzamı yetersiz olan bir hastada nesnelerin

bazen yanlış adlandırılması gözardı edilebilirken uyanık ve dikkatli bir

hastada sol hemisfer dil şebekesindeki bir yetersizliği kuvvetle

düşündürür. 8

MOTİVASYON VE DUYGU DURUM

Motivasyonel bozukluklar, ‘apati’ ve ‘abuli’ şeklinde kendini gösterir (hasta

genellikle bilmiyorum der, kısa yanıt verir, tepkileri gereğinden fazla

yavaştır).

Neden önemli? Hastaya yanıt için yeterli zaman tanınmadığı taktirde bilişsel

bozuklukları abartılı görülebilir.

Duygu durum bozukluklarının değerlendirilmesinde ise BDE gibi kendi

kendine uygulanabilen ölçekler TBI’ lılar için çok da uygun değildir. Test

maddeleri okuyup anlama gerektirir. Bu durum birçok TBI’ lının sınırını aşar.

Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği gibi ölçekler daha uygundur.

9

DİKKAT MATRİSİNDEKİ BOZUKLUKLAR

Basit Dikkat

Sebatsızlık

Perseverasyon ( Sol frontal lob, BA9)

Enterferansa yatkınlık ve disinhibisyon

Vijilans

10

11

BASİT DİKKAT:

Sayı Menzili Testleri :

11

İleri sayı menzili Geri sayı menzili (1,2 sayı olmalı )

6 - 5,4

7 - 6,5

İleri sayı menzili - Geri sayı menzili

‹ 3 Normal

İleri sayı menzili - Geri sayı menzili

≥ 3

Pf karmaşık dikkat işlevleri özellikle working memory de

sorun var

SEBATSIZLIK

Geriye diziler testleri: 100 den geriye 7 şer çıkartarak sayma.

Ayları, alfabeyi tersten sayma v.b…Normalde yetişkinler ayları

geriye doğru 10-16 sn.de saymalı.

Kelime listesi türetme görevi:

Fonetik kelime listesi oluşturma: Belirli harflerle başlayan

kelime üretme görevleri. 3 dakikada 36-40 kelime üretebilmeli

Semantik liste üretme: Bir dakika içinde hayvan, sebze, meyve

isimleri sayma. 1 dakikada 18 kelime.

12

PERSEVERASYON

İz sürme testi: Perseverasyon hataları hastayı (1-A-2-B….)

gibi değil yalnızca sayı ya da yalnızca harfleri birleştirmeye

yönlendirir.

Luria Alterne Dizileri: Bağlantılı m,n ya da ΛΠ

leri kalemi bırakmadan satırın sonuna kadar yapması

istenir. * Dikkat bozukluğu olan hastalar elemanları kendi

içinde alterne etmekten çok tekrarlarlar.

13

14

İz Çizme Testi A

5

2

4

7

8

1

3 6

15

1

2

B

4

C

3

A

D

İz Çizme Testi B

ENTERFERANSA YATKINLIK VE DİSİNHİBİSYON

Stroop Testi: Algısal kurulumu değişen talepler doğrultusunda ve bir

bozucu etki altında değiştirebilme yeteneğini ölçer. Bilişsel katılık-

esneklik derecesini yansıtır (sol prefrontal lob)

İz çizme testleri:

3 el postürü : Yumrukla, avuçiçiyle, el kenarıyla masaya arka arkaya

vurması istenir.

Çık-çıkma görevi: Masaya bir kez vurunca işaret parmağını kaldıracak,

iki kez vurunca kaldırmayacak. Dikkat sorunu olanlar çıkma

komutuna yanıtını baskılayamazlar (komisyon hatası yaparlar).

16

17

Odaklanmış dikkat

Tepki inhibisyonu

Bozucu etkiye direnç

Bilgi işleme hızı

Stroop Testi

VİJİLANS

İşaretleme testi:

d2 testi: 10 dakikalık kağıt kalem testidir. Kağıttaki p b d

harflerinden oluşur. d leri işaretlemesi istenir. p ve b

çeldiricidir.

* Bu testler aynı zamanda perseverasyon ve disinhibisyona

da duyarlıdır. Bazıları hedefleri işaretleyemezken (omisyon

hatası) bazıları da çeldiricileri de işaretlerler (komisyon

hatası).

18

!!! NP değerlendirmenin belki de en önemli aşaması bir

dikkat ölçütü elde etmektir. Dikkat diğer tüm kognitif

görevlerin performansı için gereklidir. Dikkat ileri

derecede bozuksa bulguların geçerliliği kuşkuya

düşeceğinden değerlendirmeyi kısa kesmek daha mantıklı

olabilir.

19

Kanal Bağımlı İşlevlerin Değerlendirilmesi

Dilin linguistik yönleri ve ilişkili işlevler

Afazi değerlendirmesi yapılır. Bunun için;

Anlamaya bakılır.

İfade etmesine bakılır (Konuşma tutuk mu, akıcı mı?)

Tekrarlama yapabiliyor mu?

Adlandırma yapabiliyor mu (BNT)?

Okuma yazma korunmuş mu?

Praksi (Hasta komutları anladığı halde istenilen hareketi beceriksizce

yapıyorsa apraksi düşünülebilir)

20

Hesaplama / Sağ-sol ayrımı / Parmak tanıma

(Sol inferior parietal lob lezyonları)

Hesaplama : Zihinden basit 4 işlem sorularak yada kağıt kalem ile aritmetik

işlemler yaptırılarak değerlendirilebilir. WAIS-III’ün aritmetik alt testi

kullanılabilir.

Sağ-sol ayrımı : Hastadan kendisinin ve değerlendirenin vücudunun sağ ve

solunu göstermesi istenir.

* Akalculi, sağ-sol yönelim bozukluğu, parmak agnozisine bir de disgrafi eşlik

ediyorsa, bu semptom topluluğu “Gerstmann Sendromu” olarak adlandırılır.

21

Dilin paralinguistik yönleri

Yüz ifadesi

Jestler

Vücudun duruş şekli

Konuşma prozodisi (tonlama, vurgulama, duraklama)

* Değerlendirme boyunca hastanın spontan konuşması

gözlenerek jest ve prozodiye bakılabilir.

22

Aprozidisi olan hastalarda depresyona dikkat !

Sağ hemisfer hasarlı hastaları değerlendirirken

duygulanım (emosyonların yaşantılanması) ile onun dışa vurumu

arasında derin ayrışmalar olabileceği unutulmamalıdır. Bu

nedenle aprozidi olan hastaların duygu durumu

değerlendirilmesine dikkat edilmeli, depresif hallerini donuk ve

kayıtsız bir şekilde ifade etmeleri bizi yanıltmamalıdır.

* Duygularını yaşayıp ifade edemedikleri için sıkıntıya girebilirler.

23

Görsel – İşitsel Algı / Yapılandırma / Giyinme / Dikkatin Mekansal Dağılımı

Görsel Algı : Görsel mekansal algılama görevleriyle değerlendirilir.

Bu görevler sağ temporo-pariyeto-oxcipital bölgede aktivasyona

neden olur.

√ Açıları birbirinden ayırma yeteneği (ÇYBT)

24

√ Zihinsel rotasyon (Alışılmadık perspektiften fotoğraflanmış

nesnelerin gösterilmesiyle)

√ Yüz tanıma (Tanıdık olmayan yüzlerin fotoğraflarını eşlemesi

istenir). Yüz tanıma, şekil algısının çok özgül bir halidir.

25

İşitsel Algı : Günlük nesnelerle ilgili sesleri tanıma yetisi. (Yine sağ

hemisfer hasarında bozulabilir).

Hastanın gözleri kapattırılır. Anahtar sallanır, kağıt buruşturulur vs…

Sonra seçenekler arasından seslerin kaynağı olan nesneleri göstermesi

istenir.

Giyinme : Sağ posterior parietal lezyonlarda giyinme apraksisi (vücut

ekseniyle giysi eksenini aynı hizaya getirememe) görülebilir. Özellikle sol

tarafını giyemiyorsa GUİS düşünülebilir.

Hastaya boğaz kısmı alta gelecek şekilde ve bir kolu tersine çevrilmiş bir

kazak verilerek değerlendirilebilir. 26

Yapılandırma : Çizim, yap-boz, şekillerle desen oluşturma becerisi.

Karmaşık motor, algısal beceri ve yürütücü işlev gerektirir. Bu

nedenle her iki hemisfer lezyonunda da performans bozulabilir.

27

Görsel-Mekansal Algılama:

En dramatik bozulma şekli GUİS’dir. Hasta, sol görme

alanına kayıtsız davranır, dikkatini bu alana yönlendiremez.

Tabloyu bilmeyen biri görme sorunu olduğunu düşünebilir, oysa ki,

görmekte ancak yok saymaktadır.

Cümlelerin sol tarafını atlayarak okur, yazarken solda çok

geniş alan bırakarak başlar, şekillerin sol taraflarını kopya edemez,

saat çizme testinde sol taraftaki rakamları yazmaz.

İT’de taramaya sağdan başlar, dağınık hareket eder, soldaki

hedefleri atlar.

28

29

30

31

Bellek

Amnezi değerlendirirken amaç

Bellek bozukluğunun primer olanlarını (limbik lezyonlardan

kaynaklanan)

başka faktörlere sekonder olanlardan (dikkatsizlik, abuli, anomi)

ayırmaktır.

32

Retrograde Bellek

√ Ünlü kişilerin tanınması

√ Toplumsal olaylar bilgisi

√ Popüler TV programlarının hatırlanması

√ Otobiyografik bilgi

33

Anterograde Bellek

Sözel/görsel yeni materyalin öğrenilmesi, saklanması ve

hatırlanması

- Sözel belleğin değerlendirmesinde genellikle ‘kelime listeleri’

kullanılır. Kelimeler kerelerce sunulur. Her denemede hatırlanan

kelime sayısındaki artış öğrenmenin ölçütü olarak kabul edilir.

- Bir de hikaye sunularak mantıksal bellek değerlendirilebilir.

- Görsel belleğin değerlendirilmesinde de şekiller kullanılır

34

35

Anlık ve Gecikmeli Sözel Bellek

WMS-R: Kelime-hikaye alt testleri Öktem SBST: Kelime listesi RBANS: Kelime-hikaye alt testleri

Anlık ve Gecikmeli Görsel Bellek

WMS-R’ın Görsel üretim I ve II Alt Testleri: Gösterilen 5 geometrik şekli çizmeye dayalı bir görev RBANS: Rey karmaşık figür testi:

!! Dikkat problemi olanlar öğrenme denemelerinde kritere geç

ulaşırlar (kelimelerin hepsini öğrenmek için çok tekrar yaparlar).

Ancak gecikmeli hatırlama performansları iyidir.

!! Bellek problemi olanlar ise birkaç tekrarda kelimelerin hepsini

kaydederler ancak gecikmeli hatırlamada zorlanırlar.

36

AKIL YÜRÜTME/ SOYUTLAMA, SOSYAL DAVRANIŞ, YÜRÜTÜCÜ İŞLEVLER

Akıl Yürütme/Soyutlama/Muhakeme:

Atasözü yorumu: Somut bir örnekten genel bir ilke oluşturulmasını gerektirdiğinden basit bir değ için uygundur.

Benzerlikler: Nesneyi cisminden soyutlayarak ifade edebiliyor mu?

Tekne ve balığın ortak özellikleri ya da benzerlikleri nelerdir?

RSPM: Sözel olmayan akıl yürütme testi.

37

Planlama & Sıralama: Frontal lob lezyonunda

Saat Çizme Testi,

Yemek tarifinin basamakları,

Giysiler uygunsuz bir sırada giyilebilir,

Yönergeleri izlemekte güçlük olabilir,

Londra Kulesi: Üç farklı renkteki yer değiştirebilir topa ilk pozisyon

verilir. Denekten mümkün olan en az sayıda hareketle topları

hedeflenen konumlara getirmesi istenir.

38

Sosyal Davranış: Yargılama, içgörü, sosyal uygunluk, kendilik farkındalığı

Günlük sorunların ve acil durumların çözümü bilgisi (ancak frontal lezyonlularda bilme ve uygulama arasındaki ayrım sıktır. Çoğu kez bilir ama yapmaz). Hasta yakınlarından bilgi almak önemli.

Karmaşık bir durumun anafikrini yakalama becerisi, empati yapmak, şakadaki püf noktayı anlamak yargılama ve sosyal algılama ile yakından ilişkilidir.

39

40

Tekrarlanabilir Nöropsikolojik Durum Değerlendirme Bataryası

9

41

9

I. ADIM

NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME

42

İŞ AKIŞ DİAGRAMI

İlk Görüşme Anamnez alınması & BTF’nin uygulanması

43

Hasta uyanık ve koopere ise,

Asgari bir dikkat tonusüne sahip ise,

Anlaması korunmuş ise,

Afazik değilse,

Duyusal modalitelere ilişkin agnozik bir

durum yok ise

44

İkinci Görüşme

1. MMT, GOAT ve RBANS (Standart olarak

her hastaya uygulanır).

2. Gerektiğinde probleme yönelik detaylı

değerlendirme için diğer nöropsikolojik

testler uygulanır (WMS-R, Saat Çizme, İz

Sürme, Stroop, İT, ÇYBT, RSPM).

*Testler birbirini etkileyebileceğinden ve yorgunluk etkisi

değerlendirmeye yansıyacağından farklı oturumlarda yapılır.

45

Davranışsal Gözlemler

Hastanın kendisine ilişkin gözlemleri (farkındalık)

Aile ya da hastalığı süresince hastayı yakından takip

eden kişinin hasta hakkındaki gözlemleri

Psikoloğun gözlemleri

(İlerleyen zaman içinde hastayı takip eden doktor,

hemşire ve fizyoterapistin gözlemleri de

eklenecektir).

Üçüncü Görüşme

46

II. ADIM

NÖROPSİKOLOJİK REHABİLİTASYON

Uygulanacak Nöropsikolojik Rehabilitasyon

Şeklinin Belirlenmesi & Uygulanması

1. Bilgisayar destekli (RehaCOM)?

2. Manuel ?

3. Yeni bir materyal geliştirilecek?

4. Ailenin eğitimi

47

RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı

5

48

RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı

5

49

RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı

5

50

5

Renkli kartlar

• Verbs

• Verb tenses

• Adjectives

• Propositions

• What’s different

• What’s wrong

• What is it

• Cause and effect

• Basic sequences

• Simple sequences

• 4 step sequences

• 6-8 step for adulth

• Problem solving

• Categories

3

51

• Baddeley A (1990) Human memory: Theory and Practice. London, Erlbaum Associates, Publishers, s.66-95.

• Karakaş S, Karakaş HM (2000) Yönetici işlevlerin ayrıştırılmasında multidisipliner yaklaşım:

Bilişsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri, 3:215-227.

• Tanrıdağ O.(2015). Davranış Nörolojisi: Beyin-Davranış İlişkilerinin Organizasyon Prensipleri,

Sendromlarımve Hastalıkları, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul

• Mesulam MM (1990) Large-scale neurocognitive networks and distributed processing for attention, language, and memory. Ann Neurol, 28:597-613.

• Ashman TA, Gordon WA, Cantor JB, Hibbard MR. Neurobehavioral consequences of traumatic brain injury. Mt Sinai J Med 2006; 73: 999–1005.

• Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, et al. Evidencebased cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1681–1692.

• Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, et al. Traumatic brain injury rehabilitation: state of the science. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 343–382.

• Gordon WA, Cantor J, Ashman T, Brown M. Treatment of post-TBI executive dysfunction: application of theory to clinical practice. J Head Trauma Rehabil 2006; 21: 156–167.

• İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması, Dünya Sağlık Örgütü 2004

• Benton AL (1994) Neuropsychological assessment. Annu Rev Psychol, 45:1-23.

• Karakaş, S.(2006). BILNOT Bataryasi El Kitabı, Eryilmaz Ofset, Ankara

Kaynaklar

52

• Karakaş S, Erdoğan E, Sak L ve ark. (1999a) Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çalışmaları, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2(2): 75-88.

• Karakaş S, Irak M, Kurt M ve ark. (1999) Wisconsin Kart Eşleme Testi ve Stroop Testi TBAG Formu: Ölçülen özellikler açısından karşılaştırmalı analiz. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 7(3):179-192.

• Karakaş S, Kafadar H, Eski R (1996) Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formunun test-tekrar test güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 11(38):46-52.

• Karakaş S, Yalın A (1995) Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun 13-54 yaş grubu üzerindeki standardizasyon çalışması.Türk Psikoloji Dergisi, 10(34):20-31.

• Öktem Ö.(2011). Öktem Sözel Bellek Süreçleri Testi El Kitabı, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara

• Karakaş S, İrkeç C, Yüksel N. (2003). Beyin ve Nöropsikoloji: Temel ve Klinik Bilimler, Çizgi Tıp yayınevi, Ankara

• Alaca R, Dinçer Ü, Göktepe S ve ark.(2002) Travmatik Beyin Hasarlı Hastalarda Kognitif Rehabilitasyon Programı ile Alınan Sonuçların Değerlendirilmesi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg, 48(5):30-36